Методические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская терапия, профессиональные болезни»

Базисная противовоспалительная терапия (БПВП) Терапия БПВП должна проводиться всем без исключения пациентам с достоверным РА. Терапия БПВП уменьшает боль в суставах, улучшает функциональную активность и замедляет прогрессирование деструкций суставов. Лечение БПВП следует продолжать даже при снижении активности заболевания и достижении ремиссии. При достижении ремиссии возможно снижение дозы БПВП, если при этом не наступает обострение. «Золотым» стандартом в лечении РА является метотрексат. Метотрексат, входящий в группу антиметаболитов, за счет блокирования фермента дегидрофолатредуктызы, расщепляющего фолиевую кислоту до активных метаболитов, принимающих участие в образовании пуринов, нарушает синтез ДНК. Образующийся при этом пуриновый нуклеозид аденозин обладает способностью подавлять агрегацию тромбоцитов и модулировать иммунные и воспалительные реакции. Таким образом, в основе противовоспалительного и иммуномодулирующего действия метотрексата лежат следующие механизмы: индукция апоптоза быстропролиферирующих клеток, в частности активированных Т-лимфоцитов, фибробластов и синовиоцитов; ингибиция синтеза провоспалительных цитокинов: ИЛ-1 и ФНО-α; усиление синтеза антивоспалительных цитокинов: ИЛ-4 и ИЛ-8; подавление активности матриксных металлопротеаз. Метотрексат назначают 1 раз в неделю, более частый прием ассоциируется с развитием токсических реакций. Препарат применяют дробно с 12-ти часовым интервалом, в утренние и вечерние часы. Начальная доза 10 мг/нед, при нормальной переносимости дозу метотрексата увеличивают на 2,5-5 мг/нед, до 20 мг/нед. Мониторинг терапии метотрексатом включает в себя анализ периферической крови и биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубина, креатинина) раз в 3-4 недели. Побочные эффекты метотрексата: Частые: диспепсия, гастралгии, кожный зуд, стоматит угнетение кроветворения. Редкие: цирроз печени, ОПН, пневмонит. Для уменьшения риска побочных эффектов метотрексата, по современным данным, рекомендуется прием фолиевой кислоты (5-10 мг/нед в дни, свободные от приема метотрексата). К препаратом первой линии при лечении РА относится лефлюномид (арава) – производное изоксазола, который тормозит синтез фермента дегидрооротат-дегидрогеназы, участвующего в образовании пиримидинов и построении ДНК и РНК. Синтез пиримидиновых нуклеотидов наиболее выражен в активированных Т-лимфоцитах, играющих фундаментальную роль в патогенезе РА. Эффект лефлюномида, так же как и метотрексата, развивается через 4-6 недель. После приема лефлюномида в насыщающей дозе 100 мг в течение трех дней препарат далее принимают по 20 мг/сут. Переносимость препарата хорошая. Циклоспорин А (сандимун) - циклический полипептид, выделенный из двух штаммов грибков Tolypocladium inflatum, Cylindrocarpon lucidum. Основные клетки мишени для циклоспорина – СD4 – Т (хелперы) – лимфоциты, активация которых лежит в основе развития иммунного ответа, нарушение функционирования генов, кодирующих синтез цитокинов, вследствие чего продукция последних (ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-6 и ИФН-гамма) снижается. Перед началом лечения необходимо провести детальное клиническое и лабораторное обследование: определение активности печеночных ферментов, концентрации билирубина, калия, магния, общий анализ мочи. Начинать лечение с дозы препарата не более 3 мг/кг в сутки в два приема. Увеличивать дозу до оптимальной по 0,5-1,0 мг/кг в сутки в зависимости от эффективности (оценивают через 6-12 недель), максимальная суточная доза - 5 мг/кг в сутки. Азатиоприн – иммунодепрессант, также используемый в лечении РА. По действию он похож на метотрексат. При лечении азатиоприном также необходим контроль периферической крови и мочи (1 раз в 2 – 3 недели). Аминохинолиновые препараты (плаквенил, делагил) применяют при более легких вариантах РА или в комбинации с другими базисными препаратами. Эффект проявляется через 2-3 месяца. Сульфасалазин – ингибирует фактор транскрипции NF – kB, принимающего участие в развитии иммунного ответа и воспаления цитокинов. Лечение начинают с 1 табл. (500 мг) в вечернее время, через 1 неделю суточную дозу увеличивают до 2 таблеток в день утром и вечером и так по 1 таблетке в неделю до суточной дозы 2 г. При необходимости доза может быть увеличена до 3 г/сут. Раз в месяц следует исследовать общий анализ крови и мочи. На сегодняшний день фармацевтическая наука изменила возможности лечения РА. Появление генно-инженерных биологических препаратов позволяет проводить специфическую патогенетическую терапию этого заболевания. Терапия генно-инженерными биологическими препаратами Биологические методы