Рекомендации по лечению и профилактике гриппа у взрослых Санкт-Петербург






Скачать 151.7 Kb.
НазваниеРекомендации по лечению и профилактике гриппа у взрослых Санкт-Петербург
Дата публикации26.06.2016
Размер151.7 Kb.
ТипДокументы
d.120-bal.ru > Документы > Документы
Министерство Здравоохранения РФ

ФГБУ НИИ гриппа Минздрава РФ

Федеральный центр по гриппу

Национальный центр ВОЗ по гриппу

Рекомендации

по лечению и профилактике гриппа у взрослых

Санкт-Петербург

2014

Рекомендации

по лечению и профилактике гриппа у взрослых


Данное издание представляет собой краткое изложение методических рекомендаций и стандартов по лечению и профилактике гриппа у взрослых, подготовленное при участии экспертов ВОЗ и специалистов НИИ гриппа: О.И. Киселев, Э.Г. Деева, Т.В. Сологуб, В.В. Цветков.


Оглавление


Определение 4

1.2 Группы риска развития тяжелых и осложненных форм гриппа: 5

2.1 Опорно-диагностические критерии гриппа: 5

2.2 Определение случая ТОРИ (тяжелой острой респираторной инфекции) 5

2.3 Определение случая «гриппоподобного заболевания» 6

2.4 Определение случая ОРИ 6

4.1 Противовирусная терапия 7

4.2 Противовоспалительная и жаропонижающая терапия 8

4.3 Дезинтоксикационная и антиоксидантная терапия 8

4.4 Симптоматическая терапия 9

4.4.1 Отхаркивающие средства: 9

4.4.2 Сосудосуживающие, антиконгестивные препараты: 9

5.1 Мероприятия, направленные на механизм передачи возбудителя 10

5.2 Мероприятия в отношении восприимчивого организма 10

Приложение 1 11

Приложение 2 14



Определение



Грипп — острое инфекционное заболевание. Длительность инкубационного периода при гриппе колеблется от нескольких часов до 7 дней, чаще всего она составляет 2-3 дня. Заболевание начинается остро и характеризуется резким повышением температуры тела до 38°C и выше, наличием выраженных симптомов интоксикации (озноб, головная боль, ломота в суставах, боль в мышцах и при движении глазных яблок) с последующим присоединением катарально-респираторных симптомов (сухость слизистых верхних дыхательных путей, першение в горле, саднение или боли за грудиной, сухой кашель, одышка).


  1. Клиническая характеристика гриппа

Заболевание начинается остро и характеризуется резким повышением температуры тела до 38º C и выше, выраженной интоксикацией (озноб, головная боль, ломота в мышцах, суставах, боль при движении глазными яблоками или надавливании на них, светобоязнь) с последующим присоединением катарально-респираторных симптомов (сухость слизистых верхних дыхательных путей, першение в горле, першение или боли за грудиной, сухой кашель, одышка).


    1. Симптомы и синдромы пандемического гриппа A(H1N1)pdm09

Синдромы

Симптомы

Интоксикационный

Повышение температуры тела (82%)

Боли в мышцах, ломота в суставах (48%)

Головная боль (47%)

Катарально-респираторный

Кашель (98%)

Одышка (51%)

Боль в горле (50%)

Фарингит (39%)

Насморк (33%)

Лихорадка в сочетании с кашлем и трахеитом (81%)

Рентгенологические находки: мультифокальные изменения (27%), унифокальные изменения (18%), без патологических изменений (50%), плевральный выпот (4%)

Астено-вегетативный

Слабость (59%)

Диспепсический

Тошнота, рвота (18%)

Диарея (13%)



1.2 Группы риска развития тяжелых и осложненных форм гриппа:


1. Дети до 5 лет (особенно дети до 2 лет);

2. Пожилые люди старше 65 лет;

3. Беременные женщины;

4. Взрослые и дети с наличием в анамнезе бронхиальной астмы, неврологических заболеваний, хронических заболеваний легких, заболеваний сердечно-сосудистой системы, заболеваний крови, эндокринных нарушений (сахарный диабет), заболеваний почек, печени и метаболического синдрома;

5. Лица с иммунодефицитным состоянием;

6. Лица младше 19 лет, длительно употребляющие аспирин.


