Лекция №2






НазваниеЛекция №2
страница1/9
Дата публикации07.09.2017
Размер0.89 Mb.
ТипЛекция
d.120-bal.ru > Документы > Лекция
  1   2   3   4   5   6   7   8   9
Тематика дистанционных занятий
ПМ. 02 Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах МДК. 02. 01. Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях. Сестринский уход в терапии. VI семестр. Дневное отделение
Лекция № 2

"Сестринский уход при гастритах, язвенной болезни".
Острый гастрит - острое воспалительное поражение слизистой оболочки желудка, сопровождающееся нарушением секреции и моторики.

Основные факторы риска развития острого гастрита

· нарушение питания (употребление недоброкачественной и трудноперевариваемой пищи);

· недостаток витаминов;

· злоупотребление алкоголем;

· курение;

· длительное нарушение ритма питания;

· пищевые токсикоинфекции;

· заболевания, сопровождающиеся нарушением обменных процессов в организме (легочная недостаточность, сахарный диабет, нарушение функции почек);

· аллергия к пищевым продуктам;

· раздражающее действие некоторых лекарственных веществ (аспирин, антибиотики и др.);

· ожоги щелочами или кислотами.

Основными симптомами острого гастрита являются:

· чувство полноты и тяжести в эпигастральной области;

· острые диспепсические расстройства (тошнота, рвота), которые возникают спустя 4-12 ч. после погрешности в диете. Рвота обильная, в рвотных массах видны остатки непереваренной пищи;

· появляются жидкие испражнения со зловонным запахом;

· вздутие живота;

· метеоризм;

· схваткообразные боли в животе;

· в тяжелых случаях значительно снижается артериальное давление, появляется бледность кожных покровов, пульс слабого наполнения;

· при пальпации живота выявляется разлитая болезненность в эпигастральной области; при поносах болезненность отмечается по ходу толстой кишки;

· иногда повышается температура тела;

· язык обложен серым налетом;

· изо рта неприятный запах.

В пользу острого гастрита говорит сочетание остро развившихся диспепсических расстройств, возникших после погрешностей в диете или после приема алкоголя. В самом начале заболевания отмечается увеличение секреции желудка, а затем происходит ее снижение. При гастроскопии выявляются гиперемия слизистой оболочки, слизь, иногда наличие эрозий и кровоизлияний. Полное восстановление слизистой оболочки происходит спустя 12-15 дней от начала заболевания. В большинстве случаев заболевание заканчивается полным выздоровлением, но иногда острый гастрит переходит в хронический. Полному выздоровлению способствует своевременное начало лечения.

Правила ухода за больным острым гастритом

· При развитии острого гастрита необходимо полное воздержание от приема пищи в течение 1-2 дней.

· Назначают обильное теплое питье небольшими порциями (крепкий чай, теплая щелочная минеральная вода).

· Желудок необходимо полностью освободить от остатков пищи, для этого проводят промывание желудка изотоническим раствором хлорида натрия или 0,5% раствором гидрокарбоната натрия (1 чайная ложка питьевой соды на 1 литр воды).

· Если боли в эпигастральной области выражены, то, по назначению врача, следует положить теплую грелку на живот.

· При наличии озноба положить грелку к ногам.

· Контроль за полноценным и своевременным приемом назначенных врачом лекарственных препаратов.

· В остром периоде показан постельный режим.

· Избегать психологических нагрузок. Больной не должен волноваться и раздражаться.

· Ограничение физической нагрузки в первые дни болезни.

· Создание условий для глубокого и полноценного сна. Продолжительность сна должна быть не менее 8 часов в сутки.

· Необходимо наблюдать за частотой пульса, артериальным давлением, температурой тела, переносимостью пищи, стулом (частота, консистенция).

· Со 2-3-го дня назначают диету № 1А (см. раздел "Диеты при болезнях органов пищеварения"): больному дают 6 раз в день небольшими порциями нежирный бульон, слизистый суп, протертую рисовую или манную кашу, кисели, сливки, молоко на ночь.

· На 4-й день больному можно давать мясной или рыбный бульон, отварную курицу, паровые котлеты, картофельное пюре, белый подсушенный хлеб.

· Через 6-8 дней больного переводят на обычное питание.

· Для профилактики развития хронического гастрита больному рекомендуется рациональное питание, избегать злоупотребления спиртными напитками, курением.

Одной из разновидностей острого гастрита является коррозивный гастрит, который возникает вследствие попадания в желудок крепких кислот, щелочей, солей тяжелых металлов, этилового спирта. Симптомы болезни зависят от характера яда, степени повреждения слизистой оболочки рта, пищевода и желудка, способности ядовитых веществ всасываться в кровь.

Основные симптомы коррозивного гастрита

· Интенсивные боли в эпигастральной области;

· Жжение в полости рта, глотке, пищеводе;

· Боли и затруднение при глотании;

· Повторная рвота пищей, слизью, иногда кровью;

· Черный стул;

· Гипотония;

· Пятна от ожогов на слизистой оболочке губ, уголках рта, щек, языка, зева, гортани;

· При поражении гортани появляются охриплость голоса, затрудненное дыхание;

· Живот вздут, болезнен.

Угрожающий жизни период болезни продолжается 2-3 дня.

