Методическая разработка по клинической фармакологии для преподавателей и студентов IV курса специальность 060108. 65 "Фармация" Тема: Клинико-фармакологические подходы к выбору групп и конкретных лекарственных средств для фармакотерапии заболеваний соединительной ткани (системная красная волчанка, р






Скачать 248.49 Kb.
НазваниеМетодическая разработка по клинической фармакологии для преподавателей и студентов IV курса специальность 060108. 65 "Фармация" Тема: Клинико-фармакологические подходы к выбору групп и конкретных лекарственных средств для фармакотерапии заболеваний соединительной ткани (системная красная волчанка, р
Дата публикации07.09.2017
Размер248.49 Kb.
ТипМетодическая разработка
d.120-bal.ru > Документы > Методическая разработка


Министерство образования и науки РФ

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

Новгородский Государственный Университет имени Ярослава Мудрого

(НовГУ)

__________________________________________________

Кафедра внутренних болезней, неврологии и психиатрии

Методическая разработка


по клинической фармакологии для преподавателей

и студентов IV курса специальность 060108.65 "Фармация"

Тема: Клинико-фармакологические подходы к выбору групп и конкретных лекарственных средств для фармакотерапии заболеваний соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит); бронхиальной астмы, аллергических заболеваний, анафилактического шока. Средства вы­бора для купирования ургентных симптомокомплексов.
Составитель:

к.м.н., доцент Яковлева О.А.

_____________________

Принята на заседании кафедры

зав. кафедрой проф. Вебер В.Р.

_____________________

«_____»_______2011 г.

Великий Новгород

2011 год


  1. Цель занятия

Для преподавателя: сформировать навыки и умения по теме «Клинико-фармакологические подходы к выбору групп и конкретных лекарственных средств для фармакотерапии заболеваний соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит); бронхиальной астмы, аллергических заболеваний, анафилактического шока. Средства вы­бора для купирования ургентных симптомокомплексов» необходимые провизору в профессиональной деятельности.

Для студента: ИЗУЧИТЬ клинические синдромы проявлений заболеваний соединитель­ной ткани, бронхиальной астмы, аллергических заболеваний, анафилактического шока; ОСВОИТЬ умения и навыки, необходимые провизору для учас­тия в проведении (врачом) индивидуализированной фармакотерапии кардио­логическим больным - содействия в рациональном выборе и применении противовоспалительных и противоаллергических лекарственных средств (ЛС), бронхолитиков и ЛС, купирующих анафилактический шок; ОЗНАКОМИТЬ­СЯ с методами контроля за эффективностью и безопасностью используемых в клинической практике бронхолитиков, противовоспалительных и противо­аллергических ЛС.


  1. Основные вопросы темы

2.1. Основные клинические проявления при диффузных болезнфх сое­динительной ткани: основные типы патологических иммунных реакций при аутоиммунных заболевания; основные элементы патогенеза при системной красной волчанке (СКВ); общая клиническая картина при СКВ; рациональ­ная фармакотерапия СКВ.

2.2. Этиология и патогенез ревматоидного артрита (РА), диагности­ческие критерии РА, рациональная фармакотерапия РА.

2.3. Бронхиальная астма (БА): определение; классификация; этиоло­гия и патогенез; клиническая картина БА; рациональная фармакотерапия БА.

2.4. Общие клинические проявления аллергия и характеристика от­дельных форм реакций гиперчувствительности: местной аллергической ре­акции, коньюктивита, аллергического дерматоза, поллинозов, ангионевро­тического отека, сывороточной болезни, поражений системы крови (гемо­литического криза, аллергической гранулоцитопении), интерстициального нефрита, на лекарственные средства, поражения печени и др.; принципы рациональной фармакотерапии.

2.5. Анафилактический шок: клиническое проявление; ЛС выбора для рациональной фармакотерапии и купирования ургентного состояния.


  1. Вопросы контроля исходного уровня

Фармакокинетика, фармакодинамика, взаимодействие и побочные действия:

3.1. Нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) - произ­водных салициловой кислоты: Аспирина, Салицилата натрия и др.

3.2. НПВС - производных пиразолона и индолуксусной кислоты: Бута­диона, Индометацина, Сулиндака и др.

