Сравнительный анализ результатов применения методов оперативного лечения крупных и коралловидных камней почек






НазваниеСравнительный анализ результатов применения методов оперативного лечения крупных и коралловидных камней почек
страница1/16
Дата публикации03.01.2016
Размер2.38 Mb.
ТипАвтореферат
d.120-bal.ru > Документы > Автореферат
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   16


ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ УРОЛОГИИ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
На правах рукописи
ЕПИШОВ ВАЛЕРИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДОВ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ КРУПНЫХ И КОРАЛЛОВИДНЫХ КАМНЕЙ ПОЧЕК

14.01.23 – Урология

Диссертация на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

И.В. Чернышев

Москва 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

ВВЕДЕНИЕ…………………………………………….……………………...…….4

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………….…...11

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………..…49

2.1. Общая характеристика, методы обследования и лечения больных с крупными и коралловидными камнями почек………………………….………..49

2.2. Методы статистической обработки данных ………………………….72

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С КРУПНЫМИ И КОРАЛЛОВИДНЫМИ КАМНЯМИ ПОЧЕК………...…..75

3.1. Анализ результатов оперативного лечения больных с крупными и коралловидными камнями почек 1-2 стадии………………….….…………...….75

3.2. Анализ результатов оперативного лечения больных с коралловидными камнями почек 3-4 стадии………………..………………..…104

ГЛАВА IV. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С КРУПНЫМИ И КОРАЛЛОВИДНЫМИ КАМНЯМИ……128

4.1. Отдаленные результаты оперативного лечения больных с крупными и коралловидными камнями почек 1-2 стадии ……...…………………………....128

4.2. Отдаленные результаты оперативного лечения больных с коралловидными камнями почек 3-4 стадии …………………………………...140

ЗАКЛЮЧЕНИЕ …………………………...…...…………………………..152

ВЫВОДЫ ……………………………….….……………………………....159

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ……………………..……………161

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК ………………………...………......162

ВВЕДЕНИЕ

По литературным данным мочекаменная болезнь занимает второе место по распространенности среди всех заболеваний почек и имеет тенденцию к росту. В настоящее время заболеваемость в мире составляет 3-22% от всех болезней почек [1,2,3,5,6,7,45,134].

Камни верхних мочевых путей, в зависимости от их размеров, расположения, плотности, степени нарушения уродинамики, функциональных показателей почечной паренхимы, наличия и выраженности воспалительных изменений могут удаляться различными методами, такими как дистанционной литотрипсией, эндоскопическими и открытыми операциями, вплоть до нефрэктомии [1,7,16,18,23,28,31,89]. Однако все эти виды вмешательств сопряжены с риском развития осложнений, которые встречаются в 22-28% наблюдений, в 11% заканчиваются нефрэктомией и в 1,3-3% - летальным исходом [1,4,7,13,18,28,33,50,99,128,129,163]. При этом также следует учитывать, что в 35-75% уролитиаз носит упорный, рецидивирующий характер.

Особенные сложности в лечении возникают при наличии крупных (по классификации Европейской ассоциации урологов более 2 см) и коралловидных камнях. Коралловидный нефролитиаз является одной из наиболее тяжелых форм мочекаменной болезни и наблюдается у 6-7% пациентов [1,4,7,8,18,23,89,147,153]. Крупные камни выявляются у 20-30% от всех больных мочекаменной болезнью и также требуют особенных лечебных подходов в связи с частым осложненным течением.

В последнее время, перкутанная нефролитолапаксия прочно зарекомендовала себя в лечении подобных камней, обеспечивая клиническую эффективность в 73-91% наблюдений. Однако сама технология выполнения перкутанного доступа в чашечно-лоханочную систему несет в себе потенциальный риск развития жизненно опасных осложнений, таких как кровотечение (3-10%), повреждение соседних органов и структур (1-3%), ранение плевральной полости (4-8%) [7,29,30,32,35,47,60,66,67,89,147,110].

Комбинированные методы лечения, в виде сочетания перкутанной нефролитолапаксии и открытых оперативных вмешательств с дистанционной нефролитотрипсией, на сегодняшний день являются общепризнанными, позволяя максимально полно удалить камень из чашечно-лоханочной системы. При этом частота интра- и послеоперационных осложнений в виде кровотечения составляет от 5% до 15%, атаки пиелонефрита – от 15% до 30%, обострения хронической почечной недостаточности – от 3,8% до 22,5%. В результате средняя длительность пребывания в стационаре составляет от 44 до 58 суток, а общее время нетрудоспособности пациента – от 58 до 109 дней [13,16,18,47,52,53,58,62,73,84,152].

Трансуретральный метод, преимуществом которого служит использование естественных мочевых путей, в основном применяется при локализации камней в мочеточнике. С появлением современных полуригидных мини-уретероскопов и фиброуретеропиелоскопов, мочеточниковых кожухов и активным внедрением лазерных литотриптеров технология ретроградной интраренальной хирургии становится наиболее инновационным и перспективным направлением в малоинвазивном лечении крупных и коралловидных камней почек. В литературе имеются сообщения об успешном лечении данным методом камней почек размером до 2-х см [28,48,80,83,87,99,154,158]. Также имеются единичные публикации, посвященные ретроградной интраренальной хирургии в лечении сложных форм нефролитиаза [32,35,40,66,79,135]. Однако в этих работах используется методика трансуретральных вмешательств без использования мочеточникового кожуха, что само по себе связано с трудностями извлечения фрагментов конкремента и большим риском развития воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Кроме того, в литературе отсутствуют публикации, посвященные исследованию прогностического значения отдельных клинических факторов на течение и исход заболевания у больных мочекаменной болезнью. В то время как, всестороннее изучение прогноза осложнений оперативного лечения и исхода заболевания, основанное на комплексной оценке прогностических факторов, позволит клиницисту заранее предвидеть результативность операции у каждого конкретного больного. Отсутствие подобного комплексного анализа не дает возможности сделать окончательное заключение о ценности того или иного прогностического признака.