Правила ухода за больным с острым коррозивным гастритом

· Срочная госпитализация в хирургическое отделение или токсикологический центр.

· Промывание желудка большим количеством теплой воды. При поражении щелочами желудок необходимо промыть 0,5-1% раствором уксусной кислоты или водой, в которую добавлено несколько кристаллов лимонной кислоты на 1 л воды.

· Соблюдение постельного режима первые 2-3 дня.

· Контроль за артериальным давлением, пульсом.

· Контроль за характером стула (появление темного стула свидетельствует о примеси крови).

· Контроль за полноценным и своевременным приемом назначенных врачом лекарственных препаратов.

· Избегать психологических нагрузок. Больной не должен волноваться и раздражаться.

· Ограничение физической нагрузки в первые дни болезни.

· Создание условий для глубокого и полноценного сна. Продолжительность сна должна быть не менее 8 часов в сутки.

· Полное голодание 1-2 дня.

· С 3-го дня назначают лечебное питание: больному дают молоко, сливочное масло кусочками, растительное масло по 200 г. в день, взбитые яичные белки.
Хронический гастрит (ХГ) – это воспалительный процесс в слизистой оболочке желудка, характеризующийся её перестройкой с прогрессирующей атрофией железистого эпителия, нарушением секреторной и моторной функций желудка.

Эпидемиология ХГ является наиболее распространенным заболеванием внутренних органов. Частота гастритов составляет около 50% всех заболеваний органов пищеварения и 85% заболеваний желудка. Распространенность гастрита увеличивается с возрастом, так что некоторые авторы рассматривают это состояние как сопутствующее старению.

Причины ХГ – полиэтиологическое заболевание. Вероятные причины:

  • аутоантитела к обкладочным клеткам (гастрит тела),

  • инфицирование слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori (НР) и другими (реже) микроорганизмами (вирусом герпеса, цитомегаловирусом, грибковой флорой (антральный гастрит) и т.д.

  • повреждающее действие дуоденального содержимого (желчных кислот, лизолецитина) на слизистую желудка при его рефлюксе.

Способствующие факторы

Внешние:

  • нарушение режима питания, пища

  • курение

  • алкоголь

Внутренние:

  • сахарный диабет

  • ожирение

  • подагра

  • диффузный токсический зоб

  • железодефицитные анемии и т.д.

Патогенез – различают 5 основных типов ХГ: А.В, АВ, С (рефлюкс-гастрит) и особые формы, включающие полипозный, лимфоцитарный, гранулематозный, гигантский гипертрофический (болезнь Менетрие) и др.

  1. Гастрит типа А - аутоиммунный атрофический фундальный гастрит, который встречается в несколько раз реже, чем гастрит типа В.

Гастрит типа А характеризуется прогрессирующей атрофией желез, ахлоргидрией, образованием антипариетальных антител и развитием В12-дефицитной анемии. ХГ типа А выявляется у ближайших родственников, у лиц с наследственно измененным иммунным фоном. Он иногда сочетается с аутоиммунным тиреоидитом, гипотиреозом, витилиго.

  1. Гастрит типа В – антральный гастрит, ассоциированный с НР (Helicobacter pylori)- (бактериальный гастрит).

Helicobacter pylori (НР) - микроаэрофильная, грамотрицательная бактерия, открыта 15 лет назад австралийскими учеными Б. Маршалл и Д. Уоррен. Описано 9 видов и 2 штамма.

Сегодня доказана роль НР в патогенезе острого и хронического гастритов, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки и даже рака желудка.

НР - это наиболее часто встречающаяся хроническая инфекция человека, причем у многих длительно протекает бессимптомно. Человек в этом случае выступает в качестве естественного резервуара инфекции, передавая ее окружающим лицам фекально-оральным путем.

Большинство людей инфицируются НР в раннем возрасте через поцелуи родителей, родственников, через грязные руки. У взрослых инфицирование происходит через плохо обработанные эндоскопы и зонды. Инфекция может распространяться через источники водоснабжения, поскольку НР удалось культивировать из кала, слюны, налета на зубах инфицированных лиц.

НР защищает себя от кислого желудочного сока с помощью уреазы – фермента, расщепляющего мочевину. Ионы аммония окружают бактерию, создавая щелочное облако и, тем самым, нейтрализуя ионы водорода. НР обитает в антральном отделе желудка, т.к. только здесь имеются рецепторы адгезии (прилипания) для этой бактерии. Повреждение слизистой оболочки желудка происходит как непосредственно НР за счет аммиака, мощных протеаз и цитотоксинов, так и опосредованно в результате ответа иммунных факторов защиты и образования БАВ.

3) Гастрит типа С – это рефлюкс-гастрит, возникновению которого способствует дуодено-гастральный рефлюкс.

При дуодено-гастральном рефлюксе заброс желчи стимулирует выделение гастрина, увеличивается количество клеток продуцирующих гастрин в области антрума. Желчные кислоты в присутствии панкреатического сока и соляной кислоты нарушают защитные свойства слизистого барьера желудка, происходит ее повреждение. Истинный рефлюкс-гастрит развивается после операций на желудке.

Классификация:

1. Аутоиммунный фундальный гастрит или гастрит типа А.

