Пути улучшения результатов лечения стенозирующих доброкачественных заболеваний пищевода






Скачать 482.66 Kb.
НазваниеПути улучшения результатов лечения стенозирующих доброкачественных заболеваний пищевода
страница1/4
Дата публикации04.07.2015
Размер482.66 Kb.
ТипАвтореферат
d.120-bal.ru > Документы > Автореферат
  1   2   3   4


На правах рукописи

ФЕДОТОВ

Леонид Евгеньевич


ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ СТЕНОЗИРУЮЩИХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПИЩЕВОДА

14.00.27. – хирургия


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт – Петербург

2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО « Санкт – Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия».
Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Михаил Павлович Королев
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
Доктор медицинских наук профессор

Седов Валерий Михайлович
Доктор медицинских наук, профессор

Михайлов Андрей Потапович
Член корреспондент РАМН, профессор

Ерюхин Игорь Александрович

Ведущая организация ГОУ ДПО « Российская Медицинская Академия Последипломного образования».
Защита состоится …………………………..на заседании диссертационного Совета Д 208. 090.05 при ГОУ ВПО Санкт – Петербургском Государственном Медицинском Университете им. акад. И. П. Павлова (197089, Санкт – Петербург, ул. Льва Толстого 6/8).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ВПО Санкт – Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И. П. Павлова.
Автореферат разослан «____» ___________ 2008 года.
УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА

Доктор медицинских наук, доцент Мясникова Марина Олеговна.


Актуальность темы исследования. В последние 10 лет значительно увеличилось количество заболеваний пищевода, вызывающих дисфагию. Прежде всего, к таким заболеваниям относятся:

  • химические ожоги пищевода

  • стенозирующий пептический рефлюкс – эзофагит

  • Болезнь Барретта

  • Рубцовые стриктуры пищеводных анастомозов

Этиология и патогенез данных заболеваний различны, однако в

конечном итоге, все они могут приводить к развитию стриктур пищевода. Непрерывный рост химических соединений, применяемых на различных производствах и в быту, способствует увеличению тяжелых ожогов пищевода с последующим развитием стеноза. В течение многих лет разработаны и внедрены в клиническую практику различные методы восстановления проходимости пищевода в области стриктуры. К таким методам относятся: различные методики бужирования, баллонной дилатации, эндоскопического рассечения. Остаются в арсенале исследователей и хирургические пластические операции (Белозерцев А.М., Ярощак В.В., Томашевский Н.И., Матвиенко А.И., Федорчук О.Н., Ксенофонтов С.С.2002).