Таким образом, проблема оперативного лечения больных с крупными и коралловидными камнями почек до настоящего времени актуальна и вызывает широкую дискуссию. В связи с этим мы поставили перед собой следующую цель работы:

улучшение результатов оперативного лечения больных с крупными (более 2-х см) и коралловидными камнями почек путем разработки критериев эффективности различных методов оперативного лечения с учетом факторов прогноза.

Задачи исследования:

  1. Изучить клиническую эффективность оперативных методов лечения больных с крупными и коралловидными камнями почек.

  2. Проанализировать осложнения оперативных методов лечения крупных и коралловидных камней почек, выявить их факторы прогноза на основе полученных данных.

  3. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов после различных методов оперативного лечения больных с крупными и коралловидными камнями почек.

  4. Изучить с помощью однофакторного и корреляционного анализов факторы прогноза у больных с крупными и коралловидными камнями почек и определить их влияние на ближайший и отдаленный исход оперативного лечения.

  5. На основе полученных данных разработать алгоритм лечения больных с крупными камнями почек и страдающих коралловидным нефролитиазом с учетом прогностических факторов.

Научная новизна

Доказано, что клиническая эффективность перкутанной нефролитолапаксии и метода ретроградной интраренальной хирургии у пациентов с крупными и коралловидными камнями почек 1-2 стадии статистически сопоставима (91,3% и 82,5% соответственно, р=0,21172).

Выявлено, что наиболее значимыми факторами прогноза клинической эффективности оперативных вмешательств у пациентов с крупными и коралловидными камнями почек являются физические характеристики камня, наличие и степень бактериурии, функциональное состояние почки на стороне операции и вид оперативного вмешательства в анамнезе.

Разработаны и математически обоснованы алгоритмы выбора метода оперативного лечения больных с крупными и коралловидными камнями почек на основе факторов прогноза клинической эффективности каждого вмешательства.

Практическая значимость

Сравнительный анализ результатов оперативных методов позволяет прогнозировать вероятные исходы лечения у каждого конкретного больного, страдающего крупными камнями почек и коралловидным нефролитиазом.

Ретроградная интраренальная хирургия может быть альтернативным методом лечения больных с крупными и коралловидными камнями 1 и 2 стадии почек при наличии абсолютных противопоказаний к выполнению перкутанной нефролитолапаксии таких как, заболевания системы крови и при нарушениях свертывающей системы крови (коагулопатии).

Выделенные факторы прогноза клинической эффективности и разработанные на их основе алгоритмы выбора метода оперативного лечения больных с крупными и коралловидными камнями почек позволяют практикующим врачам повысить эффективность лечения данных пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Выбирать метод оперативного лечения крупных и коралловидных камней почек необходимо исходя из факторов прогноза, влияющих на клиническую эффективность и развитие осложнений.

2. Ретроградная интраренальная хирургия является альтернативным перкутанной нефролитолапаксии методом лечения больных с крупными и коралловидными камнями почек 1-2 стадии с сопоставимым уровнем клинической эффективности, сопровождаясь минимальным количеством интра- и послеоперационных кровотечений, и сопряжена с меньшими сроками пребывания больного в стационаре.

3. Время до наступления рецидива камня не зависит от выбранного метода оперативного лечения.

Связь с планом научных исследований.

Работа выполнена по плану научных работ научно-исследовательского института урологии МЗ РФ и утверждена на заседании Ученого Совета НИИ урологии МЗ РФ (протокол № 7 от 22 сентября 2011).

Апробация работы.

Основные положения работы были доложены на 1091 заседании Московского общества урологов (от 29.11.2011), на III Российском Конгрессе по эндоурологии и новым технологиям (13-15.06.2012, Ростов-на-Дону), на XII Съезде Российского общества урологов (18-21.09.2012, Москва), на заседании Координационного Совета НИИ урологии МЗ РФ (протокол № 11 от 14.05.2013).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 работ, из которых 7 в рекомендуемых ВАК изданиях.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 184 страницах компьютерного набора, содержит 40 таблиц и иллюстрирована 30 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания материалов и методов исследования (глава 2), изложения собственных результатов (главы 3 – 4), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 168 источников (54 отечественных и 114 иностранных).

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Мочекаменная болезнь – одно из самых частых заболеваний в повседневной практике уролога. По литературным данным её распространенность составляет до 40% от всех болезней почек [7,14,18,23,24,28,29,51,134]. Ежегодный прирост заболеваемости составляет от 0,5 до 5,3% [5,6,7,12]. По данным Аполихина О.И. абсолютное число зарегистрированных больных мочекаменной болезнью в Российской Федерации в период с 2002 по 2009 гг. увеличилось на 17,3%. Рост этого показателя в 2009 году по сравнению с 2008 годом составил 3,5% (с 502,5 до 520,2 на 100000 населения) [5,6].