  1. Диагностика гриппа и гриппоподобных заболеваний

2.1 Опорно-диагностические критерии гриппа:


1. Регистрация заболевания в эпидемический сезон;

2. Наличие в анамнезе контакта с больным гриппом;

3. Наличие лихорадки (фебрильная, постоянного типа);

4. Острейшее начало с синдромом интоксикации;

5. В динамике заболевания симптомы интоксикации опережают развитие синдромов поражения респираторного тракта;

6. Ведущий синдром поражения респираторного тракта — трахеит (кашель, саднение и боли за грудиной);

7. Наличие геморрагического синдрома (носовые кровотечения, мокрота с прожилками крови).

Без лабораторного подтверждения гриппа можно поставить клинический диагноз «гриппоподобное заболевание».
В руководстве Европейского регионального бюро ВОЗ по дозорному эпиднадзору за гриппом среди людей от 2011 года приведены стандартные определения для легких и тяжелых форм ОРИ.

2.2 Определение случая ТОРИ (тяжелой острой респираторной инфекции)


Диагноз ТОРИ ставится в случае заболевания, возникшего в течение предшествующих 7 дней, потребовавшего госпитализации на ночь и характеризующегося следующими проявлениями:

  • Лихорадка ≥ 38ºC – по результатам измерения или в анамнезе, А ТАКЖЕ

  • Кашель, А ТАКЖЕ

  • Одышка или затрудненное дыхание.


Примечания

  • Требование "госпитализации на ночь" означает, что, по мнению лечащего врача, лечение больного должно проводиться в условиях стационара;

  • Понятие «одышка или затрудненное дыхание" охватывает такие симптомы, как диспнея или нехватка воздуха, не связанные с заложенностью носа или с другими видами обструкции верхних дыхательных путей;

  • Диагностический критерий «лихорадка в анамнезе» не требует документированного

  • подтверждения и может основываться на сообщенной пациентом информации о перенесенной лихорадке или об ощущении повышенной температуры тела;

  • ТОРИ может означать новое заболевание, развившееся на фоне основного патологического состояния или болезни с более длительным анамнезом;

  • ТОРИ не является эквивалентом классической пневмонии и не всегда проявляется в виде пневмонии. Предполагается, что многие тяжелые респираторные нарушения, связанные с гриппом, обусловлены обострением, например, хронической болезни легких или сердца и не обладают признаками пневмонии, указывающими на необходимость госпитализации.



2.3 Определение случая «гриппоподобного заболевания»


Острое респираторное заболевание, возникшее в течение предшествующих 7 дней и характеризующееся следующими проявлениями:

  • Температура тела ≥ 38ºC (по результатам измерения), А ТАКЖЕ

  • Кашель.



2.4 Определение случая ОРИ


Диагноз ОРИ ставится при остром развитии по крайней мере одного из следующих четырех симптомов респираторного заболевания:

  • Кашель;

  • Боль в горле (фарингит);

  • Одышка;

  • Острый насморк

А ТАКЖЕ

  • На основании клинического заключения о том, что заболевание обусловлено инфекцией.


Примечание

    • ОРИ может протекать как с повышением, так и без повышения температуры тела.




  1. Показания для госпитализации больных гриппом

1. Тяжелое состояние больного, обусловленное интоксикацией (гипертермия, геморрагический синдром, спутанность сознания, менингизм, бред, гипоксия, нарушение ритма сердечных сокращений, бледность кожи, уменьшение диуреза, тошнота, рвота);

2. Наличие первых признаков острой дыхательной недостаточности и ОРДС;

3. Осложненные формы гриппа с наличием отека легких и симптомов дыхательной недостаточности, кровохарканья, бронхообструктивного синдрома, острого отечного ларингита, пневмонии, острого воспаления придаточных пазух носа;

4. Больные из группы риска неблагоприятного развития болезни:

- дети младше 2 лет;

- беременные на любом сроке беременности;

- лица с хроническими заболеваниями легких (бронхиальная астма, ХОБЛ);

- лица с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (пороки, ИБС с признаками сердечной недостаточности);

- лица с нарушениями обмена веществ (сахарный диабет, ожирение 2-3 степени);

- лица с хронической болезнью почек, хронической болезнью печени, с определенными неврологическими состояниями (включая нейромускульные, нейрокогнитивные нарушения, эпилепсию), гемоглобинопатиями или угнетенным иммунным состоянием, либо по причине первичных иммуносупрессивных состояний, таких как ВИЧ-инфекция, либо в связи с вторичными иммунодефицитными состояниями вследствие приема иммуносупрессорных медикаментов или злокачественных новообразований.