Однако с каждым годом появляются современные, малоинвазивные и высокотехнологичные методики, которые позволяют достигать еще более значительных успехов, что делает эту проблему актуальной до настоящего времени.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь признана заболеванием 21 века. Огромное количество пациентов страдает данным недугом, и как крайнее проявление рефлюксной болезни – пищевод Барретта, встречается достаточно часто и нередко приводит к развитию стеноза пищевода Andreollo N.A., Lopes L.R., Tercioti V.Jr., Brandalise N.A., Leonardi L.S.(2003). Сегодня в зарубежной литературе применяется такое понятие как « хроническая рефлюксная болезнь». Именно она рассматривается как один из главенствующих этиологических факторов в развитии пищевода Барретта (Bremner R.M. 1990; Bruley des Varannes S. 1992; Attwood S.E. 1993; Caкс Ф.Ф.1988; Бектаева Р.Р.1992 Белоусов Ю.В. 2005 г). В зависимости от определения заболевания и критериев обследованного контингента пациентов, для 10-20% рефлюксных больных должна учитываться вероятность наличия эпителия Барретта в пищеводе (Вгоssman E. et al.1991; Herlihy K.J. 1984; Streitz J.M. 1992). По данным некоторых авторов пищевод Барретта встречается у 2,5 - 15% больных с рефлюкс-эзофагитом (Khoury G.A. 1989; Snyder J.D. 199; Bartlsmen J.F. et al.1992). Современная гастроэнтерология достигла отличных результатов в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и пищевода Барретта, однако в данном случае следует иметь в виду не осложненные формы данных заболеваний Adachi K., Hashimoto T. Hamamoto N., Hirakawa K., Nigaki M., Miyake T. et al.(2003). При наличии у больного стриктур пищевода на первый план должны выходить эндоскопические и хирургические методы лечения Cattan P., Munoz-Bongrand N., Berney T., Halimi B., Sarfati E., Celerier M (2000). Gunel E., Caglayan F., Caglayan O., Canbilen A., Tosun M. (2002). Благодаря современному развитию хирургической практики значительно увеличилось количество радикальных операций по поводу рака пищевода и желудка с последующим формированием пищеводных анастомозов. Рубцовое сужение соустья - заболевание нередкое. K. Nakayama (1955) из 263 гастрэктомий стриктуру пищеводно - кишечного соустья обнаружил в 56,7% случаев после эзофагодуоденостомии, в 88,9% после интерпозиции тощей кишки и в 62,5% случаев после эзофагоеюностомии. О.А. Гордон и Г. Ф. Маркова (1957), изучившие состояние 60 больных после гастрэктомии в сроки от 1 года до 9 лет, дисфагию отметили у 43% больных. M. Rossetti (1963) наблюдал 107 больных после резекции пищевода в сроки от 8 месяцев до 8 лет и нашел рубцовый стеноз у 21 больного (21%). J. Knezevic и соавторы (1994) наблюдали крайне малое число стенозов анастомозов - 2,4%, после выполненных 250 эзофагоколопластик, как и S.B. Dudhat и S.R. Shinde (1998) - 13,5% из 80 пациентов, перенесших трансхиатальную эзофагэктомию. Другие авторы, наоборот, наблюдают большое число осложнений. Так у 114 пациентов (42%) из 269 перенесших трансхиатальную эзофагэктомию с перемещением желудочной трубки P. Honkoop и соавторы(1996) наблюдали доброкачественную стриктуру пищеводного анастомоза, а по данным M.B. Orringer (1993) 44% пациентов из 583 прооперированных, потребовали лечения стриктуры анастомоза. Вполне понятно стремление хирургов к выполнению как можно более надежному виду анастомоза, однако развитие стриктур в области анастомоза в послеоперационном периоде весьма актуально. Исследовательская работа ведется в двух направлениях – 1) Создание пищеводного анастомоза с наименьшим количеством послеоперационных осложнений. 2) Разработка новых методов восстановления проходимости в области анастомоза.

Как видно из вышеизложенного, несмотря на то, в течение многих лет разрабатываются и внедряются в клиническую практику новые методики диагностики и лечения, проблема лечения данных групп больных остается актуальной до настоящего времени.

Цель исследования: Улучшить результаты лечения стенозирующих доброкачественных заболеваний пищевода путем разработки и применения современных эндоскопических методов диагностики и лечения, а также определить показания к хирургическому лечению этих заболеваний.

Задачи исследования:

  1. Изучить частоту стриктур при доброкачественных заболеваниях пищевода.

  2. Определить возможности эндоскопических методик в диагностике

- ожоговых рубцовых стриктур пищевода

- стенозирующего пептического рефлюкс – эзофагита

- рубцовых стриктур пищеводных анастомозов

- сужений пищевода при болезни Барретта

  1. Оценить эффективность эндоскопических методов диагностики, в зависимости от причины, вызвавшей стриктуру пищевода в возрастном аспекте.

  2. Усовершенствовать возможности эндоскопии в диагностике и лечении больных с доброкачественными стриктурами пищевода в возрастном аспекте

  3. Разработать показания к применению малоинвазивных эндоскопических методик в лечении доброкачественных стенозирующих заболеваний пищевода.

  4. Разработать лечебную тактику при ожоговых рубцовых стриктурах пищевода, стриктурах пищеводных анастомозов, стенозирующем пептическом рефлюкс – эзофагите, болезни Барретта.

  5. Определить показания к хирургическим вмешательствам при доброкачественных стриктурах пищевода.


Научная новизна исследования.

