Методические разработки к практическим занятиям (лабораторным занятиям, семинарам) для студентов (врачей-интернов, слушателей фпо) по дисциплине (курсу) «хирургия»
Скачать 464.97 Kb.
|
Хирургическое удаление щитовидной железы может потребоваться:
При гипертиреозе операция в основном показана молодым людям, а также при очень большом зобе либо при аллергических реакциях на лекарства. Лучевая терапия. Действие ее основано на том, что радиоактивное излучение в первую очередь разрушает те клетки, которые быстро делятся. А в этом отношении раковые клетки не знают себе равных. Химиотерапия: алкилирующие средства, антиметаболиты, растительные алкалоиды, противоопухолевые антибиотики, ферменты, гормоны, модификаторы биологического ответа. Часто применяется комбинированная терапия. Объем хирургического вмешательства зависит от показаний к операции:
Тотальная тиреоидэктомия чаще всего делается по поводу рака, иногда — по поводу очень большого многоузлового зоба. Субтотальная резекция - при диффузном токсическом зобе. Пожизненная гормональная терапия тироксином требуется во всех случаях, когда было удалено более двух третей щитовидной железы. Классификация операций на щитовидной железе · Тиреоидэктомия · Предельно субтотальная резекция щитовидной железы · Субтотальная резекция щитовидной железы · Гемитиреоидэктомия и субтотальная резекция контралатеральной доли · Гемитиреоидэктомия и резекция контралатеральной доли · Гемитиреоидэктомия · Резекция обеих долей щитовидной железы · Субтотальная резекция доли щитовидной железы · Резекция доли щитовидной железы · Удаление перешейка щитовидной железы (истмусэктомия) · Вскрытие абсцесса щитовидной железы · Открытая биопсия щитовидной железы * Удаление перешейка и пирамидальной доли производится при любом виде вмешательства, кроме вскрытия абсцесса и открытой биопсии. Практическое использование указанных рубрик требует указания стороны (для несимметричных операций) и объема шейной диссекции (для операций при раке щитовидной железе). Тиреоидэктомия. Данное вмешательство подразумевает удаление всей щитовидной железы. Технически это может быть выполнено экстра- и субфасциально. Выполнение первого типа вмешательства более опасно в связи с риском повреждения паращитовидных желез и возвратных гортанных нервов, однако обеспечивает необходимую онкологическую радикальность и возможность проведения радиойодной диагностики и лечения при высокодифференцированных карциномах. Напротив, при лечении доброкачественного многоузлового или рецидивного зоба нет необходимости тщательного удаления всей ткани щитовидной железы. В таких ситуациях обычно хирург стремится оставить макроскопически неизмененную ткань, если таковая имеется, а при необходимости тиреоидэктомии она выполняется субфасциально, как и при лечении хронических тиреоидитов. С точки зрения объема оставляемой ткани и последующей функции тиреоидэктомия остается операцией, при которой удаляется вся щитовидная железа. В практической деятельности используется еще термин “Окончательная тиреоидэктомия”, отражающий повторное вмешательство, необходимое после нерадикальных операций при раке щитовидной железы. Предельно субтотальная резекция щитовидной железы. Объем этой операции находится между субтотальной резекцией, при которой оставляются культи ткани около 5 г с каждой стороны и тиреоидэктомией, когда макроскопически определяемой ткани нет. Чаще всего такая ситуация возникает при многоузловых зобах с почти полным поражением щитовидной железы. В этом случае, когда у хирурга нет оснований предполагать озлокачествление, там, где это возможно, оставляются, минимальные кусочки ткани на капсуле железы (их размер до 0,5 см). Субтотальная резекция щитовидной железы. По объему вмешательства этот тип операции подразумевает формирование культей с общим объемом около 10 г (обычно две по 5). Безусловно, большинство