2. Ассоциированный с НР (бактериальный) антральный гастрит или ХГ типа В.

3. Химически обусловленный или ХГ типа С (рефлюкс-гастрит).

4. Смешанный гастрит или ХГ типа А+В.

5. Особые формы ХГ:

  • Антральный ригидный гастрит

  • Гигантский гипертрофический гастрит (болезнь Менетрие)

  • Эозинофильный, лимфоцитарный, гранулематозный гастриты.

Клиническая картина

1. ХГ типа А встречается преимущественно в среднем и пожилом возрасте, а ХГ типа В чаще в молодом возрасте (до 80% больных ХГ).

2. Клинические проявления необязательны и неспецифичны. При ХГ типа А могут быть признаки “ вялого желудка”, а при типе В – “раздраженного желудка”, причем нередко характер и ритм болевых ощущений не отличается от таковых при язвенной болезни. Эту форму ХГ рассматривают как предъязвенное состояние. Она диагностируется в большинстве случаев антральных и дуоденальных язв при язвенной болезни.

3. У части пациентов выражены симптомы кишечной диспепсии:

  • метеоризм,

  • урчание и переливание в животе,

  • поносы, запоры, неустойчивый стул и астеноневротический синдром.

4. При ХГ типа А (в тяжелых случаях) могут наблюдаться признаки В12-дефицитной анемии: бледность кожи, глоссит, неврологические нарушения и т. д.

5. При пальпации живота в фазу обострения определяется нерезкая разлитая болезненность в подложечной области при ХГ типа А или локальная болезненность в правой половине эпигастрия в зоне проекции привратника при ХГ типа В.

6. Особые формы гастрита

А) Антральный ригидный (склерозирующий) гастрит. Синдромы стеноза привратника из-за деформации и сужения антрума.

Б) Болезнь Менетрие (гигантский гипертрофический гастрит). Гигантские извитые складки слизистой желудка, нередко с множественными эрозиями и обильными скоплениями слизи, боли в подложечной области, тошнота, рвота, отеки (из-за потери белка через измененную слизистую), кахексия, анемия. Нормальная или пониженная секреция соляной кислоты. Названные формы ХГ отличает значительная вероятность малигнизации. Для их выявления обязательно проведение гастроскопии и морфологического исследования.

В) Эозинофильный, лимфоцитарный, гранулематозный гастриты (болезнь Крона, туберкулез, саркоидоз, микозы). Диагностика этих вариантов ХГ основана на морфологических методах исследования. Для эозинофильного гастрита характерна связь с аллергическими заболеваниями и коллагенозами, а при лимфоцитарном гастрите почти всегда отмечаются эрозии слизистой оболочки желудка.

Г) При гастрите от действия лекарств, алкоголя, экзогенных токсинов или дуодено-рефлюксе (но не в случае резецированного желудка типа С) – употребляют термин и реактивный гастрит.

Течение хронического гастрита. Появление атрофических изменений слизистой оболочки желудка прямо зависит от возраста больных и продолжительности заболевания. Атрофический гастрит распространяется проксимально от антрального отдела к телу желудка, то есть постепенно развивается диффузная форма ХГ типа В. Слабость, понижение аппетита, симптомы «вялого желудка», признаки гипополивитаминоза, секреторной недостаточности и В12-дефицитной анемии ведет к формированию ХГ А+В.

Лабораторные методы исследования

1.Исследование желудочного сока выявляет гипоцидность до анацидности (ахлоргидрии) при ХГ типа А гипепацидность или нормоцидность в большинстве случаев ХГ типа В.

2. Исследование гастрина крови (норма до 100нг/л). При ХГ типа А выявляется высокий уровень (атрофия обкладочных клеток и уменьшение продукции соляной кислоты стимулирует секрецию гастрина).

3. Определение антител к обкладочным клеткам и внутреннему фактору при ХГ типа А и к НР при гастрите типа В.

4.Для диагностики НР-инфекции проводят гистологическое исследование биоптатов с окрашиванием препаратов (методы Гимзы, Грамма и др.), определение активности уреазы в гастробиоптатах (НР – единственный микроорганизм, обладающий высокой уреазной активностью).

Используются также культуральные, серологические и радионуклеидные методы выявления НР в слизистой оболочке желудка.

5. При исследовании периферической крови выявляются признаки В12-дефицитной анемии (высокий цветовой показатель, макроанизоцитоз, с наличием мегалоцитов и мегалобластов, пойкилоцитоз, гиперсегментация ядер нейтрофилов), при этом при исследовании пунктата костного мозга определяется резкая гиперплазия красного ростка с преобладанием мегалобластов. Такая картина подтверждает наличие ХГ типа А, А+В или диффузную форму ХГ типа В (при резкой атрофии слизистой тела желудка).

Инструментальные и морфологические методы

1. Рентгенологическое исследование. Метод не позволяет выявить основные формы ХГ. Но возможна диагностика болезни Менетрие и антрального ригидного гастрита, исключение язвы, полипов, рака и других заболеваний желудка, выявление нарушения моторной функции органа.

2. Гастроскопия. Определяет локализацию поражения желудка (антральный отдел или тело желудка) и признаки, присущие поверхностному гастриту (гиперемия слизистой) и атрофическому (истончение слизистой).

