Лекция для клинических интернов, ординаторов и слушателей






Скачать 130.75 Kb.
НазваниеЛекция для клинических интернов, ординаторов и слушателей
Дата публикации15.03.2015
Размер130.75 Kb.
ТипЛекция
d.120-bal.ru > Документы > Лекция
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Северо - Ocетинская государственная медицинская академия» Минздрав РФ
Кафедра хирургических болезней № 3


Опухоли тонкой кишки.

Опухоли и кисты брыжейки.

Лекция для клинических интернов, ординаторов и слушателей

Составили: д.м.н., проф. Кульчиев А.А.

доцент каф. Морозов А.А.


Владикавказ 2013
Опухоли тонкой кишки.

Хотя протяженность тонкой кишки составляет 80%, а площадь слизи­стой оболочки — 90% соответствующих показателей желудочно-кишечного тракта, ее доброкачественные опухоли встречаются с частотой всего 3-6%, а злокачественные — 1% всех новообразований пищеварительной системы.

Опухоли тонкой кишки чаще наблюдаются у мужчин, средний возраст которых — 62 года при доброкачественных новообразованиях и 58 лет — при злокачественных. Аденокарциному обычно диагностируют на 7-й дека­де жизни, карциноид и лейомиосаркому — на 6-й. Самой частой злокачест­венной опухолью тонкой кишки у детей является лимфома. Обнаружение рака тонкой кишки возрастает в последние десятилетия параллельно росту рака ободочной кишки.

Относительная редкость опухолей тонкой кишки может быть объяснена высокой скоростью гастроцекального транзита по сравнению со скоростью калового потока, относительно низкой концентрацией потенциальных кан­церогенов в тонкокишечном химусе, высоким содержанием иммуноглобу­линов А в стенке и просвете тонкой кишки.

Факторами риска по развитию опухолей тонкой кишки считают иммуно-дефицитные состояния (болезнь Крона, хроническая ВИЧ-инфекция), ау­тоиммунные болезни (ревматоидный артрит, гранулематоз Вегенера, сис­темная красная волчанка), целиакию (глютеиновую энтеропатию), вирус­ную инфекцию (цитомегаловирус, вирус Эпштейна—Барр), приводящих к снижению секреции иммуноглобулина А.

Около 75% всех опухолей тонкой кишки составляют доброкачественные новообразования, среди которых чаще всего выявляют лейомиому (30—35%), аденому (20—22%), липому (14—16%), гемангиому (12%), фиброму (6%). Из злокачественных опухолей чаще всего обнаруживают аденокарци-ному (40—50%), карциноид (30%), лимфому (14%) и саркому (11%). Опу­холи могут располагаться в любом отделе тонкой кишки, но их находят пре­имущественно в начальном отделе тощей и в терминальном отделе под­вздошной кишки.

Клиническая картина и диагностика. Доброкачественные опухоли у 80% больных протекают бессимптомно, а у 20% наблюдают неспецифичные и вариабельные признаки. Чаше всего это признаки осложнений: анемия как отражение оккультного кровотечения (10—12%) или хроническая (реже острая) кишечная непроходимость.

Злокачественные опухоли протекают бессимптомно у 10—12% больных. В большинстве случаев больные отмечают анорексию, потерю массы тела, боль в животе. Выраженность и характер боли зависят от размеров опухоли, ее местоположения, стадии процесса, осложнений (непроходимость, перфо­рация). Тупая давящая боль бывает при давлении на окружающие органы массивных опухолей (лимфома, саркома). Схваткообразная боль появляется при частичной непроходимости кишечника (циркулярная аденокарцинома). Полную непроходимость чаще всего вызывают аденокарцинома и карцино-ид. Симптомы острого живота встречаются при перфорации опухоли (ха­рактерно для лимфомы).

Самым частым осложнением злокачественных опухолей тонкой кишки считают кровотечение. В то же время опухоли тонкой кишки составляют всего лишь 0,2% больных с профузными кровотечениями из верхних отде­лов пищеварительного тракта. Злокачественные опухоли вызывают как ок­культные, так и профузные кровотечения.

Пальпировать опухоль в животе чаще всего удается при лимфомах и лейомиосаркомах, которые достигают больших размеров. Для лимфом ха­рактерны признаки мальабсорбции и стеатореи.

Карциноидная опухоль проявляется характерным симптомокомплексом (диарея, прилив крови, правожелудочковая недостаточность, бронхоспазм) при наличии метастазов в печень.