Разработанные методики диагностики стенозирующих заболеваний пищевода (эндоскопия, сочетанное рентгено–эндоскопическое исследование, рентгенологический метод, диагностическое бужирование), позволяют при всех заболеваниях практически в 100 % определить характер поражения пищевода. Разработанная методика лечения доброкачественных стенозирующих заболеваний пищевода с использованием малоинвазивных эндоскопических технологий позволяет сохранить пищевод при рубцовых стриктурах в 97,3 %, избежать реконструктивных операций при стриктурах анастомозов в 100 % , пищеводе Барретта в 96,2 %, стенозирующем пептическом эзофагите 79,4 % случаев, а также значительно улучшить функциональные результаты лечения, уменьшить число открытых операций и процент инвалидности у данной группы больных.

Личное участие автора в исследовании.

Автором сформулирована концепция работы, составлен план её выполнения. Лично автором за период с 1989 по 2004 гг. проведено эндоскопическое обследование 465 пациентов с послеожоговыми рубцовыми стриктурами пищевода, пищеводных анастомозов, стенозирующего пептического рефлюкс эзофагита и болезни Барретта. Обследование включало так же сочетанный рентгено – эндоскопический метод и диагностическое бужирование. Автором оценивались все первичные данные по проведенным исследованиям, включая инструментальные методы диагностики. Автор лично проводил лечебные манипуляции ( различные методы бужирования, баллонной дилатации, эндоскопического рассечения), принимал участие в проведении пластических хирургических операциях у больных с рубцовыми стриктурами пищевода. Автором самостоятельно осуществлена оценка полученных результатов, подготовлены публикации по результатам проведенных исследований.

Практическая значимость и реализация результатов исследования.

Улучшены результаты лечения стенозирующих доброкачественных заболеваний пищевода за счет разработки и применения современных эндоскопических методов диагностики и лечения.

Разработана лечебная тактика при ожоговых рубцовых стриктурах пищевода, стриктурах пищеводных анастомозов, стенозирующем пептическом рефлюкс – эзофагите, болезни Барретта.

Работа позволила расширить показания к выполнению диагностических и лечебных эндоскопических манипуляций у больных с доброкачественными заболеваниями пищевода, вызывающих дисфагию. Сокращено количество сложных травматичных оперативных вмешательств.

Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе на циклах, проводимых кафедрой общей хирургии с курсом эндоскопии Санкт - Петербургской педиатрической медицинской Академии. Лечение доброкачественных сужений пищевода по разработанным методикам производится на хирургических отделениях Мариинской больницы, Клиническая больница Педиатрической медицинской академии, 2 Городской детской больнице, детской городской больнице № 5.

По материалам исследования опубликовано 42 печатные работы в центральных журналах и сборниках научных трудов.

Основные положения, выносимые на защиту.

  1. Ведущим в диагностике доброкачественных стенозирующих заболеваний пищевода является сочетанный рентгено - эндоскопический метод.

  2. Протяженность рубцовых стриктур пищевода является ведущим фактором в выборе лечебной тактики при доброкачественных стенозирующих заболеваниях пищевода.

  3. Наиболее оптимальным методом лечения мембранозных и коротких стриктур является бужирование по струне – направителю, а при протяженных стриктурах бужирование за нить.

  4. Стриктуры пищеводных анастомозов со сроком формирования до 2 месяцев и диаметром до 0,5 см подвергаются бужированию по струне – направителю, с диаметром более 0,5 см баллонной дилатации.

  5. Показанием к эндоскопическому рассечению стриктур пищеводных анастомозов являются грубые сужения со сроком формирования более 2 месяцев.

  6. Показаниями к хирургическому лечению при пищеводе Барретта являются: плохо поддающиеся бужированию стриктуры, наличие дисплазии высокой степени, наличие признаков малигнизации, значительное ухудшение качества жизни.

  7. Внедрение в клиническую практику новых эндоскопических малоинвазивных методов диагностики и лечения позволяет сохранить пищевод в 97,5 % случаев, снизить количество сложных хирургических операций, улучшить функциональный результат лечения.