Больные, страдающие уролитиазом, составляют 30–40% от общего количества всех пациентов урологического стационара [3,51] и до 70% поступающих в урологические отделения в экстренном порядке [7,12]. При этом на долю крупных и коралловидных камней почек в структуре мочекаменной болезни приходится от 3 до 30% [7,18,51,52,54]. Необходимо отметить, что благодаря использованию современных методов диагностики и лечения больных, страдающих мочекаменной болезнью, за последние годы существенно снизилась частота коралловидного нефролитиаза и в настоящее время составляет около 4% [7,8,12,134].

Данные литературы о распределении больных нефролитиазом по полу противоречивы. Так, по одним заболевание у мужчин встречается в 3 раза чаще, чем у женщин, однако, у мужчин реже встречаются наиболее тяжелые формы заболевания, такие как коралловидный нефролитиаз [7,10,12,23,43]. Другие авторы высказывают мнение о том, что это заболевание несколько чаще встречается у женщин в соотношении 1,2 – 2,5:1, объясняя это тем, что у них чаще проявляется мочевая инфекция [8,16,52,134].

Мочекаменная болезнь примерно с одинаковой частотой встречается слева и справа, при этом у 15–30% пациентов диагностируют билатеральный нефролитиаз [8,16,18,24,25,51].

Большинство отечественных и зарубежных ученых, описывая результаты своих исследований по распространенности данной нозологии, сходятся в одном, что мочекаменной болезнью страдают пациенты в любом возрасте, но, наиболее часто, в самый активный период их жизни - в 30-55 лет. Однако, в последнее время это заболевание «постарело» и встречается немного чаще в возрасте старше 50 лет. Это, по-видимому, связано с увеличением продолжительности жизни в развитых странах, а также с нарастающей гиподинамией и нерациональным питанием [5,6,7,12,89].

Неправильная тактика ведения пациентов зачастую приводит к развитию осложнений, увеличению периода нетрудоспособности, снижает качество жизни пациентов, увеличивает сроки реабилитации и, нередко, приводит к инвалидизации. По данным отечественных авторов, около 35% диагностических и тактических ошибок приходится на амбулаторное звено, имеющее слабую материально-техническую базу при отсутствии единых подходов и преемственности в диагностике и лечении, а также несоблюдение современных отечественных и мировых рекомендаций [7]. Также имеется неутешительна статистика относительно риска рецидива уролитиаза. При отсутствии адекватного лечения вероятность рецидива коралловидного камня в течение первого года достигает 10%, а в течение 5 лет — 50% [7,23,29,106,146]. При этом количество интра- и послеоперационных осложнений прямо пропорционально кратности оперативных вмешательств. Послеоперационная летальность при выполнении повторных оперативных вмешательств при мочекаменной болезни составляет до 3,4% [7].

Проведенные исследования 1970-80 годов убедили многих урологов того времени в необходимости оперативного лечения коралловидного нефролитиаза, тем самым отодвинув консервативный метод на второй план [7,13,18,61,138,162]. Так, в работе Blandy J.P. и соавторов [61] приведены результаты лечения двух групп пациентов, страдающих коралловидным нефролитиазом. Первую группу составили 60 пациентов, в отношении которых применялся консервативный метод, вторую группу – 125 больных, которым было выполнено оперативное удаление конкремента почки. За 10 лет активного наблюдения в первой группе показатель смертности составил 28% по сравнению с 7,2% во 2 группе. При этом у 27% пациентов первой группы развивались жизненно угрожающие осложнения, такие как пионефроз, почечная недостаточность и уросеспис.

В следующем году Rous S.N. и Turner W.R. [138] описали 30% показатель смертности в группе из 30 пациентов с коралловидными камнями, которые наблюдались и лечились консервативно. В 1991г. Koga S. [142] опубликовал подобные результаты консервативного метода лечения коралловидного нефролитиаза.

Выбор метода лечения зависит от общего состояния больного, его возраста, от клинического течения заболевания, величины и локализации камня, от анатомо-функционального состояния почки, стадии хронической почечной недостаточности. В основе определения выбора метода лечения больного нефролитиазом должна лежать клиническая классификация. Однако в настоящее время не существует единой классификации мочекаменной болезни, которую бы использовали врачи во всем мире [12]. В своей работе мы использовали несколько предложенных классификаций мочевых камней [1,8,23,89], которые позволили нам выбрать тактику лечения пациента в каждом конкрементом случае.

Согласно классификации конкрементов, представленной в рекомендациях Европейской ассоциации урологии от 2011г., мы выделили группу крупных камней почек [89], однако данная классификация не затрагивает вопросы коралловидных камней.

По нашему мнению, классификация коралловидного нефролитиаза, разработанная в 1993 году в НИИ урологии (Яненко Э.К., Хурцев К.В.) наиболее оптимальна и позволяет определить показания к оперативному лечению у каждого конкретного больного [1].

А. Размеры и форма конкремента:

- К1 — «начинающийся коралловидный камень» - заполнена на 100% лоханка и имеются небольшие отростки в чашечную систему, снижение функции почки от 0% до 20%;

- К2 — «частичный коралловидный камень» - заполнена вся лоханка и одна из чашечек почки (менее 60% объема всей чашечно-лоханочной системы), снижение функции почки от 20% до 50%;

- К3 — «неполный коралловидный конкремент» - заполнена вся лоханка и 50% чашечек (60-80% объема чашечно-лоханочной системы), снижение функции почки от 50% до 70%;

- К4 — «полный коралловидный камень» - заполняет всю чашечно-лоханочную систему почки (не менее 80% объема чашечно-лоханочной системы), снижение функции почки от 70% до 100%.