3.3. НПВС - производных пропионовой и фенилуксусной кислот: Ибуп­рофена, Напроксена, Кетопрофена, Диклофенака-натрия и др.

3.4. НПВС - производных антраниловой кислоты и оксикамов: Мефена­мовой кислоты, Пироксикама и др.

3.5. НПВС - ЦОГ-2 блокаторов: Мелоксикама, Целекоксиба, Нимесули­да и др.

3.6. Стероидных противовоспалительных препаратов (СПВП) - естест­венных глюкортикоидов: Гидрокортизона и Кортизона.

3.7. Синтетических аналогов СПВП: Преднизолона, Метилпреднизоло­на, Дексаметазона, Триамцинолона, Флуметазона, Бетаметазона и др.

3.8. Топических глюкокортикоидов: Бекотида, Ингакорта, Будесонида и др.

3.9. Противоаллергических ЛС - бета-адреномиметиков: селективных (бета-2-АМ) Салбутамола, Фенотерола, Тербуталина и др., неселективных Орципреналина, Эфедрина, Адреналина и др.

3.10. Ксантинов: Теофиллина и Эуфиллина.

3.11. Стабилизаторов мембран тучных клеток: Интала, Тайледа, За­дитена и др.

3.12. Селективных антагонистов лейкотриеновых рецепторов: Акола­та, Сингуляра и др.

3.13. Атигистаминных ЛС I-поколения: Димедрола, Супрастина, Диа­золина, Фенкарола, Тавегила, Перитола и др.

3.14. Антигистаминных и антимедиаторных ЛС II- и III-поколения: Лоратадиа, Астемизола, Фенспирида и др.

3.15. ЛС базисной терапии: ЛП хинолинового ряда - Делагила и Плаквенила; сульфаниламидных ЛП - Сульфасалазина, Салазопиридазина и др.; цитостатиков: Метотрексата, Имурана и др., алкилирующих цитоста­тиков: Циклофосфамида, Эндоксана и др.; Пеницилламина, ЛП Золота, и др.


  1. Блок дополнительной информации

Фармакотерапия ревматоидного артрита


Медикаментозное лечение больных ревматоидным артритом (РА) включает в себя применение ряда препаратов с различными механизмами действия. Одни из них — это быстродействующие противовоспалительные препараты, направленные на подавление различных неспецифических факторов воспаления. Другие — прямо или косвенно воздействующие на основные иммунные звенья патологического процесса (так называемые базисные препараты). Особое место среди них занимают ГК.

Лечение преимущественно суставной формы РА начинается, как правило, с применения НПВС. Сохраняет свое значение аспирин (2-3 г/сут) и бутадион (0,45-0,6 г/сут). В последнее время эта группа средств значительно пополнилась такими препаратами, как индометацин (75-150 мг/сут), бруфен (0,6-1,2 г/сут), вольтарен (75-150 мг/сут) и т.д. При помощи таких препаратов, как индометацин и вольтарен, оказывающих сильное противовоспалительное и обезболивающее действие, в ряде случаев можно добиться существенного лечебного эффекта. НПВС применяют при РА в течение длительного времени (годами), в связи с чем нередко возникают побочные явления, главным образом желудочно-кишечные расстройства. Однако использование современных препаратов типа бруфена, напроксена, вольтарена и т.д. позволяет избежать или значительно уменьшить частоту побочных явлений.

Одновременно с НПВС больным преимущественно с суставной формой РА необходимо назначать хинолиновые производные: делагил (0,25 г/сут) или плаквенил (0,2-0,4 г/сут). Следут помнить, что лечебный эффект этих препаратов проявляется лишь через 2-4 месяца и становится наиболее выраженным через год. В связи с этим хинолиновые производные надо применять в течение длительного времени, не менее года, а при наличии клинического эффекта — в течение многих лет.

В ряде случаев суставной формы РА (главным образом, при отсутствии эффектов от других методов лечения) без кортикостероидных препаратов все же не удается обойтись. Тогда назначают небольшие дозы ГК: преднизолона (15-20 мг/с) или дексаметазона, урбазона и т.д. в эквивалентных дозах. При достижении клинического эффекта необходимо медленно уменьшить дозу ГК (в среднем на 1,25 мг преднизолона в неделю), а при возможности и полностью отменить их, “прикрывая” отмену НПВС. Тактика “экономии” кортикостероидов при РА не распространяется на больных суставно-висцеральной формой болезни.