лечения РА, основанные на взаимодействии препаратов с ключевыми механизмами развития болезни, представляют новый тип патогенетической терапии в ревматологии. Многообразие этих методов отражает прогресс в исследовании общих закономерностей аутоиммунного прогресса. Главным инструментом в биологической терапии являются специфические моноклональные антитела, направленные против конкретных клеток и цитокинов, а также созданные генноинженерным методом цитокиновые рецепторы и их антогонисты. Основным преимуществом подобного подхода является максимальная избирательность воздействия на иммунную систему, позволяющее устранить одно необходимое звено в патогенетической цепи, существенно не влияя на клетки других органов и систем (рис.2). Представителями данной группы лекарственных препаратов являются: - Инфликсимаб (Ремикейд) - моноклональные антитела к ФНО-α - Ритуксимаб (МабТера) - моноклональные антитела, связывающиеся с антигеном СD20 на В-лимфоцитах и усиливающие иммунологические реакции В-лимфоцитов. Новые препараты биологической терапии (блокаторы ФНО-α): ЭТАНЕРЦЕПТ (Анакинра), АДАЛИМУМАБ (Хумира), Голимумаб. Рис. 2. Точки приложения антицитокиновых препаратов. Иифликсимаб (ремикейд) – химерные IgG1 моноклональные антитела к ФНО-α (содержит 75% человеческого белка и 25% мышиного), полученные генноинженерным путем. Соединяется с ФНО-α и нейтрализует его (обладает высокой специфичностью). Способ применения: в/в введение дозе или 3 мг/кг первое введение, затем через 2 недели, а затем, каждые 2 месяца. Побочные действия: мышечные и суставные боли; головная боль, головокружения, аллергические реакции (сыпь, покраснение лица, зуд, диспепсические расстройства). До назначения препарата необходимо исключить туберкулезную инфекцию, а также острые и хронические вирусные инфекции. Ритуксимаб (МабТера) – иммунобиологический препарат, химерное моноклональное антитело мыши/человека, которые связываются с антигеном СД 20 на В-лимфоцитах и усиливают иммунологические реакции, опосредующие лизис В-клеток. Мабтера – первый и единственный препарат для В-клеточной терапии РА. Мабтера воздействует на В-лимфоциты, играющие ключевую роль в иммунопатогенезе заболевания. Первоначальная терапия 100 мг внутривенно капельно в течение четырех часов, повторно через две недели, затем через 6 и 12 месяцев. Санаторно-курортное лечение Пациентов с РА в неактивной фазе, а также с минимальной и средней активностью процесса при возможности самообслуживания и самостоятельного передвижения направляют на бальнеологические курорты с сероводородными, азотнотермальными водами, а также грязелечебные курорты; с сероводородными водами: Нальчик, Пятигорск, Ключи, Ейск; грязевые курорты с хлоридными натриевыми и другими минеральными водами: Евпатория, Жданов, Нальчик, Пятигорск, Саки, Сестрорецк, Старая Русса; курорты с радоновыми водами: Пятигорск, Белокуриха, Цхалтубо, Хмельник. Базисная терапия РА на курорте продолжается. В комплексном курортном лечение большое значение придается ЛФК и механотерапии (суставы разрабатывать до боли). Профилактика ревматоидного артрита Первичной профилактики РА не существует, так как неизвестна этиология заболевания. Вторичная профилактика РА – избегать провоцирующих факторов, постоянная базисная терапия. Третичная профилактика – программы индивидуальной медицинской, физической и социальной реабилитации инвалидов. 5.3. Самостоятельная работа по теме: а) в палатах с пациентами; б) с историями болезни; в) демонстрация куратором практических навыков по осмотру, физикальному обследованию с интерпретацией результатов дополнительных методов исследования. 5.4. Итоговый контроль знаний: Ответить на вопросы по теме занятия: 1. Современные представления об этиопатогенезе РА Современная классификация РА. Клинические проявления РА Синдромы Стилла и Фелти у взрослых Ревматоидный артрит у пациентов пожилого возраста. Основами патогенетической и симптоматической терапии ревматоидного артрита Первичная и вторичня профилактики. Решение ситуационных задач: Задача.№1 В стационар поступила больная 25 лет с жалобами на боли и припухлость в правом коленном суставе, а также в проксимальных межфаланговых суставах обеих кистей, повышение температуры до 37,5, утреннюю скованность до 1,5 часов. Заболевание началось месяц назад после переохлаждения. Две недели был только моноартрит, затем присоединился артрит суставов кистей. СОЭ 40 мм/ч, серомукоид 0,45, РФ в титре 1:64. больная направлена для уточнения диагноза и назначения лечения. сформулировать диагноз согласно МКБ-10 какие биохимические и иммунологические исследования следует назначить для уточнения диагноза какое лечение назначите пациентке? какие критерии для диагностики заболевания имеются дифференциальная диагностика Задача №2 У больной 62 лет в течение 10 лет дигностируется Ревматоидный артрит. Имеется типичное поражение кистей, ульнарная девиация. При обследовании спленомегалия, гепатомегалия, на кончиках пальцев рук изъязвления по типу укуса комара. В анализе крови ускорение СОЭ до 40, лейкоциты 3,8. Сформулируйте диагноз Назначьте необходимую терапию Для пациентов какого возраста наиболее характерен синдром Фелти? Чем объяснить наличие на кончиках пальцев рук изъязвления по типу укуса комара? 