В связи с отсутствием специфических симптомов у большинства пациен­тов проходит длительный срок от начала клинических проявлений до поста­новки диагноза: у одной трети больных — до 6 мес, у второй — от 6 до 12 мес, еще у 30% — от 1 года до 5 лет. При карциноидной опухоли этот срок иногда продлевается до 9 лет.

Важная роль в диагностике опухолей тонкой кишки принадлежит рент­генологическому исследованию (зондовая энтерография, исследование пас­сажа контрастного вещества, ирригография при рефлюксе контраста в тон­кую кишку), позволяющему поставить диагноз до операции 50% больных.

Целесообразно использовать также другие методы лучевой диагностики: УЗИ, компьютерную томографию, селективную ангиографию. Энтероскопия позволяет осмотреть начальный отдел тощей кишки, а колоноскопия — терминальный отдел подвздошной. Для диагностики карциноидной опухо­ли используют исследование крови (на содержание серотонина) и мочи (на измерение суточного дебита 5-оксииндолилуксусной кислоты). Благодаря тому, что 90% нейроэндокринных опухолей органов пищеварения и их ме­тастазы имеют соматостатиновые рецепторы, для топической диагностики гормонально-активной опухоли можно использовать октреотид (синтетиче­ский соматостатин), меченный '"In.

Лечение. При определении тактики лечения имеет значение стадия раз­вития злокачественной опухоли.

Стадии аденокарциномы тонкой кишки:

А — опухоль ограничена подслизистым слоем, нет метастазов в регио­нальные лимфатические узлы;

В1— прорастает до мышечного слоя, нет метастазов в лимфатические узлы;

В2— прорастает до серозного покрова, нет метастазов в лимфатические узлы;

С1 — В1 с метастазами в лимфатические узлы;

С2 — В2 с метастазами в лимфатические узлы;

D — отдаленные метастазы.

Стадии лимфомы тонкой кишки:

  1. — опухоль в стенке тонкой кишки;

  2. — вовлечены региональные лимфатические узлы;

III— вовлечены неудалимые при операции отдаленные лимфатические узлы;

IV — распространяется на другие органы.

В связи с тем что характер опухоли (доброкачественный или злокачест­венный) на основании обследования больного, как правило, нельзя устано­вить, а проявления заболевания (чаще всего осложнения) у большинства больных угрожают их жизни ("злокачественное" течение вне зависимости от структуры опухоли), уже сам факт обнаружения опухоли тонкой кишки яв­ляется показанием к хирургическому лечению.

Операция заключается в резекции пораженного участка кишки (при зло­качественных опухолях с клиновидной резекцией брыжейки и удалением региональных лимфатических узлов). При невозможности или нецелесооб­разности (вследствие локорегионального или отдаленного метастазирования) удаления злокачественной опухоли выполняют паллиативную операцию — обходной энтероэнтероанастомоз для ликвидации или предупрежде­ния кишечной непроходимости. При MALT-оме (лимфоме) тонкой кишки применяют химио- и лучевую терапию.

Результаты лечения: 5-летняя переживаемость больных аденокарцино-мой составляет в среднем 25—35%, карциноидом — 60%, лимфомой — 40—50%, саркомой — 25—30%.
Опухоли и кисты брыжейки.

Опухоли брыжейки рядом авторов рассматриваются вместе с забрюшинными новообразованиями (А.П.Шанин, 1962), другими — в главе об опухолях брюшной полости. Последнее более логично, поскольку у детей наиболее часто встречается вторичный ретикулосаркоматоз брыжейки, связанный с первичной локализацией в кишечнике. Кистозные опухоли брыжейки в практическом отношении также лучше рассматривать как внутрибрюшные опухоли, так как диагностика и хирургическое лечение их идут по типу внутрибрюшных.
Первичные злокачественные опухоли брыжейки у детей крайне редки, и в клинической практике преобладают ретикулосаркомы брыжейки как проявление ретику-лосаркоматоза. И хотя рассмотрение их изолированно представляется несколько искусственным, все же оно необходимо, так как диагностика и клиническая картина при этой локализации своеобразны и специфичны. Лечение должно предусматривать системность поражения и клиническое течение, но главным образом определяется этой первичной локализацией процесса, столь нередкой для детей. В детском возрасте нередко встречаются кистозные доброкачественные опухоли брыжейки различного генеза. В зависимости от характера кисты и ее расположения методика хирургического лечения, равно как и диагностика, различны.
Специальных исследований, посвященных опухолям брыжейки у детей, мало. Однако среди работ, посвященных опухолям брыжейки у взрослых, имеются данные и о детях. В основном это обзоры литературы и единичные личные наблюдения. Самую большую статистику представили Major и Rancin, которые наблюдали 22 опухоли брыжейки. Если составить сводную таблицу опухолей брыжейки по литературным данным, то к настоящему времени опубликовано более 500 наблюдений такого рода, при этом почти треть из них относится к детям до 15 лет. Большую серию наблюдений кист брыжейки (24 случая) представил Д. Б. Авидон.
В нашей клинике наблюдалось 57 гистологически исследованных опухолей брыжейки: 15 кист, 39 ретикулосарком, 1 рабдомиосаркома, I миксосаркома, 1 фибросаркома. Практически следует считать, что у детей из опухолей брыжейки наиболее часто встречаются кисты и ретикулосаркомы брыжеечных лимфатических узлов. Доброкачественные солидные опухоли брыжейки (липомы, фибромы) у детей встречаются крайне редко.

