Общая характеристика диссертации Актуальность темы

Общая характеристика диссертации Актуальность темы Объем самой крупной аденомы, которая когда – либо была удалена, составил 820 см. куб. (Ockerbald N.F 1946) во время чреспузырной простатэктомии больной умер от массивного кровотечения. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) более 100 см. куб. наблюдается у 4 % мужчин в возрасте старше 70 лет. Появление на фармацевтическом рынке новых препаратов улучшающих качество мочеиспускания, но не препятствующих росту аденоматозной ткани, привело к увеличению пациентов с ДГПЖ больших размеров. В связи с этим, многие вопросы, касающиеся выбора оперативного пособия у данной категории больных, профилактике осложнений во время и после него, а также длительности положительного эффекта в отдаленном послеоперационном периоде приобретают новую актуальность. Предстательная железа в течение жизни претерпевает ряд изменений, большинство из которых зависят от гормонального фона. C.Peters и P.Walsh (1987) впервые отметили, что уменьшение размеров предстательной железы у мужчин с установленным диагнозом ДГПЖ возможно путем фармакологического снижения концентрации тестостерона сыворотки крови до уровня соответствующего таковому после кастрации. В настоящее время установлено, что при старении мужского организма увеличивается активность перекисного окисления липидов ткани предстательной железы, что приводит к увеличению кофакторов НАД и НАДФ, к концентрации которых очень чувствителен фермент 5 – α – редуктаза. С возрастанием активности последнего усиливается трансформация свободного тестостерона в его активный метаболит дигидротестостерон, который, являясь анаболиком, обусловливает рост и развитие аденоматозных узлов в предстательной железе. Исследованиями Раверта Юргена с соавторами (2003) было установлено, что терапия, направленная на уменьшение тестостерона в крови, может дать хорошие результаты при лечении ДГПЖ объемом до 80 см. куб, однако остается неясным, следует ли добиваться полного подавления тестостерона (супрессии)? Прогрессирование ДГПЖ ведет к развитию осложнений, самым грозным из которых, особенно при больших размерах аденомы, является развитие двустороннего уретерогидронефроза и, как следствие, хронической почечной недостаточности (ХПН). Дилатация верхних мочевых путей при ДГПЖ наблюдается у 6% больных при отсутствии остаточной мочи в мочевом пузыре, при ДГПЖ II стадии - у 64%, тогда как в III стадии - у всех больных. В настоящее время при уретерогидронефрозе, обусловленном ДГПЖ, выполняется цистостомия, при сохраняющейся дилатации чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) - нефростомия. Стремление современной медицины к улучшению качества жизни пациентов, а также развитие техники эндоскопических манипуляций заставляет искать менее инвазивные методы дренирования верхних мочевых путей. Одним из таких методов является установка мочеточниковых катетеров – стентов с антирефлюксной системой. Этот способ «разгрузки» верхних мочевых путей при ДГПЖ больших размеров активно используется в клинике урологии им. Р.М. Фронштейна ММА им. И.М. Сеченова. Из всех методов оперативного лечения ДГПЖ большинство авторов признают значимость трансуретральной резекции (ТУР), называя ее «золотым стандартом». До недавнего времени лечение с помощью ТУР применяли при относительно небольшом объеме железы - до 90 см. куб. С совершенствованием трансуретральной хирургии этот метод при достаточно большом опыте хирурга считается приемлемым для удаления крупных желез (до 100 – 120 см. куб.), но практически неприменим при объеме железы 150 см. куб вследствие высокого риска развития интраоперационных осложнений (кровотечения, развития острого простатита или ТУР – синдрома), частота которых возрастает с увеличением объема гиперплазированной ткани подвергаемой электрорезекции. С целью расширения показаний к ТУР при ДГПЖ больших размеров