- дети, получавшие аспирин для лечения хронического заболевания;

- лица в возрасте 65 лет и старше.


  1. Лечение гриппа и гриппоподобных заболеваний

Лечение больных гриппом должно быть комплексным с этипатогенетической направленностью.

4.1 Противовирусная терапия


Этиотропные лекарственные средства должны быть назначены как можно раньше (в первые часы/дни заболевания) при регистрации врачом «гриппоподобного заболевания», либо лабораторно-подтвержденного диагноза «грипп».

Противовирусные препараты:

1. Осельтамивир (Тамифлю) - по 75 мг (1 капсула) два раза в день (суточная доза 150 мг) в течение 5 дней;

или

2. Занамивир (Реленза) - в виде порошка для ингаляционного применения через дискхалер по 2 ингаляции 2 раза в сутки в течение 5 дней;

или

  1. Умифеновир (Арбидол) - таблетки - 4 раза в сутки, по 200 мг каждые 6 часов (суточная доза 800 мг) в течение 7-10 дней;

  2. Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты (Ингавирин) - суточная доза 90 мг 1 раз в день в течение 5 дней (с учетом назначения препарата в первые 2 дня от начала заболевания);


*Индукторы интерферона:

- Меглюмина акридонацетат (Циклоферон) - по 600 мг (4 табл.) 1 раз в сутки за 30 мин до еды через день, 5 приемов (курс лечения - 20 табл.);

- Тилорон (Амиксин, Лавомакс) – по 125 мг в первые 2 дня, затем по 125 мг через день (курсовая доза 750 мг, 6 таблеток);

- Кагоцел - 24 мг (2 табл.) 3 раза в сутки в первые 2 дня, затем по 12 мг (1 табл.) 3 раза в сутки в течение 2 дней (курсовая доза 216 мг, 18 табл.).

* препараты назначаются преимущественно в период ранней и поздней реконвалесценции.

4.2 Противовоспалительная и жаропонижающая терапия


Из группы нестероидных противовоспалительных препаратов рекомендуется назначение лекарственных форм, обладающих, как выраженным жаропонижающим, так и выраженным противовоспалительным действием. Противовоспалительную терапию необходимо начинать в сочетании с этиотропной терапией с первых дней заболевания.

Рекомендуется назначение одного из перечисленных препаратов:

- Ибупрофен – по 200-400 мг 3-4 раза в сутки в течение 3-5 дней (Максимальная суточная доза - 1200 мг);

- Целекоксиб – 100-200 мг 2 раза в день в течение 3-5 дней (Максимальная рекомендованная суточная доза при длительном приеме — 400 мг);

Показаниями для использования дополнительных жаропонижающих средств являются абсолютные цифры термометрии (выше 38-38,5 С), выраженные мозговые и сердечно-сосудистые нарушения.

В подобных случаях предпочтение следует отдавать следующим препаратам:

- Напроксен (Налгезин форте) – таблетки – по 250 мг 2 раза в сутки в течение 4 дней.

- Парацетамол – 500-1000 мг до 4 раз в день (не более 4 г в сутки);

- Анальгин – по 500 мг 2-3 раза в день после еды. Максимальная разовая доза — 1 г (2 таблетки), суточная — 3 г (6 таблеток). При длительном (более недели) применении препарата необходим контроль клинического анализа крови и функционального состояния печени. Препарат применяется с учетом противопоказаний: кроме больных с ХОБЛ и угрозой развития бронхоспазма.

Литическая смесь:

в/м инъекция (в одном шприце из расчета 0,15-0,2 мл смеси на кг):

Анальгин 2,0 мл - 50% + Папаверина гидрохлорид 2,0 мл - 2% + Димедрол 1,0-2,0 мл - 1%; (под контролем АД, с учетом противопоказаний:

кроме больных с ХОБЛ и угрозой развития бронхоспазма)

4.3 Дезинтоксикационная и антиоксидантная терапия


В течение лихорадочного периода больному рекомендуется соблюдение постельного режима. Целесообразно назначение обильного горячего питья (теплое молоко, чай, морс, соки). Количество употребляемой жидкости должно составлять не менее 2 литров в сутки.