Ретикулосаркома лимфатических узлов брыжейки


До недавнего времени ретикулосаркома органов брюшной полости считалась редким заболеванием. В литературе встречались описания отдельных, казуистических случаев, и только в самое последнее время появился ряд работ, посвященных нескольким наблюдениям этой опухоли у детей (К. А. Москачева, К. Т. Овнатанян, Г. В. Чистович).
Ретикулосаркома по своему гистологическому строению представляет разрастание крупных ретикулярных опухолевых клеток, вытесняющих обычную структуру лимфатических узлов. Иногда в течение длительного времени ретикулосаркома может сохранять какую-нибудь преимущественную локализацию, в зависимости от которой и развертывается клиническая картина.
Под нашим наблюдением было 36 детей с первичным поражением ретикулосаркомой брыжеечных лимфатических узлов. Возраст больных колебался от 3 до 15 лет. Среди больных преобладали мальчики (27 детей). Все дети поступили в отделение в разгар заболевания, а часть — в далеко зашедших стадиях.
Клинические проявления ретикулосаркомы брыжейки у детей разнообразны, но при внимательном изучении у большинства больных можно отметить определенный симптомокомплекс.
Первичными жалобами большинства больных были боли в животе различного характера: у одних — нерезкие периодические боли без определенной локализации, иногда сопровождающиеся рвотой, у других — резкие боли, симулировавшие картину острого живота. Дети поступали в стационар с диагнозом «острый аппендицит» или «непроходимость кишечника» и при недостаточно четкой оценке симптомов и анамнеза подвергались операции. При внимательном расспросе, однако, можно выяснить, что все дети за последнее время похудели, а у некоторых из них наряду с этим отмечались явления общей интоксикации.

К моменту поступления почти у всех больных имелись признаки интоксикации. Они выражались бледностью кожных покровов, вялостью, сниженным аппетитом; в тяжелых случаях отмечалась резкая бледность кожных покровов с сероватым оттенком, кахексия, анорексия; у некоторых детей было сопорозное состояние.

При внимательной пальпации удается определить опухолевые узлы в животе, достигающие в некоторых случаях значительных размеров, а иногда заполняющие всю брюшную полость. У большинства детей они имеют плотноватую консистенцию, часто болезненны при пальпации различной степени подвижности. Нередко они определяются в виде множественных узлов, распространенных по всей брюшной полости, иногда в виде одного конгломерата, обычно с бугристой поверхностью. Наиболее частой локализацией опухолевого конгломерата является область пупка или ниже его, вправо и влево от средней линии.
Периферические лимфатические узлы были увеличены у 17 из 34 детей (у них уже наступила стадия генерализации процесса). У некоторых детей появлялся асцит с развитием подкожной венозной коллатеральной сети, что также связано с генерализацией процесса. Кроме того, у 3 детей наблюдался плеврит, у одного — специфическая пневмония и у одного — механическая желтуха. Температурная реакция была различной, не всегда соответствовала состоянию больного и степени генерализации. Чаще всего наблюдался непостоянный субфебрилитет, однако у 8 детей отмечались подъемы температуры до высоких цифр, а у 10 она все время оставалась нормальной (хотя у 2 из них была генерализованная форма и отмечалось тяжелое общее состояние).
В анализах периферической крови у большинства больных отмечались лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная РОЭ; картина красной крови была обычно без отклонений от нормы или отмечалась небольшая гипохромная анемия. Количество тромбоцитов в части случаев было повышено, чаще оставлось нормальным.