Иммунодепрессанты у больных РА применяют редко. Показанием к использованию их в таких случаях являются быстропрогрессирующая суставная и особенно суставно-висцеральная форма заболевания, когда исчерпаны другие методы лечения; заболевания, при которых требуется длительное применение больших доз кортикостероидов (более 20 мг/сут) и развивается гормональная зависимость. Назначают в основном азатиоприн, циклофосфамид (от 2 до 4 мг/кг массы тела) или хлорбутин (10-15 мг/сут). В большинстве случаев уместно сочетание иммунодепрессантов с кортикостероидными препаратами. Уменьшение выраженности суставного синдрома наблюдается довольно быстро. При достижении эффекта отрабатывают поддерживающую дозу препарата, составляющую обычно для азатиоприна и циклофосфамида 50-100 мг/сут, для лейкерана — 5-10 мг/сут. Лечение иммунодепрессантами длительное.

В качестве базисной терапии РА более широкое распространение получили пеницилламин и препараты золота.

D-пеницилламин (купренил, дистамин, троловол) является продуктом гидролиза пенициллина. Механизм его противовоспалительного действия остается неясным, причем эффект на иммунную систему убедительно не доказан.

Установлено, что препарат тормозит синтез коллагена, активирует диссоциацию белковых (возможно, иммунных) комплексов, угнетает ряд ферментов, в том числе участвующих в реакциях сульфгидрильно-дисульфидного обмена. Однако значимость этих сдвигов в механизме лечебного эффекта при ревматических болезнях не установлена. Кроме того, препарат связывает ионы многих металлов и поэтому применяется при болезни Вильсона-Коновалова для выведения меди.

Препарат выпускается в таблетках по 150 и 300 мг. Показанием к его назначению является быстро прогрессирующий РА при неэффективности НПВС и нежелательности применения ГК. Наряду с препаратами золота купренил считается одним из наиболее перспективных базисных средств при лечении ревматоидного артрита. Оба эти средства позволяют достичь ремиссии у 80% больных. Начальная суточная доза купренила составляет 300 мг. При недостаточном эффекте через месяц дозу увеличивают до 450 мг и еще через месяц — до 600 мг. Дальнейшее повышение дозы приводит к нарастанию осложнений, но не лечебного эффекта. Улучшение состояния наступает через 1-3 месяца после начала терапии. Препарат назначают длительно, при развитии ремиссии дозу уменьшают.

Побочные реакции при лечении купренилом часты (до 25% больных). Особенно серьезным является повреждение почек с выраженной протеинурией и нефротическим синдромом. Это является причиной, из-за которой необходимо как можно раньше прекращать лечение купренилом. Встречаются также аллергические сыпи, цитопении, холестатический гепатит.

Переносимость препарата в пожилом возрасте хуже. Следует соблюдать осторожность при назначении купренила больным, которые не переносят пенициллин.

Препараты золота применяют при ревматоидном артрите с 1929 г., причем наряду с некоторыми колебаниями в оценке их эффективности всегда серьезное значение придавалось их побочному действию. Препараты золота накапливаются в системе мононуклеарных фагоцитов и синовиальной оболочке. Имеются данные об угнетении ими активности комплемента, синтеза Pg, фагоцитарной активности макрофагов и их взаимодействия с лимфоцитами, а также выработки аутоантител.

Водорастворимые препараты золота быстро всасываются после внутримышечного введения и через 2-5 ч достигают максимальной концентрации 400-700 мкг/100 мл, имеют очень большой период полуэлиминации — Т1/2 — 5-6 суток, поэтому после последней инъекции терапевтическая концентрация в крови устанавливается через несколько недель после регулярного введения. Препарат распределяется преимущественно в системе мононуклеарных фагоцитов, накапливается в макрофагах, в синовиальной ткани. Выделяется длительно с мочой и калом. Коррреляции между концентрацией золота в крови, терапевтическим эффектом и побочными действиями не наблюдается.

Из препаратов золота при лечении РА применяют кризанол и миокризин, ауранофин.