Реализация работы

Результаты исследования внедрены в работу хирургических отделений Санкт-Петербургского Государственного Учреждения здравоохранения «Городская Мариинская больница» (СПБ, 191104, Литейный проспект, 56), Санкт-Петербургского Государственного Учреждения здравоохранения «Детская Городская Больница № 2 Святой Марии Магдалины» (СПБ, 191104, В.О. 2 линия д ), Санкт-Петербургского Государственного Учреждения здравоохранения ГУЗ Ленинградский областной онкологический диспансер (191104 СПБ, Литейный пр. д 37/39), Санкт-Петербургского Государственного Учреждения здравоохранения "Городская Больница Святой Преподобномученицы Елизаветы" (СПБ, 195257, ул. Вавиловых, 14). Материалы диссертации излагаются на лекциях и практических занятиях для студентов 3 и 6 курсов педиатрической медицинской Академии, а также аспирантов и клинических ординаторов кафедры общей хирургии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Апробация работы и публикации

Материалы диссертации доложены на конференции молодых ученых (Ленинград 1989), на Юбилейной научно – практической конференции, посвященной 50 – летию работы кафедр ЛПМИ на базе больницы № 16 ««Новые достижения в медицинской науке и практике» ( Ленинград, 1989), на городской научно – практической конференции « Многопрофильная больница: актуальные проблемы профилактики, диагностики и лечения» ( С-Петербург, 1998),На первом съезде эндоскопистов Украины ( Киев, 2000), на третьем Российско-Японский симпозиум «Актуальные вопросы эндоскопии пищеварительного тракта» (С-Петербург,2001), на первом съезде РОЭПС ( Москва,2002), на научно-практической конференции врачей России Успенские чтения.( Тверь ,2003 ) второй съезд эндоскопистов Украины (Житомир, 2003 ), на конференции Актуальные проблемы диагностики, лечения, и профилактики заболеваний. Труды Мариинской больницы.(С-Петербург,2003), на V Российско – японский симпозиум по эндоскопии пищеварительного тракта. «Диагностическая и лечебная эндоскопия: действительность и перспективы» (Москва, 2003), на 11 Российской гастроэнтерологической неделе. (Москва, 2005) в рамках научных симпозиумов РОЭПС. 11 октября 2005 год, на заседаниях хирургического общества Н. И. Пирогова в виде докладов и демонстраций (1992, 2004, 2007). По материалам диссертации получено авторское свидетельство на изобретение № 2032428. По теме диссертации опубликовано 42 научные работы. Принята к печати монография «Диагностика и лечение ожоговых стриктур пищевода и желудка».

Объём и структура диссертации.

Диссертация написана на 392 страницах и состоит из введения, обзора литературы 6 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 205 работ на русском и 106 – на иностранном языках. В диссертации имеется 64 рисунка и 37 таблиц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу работы положен опыт лечения 567 больных с доброкачественными стенозирующими заболеваниями пищевода. Основными методами, без которых объективная оценка состояния пищевода и желудка немыслима, остаются рентгенологический и эндоскопический методы исследования, а также их сочетания. Рентгенография несла в себе достаточно полную информацию о состоянии проксимального отдела пищевода до его стриктуры и характер супрастенотического расширения. Что же касается самой стриктуры, протяженности структурных изменений и состояния нижележащих отделов пищевода, то эти крайне важные показатели нередко оставались недосягаемыми для данного метода. Точность рентгенологического метода при первичном обследовании складывалась следующим образом:

  • Послеожоговые стриктуры - 46,9%

  • Стриктуры анастомозов - 81,5 %

  • Болезнь Барретта - 75,2 %

  • Стенозирующий пептический рефлюкс – эзофагит - 92,3%

Эндоскопическое исследование позволяет оценивать состояние слизистой оболочки пищевода в супрастенотическом его расширении, в области самой стриктуры, а также характер последней с точным выявлением ее локализации, протяженности, множественности и расположения входа в нее. При необходимости эндоскопическое исследование дополнилось забором биопсионного материала. При оценке эффективности первичного эндоскопического обследования были получены следующие данные:

  • Послеожоговые стриктуры – 58,2 %

  • Пищеводные анастомозы - 63,6 %

  • Болезнь Барретта - 75,9 %

  • Стенозирующий пептический рефлюкс – эзофагит – 76,9 %

Для улучшения диагностики характера доброкачественных стриктур пищевода нами разработан метод диагностического бужирования с использованием струны - направителя. Данный вид диагностики был нами успешно применен у 37 больных. В ряде случаев, потребовалось использование сочетанного рентгено-эндоскопического исследования. В основу его было положено тугое заполнение просвета пищевода контрастным водорастворимым веществом 60 % верографин, в разведении 1:1 с физиологическом раствором) с помощью эндоскопической аппаратуры. Рентгено - эндоскопический метод был выполнен у 41 больного. Он позволил у всех точно описать изменения в месте сужения.