Диагноз ретикулосаркомы органов брюшной полости у детей очень труден, особенно при поражении брыжейки. Практически диагноз может быть поставлен лишь на операции при ревизии брюшной полости. Но можно с большой долей вероятности предположить диагноз ретикулосаркомы. Если отвергнуто поражение забрюшинной области, а также кишечника и клиника укладывается в злокачественный характер заболевания, то можно предположить ретикулосаркому. Таким образом, диагностический процесс строится методом исключения, к которому часто приходится прибегать в практике педиатрической онкологии.

При появлении периферических лимфатических узлов диагностика упрощается — цитологическое или гистологическое исследование позволяет поставить диагноз.
Ретикулосаркома кишечника имеет сравнительно более благоприятное течение — реже наступает генерализация процесса и метастазироваиие, меньше выражены явления интоксикации, продолжительность жизни в этой группе наибольшая. Ретикулосаркома брыжейки протекает гораздо более злокачественно — быстро наступает генерализация, резко выражены явления интоксикации. В ряде случаев заболевание протекает как первично генерализованная форма. Продолжительность жизни больных с ретикулосаркомой брыжейки в среднем равна 6 месяцам.
Саша 6 лет поступил в отделение с жалобами на боли в животе, тошноту. Заболевание началось более 2 недель назад с острых болей в животе, и мальчик доставлен в больницу с диагнозом «острый аппендицит». Однако при осмотре хирург стационара этот диагноз отверг. Боли через день прошли и родители взяли мальчика домой с диагнозом «кишечная колика». В дальнейшем ребенка беспокоили не очень выраженные боли в животе без ясной локализации. Окружающие обратили внимание родителей на то, что ребенок бледен. За месяц мальчик похудел на 2 кг. Госпитализирован в наше отделение только тогда, когда участковый врач обратил внимание на узлы, пальпируемые в брюшной полости.
При поступлении состояние средней тяжести, бледен, вял. Живот несколько вздут. При пальпации небольшая болезненность ниже пупка, там же определяется небольшая бугристая малоподвижная опухоль размером с голубиное яйцо. Исследование желудочно-кишечного тракта, а также урография патологии не обнаружили. Заподозрена ретикулосаркома брыжейки, что подтвердилось на операции. По вскрытии брюшной полости обнаружено несколько увеличенных лимфатических узлов в корне брыжейки тонкого кишечника, один из них крупнее других (он, по-видимому, и пальпировался). Биопсия подтвердила диагноз ретикулосаркомы.

Проведено лечение циклофосфаном, и через месяц мальчик в удовлетворительном состоянии выписан под наблюдение. Однако еще через месяц он снова поступил в стадии генерализации. Пальпировались увеличенные шейные и подмышечные лимфатические узлы, увеличенная селезенка и печень. Несмотря на повторный курс лечения циклофосфаном, состояние ребенка ухудшалось, и через 5 месяцев после обнаружения заболевания он погиб. На вскрытии обнаружен ретикулосаркоматоз с поражением лимфатических узлов средостения, брыжейки, печени и селезенки.
Лечение ретикулосаркомы брыжейки проводится по общим принципам лечения ретикулосаркоматоза. Прогноз практически безнадежный, однако в последние годы благодаря применению лекарственной терапии в комбинации с облучением удалось добиться продления жизни детей до 6 лет от начала лечения.
Другие опухоли брыжейки встречаются так редко, что не представляют практического интереса и останавливаться на них нет оснований.

Кисты брыжейки


К кистозным опухолям брыжейки относятся хилезные кисты, кисты с серозным содержимым, кровяные кисты, дермоидные и паразитарные (эхинококк брыжейки). Наиболее часто встречаются хилезные кисты (в наших наблюдениях у 8 детей из 15). Они располагаются между листками брыжейки и рыхло спаяны с ними, что облегчает выделение во время оперативного вмешательства.

Клиническая картина кист брыжейки невыразительная. Кисты длительное время вообще не вызывают никаких ощущений у ребенка и часто обнаруживаются лишь случайно во время осмотра ребенка по какому-либо поводу.

Решающим моментом для диагностики является обнаружение опухоли в брюшной полости. После исключения возможного поражения органов при помощи обычных методов исследования (внутривенная урография, контрастное исследование желудочно-кишечного тракта) всегда остается опасение, нет ли опухоли, исходящей из половой сферы. У девочек такие опухоли нередки. В таких случаях исследование проводят бимануальным способом — пальпация брюшной полости с одновременным ректальным исследованием. К сожалению, исследование в четыре руки, применяемое в таких случаях у взрослых, у детей неприемлемо, так как влагалищное исследование по понятным причинам не может быть произведено.