В качестве антиоксидантной терапии рекомендуется назначение флавоноидов и витаминов:

- Рутозид (Рутин, Аскорутин) – по 1-2 таблетки 3-4 раза в день;

- Витамин С – по 50–100 мг 3–5 раз в сутки.

- Дигидрокверцетин (Дигидрокверцетин в таблетках, Диквертин, Дигидрокверцетин NTG, Араглин Д) - по 40–60 мг 4 раза в сутки, в период реконвалесценции - по 20 мг 4 раза в сутки (курс 3–4 недели).

- Витамин E – по 100–300 мг/сут (3-4 недели).

4.4 Симптоматическая терапия


Симптоматическая терапия назначается при необходимости купирования отдельных симптомов заболевания с целью профилактики осложнений и улучшения самочувствия больного.

4.4.1 Отхаркивающие средства:


Отхаркивающие средства не рекомендуется применять одновременно с противокашлевыми средствами, что может за счет подавления кашлевого рефлекса способствовать застою мокроты.

- Ацетилцистеин (Ацетилцистеин, Флуимуцил) – по 200 мг 2-3 раза в сутки после еды (нельзя сочетать с приемом парацетамола);

- Гвайфенезин - 200–400 мг (10–20 мл) 3-4 раза в сутки после еды;

- Бромгексин - по 1–2 табл. 3–4 раза в день.

- Амброксол (Амбробене, Амброксол, Коделак-бронхо) – по 30 мг 3 раза в сутки.

4.4.2 Сосудосуживающие, антиконгестивные препараты:


Показаниями для назначения сосудосуживающих препаратов являются: острый ринит, профилактика и лечение синуситов, евтахиитов, отитов.

- Нафазолин (Нафтизин, Санорин) - интраназально (в каждый носовой ход), по 1–3 капли 0,05–0,1% раствора 3–4 раза в сутки;

- Ксилометазолин (Галазолин, Ксимелин, Отривин) – интраназально (в каждый носовой ход), по 2–3 капли 0,1% раствора или одно впрыскивание из распылителя в каждую ноздрю 4 раза в день;

- Оксиметазолин (Називин, Назол) - интраназально (в каждый носовой ход), по 1–2 капли 0,025–0,05% раствора 2–3 раза в сутки или по 2–3 впрыскивания 0,05% спрея.


  1. Неспецифическая профилактика гриппа и гриппоподобных заболеваний

Во внешней среде вирус гриппа способен сохраняться не долго — от 2-х до 8 часов. Погибает под воздействием высоких температур (75–100°С), а также некоторых бактерицидных агентов, таких как спирт, перекись водорода, щелочь (мыло). Антисептики на основе йода также эффективны против вирусов гриппа при использовании в соответствующих концентрациях на протяжении достаточного количества времени.

5.1 Мероприятия, направленные на механизм передачи возбудителя


1. Избегать прямых контактов с больными ОРВИ (ближе 1 метра), избегать людных мест в периоды эпидемии или пандемии гриппа;

2. Использовать одноразовые маски (смена маски каждые 2-3 часа). Наиболее целесообразно применение маски на больном с целью предотвращения образования мелкодисперсной аэрозольной взвеси, содержащей вирусные частицы, при разговоре, кашле и чихании;

3. Промывать нос солевыми растворами, интраназально использовать оксолиновую мазь.

4. Регулярно проветривать помещения общего пользования;

5. Использовать одноразовые бумажные платки и регулярно мыть руки с мылом, избегать прямых контактов кистей рук с поверхностями общего пользования в периоды эпидемии или пандемии гриппа; не снимать перчатки в транспорте.

6. Избегать контактов грязных рук с глазами, носом и ртом;

7. Регулярно обрабатывать поверхности общего пользования антисептическими растворами.

