Методические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская терапия, профессиональные болезни»
Скачать 306.12 Kb.
|
| Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России Кафедра внутренних болезней №1 Кафедра внутренних болезней №2 с курсом ПО МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ по дисциплине «Факультетская терапия, профессиональные болезни» для специальности 060101.65 – Лечебное дело (очная форма обучения) К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 27 ТЕМА № 27: «Ревматоидный артрит (РА). Этиопатогенез, клинические проявления, диагностика, лечение, вопросы трудоспособности, профилактика» Утверждены на кафедральном заседании протокол № _ от « _» 2014 г. протокол № _ от « _ » 2014 г. Заведующий кафедрой внутренних болезней №1 д.м.н., проф. __________________Никулина С.Ю. Заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсом ПО д.м.н., проф. __________________Демко И.В. Составитель: к.м.н. ,доц. __________________ Чупахина В.А. Красноярск 2014
Тема: «Ревматоидный артрит (РА). Этиопатогенез, клинические проявления, диагностика, лечение, вопросы трудоспособности, профилактика»
4. Цели обучения: - общая цель: обучающийся должен обладать следующими компетенциями: ОК-1, ОК-8, ПК-1, ПК-3, ПК-5, ПК-6, ПК-12, ПК-15, ПК-16, ПК-17, ПК-18, ПК-20, ПК-22, ПК-23 - учебная цель: Знать Клинические синдромы при ревматоидном артрите (РА); методы физикального осмотра, клинического обследования больного, алгоритм лабораторных и инструментальных обследований больных с ревматоидным артритом (РА); этиологию, патогенез, классификацию, факторы риска и меры профилактики ревматоидного артрита; изменение результатов биохимических исследований биологических жидкостей при ревматоидном артрите (РА); особенности течения и возможные осложнения при ревматоидном артрите (РА); клинико-фармакологическую характеристику основных групп лекарственных препаратов и рациональный выбор конкретных лекарственных средств при лечении ревматоидного артрита (РА); методы реабилитации больных с ревматоидным артритом. Уметь оценить социальные факторы (факторы риска при ревматоидном артрите); соблюдать правила врачебной этики при общении с больными и их родственниками; выделять ведущие синдромы в клинике заболевания; определить статус пациента: собрать анамнез, провести опрос пациента и/или его родственников, провести физикальное обследование пациента; оценить состояние пациента для принятия решения о необходимости оказания ему медицинской помощи; провести первичное обследование систем и органов. Наметить объем дополнительных исследований ; сформулировать клинический диагноз с учетом МКБ 10; выписывать рецепты лекарственных средств. Владеть: владеть методами общеклинического обследования больных с РА; интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики, проведением дифференциального диагноза, алгоритмом развернутого клинического диагноза и его осложнений больных с РА; навыками написания представления о больном с РА с учетом факторов риска, написанием дневников курации, составлением заключения по истории болезни (выписной эпикриз с рекомендациями при выписке). 5. План изучения темы: 5.1. Контроль исходного уровня знаний.
2. область наиболее частой локализации ревматоидных узелков?
3. какие суставы не поражаются при РА?
4. к маркерам ревматоидного артрита не относят?
5. какие клинические проявления не характерны для РА в пожилом возрасте?
6. выбрать симптомы, не характерные для синдрома Стилла взрослых:
7. к неблагоприятным прогностическим критериям РА относят:
5.2. Основные понятия и положения темы Ревматоидный артрит (РА) – аутоиммунное ревматическое заболевание, характеризующееся хроническим эрозивным артритом и системным поражением внутренних органов. РА имеет большое социальное значение вследствие его широкого распространения. На его долю приходится около 10% от общего числа ревматических болезней. Частота встречаемости РА в популяции колеблется от 0,6 до 1,3%, у близких родственников она достигает 3-5%. Женщины болеют значительно чаще по сравнению с мужчинами (соотношение 3:1). Медико-социальная значимость РА обусловлена развитием заболевания и наступлением инвалидизации часто в молодом, трудоспособном возрасте. Более 40% больных РА в течение первых 5 лет болезни становятся инвалидами. Продолжительность жизни больных РА в среднем на 10-15 лет меньше, чем в популяции. Этиология РА неизвестна, триггерные факторы (вирусы, бактерии, токсины, стрессовые белки, травма) способствуют развитию ответной иммунной реакции. Заболевают пациенты с врожденной неполноценностью иммунной регуляции. В основе РА лежат аутоиммунные реакции, главным плацдармом которых служат суставы. Основной клеткой, распознающей чужеродные вещества и первой реагирующей с поступающим в организм антигеном, является тканевая форма моноцита – макрофаг, который поглощает гипотетический антиген, расщепляет его до активных пептидов, выводит на свою поверхность и представляет антиген главной клетке, ответственной за клеточный иммунный ответ – Т- лимфоциту. В процессе иммунной реакции пептиды антигена на поверхности макрофага вступают в связь с антигеном гистосовметимости (HLA-DR), т.е. возникает единый комплекс, который воспринимается рецепторами Т-лимфоцита как активный сигнал, запускающий всю иммунную реакцию. Установлена связь между развитием и особенно тяжестью РА и носительством определенных аллелей антигенов HLA класса II (HLA- DR4, HLA DR1). Риск заболевания РА возрастает в 16 раз у кровных родственников. При РА попавшие в полость сустава иммунные клетки (Т и В-лимфоциты, макрофаги) начинают синтезировать аутоантитела к компонентам синовиальной оболочки. Аутоантитела (ревматоидные факторы и др.) и иммунные комплексы, активируют систему комплемента, усиливают воспалительную реакцию и приводят к повреждению суставных тканей. В развитии РА большую роль играют также цитокины – низкомолекулярные белковые клеточные регуляторы, которые вырабатываются преимущественно клетками иммунной системы, моноцитами, макрофагами. В синовиальной жидкости и тканях суставов при РА в избытке содержатся цитокины: интерлейкины – ИЛ-1, ИЛ-6, фактор некроза опухоли – ФНО-α,. Цитокины обладают способностью стимулировать воспалительный процесс за счет усиления синтеза провоспалительных простагландинов. ФНО-α, по мнению многих исследователей, резко индуцирует синтез ИЛ-6, который влияет на гепатоциты, вызывает гиперпродукцию острофазовых белков (С-реактивного белка, фибриногена и др.), участвует в развитии околосуставного остеопороза. Вследствие аутоиммунного воспалительного процесса формируется паннус – грануляционная ткань, происходящая из воспаленной синовиальной оболочки, состоящая из активно пролиферирующих фибробластов, лимфоцитов, макрофагов и богатая сосудами. Паннус растет, проникая из синовиальной оболочки в хрящ, и разрушает его, постепенно внутрисуставной хрящ исчезает, происходит замена его грануляционной тканью, развивается анкилоз. Хроническое воспаление околосуставных тканей, капсулы, суставов, связок, сухожилий приводит к деформациям суставов, подвывихам, контрактурам. Большое значение в развитии остеопороза при РА имеют остеокласты, которые напрямую разрушают кость, а также металлопротеиназы (коллагеназа, стромелизин) и дисбаланс в системе RANKL – остеопротегерин. Клиника и диагностика ревматоидного артрита При РА, как и при других аутоиммунных заболевания, диагноз основывается на совокупности характерных симптомов, данных лабораторного и рентгенологического обследования. Наиболее характерным является симметричный периферический полиартрит пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей. В дебюте РА может быть поражение симметричных плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов стоп. Для поражения суставов характерна боль воспалительного характера, болезненность суставов при пальпации и движении, припухлость, которая связана с выпотом в полость пораженного сустава, ограничение движений. Первичное поражение коленных суставов наблюдается в 35 % случаев, плечевых – 20 %, голеностопных – в 17 % случаев. При дебюте болезни с моноартрита крупного сустава (коленного или плечевого) необходимо лабораторное подтверждение диагноза и наблюдение за больным до появления поражения других суставов. Утренняя скованность является клиническим эквивалентом воспаления синовиальной оболочки, однако длительность ее в дебюте заболевания может варьировать от 20 – 30 минут до нескольких часов (при дебюте болезни с высокой активностью воспаления). В развернутой картине заболевания развивается ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов, различная деформация пальцев кистей (сгибание в одних суставах и переразгибание в других), в коленных суставах – сгибательная и вальгусная деформация, киста Бейкера, в стопах – подвывихи головок плюсне-фаланговых суставов, латеральная девиация, деформация большого пальца. Для постановки диагноза РА используют критерии Американской коллегии ревматологов (АРА) 1987 г.: 1 – утренняя скованность (утренняя скованность суставов не менее 1 часа); 2 – артрит 3-х или большего количества суставов (припухлость периартикулярных мягких тканей или наличие жидкости в полости сустава, определяемые врачом по крайней мере в 3 суставах); 3 – артрит суставов кисти (припухлость хотя бы одной группы следующих суставов: проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или лучезапястных); 4 – симметричный артрит (билатеральное поражение проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или плюсне-фаланговых суставов); 5 – ревматоидные узелки (подкожные узлы, определяемые врачом, на разгибательной поверхности предплечья вблизи локтевого сустава или в области других суставов); 6 – положительный ревматоидный фактор в сыворотке крови (наличие в сыворотке крови ревматоидного фактора, определяемого любым методом); 7 – рентгенологические изменения (изменения, типичные для РА, в лучезапястных суставах и суставах кисти, включающие эрозии или декальцификацию кости (кисты), расположенные вблизи пораженных суставов). Диагноз РА может быть поставлен при наличии по крайней мере 4 из 7 критериев, при этом 1-й - 4-й критерии должны присутствовать не менее 6 недель. Критерии АРА 1987 г. недостаточно информативны на ранних стадиях болезни. Для активного выявления РА на ранней стадии группой авторитетных ревматологов в 2002 г. предложен диагностический алгоритм скрининга пациентов с подозрением на РА, являющийся показанием для направления пациента на консультацию ревматолога: - стойкая припухлость в 3 суставах и более, среди которых пястно-фаланговые и плюснефаланговые; - положительный тест "сжатия" пораженных суставов; - утренняя скованность более 30 мин. В 2010 году Американской коллегией ревматологов и Европейской антиревматической лигой (ACR/EULAR) предложены новые диагностические критерии РА, позволяющие диагностировать это заболевание на более ранних стадиях. Классификация ревматоидного артрита В МКБ-10 РА отнесен к XIII классу - к воспалительным артропатиям. В России используется классификация РА, адаптированная для клинической практики (2006) (таблица 1 ). Таблица 1 Классификация ревматоидного артрита (2006)
Конституциональные симптомы: генерализованная слабость, недомогание, похудание. Изменения кожи отмечаются у многих больных, особенно при длительном течении болезни. Наблюдается бледность кожных покровов вследствие анемии, нарушение васкуляризации кожи, обусловленного изменениями тонуса капилляров. Трофические изменения кожных капилляров обусловливают появление ярко-розовой, иногда с цианотическим оттенком окраски ладоней и кончиков пальцев. На коже пальцев рук, особенно вблизи ногтевого ложа, появляются мелкие коричневые очажки (некроз мягких тканей в результате ревматоидного васкулита). Подкожные ревматоидные узелки - одно из характерных внесуставных проявлений РА. Они специфичны для РА и представляют собой плотные округлые соединительнотканные образования величиной от чечевичного зерна до ореха. Узелки при пальпации безболезненны и подвижны, появляются внезапно во время обострения, локализуются вблизи локтя, на разгибательной стороне предплечья, иногда на тыльной поверхности межфаланговых и пястно-фаланговых суставов, на наружной поверхности коленного сустава, в толще пяточного сухожилия. Раннее появление ревматоидных узелков считается неблагоприятным прогностическим признаком, так как всегда указывает на высокую активность болезни, чаще они выявляются при серопозитивном РА. Ревматоидные узелки следует отличать от подагрических тофусов, которые также могут локализоваться вблизи локтя или на кистях, но имеют желтоватую окраску, образуют свищи с кашицеобразным отделяемым, а также выявляются на ушных раковинах. Мышцы: генерализованная амиотрофия. Сердечно-сосудистая система: перикардит, васкулит, гранулематозное поражение клапанов сердца (очень редко), раннее развитие атеросклероза. Легкие: плеврит, интерстициальные заболевания легких, ревматоидные узелки в легких (синдром Каплана). Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит (редко). Нервная система: компрессионная нейропатия, множественный мононеврит (васкулит), шейный миелит. Система крови: анемия, тромбоцитоз, нейтропения. Глаза: сухой кератоконьюктивит, эписклерит, склерит, склеромаляция. В основе различного течения РА лежат патогенетические особенности. Несмотря на очевидную тенденцию РА к хроническому течению, частым обострениям и прогрессированию, развитие болезни у конкретного больного индивидуально. У одних пациентов заболевание может протекать доброкачественно и сопровождаться длительными ремиссиями, у других мягкое течение РА и даже продолжительная ремиссия сменяется неуклонным прогрессированием без явных провоцирующих влияний. Были описаны варианты РА в зависимости от особенностей его течения и тяжести. А.И. Нестеров выделял быстропрогрессирующий и медленно прогрессирующий РА, М. Астапенко - мягкий (без заметного прогрессирования), медленно прогрессирующий и тяжелый (быстропрогрессирующий) РА. В 2010 году были предложены новые классификационные критерии РА (ACR/EULAR, 2010). Классификационные критерии РА (ACR/EULAR, 2010) А. Поражение суставов
2-10 крупных суставов (1 балл)
В. Серологические критерии
С. Реактанты острой фазы
Д. Длительность симптомов
Требуемое количество - 6 баллов. |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский... | | Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский... |
| Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский... |  | Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский... |
| Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский... | | Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский... |
| Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский... | | Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский... |
| Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский... | | Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский... |