субтотальных резекций производятся при диффузном тиреотоксическом зобе, но это не аксиома. Так, например, наличие злокачественной опухоли или многоузловое поражение могут послужить основанием к выполнению тиреоидэктомии при тиреотоксикозе, а иногда субтотальный объем резекции необходим при эутиреоидных формах зоба. Гемитиреоидэктомия. Собственно гемитиреоидэктомия тоже может быть выполнена по экстра- или субфасциальной методике, но в подавляющем большинстве оказывается субфасциальной, так как экстрафасциальное ее проведение не может иметь смысла ввиду наличия противоположной доли. Редким исключением являются ситуации, когда, из-за невозможности окончательно под.твердить или опровергнуть наличие злокачественного роста во время операции, приходится допускать возможность повторного вмешательства (окончательной тиреоидэктомии). Тогда при выполнении гемитиреоидэктомии ее совершают экстрафасциально. На практике сам факт наличия злокачественного процесса выясняется при получении результата экспресс-гистологического анализа (после гемитиреоидэктомии, а значит тип ее определяется дооперационной настроенностью хирурга. Поэтому, по объему оставляемой ткани, эти операции могут считаться идентичными. Гемитиреоидэктомия и субтотальная резекция контралатеральной доли. Как следует из названия этот термин соответствует полному удалению одной доли и резекции противоположной с оставлением около 5 г ткани железы, что соответствует половинному объему субтотальной резекции. Гемитиреоидэктомия и резекция контралатеральной доли. В отличие от предыдущего типа вмешательства, в данном случае подразумевается удаление меньшего количества ткани контралатеральной доли. Он должен быть более 5 г. Резекция обеих долей щитовидной железы. Обычно эта операция выполняется при наличии доброкачественных узлов в обеих долях, когда с обеих сторон хирург оставляет более 5 г (1/3 нормального объема доли). Субтотальная резекция доли щитовидной железы. Результатом этой операции (на одной доле) является оставление с одной стороны культи около 5 г. Резекция доли щитовидной железы. Как менее обширное вмешательство на одной доле щитовидной железы, этот тип операции обозначает, что объем оставленной ткани превышает 5 г. Удаление перешейка щитовидной железы. Эта операция выделена как самостоятельная единица для тех случаев, когда только в перешейке определяется небольшой узел и объем резекции каждой из долей не превышает 1/3 (5 г). Вскрытие абсцесса щитовидной железы и открытая биопсия приведены для полноты описания возможных вмешательств . Осложнения оперативных вмешательств: - асфиксия, воздушная эмболия, кровотечение; - парез, паралич голосовых связок; - повреждение паращитовидных желез (тетания в связи с удалением паращитовидных желез (с-м Хвостека – сокращение мимической мускулатуры при постукивании в месте выхода лицевого нерва; с-м Труссо - появление «руки акушера» через 2-3 мин после сдавление плеча манжеткой тонометра). Лечение: кальций (молоко, йогурт, сметана), витамин Д2, паратиреоидин, «бульонная косточка» с подсадкой по Оппеллю, пересадка паращитовидных желез. Ограничить фосфор (Бобовые (фасоль, горох), дрожжи, кукуруза, сыр, молоко и молочные продукты, отруби, желток яйца, сухофрукты, орехи, чеснок, семечки подсолнечника, тыквы, рыба, домашняя птица, мясо) и калий (печеный картофель, цитрусовые, бананы, пшеничные отруби). Общие тяжелые осложнения У больных тиреотоксикозом в послеоперационном периоде наиболее опасное осложнение - развитие тиреотоксического криза. Первый признак - быстрое повышение температуры тела до 40°С, сопровождающееся нарастающей тахикардией. Артериальное давление сначала повышается, а затем снижается, наблююдаются нервно-психические расстройства. Рвота, тошнота, диарея. Летальный исход. Лечение: назначении тиреостатических препаратов (например, Тирозол, Мерказолил), которые блокируют