5.2 Мероприятия в отношении восприимчивого организма


1. Ведение здорового образа жизни (полноценный сон, свежий воздух, активный отдых, сбалансированная пища, богатая витаминами);

2. Профилактика и лечение сопутствующих заболеваний и состояний, обуславливающих повышение восприимчивости организма к вирусу гриппа или способствующих развитию иммунодефицита, а также являющихся факторами риска тяжелого/осложненного течения гриппа;

3. Проведение химиопрофилактики (при наличии в анамнезе непосредственного контакта с больным гриппом или ОРВИ другой этиологии).

Приложение 1




Препараты для лечения гриппа и гриппоподобных заболеваний.

Название препарата

Способ применения

Дозировка

Длительность лечения

1. Противовирусная терапия

Осельтамивир (Тамифлю)

перорально

75 мг два раза в день (суточная доза 150 мг)

5 дней

Занамивир (Реленза)

ингаляционно

2 ингаляции 2 раза в сутки

5 дней

Умифеновир (Арбидол)

перорально

4 раза в сутки по 200 мг каждые 6 часов (суточная доза 800 мг)

7-10 дней

Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты (Ингавирин)

перорально

суточная доза 90 мг 1 раз в день

5 дней

Меглюмина акридонацетат (Циклоферон)

перорально

600 мг (4 табл.) 1 раз в сутки за 30 мин до еды через день, 5 приемов (курс лечения - 20 табл.).

10 дней

Тилорон (Амиксин, Лавомакс)

перорально

125 мг в первые 2 дня, затем по 125 мг через день (курсовая доза 750 мг, 6 таблеток).


10 дней

Кагоцел

перорально

24 мг (2 табл.) 3 раза в сутки в первые 2 дня, затем по 12 мг (1 табл.) 3 раза в сутки в течение 2 дней (курсовая доза 216 мг, 18 табл.)

4 дня

2. Противовоспалительная и жаропонижающая терапия

Ибупрофен

перорально

200-400 мг 3-4 раза в сутки (Максимальная суточная доза - 1200 мг)

3-5 дней

Целекоксиб

перорально

100-200 мг 2 раза в сутки (Максимальная суточная доза - 400 мг)

3-5 дней

Напроксен (Налгезин форте)

Перорально

250 мг 2 раза в сутки

3-5 дней

Парацетамол

перорально

500-1000 мг до 4 раз в сутки (не более 4 г);

3-5 дней

Анальгин

перорально

500 мг 2-3 раза в сутки после еды. (Максимальная разовая доза - 1 г, суточная - 3 г)

3-5 дней

3. Дезинтоксикационная и антиоксидантная терапия

Рутозид (Рутин, Аскорутин)

перорально

1-2 таблетки 3-4 раза в сутки

5-14 дней

Дигидрокверцетин (Дигидрокверцетин в таблетках, Диквертин, Дигидрокверцетин NTG, Араглин Д)

перорально

40–60 мг 4 раза в сутки, в период реконвалесценции - по 20 мг 4 раза в сутки

3-4 недели

Витамин E

перорально

100–300 мг/сут

3-4 недели

Витамин С

перорально

50-100 мг до 3-5 раз в сутки

5-14 дней

4. Симптоматическая терапия

Ацетилцистеин (Ацетилцистеин, Флуимуцил)

перорально

200 мг 2-3 раза в сутки после еды (не совмещать с приемом парацетамола)

5-10 дней

Гвайфенезин

перорально

200-400 мг (10-20 мл) 3-4 раза в сутки после еды

5-10 дней

Бромгексин

перорально

1–2 табл. 3–4 раза в сутки

5-10 дней

Амброксол (Амбробене, Амброксол, Коделак-бронхо)

перорально

30 мг 3 раза в сутки

5-10 дней

Нафазолин (Нафтизин, Санорин)

интраназально

в каждый носовой ход, по 1-3 капли 0,05-0,1% раствора 3–4 раза в сутки

3-5 дней

Ксилометазолин (Галазолин, Ксимелин, Отривин)

интраназально

в каждый носовой ход, по 2-3 капли 0,1% раствора или одно впрыскивание из распылителя в каждую ноздрю 4 раза в сутки

3-5 дней

Оксиметазолин (Називин, Назол)

интраназально

в каждый носовой ход, по 1-2 капли 0,025-0,05% раствора 2-3 раза в сутки или по 2-3 впрыскивания 0,05% спрея

3-5 дней



Приложение 2


Средства неспецифической профилактики гриппа и гриппоподобных заболеваний.