Наша лечебная тактика по отношению к стенозирующим доброкачественным заболеваниям пищевода всегда строилась на основе бережного отношения к пищеводу. Поэтому мы всегда начинали лечение с попытки проведения бужирования или баллонной дилатации, которое считали методом выбора у данной группы больных. Оставаясь глубоко убежденными в предпочтительности данного вида лечебного пособия перед всеми остальными и возможности достижения в подавляющем числе случаев надлежащего клинического эффекта, мы в своей клинической практике использовали весь арсенал возможных различных методов бужирования с учетом локализации, протяженности и множественности рубцовых стриктур, а также степени сужения входа в последнюю и его расположение. Прежде всего, к таким методам относятся бужирование под контролем эндоскопа, по струне – направителю, за направляющую нить, эндоскопическое рассечение стриктур, форсированное бужирование, баллонная дилатация. Эти методики лечения были использованы у всех четырех групп больных как по отдельности , так и сочетаясь друг с другом. Результаты , полученные в ходе применения данных методик убедительно доказали, что для достижения положительного результата лечения необходимо владеть всеми представленными методами лечения.
  1   2   3   4

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Пути улучшения результатов лечения стенозирующих доброкачественных заболеваний пищевода iconПути улучшения результатов лечения больных с аневризмами брюшной аорты
Работа выполнена в центре сосудистой хирургии Федерального Государственного Учреждения «3 Центральный военный клинический госпиталь...

Пути улучшения результатов лечения стенозирующих доброкачественных заболеваний пищевода iconПути улучшения результатов хирургического лечения рака желудка.
Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования...

Пути улучшения результатов лечения стенозирующих доброкачественных заболеваний пищевода iconПути улучшения результатов оперативного лечения простых кист почек
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ректор – доктор медицинских наук, профессор В. П. Молочный) и в...

Пути улучшения результатов лечения стенозирующих доброкачественных заболеваний пищевода iconХирургические заболевания пищевода
Диагностика и хирургическое лечение заболеваний пищевода – один из сложных разделов хирургии пищеварительного тракта. Это обусловлено...

Пути улучшения результатов лечения стенозирующих доброкачественных заболеваний пищевода iconЗлокачественные опухоли пищевода
М в издании описана этиология, клиника, диагностика и лечение рака пищевода. Большое внимание уделено вопросам предраковых заболеваний...

Пути улучшения результатов лечения стенозирующих доброкачественных заболеваний пищевода iconЗаболеваемость и смертность от рака пищевода
А. И. Савицкому (1940) —в 68%, по Б. В. Петровскому (1950) — в 87,8%, по Tanner и Smithers (1961) —в 90%. |Среди 1506 больных, оперированных...

Пути улучшения результатов лечения стенозирующих доброкачественных заболеваний пищевода iconЧто входит в компетенцию врача Онколога
Специалист диагностики (в т ч ранней) и лечения злокачественных и доброкачественных новообразований: рака различных органов, меланомы,...

Пути улучшения результатов лечения стенозирующих доброкачественных заболеваний пищевода iconПоказания для лечения в санатории "Пятигорье"
Хронические воспалительные заболевания толстого и тонкого кишечника легкой и средней степени тяжести, кроме стенозирующих, туберкулезных,...

Пути улучшения результатов лечения стенозирующих доброкачественных заболеваний пищевода iconЗакон рд №34 от 14. 06. 2012года, «Об охране здоровья граждан в рд»
Коллектив мед., работников црб добился улучшения определенных положительных результатов в медобслуживания населения района

Пути улучшения результатов лечения стенозирующих доброкачественных заболеваний пищевода iconСовременные аспекты патогенеза, диагностики и лечения сочетанных...
Работа выполнена в отделении оперативной гинекологии фгу «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В....

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


медицина


При копировании материала укажите ссылку © 2016
контакты
d.120-bal.ru
..На главную