Б. Функция (по дефициту секреторной способности):

- Ф1 — дефицит канальцевой секреции (секреторной способности) 0—20%;

- Ф2 — дефицит канальцевой секреции 21—50%;

- Ф3 — дефицит канальцевой секреции 51—70%;

- Ф4 — дефицит канальцевой секреции 71—100%.

В. Степень выраженности эктазии чашечно-лоханочной системы:

- Э0 – расширения чашечно-лоханочной системы нет;

- Э1 — расширение лоханки;

- Э2 — расширение отдельных групп чашечек;

- Э3 — расширение всех чашечек;

- Э4 — тотальное расширение чашечно-лоханочной системы.

Г. По степени выраженности воспалительного процесса:

- В1 — латентная фаза хронического пиелонефрита;

- В2 — активная фаза хронического пиелонефрита;

- В3 — острый серозный пиелонефрит;

- В4 — острый гнойный пиелонефрит.

Изученный нами опыт ведущих урологических центров [7,16,23,60,89] показал, что в настоящее время доминирующими методами оперативного лечения пациентов с крупными и коралловидными камнями почек являются:

  1. Перкутанная нефролитолапаксия как самостоятельный метод лечения (монотерапия).

  2. Комбинированные методы лечения: открытая операция, перкутанная нефролитолапаксия или ретроградная интраренальная хирургия в сочетании с дистанционной нефролитотрипсией резидуальных фрагментов камня (сандвич-терапия).

  3. Ретроградная интраренальная хирургия в режиме монотерапии.

  4. Открытые хирургические вмешательства (пиелолитотомия, нефротомия, пиелокаликотомия, пиелостомия, секционная нефролитотомия, нефрэктомия).

  5. Лапаро- и ретроперитонеоскопические методы удаления конкрементов верхних мочевых путей.

  6. Дистанционная нефролитотрипсия как самостоятельный метод лечения.

Однако, не смотря на то, что активная тактика лечения пациента с крупными и коралловидными камнями почек применяется с середины 20 века, до настоящего времени вопрос тактики ведения пациентов данной категории остается крайне актуальным.

Впервые дистанционная ударно-волновая нефролитотрипсия была успешно применена Chaussy С. в 1980 году в урологической клинике университета г. Мюнхен (Германия). В НИИ урологии под руководством Н.А. Лопаткина первая дистанционная нефролитотрипсия была выполнена 04.11.1987 года [7].

С внедрением в клиническую практику дистанционной нефролитотрипсии в мировой литературе появилось много работ, посвященных данному методу лечения пациентов, страдающих мочекаменной болезнью [11,16,20,24,26,27,46,69,76,105,152]. Ее повсеместное внедрение позволило сократить число традиционных открытых операций в целом по России в 10–15 раз [7,23].

Однако с накоплением данных об эффективности дистанционной нефролитотрипсии в отношении различных групп больных появились как сторонники так и противники вышеуказанного метода. Так, сторонники дистанционной нефролитотрипсии отдают ей предпочтение из-за минимальной инвазивности, меньшей лучевой нагрузки для пациента и врача, меньшей кровопотери по сравнению с другими рентген-хирургическими методами лечения, а также из-за возможности проведения манипуляции под внутривенной седацией [12,27,76]. По их мнению «идеальными» для выполнения дистанционной нефролитотрипсии являются камни лоханки до 1,5–2 см или множественные камни, соответствующие объему до 5 см3,без нарушения уродинамики [7,16,47].

Противники дистанционной нефролитотрипсии отмечают необходимость множественных повторных сеансов лечения, что требует длительной госпитализации, длительного периода временной нетрудоспособности при лечении крупных и коралловидных камней, высокую степень обтурационных осложнений, что зачастую требует выполнения большого числа вторичных незапланированных процедур [18,20,69,73,74,105,167].

Некоторые авторы при использовании дистанционной нефролитотрипсии в виде монотерапии в лечении коралловидных камней почек добились разрушения камня у 55,6% больных [60,105]. Другие приводят показатель эффективности 42,9% [28,76]. Дзеранов Н.К. и Яненко Э.К. [11,13] представили данные о том, что дистанционная нефролитотрипсия коралловидного камня позволяет осуществить разрушение камней в 86,9% случаев. Однако полное избавление от камня наступает лишь у 6,5% пациентов. Авторы пришли к выводу, что при коралловидном нефролитиазе дистанционная нефролитотрипсия в виде монотерапии в настоящее время имеет ограниченное применение. Аналогичное мнение высказывают другие исследователи [2,7,26,73,74,76,105,167], считающие, что положительные результаты применения дистанционной нефролитотрипсии при коралловидных камнях, как правило, не отражают огромных затрат и усилий для достижения поставленной цели.

В настоящее время, согласно современным рекомендациям [7,16,47,60,89], применение дистанционной нефролитотрипсии в виде монотерапии в лечении камней почек, размер которых превышает 20 мм или объем камня более 500 мм3 нецелесообразно, ввиду наличия прямой зависимости между объемом конкремента, показателем полного избавления от камня (42% - 62% в монотерапии), количеством дополнительных процедур (2,8 - 3,7 на каждого пациента с коралловидным камнем 3-4 стадии) и количеством осложнений (от 9% до 26%).

Все вышеизложенное нами свидетельствует об ограничении показаний к использованию дистанционной нефролитотрипсии в виде монотерапии в лечении коралловидных камней почек и диктует необходимость применения альтернативных методов лечения или комбинации ее с другими методами в лечении данной группы пациентов. Таким образом, в нашей работе мы не рассматривали данный метод в режиме монотерапии при лечении больных с крупными камнями почек и страдающих коралловидным нефролитиазом.