Много дает пальпация опухоли. Обычно прощупывается более или менее подвижная эластическая, овальной формы опухоль с гладкой поверхностью. У детей эти опухоли часто расположены вблизи пупка.

Диагноз до операции нередко затруднен. Обычно при исключении опухоли почек, печени, опухоли женской половой сферы и кишечника может идти речь о дифференциальной диагностике между злокачественным и доброкачественным поражением брыжейки. Общее хорошее состояние ребенка, определение округлой, подвижной, эластической опухоли в животе говорит в пользу кисты.
Лечение кист брыжейки — только хирургическое. Как правило, оно не представляет трудностей. Наиболее приемлемый способ — вылущивание кисты. В большинстве случаев это легко удается. С этой целью тонкой иглой при помощи 0,25% раствора новокаина (а мы рекомендуем этот раствор разбавить физиологическим вдвое) расслаивают стенку кисты и брыжейку. Затем брыжейку очень осторожно надсекают и препаровочными тупферами медленными и осторожными движениями полностью выделяют кисту и удаляют ее, не вскрыв просвета. В некоторых случаях следует между зажимами остро пересечь спайки (в них могут быть сосуды, идущие к кисте). Такое выделение кисты возможно в большинстве случаев. Марсупиализация, вшивание вскрытой кисты в брюшную рану — менее желательная операция. К ней приходится прибегать в тех редких случаях, когда выделение кисты невозможно вследствие интимной связи ее с органами и магистральными сосудами. Такие случаи у детей встречаются гораздо реже, чем у взрослых. Мы к этому способу не прибегали ни разу.

В тех случаях, когда киста сдавливает просвет кишечника, она может быть интимно спаяна с кишкой и питающими этот участок сосудами. В таких случаях приходится прибегать к резекции кишечника, выполняемой обычным способом. Важно при этом сразу решить вопрос, следует ли идти на вылущивание кисты или на резекцию кишечника с кистой. Это необходимо потому, что иногда хирург начинает вылущивать кисту, а затем, потратив на это время, все же выясняет, что без резекции кишечника не обойтись. В результате время операции существенно удлиняется, а это, как известно, при хирургическом лечении у ребенка всегда является отягощающим фактором.
Радикально проведенная операция при кисте брыжейки у ребенка является залогом полного выздоровления.

ЛИТЕРАТУРА:

  1. Шалимов А. А., Саенко В. Т. «Хирургия пищеварительного тракта», М., Медицина, 1991.

  2. Дробин М. Н. «Хирургия кишечника», М., Медицина, 1991.

  3. Ривкин В. Л «Руководство по колопроктологии», СПб, 2000.

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Лекция для клинических интернов, ординаторов и слушателей iconЛекция для клинических интернов, ординаторов и слушателей
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Лекция для клинических интернов, ординаторов и слушателей iconЛекция для клинических интернов, ординаторов и слушателей
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Лекция для клинических интернов, ординаторов и слушателей iconЛекция для клинических интернов, ординаторов и слушателей
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Лекция для клинических интернов, ординаторов и слушателей iconЛекция для клинических интернов, ординаторов и слушателей
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Лекция для клинических интернов, ординаторов и слушателей iconДагестанская государственная медицинская академия
Пособие рекомендовано для студентов медицинских вузов, терапевтов, педиатров, гастроэнтерологов, инфекционистов, клинических ординаторов,...

Лекция для клинических интернов, ординаторов и слушателей iconВопросы к квалификационному экзамену / ига по специальности «хирургия»...
Грыжи белой линии живота. Анатомические данные. Клиника, диагностика, диф диагностика, методы лечения (операции)

Лекция для клинических интернов, ординаторов и слушателей iconСтавропольская государственная медицинская академия
Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия...

Лекция для клинических интернов, ординаторов и слушателей iconБольным с открытыми травмами кисти
Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия...

Лекция для клинических интернов, ординаторов и слушателей iconТестовые вопросы для курсантов, клинических ординаторов и клинических интернов
Дайте правильные ответы. Перечислите сосудорасширяющие препараты с преимущественным действием на сосуды головного мозга и внутреннего...

Лекция для клинических интернов, ординаторов и слушателей iconЗадача №1
Ситуационные задачи по фтизиатрии для клинических интернов и ординаторов кафедры фтизиопульмонологии

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


медицина


При копировании материала укажите ссылку © 2016
контакты
d.120-bal.ru
..На главную