5.какие симптомы указывают на синдром Фелти? Задача №3 В приемный покой клинической больницы доставлен пациент 23 лет, у которого в течение 3 дней повышение температуры тела до 38,0, на теле макулопапуллезная сыпь, симметричный артрит коленных суставов, лейкоциты до 10, СОЭ 50, РФ (-), серомукоид 0,6. Ваш предположительный диагноз С какими заболеваниями следует провести диф. дигностику Какое лечение следует назначить Какие симптомы указывают на синдром Стилла. Какие еще могут быть проявления при этом синдроме Задача №4 Из поликлиники на консультацию в приемный покой доставлен пациент 20 лет с болями и припухлостью правого коленного сустава. Травмы не было. При осмотре сустав горячий на ощупь, увеличен в объеме, с внутренней стороны покраснение и припухлость, определяется синовиальный выпот. Лейкоциты 10, СОЭ 40 мм/ч, РФ (+) в титре 1:128. Ваш предположительный диагноз Какое обследование необходимо провести С какими заболеваниями следует провести диф. диагностику Какое лечение следует назначить Прогноз для жизни и трудоспособности? Задача №5 У мужчины 42 лет с достоверным диагнозом РА начато лечение солями золота. Через три месяца лечение прервано из-за развития протеинурии. Начато лечение сульфасалазином, которое через три месяца было прервано из-за развития трмбоцитопении. Правильной ли считать отмену препарата золота? Как Вы считаете, мог ли сульфасалазин дать гематологический побочный эффект тромбоцитопению? Больной настаивает на немедленном назначении д- пенициламина. Ваш ответ Больному. Прогноз для жизни и трудоспособности при данном заболевании? Диспансеризация? 6.Домашнее задание для уяснения темы занятия (согласно методическим указаниям к внеаудиторной работ по теме следующего занятия) 7. Рекомендации по выполнению НИРС, в том числе список тем, предлагаемых кафедрой 1. Исследование и характерные изменения синовиальной жидкости при РА 2. Генноинженерная терапия при РА 3. Понятие базисной терапии при РА 4. Выбор НПВП при РА 8. Рекомендованная литература по теме занятия: -обязательная 1. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / ред. Н. А. Мухин, В. С. Моисеев, А. И. Мартынов. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - Т. 1. - 672 с. 2. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / ред. Н. А. Мухин, В. С. Моисеев, А. И. Мартынов. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - Т. 2. - 592 с. 3.Формулировка клинического диагноза (внутренние болезни, хирургические болезни, акушерство, гинекология) : метод. рекомендации для самостоят. работы студентов 4-6 курсов, обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело / сост. И. В. Демко, Д. Б. Дробот, О. В. Первова [и др.] ; ред. И. В. Демко ; Красноярский медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2014. - 29 с. 4. Лекарственные средства : (сб. рецептов, изучаемых на циклах внутренние болезни, профпатология, эндокринология, хирургические болезни, акушерство и гинекология для самостоят. работы студентов 4-6 курсов, обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело): метод. пособие / сост. И. В. Демко, С. Ю. Никулина, И. И. Черкашина [и др.] ; Красноярский медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2014. - 118 с. - дополнительная 1. Чупахина В.А., Большакова Т.Ю., Шестерная П.А., Лисняк Е.А. Артропатии: диагностика и лечение, учебное пособие, Красноярск, 2011-134с. - электронные ресурсы 1. ЭБС КрасГМУ "Colibris"; 2. ЭБС Консультант студента; 3. ЭБС Университетская библиотека OnLine; 4. ЭНБ eLibrary

Похожие:

	Методические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...		Методические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...
	Методические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...		Методические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...
	Методические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...		Методические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...
	Методические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...		Методические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...
	Методические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...		Методические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...