возможно проведение предоперационной подготовки аналогами лютеинизирующего гонадотропин рилизинг гормона (LHRH). Подытоживая сказанное, подчеркнем, что в связи с относительной неизученностью вопроса о лечении больных ДГПЖ больших размеров, актуальным остается уменьшение объема простаты, а также снижение риска интра – и послеоперационных осложнений ТУР. Целью работы является улучшение результатов лечения больных доброкачественной гиперплазией простаты больших размеров. Для выполнения поставленной цели сформулированы следующие задачи: определить встречаемость пациентов с гиперплазией предстательной железы, размером более 80 см³, а также распределить их по стадиям заболевания. Детализировать необходимый объем обследования и критерии отбора больных доброкачественной гиперплазией простаты больших размеров, которые могут получать аналог LHRH перед трансуретральной резекцией простаты. Разработать и внедрить в практику методику применения на дооперационном этапе у больных гиперплазией простаты больших размеров аналога LHRH. Определить влияние предоперационной подготовки аналогами LHRH на объективные показатели (объем железы, урофлоуметрию, уровень ПСА) и качество проводимого хирургического пособия (объем интраоперационной кровопотери, количество удаленной ткани и время операции). Оценить осложнения консервативной терапии, а также риск возникновения интра – и послеоперационных осложнений у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы больших размеров, получавших данные препараты в качестве предоперационной подготовки. Определить встречаемость различных морфологических форм гиперплазии простаты. Оценить морфологические изменения сосудов предстательной железы у пациентов, получавших изучаемые препараты перед трансуретральной резекцией. Научная новизна Впервые дана оценка эффективности применения аналогов LHRH – трипторелина, гозерелина (Диферелин®, Золадекс®) при гиперплазии простаты больших размеров (более 80 см³.), с целью уменьшения ее объема; проанализировано влияние этих препаратов на уменьшение интра – и послеоперационного кровотечения, изучены морфологические изменения сосудов предстательной железы после приема исследуемых препаратов. Практическая значимость Уточнена лечебная тактика, а именно, возможность эндоскопической операции у больных с большим объемом простаты. Сформирован отбор пациентов, которым может проводиться предоперационная подготовка аналогами LHRH. Уточнена лечебная тактика при гиперплазии простаты больших размеров в зависимости от полученных данных при ТРУЗИ и пункционной биопсии. Уточнена наиболее целесообразная тактика при уретерогидронефрозе развившемся вследствие ДГПЖ больших размеров. Для нужд практического здравоохранения намечен алгоритм обследования больных ДГПЖ больших размеров, а также разработана методика проведения предоперационной подготовки аналогами LHRH с разбором побочных реакций проводимой терапии и методов их коррекции. Реализация результатов исследования Результаты проведенного исследования используются в практической работе при обследовании и лечении больных страдающих ДГПЖ больших размеров, в обучении студентов, интернов и ординаторов в клинике и на кафедре урологии, а также врачей на курсе урологии ФППО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Апробация работы Материалы диссертации обсуждены на: на 4-м конгрессе профессиональной ассоциации андрологов России 28-31 мая 2009, Сочи, ОК ДАГОМЫС УД Президента РФ; конференции врачей калужской области в разделе «Лечение гиперплазии и рака предстательной железы» 11 декабря 2009 г; на IV всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии 2010» 12 февраля 2010 г; на II Всероссийской урологической видеоконференции. Оперативное лечение заболеваний органов мочеполовой системы. Москва. 25 февраля 2010; совместной научно-практической конференции кафедры и клиники урологии ММА им. И.