3. Морфологическое исследование гастробиоптатов. Имеет решающее значение в диагностике различных форм ХГ.

Гистологические типы ХГ: поверхностный, с поражением желез без атрофии, атрофический, атрофически гиперпластический, при гастрите типа В преобладают воспалительные изменения. Для гастрита типа А характерен первично-атрофический процесс. К предраковым изменениям слизистой желудка относят кишечную метаплазию и аплазию (атипию) ее эпителия.

Дифференциальная диагностика проводится с такими заболеваниями как:

  • Функциональная желудочная диспепсия

  • Язвенная болезнь

  • Доброкачественные опухоли желудка

  • Рак желудка.

Лечение хронического гастрита

Хронический гастрит типа А

Хронический гастрит типа В

Механическое, химическое, термическое щажение слизистой желудка

Стол №2

Сокогенная диета (мясные, овощные, рыбные бульоны, соки)

Столы № 1а – 1б – 1

Исключающий средства повышающие секрецию желуд. сока (соки, бульоны)

Диета

Соляно-щелочные минеральные воды (Есентуки-4, 17) по ½ стак. за 15-20 мин. до еды 3 раза в день

Маломинерализированные щелочные мин. воды (Боржоми, Саирме, Славянская). В подогретом виде (до 40˚) ½ стак. 3 раза в день через 30-40 мин. после еды

Лекарственная терапия

Препараты, содержащие компоненты желудочного сока: желудочный сок, абомин, пепсидин, ацидин-пепсин

Антибактериальная терапия: ДЕ-НОЛ + тетрациклин + трихопол

Анаболические препараты: нерабол, ретаболил

Ингибиторы желудочной секреции: циметидин, ранитидин, гастроцепин

Улучшающие кровообращение в слизистой желудка: никошпан, теоникол

Антациды: альмагель, фосфалюгель




Пленкообразующие препараты: вентер, сайотек, биогастрон




Холинолитики: метацин, платифиллин

ФТЛ, фитотерапия





Лечебные назначения определяются характером нарушений моторной и секреторной функций желудка.

Диспансеризация. Осмотры пациентов проводятся 1-2раза в год и при необходимости дополняются гастроскопией с биопсией (особенно в случаях атрофического гастрита и болезни Менетрие).

Прогноз. ХГ существенно не влияет на продолжительность и качество жизни пациентов.

Возможны длительные спонтанные ремиссии заболевания. Прогноз ухудшается при гигантском гипертрофическом гастрите, у пациентов ХГ типа А и атрофическим пангастритом (А+В, диффузная форма ХГ типа В) из-за повышенного риска развития в этих случаях рака желудка.

Роль медсестры при ХГ заключается в знании причин и способствующих факторов заболевания для информации населения по профилактике данного заболевания. Наблюдении за пациентами в условиях стационара и поликлиники.

Медсестра должна

  • следить за соблюдением диеты пациентом,

  • проводить убедительные беседы с родственниками о необходимости поддерживать пациента в соблюдении предписанной врачом диеты (№1 или №2)

  • уметь подготовить пациента к назначенным исследованиям: рентгеноскопии желудка, фиброгастроскопии, желудочному зондированию.

  • уметь оказать помощь при: рвоте, тошноте.

Хронический гастрит 2 вариант (сокращенный)

Боль в эпигастральной области выражена слабо, локализована нечётко, не влияет на общее состояние пациентов. Диспепсия желудка: распирание в эпигастральной области, связанное с приёмом пищи; отрыжка, тошнота, рвота, нарушения аппетита. Диспепсия кишечника: вздутие живота, урчание, метеоризм, неустойчивость стула. Астеновегетативный синдром: слабость, повышенная утомляемость, раздражительность и перепады настроения.

Хронический гастрит типа А

• Гипо- или ахлоргидрия

• Признаки пернициозной анемии

• Сопутствующие тиреоидит.

Хронический гастрит типа В

• Боль в эпигастральной области, смещённая к правой подрёберной области

• На поздних стадиях (через 10-20 лет у 50% пациентов) - признаки гипо- или ахлоргидрии.

Постгастрэктомический гастрит

• Нарушение выработки внулуреннегр фактора Касла (недостаточность витамина В12)

• Прогрессирование изменений до выраженной атрофии с развитием ахлоргидрии.

Методы исследования:

Общий анализ крови: пернициозная анемия при хроническом гастрите типа А

Анализ кала: возможно наличие скрытой крови, а также непереваренных остатков пищи при пониженной кислотности

Биохимический анализ крови: снижение содержания общего белка, воспалительные изменения разной степени выраженности (максимальные при флегмонозном гастрите)

Исследование желудочной секреции: снижение или повышение рН желудочного сока натощак при применении специфических раздражителей (капустный отвар, гистамин), определение содержания пепсина

ФЭГДС с прицельной биопсией: слизистой оболочки (отёк, очаги гиперемии, петехии, разрыхление и поверхностное изъязвление, увеличение складок при гиперхлоргидрии; бледность и атрофичность при гипо- или ахлоргидрии; свободное поступление жёлчи в культю желудка при рефлюкс-гастрите)

Рентгеноскопия желудка: нарушения моторики, эвакуации; необходима при дифференциальной диагностике с диффузным раком желудка

• Выявление Helicobacter pylori.