Впервые нефротомию по поводу камня почки выполнил Ingalls D. в Бостонской больнице в 1872 году. В 1880 году Morris H., английский хирург, провел первую пиелолитотомию у 31-летней женщины. Сама техника выполнения пиелолитотомии была усовершенствована Жиль-Верне. Изначально разрез почечной лоханки выполнялся в вертикальном направлении, но после изучения особенностей почечного кровоснабжение и анатомии чашечно-лоханочной системы, стал выполняться поперечный разрез лоханки, с целью сохранения важных анатомических структур. В России огромную роль в изучении ангиоархитектоники почки внес Лопаткин Н.А., разработав и внедрив в практику метод ангиографии в 1959 году, что позволило значительно снизить количество кровотечений и вынужденных нефрэктомий [23].

В литературе имеется большое количество печатных работ, посвященных изучению открытых оперативных пособий в лечении крупных и коралловидных камней почек [13,17,18,23,51,52]. Хорошо известны показания и противопоказания к выполнению оперативных вмешательств у больных мочекаменной болезнью. Так, Дзеранов Н.К. и Яненко Э.К. [13] указывают, что открытые операции показаны больным с обострением хронического пиелонефрита, при развитии анурии, при выраженной гематурии, при коралловидных камнях 3-4 стадии, когда основная масса камня располагается в чашечках, сообщающихся с лоханкой узким ходом, при выраженных морфофункциональных изменениях в почке, а также, когда невозможно или неэффективно выполнение эндоскопических операций. Такое же мнение высказывают и другие авторы [4,16,17,23,35,41,47,52,58, 59,84,113152,].

Несмотря на то, что показания к открытым оперативным вмешательствам у этой категории больных не вызывают сомнений, мнения урологов расходятся в отношении выполнения вида открытого оперативного лечения при коралловидных камнях почек.

Пытель Ю.А. [38] при коралловидном нефролитиазе предлагал выполнять резекцию почки или интраренальную каликопиелотомию. Кудряш В.Л. и соавторы [21] операцией выбора при коралловидном нефролитиазе считали поперечную пиелолитотомию или субкортикальную пиелокаликотомию. Карпенко B.C. и соавторы [19] более щадящей операцией при коралловидном нефролитиазе считали пиелокаликотомию. Тиктинский О.Л. и Александров В.П. [45] рекомендовали выполнять сочетание расширенной субкортикальной пиелолитотомии или ограниченной нефролитотомии с резекцией нижнего полюса почки. Некоторые авторы [38,45,46] предлагали пиелонефролитотомию, а при дефиците функции почки более 60% – секционную нефролитотомию. Однако последняя направлена на максимально полное удаление коралловидного камня зачастую не способствует сохранению оставшейся паренхимы [13,15]. Следует отметить работы, в которых описываются постишемические осложнения после подобных операций на почке [8,13,45,46]. В других исследованиях авторы пришли к выводу, что выполнение одного или нескольких (до 6) нефротомических разрезов при интермиттирующем пережатии почечной артерии, при общем сроке ишемии 20 - 25 мин, существенным образом не отражается на функциональном состоянии почки. По третьим данным функциональные последствия органосохраняющего оперативного вмешательства определяются активностью воспалительного процесса в почке и, конечно, последствиями операционной травмы, нанесенной паренхиме при нефролитотомии. [21,49].

Необходимо отметить немногочисленность работ, посвященных сравнительному анализу результатов применения открытых и эндоскопических методов лечения больных с коралловидными камнями почек [16,18,50,105,153].

Так Boronat T.F. и соавторы [152] сравнили результаты оперативного лечения пациентов, страдающих полным коралловидным нефролитиазом. Первой группе пациентов (n =43) выполняли перкутанную нефролитолапаксию, пациентам второй группы (n=45) была выполнена анатрофическая нефролитотомия. Интраоперационные осложнения, такие как кровотечение, требующее переливания крови, перфорация плевральной полости и травма мочеточника были отмечены у 7 (16,3%) пациентов первой группы и у 17 (37,8%) больных из группы открытой хирургии, (р<0,05). Послеоперационные осложнения, такие как массивная гематурия, сепсис, подтекание мочи и развитие раневой инфекции наблюдались у 8 (18,6%) пациентов первой группы и у 14 (31,1%) больных во второй группе, однако, разница не была статистически значимой. В их исследовании обе группы были сопоставимы в отношении показателя полного удаления камня на момент выписки из стационара (49% и 66% соответственно) и в позднем послеоперационном периоде (74% и 82% соответственно). При последующем изучении функциональной способности почек, наблюдалось улучшение или стабилизация функции почки у 91% в группе перкутанной нефролитолапаксии и 86,7% во второй группе, соответственно. Хотя в их работе выполнение перкутанной нефролитолапаксии было связано с более коротким временем выполнения самой операции (127±30 и 204±31 минут соответственно в 1 и во 2 группах, р<0,001), короче период пребывания больного в стационаре (6,4±4,2 и 10±4,2 дней, р<0,001) и более короткий период реабилитации пациента (2,5±0,8 и 4,1±1 недель, р<0,001) по сравнению со второй группой, авторы заключили: в тех случаях, когда основная масса коралловидного камня локализована в чашечках, что требует выполнения несколько перкутанных доступов и несколько сеансов дистанционной литотрипсии в последующем, что также может оказаться малоэффективным при выраженном снижении функции почки, выполнение открытого оперативного вмешательства остается наиболее подходящим методом для одномоментного удаления коралловидного камня у данной категории больных. Аналогичные результаты отмечены и в других работах [50,153].