Кризанол — масляная суспензия кальций-ауротиопропанол-сульфоната, выпускается в ампулах, содержащих по 2 мл 5% раствора лекарственного вещества. В 1 мл раствора имеется 17 мг чистого золота.

Миокризин — натриевая соль ауротиояблочной кислоты с содержанием в ампулах по 20 и 50 мг препарата и соответственно 10 и 25 мг золота. Вводят препараты внутримышечно.

Лечение препаратами золота начинают с введения около 10 мг золота (т.е. 0,5-1 мл 5% раствора кризанола). Инъекции делают 1 раз в неделю (препарат кумулируется), каждый раз повышая дозу на 10-15 мг до достижения дозы 50 мг. При улучшении состояния больного интервалы между инъекциями удлиняют до 2 недель и затем 3 недель. При отсутствии четкого улучшения в течение 4 месяцев целесообразно перейти на другую базовую терапию. Эффект кризотерапии наступает обычно после введения 200-400 мг золота и постепенно нарастает. На курс больной должен получить не менее 1 г золота.

Препарат применяют при суставной форме РА с быстрым прогрессированием заболевания. К концу курса в организме накапливается количество золота, которое выводится почками в течение года. Обычно лечение препаратами золота проводится в специализированных центрах, где накоплен опыт такой терапии. Среди побочных явлений — дерматиты, зуд кожи, глоссит, стоматит, цитопении, изменения в почках и пече ни, невриты, энцефалопатии. Анализ мочи необходимо делать перед каждой инъекцией.

Другие представители этой группы: сульфасалазин, метотрексат и другие иммунодепрессанты.

Особенность действия базисных препаратов – замедленное наступление эффекта, который обычно проявляется через 2-4 мес после начала лечения (иммунодепрессанты оказывают более быстрое действие). Полагают, что базисные средства в отличие от НПВС замедляют прогрессирование ревматоидного артрита. Ответная реакция наблюдается у 25-60% больных, получающих базисную терапию, причем у части из них удается добиться ремиссии артрита. Эта ремиссия является временной и продолжается обычно несколько месяцев, поэтому большинство ревматологов считают целесообразным постоянное применение базисных препаратов. Несмотря на различие механизмов действия, в целом результаты их использования приблизительно одинаковые. По данным анализа различных сравнительных испытаний, наиболее эффективными оказались препараты золота для парентерального применения, Д-пеницилламин, метотрексат и сульфасалазин, в то время как ауранофин и аминохиналины давали меньший эффект, но реже вызывали побочные реакции.

Наиболее токсичными были препараты золота для парентерального применения. Многолетняя терапия базисными средствами возможна далеко не у всех больных ревматоидным артритом. Нередко их приходится отменять из-за плохой переносимости или неэффективности. Учитывая высокий риск побочных реакций, применение базисных препаратов оправдано лишь при среднетяжелом и тяжелом течении ревматоидного артрита. Относительно безопасным препаратом считают метотрексат, который назначают внутрь или парентерально по 5-15 мг в неделю. При 3-летнем применении различных базисных препаратов у большой группы больных ревматоидным артритом метотрексат был отменен лишь у 25% больных, а сульфасалазин, Д-пеницилламин и препарат золота – у 62-69% . Разница была очевидной уже через 12 мес после начала лечения. Некоторые ревматологи рекомендуют начинать лечение именно с метотрексата, хотя следует учитывть, что он также не лишен серьезных побочных эффектов.

Опубликованы сообщения о комбинированном применении базисных средств при ревматоидном артрите, однако лишь очень немногие из них удовлетворяют строгим требованиям, предъявляемым к сравнительным испытаниям. Некоторые авторы отметили преимущества комбинированного лечения перед монотерапией, например препарата золота в сочетании с гидроксихинолином перед комбинацией золота и плацебо. Имеются сообщения об эффективности метотрексата в сочетании с сульфасалазином и ауранофином.