Лечение

• Диета. В зависимости от типа секреции различают 2 варианта лечебного питания

• При гипо- и ахлоргидрии в острой фазе назначают диету № 1а, далее - диета № 2, после окончания курса лечения - полноценное питание. При гиперацидных состояниях - длительная диета № 1.

• Коррекция нарушений желудочной секреции

• При гипо- и ахлоргидрии - настойка полыни, настой корня одуванчика, натуральный желудочный сок по 1 ст. л. на полстакана воды небольшими глотками во время еды; полиферментные препараты (фестал, дигестал, панзинорм-форте, мезим-форте) по 1 таблетке во время еды; хлоридные и хлоридно-гидрокарбонатные натриевые минеральные воды

• При гиперацидном состоянии - антацидные, адсорбирующие и обволакивающие средства; блокаторы гистаминовых Н2 рецепторов (только при сочетании высокой продукции соляной кислоты с эрозиями).

• При гастрите, вызванном Helicobacter pylori, - эрадикация (курс терапии - 1-2 нед)

• Тройная терапия де-нол 120 мг 4 р/сут в течение 28 дней • метронидазол 200 мг 4 р/сут в течение 10-14 дней • тетрациклин 500 мг 4 р/сут в течение 10-14 дней

• Коррекция нарушений моторной функции желудка - миотропные спазмолитики (но-шпа)

• Лечение сопутствующих заболеваний. В период ремиссии - санаторно-курортное лечение.

Язвенная болезнь- это общее хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся преимущественно сезонными обострениями с появлением язвы в стенке желудка или 12-перстной кишки. Но за последние 10 лет сезонность стала смазанной - обострения стали возникать даже в теплое время года. По локализации ЯБ делят на пилородуоденальную и медиогастральную (ЯБ желудка и ЯБ 12-перстной кишки).

Этиология

  • Нервно-психический стресс

  • Нарушение питания

  • Биологические дефекты, наследуемые при рождении

  • Наследственная предрасположенность (особенно при пилородуоденальной локализации)

Способствующие факторы:

  1. Внешние:

Алиментарные - острые, пряные, копченые продукты, свежая сдоба (пироги, блины), большой объем пищи, холодная пища, нерегулярное питание, сухоядение, рафинированные продукты кофе. Курение

Прямое ульцирогенное действие алкоголя не доказано, хотя он обладает мощным сокогонным действием и не имеет антацидного.

Из вредностей: СВЧ, вибрация, горячий цех.

Факторы, влияющие на патогенез

  1. Внутренние:

Кислотно-пептический - повышение секреции HCl, увеличение 6-клеток, участвующих в выработке HCl.

Снижение поступления щелочного дуоденально-панкреотического сока.

Нарушенный состав слизистого покрытия эпителия желудка (мукогликопротеиды, способствующие репарации слизистой. Это вещество называют сурфоктантом желудка, оно покрывает слизистую слоем и защищает ее от ожога).

Адекватный капиллярный кровоток в подслизистом слое. Стимуляция секреции слизи клетками желудка и 12-перстной кишки и выработка бикарбонатов. В 1983 году Уоррен и Маршалл выделили из слизистой оболочки Campilobacter pilori - Грам спиралевидную бактерию; эту бактерию не следует рассматривать в качестве причины, она способствует хронизации процесса, снижает защитные свойства оболочки (см. лекцию «Хр. Гастриты»).

Чаще язва возникает на фоне гастрита типа В.

В развитии язвенной болезни, было отмечено влияние n. Vagus (блуждающего нерва).

Классификация:

По локализации:

  • язва прекардиального отдела

  • язва субкардиального отдела

  • язва препилорического отдела

  • язва луковицы 12-перстной кишки.

По стадиям:

  • предъязвенное состояние (дуоденит, гастрит Б)

  • язва.

По фазе:

  • обострение

  • затихающее обострение

  • ремиссия

По кислотности:

  • с повышенной

  • нормальной

  • пониженной

  • с ахлоргидрией.

По возрасту заболевания:

  • юношеские

  • пожилого возраста.

По осложнениям:

  • кровотечение

  • перфорация

  • стеноз

  • малигнизация

  • пенетрация.

Клиническая картина

Симптомы. Боль в эпигастральной области. При язвах кардиальной области и задней стенки желудка - появляется сразу после приёма пищи, локализуется за грудиной, может иррадиировать в левое плечо. При язвах малой кривизны боли возникают через 15-60 мин после еды. «Голодные»- при ЯБ 12-п. кишки. Диспепсические явления. Отрыжка воздухом (выраженность и нарастание отрыжки воздухом, характерна для язвы желудка, а тухлым - признак стеноза). - Тошнота - для антральных язв. - Рвота - при функциональном или органическом стенозе привратника. Изжога (часто при ЯБ желудка купируется приемом соды).Запоры по 3-5 дней, характерны для локализации язвы в луковице 12-п кишки. - « Овечий» стул (спастическая дискинезия толстого кишечника). Аппетит обычно сохранен или повышен, особенно при язве 12-п кишки, но есть стенофобия – боязнь еды из-за ожидаемых болей.

Изменения со стороны ЦНС (Астеновегетативный синдром):

  • плохой сон

  • раздражительность

  • эмоциональная лабильность - при язве 12-п кишки

Объективно

Худощавость, астеничность – при ЯБ 12-п кишки. (Но снижение веса характерно не всегда). При осмотре языка: край языка острый, сосочки гипертрофированны (из-за повышения секреции HCl). Живот при осмотре втянут и болезненный (перивисцерит, перигастрит, перидуоденит). Выраженный красный дермографизм, влажные ладони.

Лабораторные методы диагностики. Клинический анализ крови может обнаружить гипохромную анемию, эритроцитоз, замедление СОЭ. Кал на реакцию Грегерсена может подтвердить кровоточивость язвы.

Инструментальные методы исследования

ФГС. Выявляет патологию слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, недоступную для рентгенологического метода. Возможна прицельная биопсия. Возможно местное лечение язвенного дефекта. Контроль регенерации слизистой оболочки или формирования рубца.

Ацидотест (беззондовый метод). Изучение кислотообразующей функции желудка. Оценивается натощак и при различной кислотообразовательной функции. Таблетки (тест) дают пациенту рer os - они взаимодействуют с HСl, изменяются, выделяются с мочой. По концентрации при выделении можно косвенно судить о количестве HCl. Метод очень грубый, применяется, когда невозможно использовать зондирование.
Оценка протеолитической функции желудочного сока.


Исследуют с погружением зонда внутрь желудка, а в нем находится субстрат. Через сутки зонд извлекают и изучают изменения.

Рентгенологическое исследование. Изменения (подтверждающие диагноз): "Ниша". Кольцевидный воспалительный валик вокруг ниши. Рубцовые деформации. Косвенные признаки: Чрезвычайная перистальтика желудка. Втяжение по большой кривизне - симптом "пальца" (отверстие). Поддифрагмальное скопление газа.

Диета период обострения: 1-2 неделя – диета № 1а, 3-4 неделя – диета № 16

Диета период ремиссии – диета № 1.

Молочные продукты, кофеин и алкоголь, курение оказывают стимулирующее влияние на секрецию и противопоказаны в острых случаях.

Медикаментозное лечение:

Средства, воздействующие на кислотно-пептический фактор (антациды): альмагель, фосфолюгель.

Препараты, снижающие продукцию HCl:

Антагонисты гистаминовых Н2-рецепторов (Н2 – гистаминоблокаторы: циметидин, ранитидин, фамотидин), снижают кислотность на длительный промежуток времени и стимулируют заживление. Циметидин за сутки 800-1000 мг (1 таб. 200 мг). Принимать 3 раза после еды + 1 на ночь в течение 6 недель, затем провести ФСГ;

если ремиссия - снижать дозу по 200 мг каждую неделю, либо за неделю до 400 мг на ночь, их надо еще 2 недели, затем 2 недели по 1 таб на ночь и отменять.

Можно применять годами 200-400мг на ночь для предупреждения обострений.

Другой метод: 800-1000 мг однократно на ночь, отменять, как и при предыдущем методе.

Ранитидин (ранисан, зантак) 2 таб. (по 150 мг) на 2 приема, через 4-6 недель снизить до 1 таб на ночь (за неделю), и так 2 недели и отменить. Другой вариант: 300 мг на ночь.

Фамотидин (гастроседин, ультрафамид) 80 мг или 40 мг - суточная доза.

Так как эти препараты могут вызвать синдром отмены, то нельзя их резко отменять; при начале заболевания убедиться, что у пациента есть достаточное их количество для курса лечения.

Побочные эффекты: для циметидина характерны: головокружение, слабость, может вызывать изменения психики - больным шизофренией никогда не назначать! Также у циметидина антиандрогенный эффект - мужчина становится стерильным на время применения. Если размеры язвы до 5 мм, то можно лечить амбулаторно.

Средства, блокирующие протонную помпу:

Омепразол 20 мг 1 раз в день в капсуле. Очень быстрое и надежное действие. Рубцевание язвы 100%. Не имеет побочных эффектов.

Повышение факторов защиты:

Де-Нол (трибимол). В присутствии даже небольшого количества HCl образует защитную пленку над эрозией или язвой. Уничтожает Campilobacter pylori (бактерицидное + бактериостатическое действие). Почти не всасывается и действует в просвете ЖКТ. По 120 мг (1 табл. 4 раза в день за 40-60 мин до еды). Стул окрашивается в черный цвет (и врач и, медсестра должны предупредить пациента о возможных побочных действиях препаратов).

Сукральфат (вентер, корафат) содержит алюминий, образует комплекс алюминий-белок, заливает язву + обладает антацидными свойствами. 4 г в сутки за 40-60 мин до еды + на ночь.

Гастроцепин. Солкосерил - это неспецифический препарат. Стимулирует процессы обмена во всех тканях.

Осложнения:

Перерождение язвы в рак. К этому склонны лица пожилого и старческого возраста.

Боли становятся постоянными, пропадает аппетит, тошнота, отвращение к мясу, снижение массы тела, снижение желудочной секреции вплоть до ахлоргидрии, стойкая положительная реакция Грегерсена, повышенное СОЭ и анемизация.
Рубцовый стеноз привратника:

1 стадия – эпизодическая рвота из-за задержки пищи, частотой 1 раз в 2-3 дня.

2 стадия – постоянное чувство тяжести, ежедневная рвота, массы содержат пищу, съеденную накануне.

3 стадия – выраженное стенозирование, с трудом проходит вода, видна желудочная перистальтика, шум плеска. Рвота вызывается искусственно, рвотные массы с гнилостным запахом.
Профилактика проводится с учетом способствующих факторов (см. выше). Сезонная профилактика обострений весной и осенью.

Медсестра по данной патологии должна:

  • Уметь провести беседу с пациентом о профилактике обострений

  • Работать с населением по профилактике заболевания (информировать о причинах и способствующих факторах развития ЯБ)

  • Выполнять назначения врача по лечению и профилактике ЯБ (при этом знать действие и побочные эффекты назначенных врачом ЛС)

  • Знать признаки неотложных состояний при данной патологии: кровотечение, прободение и осуществить доврачебную помощь при этих состояниях.

  • Осуществлять посимптомный уход (при рвоте, тошноте и т. д.)

  • Выявлять проблемы пациента и грамотно их решать.

  • Подготовить пациента к лабораторным и инструментальным исследованиям по назначению врача.

Осложнения язвенной болезни

Осложнения наблюдаются примерно у 30% всех пациентов с ЯБ:

1. Кровотечение

2. Прободение

3. Пенетрация язвы

4. Рубцовый стеноз

5. Малигнизация язвы

Желудочно-кишечное кровотечение – наиболее частое и серьезное осложнение, оно встречается у 15-20 % пациентов и является причиной почти половины всех летальных исходов при этом заболевании. Наблюдается преимущественно у мужчин молодого возраста.

Чаще встречаются малые кровотечения, массивные встречаются реже. Иногда внезапное массивное кровотечение является первым проявлением заболевания.

Кровотечение бывает в результате эрозии сосуда в язве, венозного стаза или тромбоза вен Причиной его могут быть различные нарушения гомеостаза. При этом определенная роль отводится желудочному соку, обладающему антикоагулирующими свойствами.

Чем выше кислотность сока и активность пепсина, тем менее выражены коагуляционные свойства крови.

Симптоматика - зависит от объема кровопотери. Небольшие кровотечения характеризуются бледностью кожи, головокружением, слабостью. При выраженном кровотечении отмечаются – мелена (дегтеобразный стул), однократная или повторная рвота цвета "кофейной гущи".

1. Информация, позволяющая заподозрить медицинской сестре желудочно-кишечное кровотечение:

1.1. Тошнота, рвота, черный стул, слабость, головокружение.

1.2. Кожа бледная, влажная, рвотные массы «кофейной гущи», пульс слабый, возможно снижение артериального давления.

2. Тактика медицинской сестры:

Действие

Обоснование

  1. Вызвать врача

  2. Успокоить и уложить пациента, голову повернуть на бок

  3. Положить пузырь со льдом на эпигастральную область

  4. Запретить пить, есть, разговаривать

  5. Измерить ЧСС и АД


Снятие эмоциональной и психологической нагрузки

Уменьшение кровотечения
Уменьшить кровотечения

Контроль состояния

3. Подготовить медикаменты, аппаратуру, инструментарий:

3.1. Аминокапроновую кислоту (фл.), дицинон (этамзилат) – (амп.), хлорид кальция(амп.), аскорбиновая кислота (амп.), желатиноль (фл.), полиглюкин (фл.), гемодез (фл.).

3.2. Систему для внутривенного вливания, шприцы, жгут.

3.3. Все необходимое для определения группы крови, резус-фактора.

4. Оценка достигнутого:

4.1. Прекращение рвоты, стабилизация АД и ЧСС.

Прободение язвы - одно из наиболее тяжелых и опасных осложнений. Встречается в 7% случаев. Чаще отмечается прободение язв 12-перстной кишки. Однако прободение язв желудка сопровождается более высокой летальностью.

В подавляющем большинстве случаев - это свободные прободения в брюшную полость. В 20% при язвах задней стенки желудка и 12-перстной кишки наблюдаются "прикрытые" прободения, обусловленные быстрым развитием фибринозного воспаления и прикрытием прободного отверстия малым сальником, левой долей печени или поджелудочной железой.

Клинически проявляется внезапной резкой (кинжальной) болью в верхнем отделе живота. Внезапность и интенсивность болей не бывают столь выраженными ни при каких других состояниях. Пациент принимает вынужденное положение с подтянутыми к животу коленями, старается не двигаться. При пальпации отмечается резко выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки. В первые часы после прободения у больных появляется рвота, которая в дальнейшем при развитии разлитого перитонита становится многократной.

Брадикардия сменяется тахикардией, пульс слабого наполнения. Появляется лихорадка. Лейкоцитоз, СОЭ увеличено.

При рентгенологическом исследовании в брюшной полости под диафрагмой определяется газ.

Пенетрация язвы - характеризуется проникновением язвы в соприкасающиеся с желудком или луковицей 12-перстной кишки органы - печень, поджелудочную железу, малый сальник.

Клиническая картина в остром периоде напоминает прободение, но боль бывает менее интенсивной. Вскоре присоединяются признаки поражения того органа, в который произошла пенетрация (опоясывающая боль и рвота при поражении поджелудочной железы, боль в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и в спину при пенетрации в печень и др.) В ряде случаев пенетрация происходит постепенно. При постановке диагноза необходимо учитывать наличие постоянного болевого синдрома, лейкоцитоз, субфебрилитет, и др.

Стеноз привратника или пилоростеноз – сущность этого осложнения заключается в том, что язва в узкой выходной части желудка (привратнике) заживает рубцом, этот участок суживается и пища проходит через него с большим трудом. Полость желудка расширяется, пища застаивается, возникает брожение и усиленное газообразование. Желудок растягивается до такой степени, что заметно увеличивается верхняя часть живота. В рвотных массах видны остатки пищи съеденной накануне. Из-за недостаточного переваривания пищи и неполного всасывания наступает общее истощение организма, человек худеет, слабеет, кожа становится сухой, что является одним из признаков обезвоживания организма.

Пациент подавлен, теряет работоспособность.

Злокачественная трансформация язвы (малигнизация) – наблюдается почти исключительно при локализации язвы в желудке. Малигнизация язв 12-перстной кишки встречается очень редко. При малигнизации язвы боли становятся постоянными, теряют связь с приемом пищи, аппетит снижается, нарастает истощение, отмечаются тошнота, рвота, субфебрильная температура.

Анемия, ускоренная СОЭ, стойко положительная бензидиновая проба (реакция Грегерсена).

Лечение осложнения язвенной болезни: перфорация, кровотечение, пенетрация, перерождение в рак и рубцовая деформация желудка(стеноза привратника) подлежат хирургическому лечению. Консервативному лечению подлежат лишь неосложненные язвы.

Контрольные вопросы:

  1. Дайте определение гастрита.

  2. Какие факторы приводят к развитию острого гастрита? Хронического гастрита?

  3. Назовите основные симптомы острого и хронического гастритов.

  4. Перечислите основные методы лечения острого и хронического гастритов.

  5. В чем заключается профилактика гастрита (острого, хронического)?

  6. В чем особенности ухода за больными?

  7. Каковы основные причины развития ЯБ?

  8. Факторы риска развития ЯБ.

  9. Основные симптомы при ЯБ желудка.

  10. Основные симптомы при ЯБ 12п. кишки.

  11. Назовите основные принципы лечения ЯБ желудка и ЯБ 12п. кишки.

  12. В чем заключается профилактика язвенной болезни?

  13. Назовите осложнения ЯБ.

  14. Ваши основные действия при желудочном кровотечении.

  15. Симптомы прободения язвы желудка.

  16. Симптомы желудочного кровотечения.

.



Сестринский уход при заболеваниях желчевыводящих путей.

Сестринский уход при ревматоидном артрите и остеоартрозе.





Лекция № 5 VI семестр
  1   2   3   4   5   6   7   8   9

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Лекция №2 iconЛекция №5
Лекция №5 Вредные вещества и их воздействие на человека. Основы промышленной токсикологии

Лекция №2 iconЛекция Москва 2005
В. Л. Крупальник, Нагасингхе Сампат. Бешенство животных: Лекция. М.: МгавмиБ им. К. И. Скрябина, 2005 г., -с

Лекция №2 iconЛекция №1, 1 п/годие. Дисциплина (профессиональный модуль) пм. 04....
Технологическая карта теоретического (лекционного) занятия лекция №1, 1 п/годие

Лекция №2 iconЛекция Содержание учебной дисциплины, ее цель и задачи. «Безопасность жизнедеятельности»
Лекция Теоретические основы безопасности жизнедеятельности Понятие о безопасности жизнедеятельности. Термины и определения

Лекция №2 iconСиндром обструктивного сонного апноэ (Лекция для врачей)
Лекция предназначена для кардиологов, врачей функциональной диагностики и врачей общей практики. Некоторые аспекты лекции будут интересны...

Лекция №2 iconСиндром обструктивного сонного апноэ (Лекция для врачей)
Лекция предназначена для кардиологов, врачей функциональной диагностики и врачей общей практики. Некоторые аспекты лекции будут интересны...

Лекция №2 iconЛекция Москва 2012 удк 619: 616: 636. 1 Денисенко В. Н., Абрамов...
Лекция предназначена для студентов очного, заочного и очно-заочного (вечернего) факультетов ветеринарной медицины, слушателей факультета...

Лекция №2 iconЛекция Москва 2012 удк 619: 616: 636. 1 Денисенко В. Н., Абрамов...
Лекция предназначена для студентов очного, заочного и очно-заочного (вечернего) факультетов ветеринарной медицины, слушателей факультета...

Лекция №2 iconЛекция москва 2003 удк: 619: 616. 995. 121: 636. 7(075) М. Ш. Акбаев,...
Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования “московская государственная академия...

Лекция №2 iconЛекция: Препараты свежего растительного сырья. Характеристика. Классификация....
Лекция: Препараты свежего растительного сырья. Характеристика. Классификация. Особенности производства. Соки. Настойки, экстракты....

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


медицина


При копировании материала укажите ссылку © 2016
контакты
d.120-bal.ru
..На главную