синтез гормонов щитовидной железы, препаратов группы бета-блокаторов, которые уменьшают частоту сердечных сокращений, ощущения сердцебиения, применяются для лечения аритмий; глюкокортикостероидов для лечения развившейся надпочечниковой недостаточности; для уменьшения симптомов интоксикации - инфузии большого количества жидкости, электролитов; антигипертензивные препараты; транквилизаторы; жаропонижающие средства и процедуры (обтирают спиртовыми растворами, можно использовать для охлаждения пузыри со льдом). Послеоперационный гипотиреоз - недостаточность функции щитовидной железы, обусловленная полным или почти полным ее удалением во время операции, развивается у 9-10% оперированных больных. Гипотиреоз характеризуется общей слабостью, постоянным чувством усталости, апатичностью, сонливостью, общей заторможенностью больных. Кожа становится сухой, морщинистой, отечной. Выпадают волосы, появляются боли в конечностях, половая функция слабеет. Лечение: назначают тиреоидин и другие препараты щитовидной железы. С развитием микрохирургической техники и успехами иммунологии стали выполнять аллотрансплантацию щитовидной железы, используя трансплантат на сосудистой ножке. Применяют и свободную подсадку кусочков ткани железы под кожу, в мышцу, однако эти операции обычно дают временный эффект, поэтому на практике применяют в основном заместительную терапию. Гипотиреоидная кома – наиболее частые признаки: гипотиреоидный полисерозит с накоплением жидкости в плевральной, перикардиальной и брюшной полости. Острая задержка мочи и быстрая динамическая или механическая кишечная непроходимость, желудочно–кишечные кровотечения; тяжелая гипогликемия. Падение температуры тела и артериального давления, урежение дыхания и ЧСС, нарастают гиперкапния и гипоксия, прогрессируют снижение сократительной способности миокарда. Гипоксия мозга сопровождается нарушением функции жизненно важных центров ЦНС, развитие судорог. Непосредственная причина смерти –прогрессирующая сердечно–сосудистая и дыхательная недостаточность. Есть нарушение психики, включая расстройства мышления, изменения личности, неврозы и психозы. Часто такие больные вначале наблюдаются у психиатров. Лечение: госпитализация в отделение интенсивной терапии и реанимации, определение содержания Т4, Т3, ТТГ, кортизола, глюкозы, натрия, хлоридов, газового состава крови, кислотно-щелочного равновесия, ЭКГ, катетеризация мочевого пузыря. Заместительная терапия тиреоидными гормонами (L-тироксин); глюкокортикоиды. Схема операции резекции щитовидной железы    1. Предоперационное ультразвуковое исследование 2. Разметка кожи. 3. Наркоз. 4. Разрез кожи. 5. Выделение щитовидной железы. 6. Пересечение сосудов щитовидной железы. 7. Выделение возвратного нерва. 8. Отделение околощитовидных желез. 9. Удаление доли щитовидной железы 10. Удаление второй доли железы 11. Лимфодиссекция. 12. Сшивание мышц шеи с оставлением дренажа. 13. Наложение косметического шва на кожу. 7.2. Материал для самоподготовки Вопросы: 1. Физиология щитовидной железы; 2. Классификация заболеваний щитовидной железы; 3. Этиология; 4. Основные механизмы патогенеза; 5. Клинические проявления заболеваний щитовидной железы; 6. Лабораторно-инструментальные методы исследования; 7. Показания к оперативному лечению; 8. Консервативные методы лечения; 9. Реабилитация пациентов после оперативного лечения; 10. Профилактика заболеваний щитовидной железы. Тесты: 1. Какие симптомы характерны для офтальмопатии при патологии щитовидной железы? а) распирание и давление за глазами; б) экзофтальм; в) слезотечение, ощущение песка в глазах; г) инъекции сосудов склер, отек и инфильтрация век. 2. Укажите название глазного симптома, характеризующегося двухсторонним расширением глазной щели, создающего впечатление каленного взгляда? а) Дальримпля; б) Кохера; в) Грефе; г) Штельвага; д) Крауса; е) Мебиуса. 