Для подавления активности местного воспалительного процесса (ревматоидного синовита) внутрисуставно вводят ГК (гидрокортизон и т.д.) и иммунодепрессанты (циклофосфамид и др.). Гидрокортизон вводят в крупные суставы по 50-125 мг, в средние — по 25-50 и в мелкие — по 10-15 мг. Боль и припухлость в тех суставах, куда был введен гидрокортизон, уменьшаются уже через несколько часов, длительность эффекта обычно не превышает 5-7 дней. Повторно гидрокортизон вводят с интервалом в 5-7 дней. Кортикостероидные препараты пролонгированного действия (кеналог, депомедрол) позволяют значительно удлинить интервалы между внутрисуставными введениями (до 2-3 мес). Для внутрисуставного введения применяют также циклофосфамид (50-100 мг) обычно в сочетании с гидрокортизоном.

Показания к применению глюкокортикоидных препаратов (для приема внутрь) при суставной форме РА в настоящее время сужены. Это связано с рядом причин. Главная из них — это то, что глюкокортикоидная терапия не излечивает РА, а принимаемые длительное время препараты приводят к серьезным осложнениям. Другая причина — наличие в настоящее время достаточного арсенала средств (НПВС, препараты золота и т.д.), с помощью которых удается достичь не меньшего лечебного эффекта.

Перспективы иммуномодулирующей терапии ревматоидного артрита связывают с углубленным изучением его патогенеза.

Большую роль в патогенезе ревматоидного артрита и других ревматических болезней играют цитокинины, которые выделяются иммунокомпетентными, эндотелиальными клетками, фибробластами. При ревматоидном артрите наибольшее значение имеют интерлейкины 1,6 и 8, фактор некроза опухолей, участвующие в развитии острой (стимуляция циклооксигеназы, печеночных острофазовых белков и т.д.) и хронической (стимуляция роста и дифференцировки лимфоцитов, продукции антител) реакции воспаления, разрушении тканей (резорбция коллагена и протеогликанов).

Препаратом, угнетающим продукцию лимфокинов (прежде всего интерлейкина 2), является циклоспорин (сандиммун). Основным показанием к его назначению считают тяжелое течение ревматоидного артрита, который не поддается терапии другими базисными препаратами.

Новым иммуномодулирующим препаратом является тенидап, ингибирующий in vitro продукцию интерлейкинов 1 и 6, фактора некроза опухолей и интерлейкина 2, а также высвобождение коллагеназ полиморфноядерных лейкоцитов и разрушение хряща. Эффект тенидапа (120 мг в сутки ) превышал таковой пироксикама и был сопоставим с эффектом комбинированной терапии. Частота побочных реакций в трех группах достоверно не отличалась. Тенидап оказался сопоставимым по эффективности с ауранофином в сочетании с диклофенаком, но значительно реже последних вызывал побочные реакции.

Другим перспективным направлением иммуномодулирующей терапии ревматоидного артрита является применение моноклональных антител к цитокинам и антигенам различных лимфоцитов (СД 4, СД 5). В целом результаты введения моноклональных антител различных классов оказались одинаковыми. Следует отметить, что моноклональные антитела назначали лишь в случае неэффективности традиционных базисных препаратов, т.е. у наиболее тяжелой категории больных.

Фармакотерапия системной красной волчанки

Системная красная волчанка (СКВ) – системное аутоиммунное заболевание, которое наблюдается преимущественно у женщин молодого возраста и чаще прогрессирует с поражением ряда органов. Заболевание связывают со снижением иммунной толерантности к собственным антигенам с продукцией множества аутоантител. Развивается воспаление, изменения соединительной ткани, генерализованное поражение сосудов.

Клинически СКВ характеризуется полиморфизмом клинической картины. Часто возникает поражение кожи: типичен эритематоз в виде “бабочки” на лице, но могут быть и разнообразные другие сыпи. Обычно оно сочетается с суставными прявлениями (полиартрит), лихорадкой или субфебрилитетом, миалгиями, лимфанденопатией, серозитами (плеврит, перикардит).

Возможно поражение легких (помимо плеврита, пневмония, альвеолит), сердца (миокардит различной тяжести вплоть до тяжелых аритмий и нарушений ритма и проводимости, эндокардит с появлением шумов и развитием порока в виде митральной недостаточности). Очень характерно поражение почек также разной степени тяжести, иногда по типу подострого нефрита со злокачественной гипертонией и довольно часто с прогрессирующей почечной недостаточностью, что наряду с поражением ЦНС является наиболее тяжелым поражением при СКВ.