Специфические противовирусные препараты

1.

Умифеновир (Арбидол)

При непосредственном контакте с больным гриппом и другими ОРВИ - 200 мг/сут. Курс - 10-14 дней.

Препараты интерферона

2.

Реаферон-Липинт

500000 ME (1 капсула) в сутки, 2 раза в неделю в течение месяца.

3.

Ингарон

2 капли в каждый носовой ход 1 раз в сутки в течение 10 дней

Индукторы интерферона

4.

Меглюмина акридонацетат (Циклоферон)

450–600 мг (3–4 табл.) в сутки за 30 минут до еды на 1, 2, 4, 6, 8-е сутки. Далее делают перерыв 72 ч (3 суток) и продолжают курс на 11, 14, 17, 20, 23-и сутки. Общий курс составляет от 5 до 10 приемов.

5.

Тилорон (Амиксин, Лавомакс)

125 мг 1 раз в неделю в течение 6 недель. Курсовая доза - 750 мг (6 таблеток).

6.

Кагоцел

2 дня - по 2 таблетки 1 раз/сутки, перерыв в течение 5 дней. Затем цикл повторяют. Длительность профилактического курса варьирует от 1 недели до нескольких месяцев.



Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Рекомендации по лечению и профилактике гриппа у взрослых Санкт-Петербург iconПрограмма Москва 2011 Руководители проекта
В. А. (Челябинск), Рюмина И. И. (Москва), Скачкова М. А. (Оренбург), Смагин А. Ю. (Екатеринбург), Софронова Л. Н. (Санкт-Петербург),...

Рекомендации по лечению и профилактике гриппа у взрослых Санкт-Петербург iconМетодические рекомендации Санкт-Петербург
Фбгу санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла носа и речи

Рекомендации по лечению и профилактике гриппа у взрослых Санкт-Петербург iconНациональные рекомендации хроническая болезнь почек: основные положения,...
А. В. Смирнов (Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад. И. П. Павлова)

Рекомендации по лечению и профилактике гриппа у взрослых Санкт-Петербург iconИ. Б. Заболотских (Краснодар), А. И. Грицан (Красноярск), М. Ю. Киров...
И. Б. Заболотских (Краснодар), А. И. Грицан (Красноярск), М. Ю. Киров (Архангельск), К. М. Лебединский (Санкт-Петербург), В. А. Мазурок...

Рекомендации по лечению и профилактике гриппа у взрослых Санкт-Петербург iconОтчет X юбилейный российский форум «Здоровое питание с рождения:...
Место проведения: Бизнес-центр отеля «Парк Инн Пулковская», Санкт-Петербург, пл. Победы (ст метро «Московская»)

Рекомендации по лечению и профилактике гриппа у взрослых Санкт-Петербург iconРекомендации по проведению неспецифической профилактике против гриппа
К средствам специфической профилактики гриппа относится вакцинация. Состав вакцин против гриппа обновляется ежегодно в соответствии...

Рекомендации по лечению и профилактике гриппа у взрослых Санкт-Петербург iconМетодические рекомендации Москва Санкт-Петербург 2014 Клинические рекомендации «Шум в ушах»
Рекомендации подготовлены: д м н., проф. Дайхес Н. А., к м н. Зайцева О. В, д м н. Кириченко И. М., д м н., проф. Карнеева О. В.,...

Рекомендации по лечению и профилактике гриппа у взрослых Санкт-Петербург iconРоссийской Федерации Федеральные клинические рекомендации по диагностике...
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению костно-суставного туберкулеза у взрослых

Рекомендации по лечению и профилактике гриппа у взрослых Санкт-Петербург iconМетодические рекомендации Санкт-Петербург
Принципы этиопатогенетической терапия острых фарингитов: Методические рекомендации / Составитель: С. В. Рязанцев. Спб.:, 32 с

Рекомендации по лечению и профилактике гриппа у взрослых Санкт-Петербург iconМетодические рекомендации Санкт-Петербург
Этиопатогенетическая терапия острых средних отитов: Методические рекомендации / Составитель св. Рязанцев. Спб.: 40 с

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


медицина


При копировании материала укажите ссылку © 2016
контакты
d.120-bal.ru
..На главную