М. Сеченова 31 марта 2010г. на 5-м конгрессе профессиональной ассоциации андрологов России 16-23 мая 2010, Тунис, Сусс. Публикации По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ. Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, собственные данные, заключение; выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, включает 1 схему, 14 таблиц, 11 диаграмм, 47 рисунков. Литературных источников – 118, из них 41 отечественных 77 зарубежных. Основные положения, выносимые на защиту: Встречаемость больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы более 80 см³ составляет треть от всех мужчин, страдающих данным заболеванием. При проведении терапии аналогами LHRH сокращается объем предстательной железы, что улучшает акт мочеиспускания и улучшает качество жизни пациентов, страдающих ДГПЖ. Предоперационная подготовка аналогами LHRH пациентов, страдающих ДГПЖ больших размеров, позволяет уменьшить кровоточивость ткани, тем самым, уменьшить объем кровопотери за счет сокращения количества сосудов в предстательной железе. Содержание диссертационного исследования В основу нашей работы, носившей проспективный характер, легли результаты обследования и лечения 67 больных гиперплазией предстательной железы объемом более 80 см. куб., госпитализированных в клинику урологии ММА им. И.М.Сеченова в период с сентября 2007 года по сентябрь 2009 года. Возраст больных колебался от 54 до 80 лет и в среднем составил 67,9 года, средний объем простаты составил 144,1± 44,8 см. куб., средняя доля - 2,1±1,2 см.куб., ПСА изначально – 10,7±7,3нг/мл, Q max. – 9,5±4,3 мл/сек, Q ср.-4,7±1,9мл/сек. (табл.1). Всем пациентам выполнена трансуретральная резекция простаты. Таблица 1 Общая характеристика больных подвергшихся исследованию (n=67) Минимум Максимум Среднее значение Стандартное отклонение Возраст 54,0 80,0 67,9 6,5 объем железы изначально (в см.куб) 80,0 260,0 144,1 44,8 средняя доля 0 5,0 2,1 1,2 ПСА изначально (нг/мл) 2,1 37,3 10,7 7,3 максимальная скорость мочеиспускания (в мл/сек.) 2,0 21,0 9,5 4,3 средняя скорость мочеиспускания изначально (в мл/сек.) 1,0 10,3 4,7 1,9 Основная группа состояла из 35 человек, которым в качестве предоперационной подготовки перед ТУРП назначался один из аналогов LHRH, курсом от 3 до 6 месяцев: трипторелин в/м 3,75 мг. 1 раз в месяц (11,25 мг. 1 раз в 3 мес.) (Диферелин®), или гозерелин п/к 3,6 мг. 1 раз в мес. (10,8 мг. 1 раз в 3 мес.) (Золадекс®). Контрольная группа – состояла из 32 человек, которые препарат не получали. Пациенты обеих групп были подвергнуты тщательному обследованию, которое включало в себя общий и биохимический (азот мочевины, креатинин, электролиты, глюкоза) анализы крови, определение ПСА сыворотки крови (при повышении которого выполнялась пункционная биопсия простаты, при выявлении рака простаты (2 пациента) больной исключался из дальнейших исследований), общий анализ мочи, анализ мочи в трех порциях (с подсчетом форменных элементов в 1 мл мочи), бактериологическое исследование мочи, анализ секрета предстательной железы, пальцевое ректальное исследование предстательной железы, урофлоуметрию, УЗИ верхних и нижних мочевых путей, а также предстательной железы (трансабдоминальное и трансректальное сканирование). Двадцати пациентам (10 –основной группы и 10 –контрольной группы) определялась минеральная плотность костной ткани путем выполнения двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии по стандартной методике; а также было выполнено гистологическое исследование биоптатов простаты, полученных путем пункционной биопсии простаты до назначения исследуемых препаратов и послеоперационного (после ТУРП) материала. При изучении особенностей анатомо-функционального состояния мочевыводящих путей у 40 исследуемых пациентов (57,2 %) выявлены сопутствующие урологические заболевания, среди которых: кисты почек встречались у 34,4% больных, камни мочевого пузыря – у 9,8 %, камни почек - у 4,9 %, рак простаты выявлен у 4,9 %, рак