В настоящее время, для лечения полных коралловидных камней был разработан метод комбинации разных видов оперативного лечения. Многие отечественные и зарубежные авторы утверждают, что комбинированная терапия является лучшей операцией для большинства пациентов с коралловидными камнями [12,18,53].

Заслуживает внимания диссертационная работа Камыниной С.А. [18], в которой приведены результаты лечения коралловидного нефролитиаза в трех группах больных, в двух из которых проводилось комбинированное лечение (1 группа – открытая операция в сочетании с дистанционной нефролитотрипсией, 2 группа – перкутанная нефролитолапаксия и дистанционная нефролитотрипсия), в 3 группе – секционная нефролитотомия (подгруппа 3А) и пиелонефролитотомия (подгруппа 3Б) в виде монотерапии. Автор заключила, что при комбинированном лечении коралловидного нефролитиаза длительность пребывания в стационаре и время общей нетрудоспособности значительно больше, чем в группе пациентов, которым выполнялось открытое оперативное вмешательство в виде монотерапии. При этом комбинированная терапия является эффективным методом удаления камня. Усугубление значения дефицита почечной секреции отмечено в подгруппе секционной нефролитотомии (на 41,7±7,0%) и в группах комбинированной терапии (в среднем на 30%), при этом в подгруппе пиелонефролитотомии достоверного изменения дефицита секреции в ранние и отдаленные сроки (до 5 лет) выявлено не было. Следует отметить, что в данной работе не приведены результаты о значимости полученных различий между группами пациентов.

Таким образом, в литературе имеется большое количество публикаций по результатам открытых оперативных вмешательств, однако работ, посвященных сравнительному анализу результатов открытых операций и перкутанной нефролитолапаксии крайне мало.

Внедрение новых технологий коренным образом изменило подходы к оперативному лечению пациентов с крупными и коралловидными камнями почек, что за последние два десятилетия привело к резкому сокращению количества выполняемых открытых операций у пациентов, страдающих мочекаменной болезнью [12,13,14,23,28,54].

Несмотря на первое сообщение Goodwin W. в 1955 году [85] о применении чрескожной пункции с целью декомпрессии блокированной почки, метод не нашел свое место в хирургии почек до 1976 года, и данная манипуляция осуществлялась руками радиологов. Впервые метод перкутанной нефролитотомии подробно описали Fernstron I. и Johanson B. [79]. Отсутствие необходимого оборудования и опыта, несовершенство инструментов являлись причинами частых неудач и большого количества осложнений при выполнении данной операции. Однако, в 1983 году Clayman R. [124] одним из первых сообщил о лечении больных с коралловидными камнями перкутанным доступом. Он удачно прооперировал 4 пациентов с коралловидными камнями и предположил, что этот доступ при лечении таких пациентов предпочтительнее открытых оперативных вмешательств.

К концу 80-х годов прошлого столетия перкутанная хирургия заняла лидирующие позиции в лечении камней почек, а выполнение чрескожного доступа к полостной системе почки стало неотъемлемой частью рутинного урологического вмешательства [100,145,164].

В 2005 году Американская ассоциация урологов опубликовала руководство по лечению коралловидных камней. Основываясь на их анализах, показатель «свободное от камней состояние» после перкутанной нефролитолапаксии составил 78%, 71% после выполнения открытых операций, 66% после применения комбинированных методов лечения камней (перкутанная нефролитолапаксия с последующим выполнением дистанционной литотрипсии) и 54% после дистанционной нефролитотрипсии в режиме монотерапии [60].

Однако перкутанная нефролитолапаксия неразрывно связана с развитием грозных осложнений, таких как тяжелая кровопотеря, требующая выполнения гемотрансфузии и нефрэктомии, перфорация плевральной полости, осложнения со стороны органов брюшной полости, сепсис и даже смерть [28,37,147,110,116].

Основными показаниями к выполнению перкутанной операции являются: крупный (конкремент, размер которого превышает 20мм в одном измерении), коралловидный, множественные и рецидивные камни почек и проксимального отдела мочеточника – как в виде монотерапии, так и в составе комбинированной, симультанной и «сэндвич-терапии»; сочетание камня с обструкцией верхних мочевых путей, которое может быть устранено перкутанным вмешательством (инфундиболотомия, эндопиелотомия и уретеротомия, антеградное бужирование и дилатация верхних мочевых путей); противопоказания, невозможность и неэффективность выполнения дистанционной нефролитотрипсии и ретроградной интраренальной хирургии [28,29,147].

Противопоказаниями к выполнению перкутанной операции являются невозможность проведения общей анестезии, а также некоррегированная коагулопатия. Другими противопоказаниями являются: обострение хронического пиелонефрита, интерпозиция кишечника на пути пункционного доступа, опухоль почки и наличие злокачественного образования на пути доступа, неконтролируемая гипертензия, которая может привести к массивной кровопотере во время процедуры, наличие протяженной стриктуры мочеточника на стороне операции, отсутствие расширения чашечно-лоханочной системы, внутрипочечная лоханка, толщина паренхимы почки менее 10мм, тазовая дистопия почки, а также беременность [7,23,28,29,89].

Основываясь на многочисленных публикациях [30,63,67,89,153,166,168] можно выделить следующие основные факторы, влияющие на эффективность выполнения данного метода.

Stone burden или «каменная нагрузка» - понятие широко используется при лечении камней, особенно при размерах более 2см. Этот фактор является одним из наиболее важных, который влияет на выбор тактики лечения, поскольку с ним тесно связано понятие stone-free rates или «свободное от камней состояние», определяет необходимость выполнения множественных доступов, применения дополнительных процедур или выполнения второго этапа лечения, а также влияет на развитие осложнений в послеоперационном периоде [67,89].

По данным литературы, перкутанная нефролитолапаксия в виде монотерапии позволяет добиться полного удаления конкремента в 46-85% наблюдений, при этом процент развития осложнений, по данным разных авторов, составляет до 34% [9,28,37,121,125,141,153,158].

В реальной клинической практике, обычно используются нефроскопы размерами от 26Шр до 34Шр и более. Некоторые авторы [63,111,115] описывают свой опыт выполнения перкутанных вмешательств через небольшие по размеру доступы (11Шр - 20Шр) – так называемая мини-перкутанная нефролитотрипсия, которая, по их мнению, позволяет снизить инвазивность метода, а также уменьшить количество осложнений до 0,86%-4,7%. Однако, по их мнению, мини-доступ должен выполняться только в педиатрической урологии и у пациентов с небольшим показателем каменной нагрузки, а так же в качестве дополнительного доступа в процессе выполнения стандартной перкутанной нефролитолапаксии при удалении крупных и коралловидных камней.

Кроме того, имеются работы, в которых выполняется повторная нефроскопия для удаления крупных резидуальных фрагментов после основного этапа, что позволяет увеличить показатель «свободного от камней состояние» до 99% [30,63].

В настоящее время крайне актуален вопрос выполнения дополнительных доступов при удалении коралловидных камней, поскольку главная цель лечения коралловидного камня – это его полное удаление. Это важно в отношении ликвидации обструкции, нормализации оттока мочи из почки, эрадикации причинного возбудителя инфекции мочевых путей, а так же предупреждения дальнейшего роста камня и профилактики рецидива камнеобразования.

Работы, которые доказывают эффективность и безопасность множества доступов для лечения коралловидных камней представлены в таблице 1.
Таблица 1

Работы с использованием множественных доступов в лечении коралловидных камней почек

Автор

Aron M. [115]

Liatsikos E. [57]

Guohua Z. [111]

Desai M. [114]

Singla M. [56]

Параметр

Количество наблюдений

121

100

100

20

149

Полное удаление камня

84%

87%

93%

95%

88.9%

Частота гемотрансфузии

14.8%

45%

3%

20%

46%

Осложнения (большие)

4.1%

10%

4%

10%

14%

Длительность госпитализации, дни

Нет данных

4,6 (3-14)

9,4 (6-13)

4,25±1,74

6,8 (3-28)


Интересно, что во всех этих статьях показатель полного избавления от камня составляет более 80%, при этом количество осложнений не превышает 14%. Обращает на себя внимание такой показатель, как частота проведения гемотрансфузии - от 3% до 46%, что, по нашему мнению, может быть связано с разными инструментами, различиями в применяемых методиках при выполнении основных этапов перкутанной операции и, так называемой, «кривой обучения персонала».

Также имеются исследования, в которых показатель «свободное от камней состояние» составляет до 95% при использовании гибких нефроскопов и лазерных литотриптеров [166,168].

Локализация конкремента является важным критерием при выборе способа удаления камня. Это особенно учитывается при лечении камней нижней группы чашечек. После выполнения перкутанной нефролитолапаксии показатель «свободное от камней состояние» при данной локализации камня составляет 85%-97% [132,135,158]. Однако, несмотря на столь высокий процент эффективности перкутанных вмешательств при камнях нижней группы чашечек, по сравнению с 50%-67% после дистанционной нефролитотрипсии [7,11,16,60] и 50%-83% после выполнения ретроградной интраренальной хирургии [87,156,133,141], вопрос о целесообразности выполнения перкутанной нефролитолапаксии остается спорным, поскольку данная операция является инвазивным вмешательством и связана с большим количеством осложнений.

Химический состав камня определяет твердость (плотность) камня. Плотность камня напрямую влияет на эффективность литотрипсии до такой степени, что делает некоторые камни резистентными к дистанционной литотрипсии [70]. Perks A. с соавторами [143] продемонстрировали, что эффективность дистанционной литотрипсии камней, плотность которых менее 900 HU составила около 85%. К сожалению, смешанный состав большинства камней делает предварительное определение плотности камня неточным [70]. Однако имеются работы, в которых доказано, что использование Holium: YAG-лазера (лазера на алюмоиттриевом гранате с примесями ионов гольмия) позволяет фрагментировать и удалять камни практически любой плотности [42,55,71,72,139].

Одним из факторов, влияющим на эффективность оперативного вмешательства, является индекс массы тела. Любое оперативное пособие значительно сложнее, если индекс массы тела составляет более 30 кг/м2. К сожалению, ожирение это общая проблема во многих странах, что ограничивает применение дистанционной литотрипсии по техническим причинам [11,16,18,28]. Некоторые авторы показали уменьшение успешности выполнения дистанционной нефролитотрипсии с 79% до 57% в тех случаях, когда расстояние от поверхности кожи до камня составляло более 9 см [143].

В литературе имеются публикации, в которых сравнивались результаты выполнения перкутанной нефролитолапаксии в зависимости от индекса массы тела пациентов [102,117,148]. Авторы анализировали несколько показателей, такие как показатель «свободное от камней состояние», количество осложнений, длительность пребывания в стационаре и стоимость лечения. Хотя в этих работах существовали отличия в применяемых инструментах и технике выполнения оперативного вмешательства для лечения пациентов с ожирением, многие исследователи пришли к выводу, что клиническая эффективность перкутанного вмешательства не зависит от индекса массы тела [95,102,117,118].

Опыт перкутанной нефролитотрипсии у пациентов с аномалией развития мочеполовой системы в виде подковообразных почек представлен несколькими авторами, однако, их результаты основаны на небольших группах пациентов с разными показателями «каменной нагрузки», а также, в каждой работе выполнялись различные методики перкутанных вмешательств [123,131,151]. Так, в работе Ray G. с соавторами [122] при средней площади поверхности камня в 448 мм2, показатель «свободное от камней состояние» составил 87,5%, при этом частота больших осложнений - 12,5%. В других работах показатель полного удаления камня в подковообразной почке составил от 65% до 97% [123,126,127,131,151].

Перкутанная нефролитолапаксия может быть успешно выполнена у пациентов и с ортопедической патологией [36,91].

Одним из прогностических критериев эффективности считается наличие оперативного вмешательства в анамнезе. Известно, что выполнение повторного вмешательства после открытых или лапароскопических операций на почке технически более сложны в исполнении, поскольку процессы воспаления и рубцевания искажают нормальную анатомию чашечно-лоханочной системы и окружающих тканей, что, в конечном счете, увеличивает время выполнения повторной операции, количество осложнений и снижает эффективность вмешательства. Поэтому перед выполнением перкутанного вмешательства пациентам, после ранее перенесенных открытых операций на почке, требуется более детальное обследование и тщательное изучение анатомического взаиморасположения органов брюшной полости и забрюшинного пространства. При таком подходе, процент интра- и послеоперационных осложнений составляет около 14%, а эффективность выполнения перкутанной нефролитолапаксии - от 77% до 95%, что не значительно отличается от группы пациентов, у которых в анамнезе отсутствовали операции [68,103,104,112,128,163].

Наличие в анамнезе операций на мочевом пузыре также играет роль при выборе метода оперативного лечения. Одной из проблем после выполнение реконструктивных операций на мочевом пузыре является камнеобразование в мочевыделительной системе. У 4% - 12% таких пациентов в послеоперационном периоде, после различных видов пластических операций, образуются камни [147]. Очень часто у этой группы пациентов выявляются струвитные камни, что диктует необходимость их полного удаления. При этом ретроградный доступ к чашечно-лоханочной системе почки крайне затруднителен, ввиду невозможности проведения ригидного инструмента по мочеточнику. В этих случаях перкутанная нефролитолапаксия выполнима с показателем «свободное от камней состояние» от 75% до 87,5%, а частота осложнений составляет до 12% [116,129].

Не менее важным аспектом оперативного вмешательства является вопрос изучения отдаленных результатов перкутанной нефролитолапаксии.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   16

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Сравнительный анализ результатов применения методов оперативного лечения крупных и коралловидных камней почек iconСравнительный анализ современных методов комплексного лечения глаукомной оптической нейропатии
Работа выполнена на кафедре офтальмологии лечебного факультета Государственного образовательного учреждения высшего профессионального...

Сравнительный анализ результатов применения методов оперативного лечения крупных и коралловидных камней почек iconПути улучшения результатов оперативного лечения простых кист почек
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ректор – доктор медицинских наук, профессор В. П. Молочный) и в...

Сравнительный анализ результатов применения методов оперативного лечения крупных и коралловидных камней почек iconФармакоэкономический анализ оперативного и медикаментозного лечения...

Сравнительный анализ результатов применения методов оперативного лечения крупных и коралловидных камней почек iconВыбор оперативного метода лечения кист почек
Работа выполнена в гоу в впо «Уральская государственная медицинская академия» на базе гуз «Свердловская областная клиническая больница...

Сравнительный анализ результатов применения методов оперативного лечения крупных и коралловидных камней почек iconЦель. Изучение эффективности применения малоинвазивных методов лечения...
Цель. Изучение эффективности применения малоинвазивных методов лечения заболеваний поджелудочной железы под уз – контролем

Сравнительный анализ результатов применения методов оперативного лечения крупных и коралловидных камней почек iconСтатья организована следующим образом: приводится описание соответствующего...
Математико-статистические модели прогнозирования эффективности оперативного лечения некоторых заболеваний

Сравнительный анализ результатов применения методов оперативного лечения крупных и коралловидных камней почек iconУзи органов мочевыделительной системы почек, надпочечников и мочевого пузыря
Метод узи надежен в диагностике наличия камней, кист, опухолей, отклонений в топографическом расположении почек узи не оказывает...

Сравнительный анализ результатов применения методов оперативного лечения крупных и коралловидных камней почек iconКоэнзим q10 и идебенон в лечении болезней дыхательной цепи: обоснование...
Коэнзим q10 и идебенон в лечении болезней дыхательной цепи: обоснование и сравнительный анализ эффективности

Сравнительный анализ результатов применения методов оперативного лечения крупных и коралловидных камней почек iconСравнительный анализ социального состава и групп здоровья в начальных...
Сравнительный анализ социального состава и групп здоровья в начальных и старших классах ноу цпш «Косинская»

Сравнительный анализ результатов применения методов оперативного лечения крупных и коралловидных камней почек iconСравнительный анализ цистэктомий и органосохраняющих операций при...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


медицина


При копировании материала укажите ссылку © 2016
контакты
d.120-bal.ru
..На главную