3. Для гипотиреоза характерны все лабораторные признаки, кроме: а) снижения синтеза белка; б) умеренной гипогликемии; в) гиперхолестеринемии; г) гипохолестеринемии. 4. Укажите признаки гипотиреоза: а) снижение основного обмена на 50%, низкое поглощение щитовидной железой 131 I после приема его индикаторных доз, снижение уровня йода, связанного с белком; б) умеренное снижение веса до 10%, тахикардия до 100 в мин, 1 основной обмен не превышает +30%; в) потери массы тела до 20%, ЧСС – 100-120 в мин, основной обмен +60%; г) прогрессирующее снижение массы тела на 30% и более, тахиќардия более 120 в мин, основной обмен повышен более чем на 60% 5. Укажите признаки тиреотоксикоза I степени: а) снижение основного обмена на 50%, низкое поглощение щитовидной железой 131 I после приема его индикаторных доз, снижение уровня йода, связанного с белком; б) умеренное снижение веса до 10%, тахикардия до 100 в мин, 1 основной обмен не превышает +30%; в) потери массы тела до 20%, ЧСС – 100-120 в мин, основной обмен +60%; г) прогрессирующее снижение массы тела на 30% и более, тахиќардия более 120 в мин, основной обмен повышен более чем на 60% 6. При какой степени увеличения щитовидная железа видна при глотании? 1) I степень 2) II степень 3) III степень 4) IV степень 5) V степень 7. Какой степени соответствует заметное увеличение щитовидной железы, что трактуется как «толстая шея»? 1) I степень 2) II степень 3) III степень 4) IV степень 5) V степень 8. Для какого заболевания характерно повышение уровня Т4 и снижение ТТГ? а) гипотериоз б) диффузный токсичекий зоб в) эутиреоидный зоб 9. Для гипотиреоза характерны все ЭКГ-признаки, кроме: а) повышения вольтажа; б) снижения вольтажа; в) замедления проводимости; г) синусовой брадикардии. 10. Симптом Бэра («грязные локти») характерен для: а) диффузного токсического зоба; б) гипотиреоза; в) акромегалии; г) болезни Иценко–Кушинга; д) врожденная гиперплазия коры надпочечников (адреногенитальный синдром) . Задачи для самоподготовки: 1. Для какого состояния характерна такие результаты обследования: - увеличение гормонов щитовидной железы: увеличение Т3 и Т4; - уменьшение тиреотропного гормона (ТТГ); - уменьшение кортизола - гормона надпочечников; - увеличение уровня глюкозы в крови; - снижение уровня холестерина в крови; - тахикардия (увеличение частоты сердечных сокращений); - различные виды аритмий; - развитие фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии); - на УЗИ - увеличение размеров щитовидной железы, усиление скорости кровотока 2. Опишите состояние организма у пациентов (рисунки); какая болезнь могла быть причиной такого состояния:     Практическая часть для самоподготовки:
|
Похожие:
 | Методические разработки к практическим занятиям по кожным и венерическим болезням для студентов лечебного факультета | | Методические указания к практическим занятиям для слушателей по программе дополнительного профессионального образования |
| ... | | Учебное пособие предназначено для подготовки студентов к лабораторно-практическим занятиям и включает название темы, цель занятия,... |
| Акушерство: Методические указания к лабораторным занятиям. – Нальчик: Кааб. – Бал ун-т, 2009. … с | | Методические указания к практическим занятиям (семинарам) для преподавателей по программе дополнительного профессионального образования... |
| Методические рекомендации к практическим занятиям по пропедевтике внутренних болезней для студентов 3 курса педиатрического факультета:... | | Строение, функции кожи и слизистой полости рта. Основы диагностики болезней кожи: I и II морфологические элементы |
| «Руководство к практическим занятиям» предназначено для освоения программы по дисциплине «Товароведение и экспертиза плодоовощных... |  | Составители: Саидов М. С. – зав кафедрой микробиологии, вирусологии и иммунологии, к м н., доцент; д б н., проф. Омарова С. М., к... |