мочевого пузыря – у 1,6 %, опухоль почки у – 1,6% больных. (диаг.1). Диаграмма 1 Сопутствующие урологические заболевания у мужчин страдающих ДГПЖ больших размеров Проведенные нами исследования показывают, что 36 пациентов ДГПЖ больших размеров (53,73%) имели остаточную мочу, из них у 12 (33,3 %) отмечалась острая задержка мочеиспускания (ОЗМ), а уретерогидронефроз развился у 4 (11,1 %) пациентов, что составило 6% от общего количества исследуемых больных. Нами получены интересные данные о распределении пациентов по количеству остаточной мочи. Пациенты с остаточной мочой от 60 до 500 мл – 21 чел.(58,1%), от 500 до 1000 мл.- 4 чел. (11,2 %), свыше 1000 мл. – 11 чел. (30,7%). Из пациентов с ОЗМ у 6 (50%) - в предоперационном периоде мочевой пузырь дренирован цистостомическим дренажом, 1 (8,3%) - уретральным катетером, 4 больным (33,3%) - выполнена экстренная ТУРП и 1 (8,3%) - установлен простатический стент. Сроки, вид дренирования, а также показание к экстренной операции определялись выраженностью почечной недостаточности и проводимой предоперационной подготовкой. С целью стандартизации исследования все операции выполнялись одним и тем же хирургом. В своей работе мы использовали резектоскопы фирм «KARL STORZ» «RICHARD WOLF», Германия и «АСМI USA Elite System» США. Расчет послеоперационной кровопотери производился по формуле: где Vк - объем послеоперационной кровопотери, мл/сутки; Vд - объем дренажной жидкости, мл/сутки; Эд - количество эритроцитов в дренажной жидкости; Эп.к - количество эритроцитов в периферической крови. Все микроскопические исследования проводились на микроскопе «Люман И-2». Микропрепараты красились гематоксилином и эозином. Для подсчета количества, толщины стенки и диаметра сосудов использовалась окулярная измерительная сетка для цито-гистостереометрических исследований Автандилова (Г.Г. Автандилов, 1972). (рис.1) Полученные результаты в процессе работы были подвергнуты статистической обработке. Математический анализ полученных данных проведен на персональном компьютере с использованием программы StatSoft Statistica 6.0.

Похожие:

	Контрольная работа по дисциплине: Общая патология Вопрос №31: «Аллергия: характеристика понятия и общая характеристика аллергии. Актуальность проблемы»		Общая характеристика работы актуальность темы исследования Анохин П. К., 1971; Ломов Б. Ф., 1975; Мерлин В. С., 1977; Платонов К. К., 1977; Веккер Л. М., 2000). В соответствии с системным...
	Общая характеристика работы Актуальность проблемы В настоящее время трудно представить себе жизнь человека без общения с четвероногими		Общая характеристика работы актуальность Кариес зубов и катаральный гингивит являются самыми распространенными стоматологическими заболеваниями (Сунцов В. Г. и др., 2001;...
	Общая характеристика работы актуальность исследования Авм головного мозга являются одной из основных причин внутричерепных кровоизлияний, что определяет социальное и медицинское значение...		Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям на... Мотивационная характеристика темы: знание вопросов темы необходимо для изучения и понимания заболеваний органов дыхательной системы...
	Диссертации и автореферата по вак 14. 03. 11, кандидат медицинских... Общая магнитотерапия в комплексном восстановительном лечении пациентов, перенесших холецистэктомию тема диссертации и автореферата...		План реферата. Актуальность темы. Определение меланомы. Эпидемиология... Актуальность: злокачественные заболевания кожи составляют около 25% раковых заболеваний. В 90% случаев рак кожи возникает на голове...
	План реферата. Актуальность темы. Определение меланомы. Эпидемиология... Актуальность: злокачественные заболевания кожи составляют около 25% раковых заболеваний. В 90% случаев рак кожи возникает на голове...		«Дисгормональные заболевания молочных желез. Лечение в условиях поликлиники.... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования