Методические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская терапия, профессиональные болезни»

В критерии 2010 г. не включено: Скованность Симметричность Ревматоидные узелки Эрозии Неблагоприятные прогностические критерии РА: Высокие титры РФ, АЦЦП. Поражение большого количества суставов (>12). Выраженное увеличение СОЭ, СРБ. Наличие внесуставных проявлений (ревматоидные узелки, синдром Шегрена, эписклерит и склерит, интерстициальное поражение легких, перикардит, системный васкулит, синдром Фелти). Ранние рентгенологические признаки эрозирования (<1-2 лет). Женский пол. Низкий социальный и образовательный уровень. Пожилой возраст в дебюте заболевания. Клиническое значение лабораторных тестов при ревматоидном артрите Лейкоцитоз, тромбоцитоз, эозинофилия характеризуют тяжелое течение РА с внесуставными (системными) проявлениями; при нейтропении необходимо исключить синдром Фелти. Анемия, с одной стороны, характерна для активности РА, с другой требует исключения желудочно - кишечного кровотечения. Биохимические исследования: снижение альбумина коррелирует с тяжестью заболевания; увеличение креатинина часто связано с нефротоксичностью препаратов; увеличение уровня печеночных ферментов часто связано с гепатотоксичностью противовоспалительных препаратов; гипергликемия – осложнение глюкокортикоидной терапии; дислипидемия – осложнение глюкокортикоидной терапии, проявление активности воспаления. Исследование синовиальной жидкости При РА снижается вязкость синовиальной жидкости, муциновый сгусток рыхлый; лейкоцитоз (более 6×109/л); нейтрофилез (25-90%), рагоцитов более 50%. Иммунологические маркеры при ревматоидном артрите Ревматоидные факторы (РФ) являются своеобразными маркерами аутоиммунных нарушений у больных РА. Как показали многочисленные исследования, серопозитивность по РА ассоциируется с более тяжелыми вариантами РА, протекающими с более высокой активностью, быстрым темпом рентгенологического прогрессирования и более выраженными внесуставными проявлениями. Для оценки функционального состояния системы гуморального иммунитета в сыворотке крови больных с РА определяется содержание всех классов иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов. У 30-50% больных РА может наблюдаться повышение концентрации иммуноглобулинов, их содержание увеличивается при системных проявлениях: пульмоните, васкулите, синдроме Рейно, синдроме Фелти. Для диагностики активности иммуновоспалительного процесса при РА большое значение имеет определение концентрации С3-компонента комплемента в сыворотке крови. Уровень содержания С3-компонента комплемента у больных с РА в норме или незначительно повышен даже в остром периоде заболевания. Уменьшение его содержания наблюдается при тяжелых суставно-висцеральных формах заболевания, что свидетельствует об активации системы комплемента вследствие формирования иммунных комплексов. Исследование Т-системы иммунитета больных РА включает оценку количественных и функциональных показателей (определение количества лимфоцитов и их субпопуляций, определение активности ИЛ-2, интерферонов и др.). Для улучшения ранней диагностики РА в последние годы наибольшее распространение получил иммуноферментный анализ определения антител к циклическому цитрулиновому пептиду (АЦЦП). АЦЦП – аутоантитела, которые взаимодействуют с циклическими пептидами, содержащими атипичную аминокислоту цитрулин; цитрулиновые пептиды представляют собой посттрансляционно модифицированные остатки аргинина. Частота выявления АЦЦП при серонегативном варианте раннего РА составила 31%, при серопозитвном – 69%. Диагностическая ценность АЦЦП важна для диагностики раннего РА при атипичном дебюте. Иммуногенетическое исследование HLA-DR4 (аллель DRB1*0401) – маркер более тяжелого течения РА и неблагоприятного прогноза. Инструментальные исследования при ревматоидном артрите Рентгенологическое исследование не утратило диагностического значения при РА. Для РА характерно раннее развитие околосуставного остеопороза, появление кистовидных просветлений, сужение суставных щелей. Выявление эрозий в мелких суставах кистей и стоп возрастает с длительностью болезни. Учитывая, что первые эрозии могут появиться в костях запястья или плюсне-фаланговых суставах, всегда проводится рентгенография кистей с лучезапястными суставами и рентгенография плюсне-фаланговых суставов в прямой проекции. Рентгенологические стадии (по Штейнброкеру) I ст. – околосуставной остеопороз; II ст. – остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии (до 5); III ст. – признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи в суставах; IV ст. – признаки предыдущей стадии + костный анкилоз. Ультразвуковое исследование имеет дополнительное диагностическое значение: при диагностике атипичного дебюта РА оно позволяет установить степень синовиального воспаления, оценить состояние околосуставных структур, наличие жидкости в суставе. МРТ более чувствительный метод, чем рентгенологическое исследование. МРТ можно использовать для ранней диагностики костных эрозий и количественно оценить гипертрофию синовиальной оболочки. Пример формулировки диагноза: Ревматоидный артрит, полиартрит с поражением лучезапястных, коленных, плечевых суставов, мелких суставов кистей и стоп, серопозитивный. Активность II степени (DAS28 = 3,6). Рентгенологическая стадия III. ФК 3. Синдромы Стилла и Фелти у взрослых Синдром Стилла взрослых всегда серонегативный по РФ. В отличие от классического РА встречается в молодом возрасте (20-35 лет), характерно поражение небольшого количества суставов (часто лучезапястных, тазобедренных) с быстрым развитием костной деструкции лучезапястных суставах. Выделяют 4 больших диагностических критерия синдрома Стилла: - наличие артритов; - лихорадка (до 39°С), ознобы, проливные поты; - нестойкая кожная сыпь (пятнистая или пятнисто-папулезная с локализацией на коже спины, передней грудной клетки); - нейтрофильный лейкоцитоз от 10-20×109/л и выше, в лейкоцитарной формуле сдвиг влево, ускорение СОЭ до высоких цифр (50-70 мм/час). Малые диагностические критерии синдрома Стилла взрослых: - серозиты; - лимфаденопатия; - спленомегалия; - боли в горле; - поражение внутренних органов (миокардит, перикардит); - отрицательный РФ и АНФ; - поражение шейного отдела позвоночника; - отсутствие признаков каких-либо инфекций (вирусных, бактериальных). Течение синдрома Стилла доброкачественное (только у 1/3 пациентов развиваются костные деструкции), у остальных на рентгенограммах пораженных суставов выявляются остеопороз и сужение суставной щели. К особым клиническим формам РА относят синдром Фелти (всегда высоко серопозитивный по IgМ РФ). Синдром Фелти представляет собой сочетание РА с явлениями гиперспленизма, т.е. спленомегалия с гранулоцитопенией (лейкопения и нейтропения), развивается преимущественно в возрасте 40-60 лет, острое начало с лихорадки, боли и опухание суставов, развивается стойкий суставной синдром, селезенка увеличена, при пальпации плотная и безболезненная. У 50% больных выявляется генерализованная лимфаденопатия. По данным В.А. Насоновой, синдром Фелти может довольно длительно протекать без спленомегалии, проявляясь артритом и лейкопенией, нейтропенией, висцеритами и значительными иммунными сдвигами. Лейкопения может достигать 1,5-2×109/л с нейтропенией до 20-30%, очень высокие титры Ig М РФ – 1:2560 и выше, резкое увеличение концентрации Ig М, высокий уровень ЦИК (в несколько раз выше нормы). В связи с выраженной нейтропенией у больных часто наблюдается склонность к инфекционным осложнениям и тяжелое их течение. Ревматоидный артрит у пациентов пожилого возраста У лиц пожилого возраста начало заболевания острое или подострое, в дебюте частое поражение крупных и средних суставов. У мужчин первично чаще поражаются суставы стоп, у женщин – кистей и лучезапястные. Характерно быстрое развитие костно-хрящевых деструкций несмотря на небольшую давность заболевания. Часто развиваются висцериты, васкулиты. В течение первого года у 80% пациентов появляются эрозивные изменения в суставах, примерно через 7 лет от начала заболевания, как у женщин, так и у мужчин, развиваются осложнения – амилоидоз и асептический некроз головки бедренной кости. Пример развития и течения РА в пожилом возрасте: испанский художник Рауль Дюфи (Д. Вест, 1999) заболел РА в 60 лет. Заболевание быстро прогрессировало. В течение 13 лет он зависел от костылей и инвалидной коляски. В это время в Бостоне проводились исследования по лечению РА гормональными препаратами, Р. Дюфи был приглашен. На фоне лечения наступило улучшение, художник вернулся к занятиям живописью, но умер от осложнения гормонотерапии – кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Лечение ревматоидного артрита Основа современного лечения РА – комбинированная терапия, включающая в себя как быстродействующие противовоспалительные средства (НПВС, ГКС), так и базисные препараты (синтетические, биологические) замедленного действия. В клинических рекомендациях Ассоциацией ревматологов России 2009 г. четко обозначены принципы лечения РА. Цели терапии: - подавление симптомов артрита и внесуставных проявлений - предотвращение деструкции, нарушений функции и деформации суставов - улучшение качества жизни - достижение ремиссии - увеличение продолжительности жизни (до популяционного уровня). Общие рекомендации по лечению РА: - междисциплинарный подход, основанный на использовании нефармакологических и фармакологических методов, привлечение специалистов других медицинских специальностей (ортопеды, физиотерапевты, кардиологи, неврологи, психологи). - лечение пациентов с РА должно проводиться ревматологом. - избегать факторов, которые могут потенциально провоцировать обострение болезни. - отказ от курения и приема алкоголя. - сбалансированная диета. - обучение пациентов (изменения стереотипа двигательной активности, рекомендации бытового поведения при РА). Ф 8 изиотерапия. Ортопедические пособия (профилактика и коррекция типичных деформаций суставов и нестабильности шейного отдела позвоночника). Санаторно-курортное лечение больным с минимальной активностью РА или в стадии ремиссии. На протяжении болезни необходимы активная профилактика и лечение сопутствующей патологии. Особенности современной стратегии ведения больных РА: - Максимально ранняя диагностика заболевания. - Максимально раннее начало терапии «базисными» средствами (оптимально на стадии «очень раннего РА» - в пределах 12 нед). - Все больше данных в пользу того, что комбинация базисных средств («агрессивный» подход) более эффективна, чем монотерапия. Для купирования выраженного болевого синдрома используются НПВП. Принципы назначения НПВП При назначении НПВП следует учитывать следующее: - Выбор НПВП происходит эмпирически. - Характерна дозозависимость. - Не комбинировать НПВП друг с другом. - Синхронизация назначения НПВП с ритмом клинической активности. Все НПВС подразделяются на селективные и неселективные препараты: - Селективные ингибиторы ЦОГ-1 (малые дозы аспирина) - Неселективные ингибиторы ЦОГ («стандартные» НПВП) - Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид, коксибы) Механизм действия НПВС представлен на рисунке 1. Рис.1. Механизм действия НПВС. Для купирования болевого синдрома рекомендуются следующие дозы НПВС: НПВП с коротким Т1/2 (< 6 ч): Диклофенак 75 – 150 мг/сут в 2 приема Ибупрофен 1200 – 3200 мг/сут в 4 приема Индометацин 75 – 150 мг/сут в 3-4 приема Кетопрофен 100 – 300 мг/сут в 2 приема Нимесулид 200 – 400 мг/сут в 2 приема НПВП с длительным Т1/2 (> 6 ч): Ацеклофенак 200 мг/сут в 2 приема Лорноксикам 8 - 16 мг/сут в 2 приема Мелоксикам 7,5 - 15 мг/сут в 1прием Напроксен 500 – 1000 мг/сут в 2 приема Пироксикам 10 - 20 мг/сут в 1прием Целебрекс 200 - 400 мг/сут в 2 приема Эторикоксиб 60 или 90 мг/сут в 1 прием Предпочтение отдается селективным ЦОГ-2, поскольку эта группа преимущественно подавляет простагландины, участвующие в развитии воспаления и поэтому реже приводят к развитию побочных реакций. Побочные эффекты НПВП Желудочно-кишечные: диспепсия, язвы, кровотечение, перфорация. Сердечно-сосудистые: артериальная гипертензия, периферические отеки. Тромбоцитарные: нарушение агрегации, повышение риска кровотечения. Почечные: снижение клубочковой фильтрации, интерстициальный нефрит. Печеночные: повреждение печеночных клеток. Бронхо-легочные: провоцирование бронхоспазма. Депрессия кроветворения. Кожные реакции. Самый высокий риск развития НПВП-гастропатий при приеме индометацина, кетопрофена, кеторолака, напроксена; умеренный- при приеме ибупрофена, диклофенака, лорноксикама; низкий – ацеклофенак, целекоксиб, мелоксикам, нимесулид. Глюкокортикоидные препараты (ГК) в лечении ревматоидного артрита ГК - группа препаратов, включающая естественные гормоны коры надпочечников (кортизол или гидрокортизон, и кортизон) и их синтетические аналоги (преднизолон, метилпреднизолон, триамсинолон, бетаметазон), имеющие близкие физиологические и фармакологические свойства. ГКС оказывают противовоспалительное действие вследствие стабилизации капиллярных и лизосомальных мембран, а также торможения образования и выделения медиаторов воспаления (простаглины, лейкотриены) и ответа острой фазы (ФНО, ИЛ). ГКС обладают также иммуносупрессивным эффектом вследствие тормозящего влияния на иммунокомпетентные клетки, прежде всего Т-лимфоциты. Показания к назначению ГКС: подавление воспаления суставов до начала действия базисных препаратов; недостаточная клиническая эффективность НПВС; противопоказания к назначению НПВС; РА с высокой активностью, в том числе необходимость назначения пульс-терапии (системные проявления); Преднизолон назначается в небольших дозах (10-15 мг/сут), а при системных проявлениях доза увеличивается. С целью профилактики остеопороза при лечении гормонами назначаются препараты кальция и витамина Д3. Наиболее быстрое снижение МПКТ развивается в течении первых 6-12 месяцев после начала терапии ГКС. Важными факторами, определяющими развитие ГКС-индуцированного остеопороза являются высокая кумулятивная доза ГКС, возраст старше 50 лет, постменопаузальный период. Мониторинг при ГК-терапии: Определение в динамике массы тела, сахара крови, кальциевого обмена (кровь, моча), состояния скелета (денситометрия), контроль развития интеркуррентных инфекций, фиброгастроскопия ежегодно. Один из способов введения ГК – в сустав, в котором выявляется выраженное воспаление. Наиболее часто при этом используют дипроспан. Внутрисуставные инъекции в один и тот же сустав проводят не чаще 2-3 раз в год, так как более частое применение может вызывать и усугублять костную деструкцию. Базисным препаратам принадлежит ведущая роль, так как отказ от их использования значительно ухудшает прогноз заболевания. В связи этим в настоящее время принята концепция раннего назначение базисных (патогенетических, медленно действующих, болезньмодифицирующих) средств, которые обладают отсроченным эффектом.

Похожие:

	Методические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...		Методические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...
	Методические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...		Методические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...
	Методические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...		Методические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...
	Методические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...		Методические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...
	Методические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...		Методические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...