Характерны изменения крови, прежде всего лейкопения, анемия, ускорение СОЭ.

Течение болезни острое, подострое или хроническое многолетнее с обострениями.

Основным методом лечения СКВ являются глюкокортикоиды (ГК), которые были применены в 1949 г. P.Hench и соавт. у больных СКВ (вслед за ревматоидным артритом) с поразительным эффектом, наступавшим почти сразу после назначения этих препаратов.

Е.М. Тареев высоко оценивал роль ГК при СКВ, однако обращал внимание на сложность лечения ими, говоря о необходимости пройти между Сциллой и Харибдой, т.е. подавить активность болезни и в то же время избежать осложнений. Е.М. Тареев подчеркивал отсутствие воздействия ГК на этиологию болезни, быстро возникающую зависимость от определенной дозы гормона, высокий риск побочных реакций.

Наибольшее значение имеет преднизолон, обладающий высокой терапевтической эффективностью и дающий наименьшее число побочных явлений. Введение фтора в молекулу преднизолона позволило создать новые ГК (триамсинолон, дексаметазон, бетаметазон), которые используют при плохой переносимости преднизолона или его неэффективности в острую фазу СКВ. Дексаметазон быстрее, чем преднизолон, вызывает развитие синдрома Иценко – Кушинга, гирсутизма, диффузного остеопороза, артериальной гипертензии. При длительном лечении триамсинолоном у ряда больных развивается миастенический синдром. Триамсинолон показан при отеках и тучным больным, поскольку препарат способен уменьшать отеки и не вызывает характерной для преднизолона прибавки массы тела.

Доза гормонов должна быть достаточной для подавления патологического процесса (подавляющая доза) — примерно 40-50 мг/сут преднизолона (по 15-20 мг при активности процесса 1 степени).

При высокой активности СКВ адекватной оказывается суточная доза преднизолона 1 мг/кг массы тела. При гломерулонефрите и острых церебральных нарушениях, гематологическом кризе суточная доза может быть и выше (до 80-100 мг). Практически всем больным ГК назначают внутрь, так как они быстро и почти полностью всасываются в желудочно-кишечном тракте. Пероральный прием является наиболее эффективным путем введения ГК. ГК следует давать больным СКВ в течение многих лет, в основном пожизненно, переходя с высоких доз в фазу высокой активности к поддерживающим (7,5-5 мг) и сохраняя эту дозу даже в период клиничнеской ремиссии. Лишь в редких случаях ГК приходится вводить внутримышечно, увеличивая при этом дозу в 3-4 раза по сравнению с пероральной.

Новую эру в лечении СКВ открыла пульс-терапия – внутривенное введение 6-метилпреднизолона (Солю-Медрола, “Upjohn”) по 1000 мг в течение 3 дней. Метод оказался весьма эффективным у некурабельных ранее больных СКВ. Пульс-терапию проводят при активном люпус-нефрите, гематологическом кризе, острых нервно-психических расстройствах. Если в таких случаях диагноз СКВ не вызывает сомнений, не следует ждать, пока другая терапия окажется неэффективной.

За годы применения пульс-терапии изменилась и методика ее проведения (М.М. Иванова). Не всегда достаточно классической пульс-терапии (по 1 г внутривенно в течение трех дней с последующим переходом на пероральный прием ГК). При активном люпус-нефрите проводили повторные курсы пульс-терапии Солю-Медролом ежемесячно в течение 3-6 мес подряд. Предлагают также вводить не 1, а 2 г/сут 3 раза в неделю с последующим применением высоких доз ГК внутрь (1-1,5 мг /кг преднизолона) в течение не менее 6 недель.

У части больных при недостаточной эффективности пульс-терапии в течение 3 дней вводят препарат по 250 мг/сут в течение еще 2-3 недель. Указанная тактика значительно повысила эффективность применения сверхвысоких доз ГК при люпус-нефрите.

Концентрация метилпреднизолона в плазме уже через 1 ч достигает максимума, а затем уже быстро снижается в течение 6-7 ч. Через 4 дня в периферической крови обнаруживают только следовые количества метилпреднизолона, что явно недостаточно для депо-эффекта.

Пульс-терапия снижает содержание активаторов воспаления, высвобождение вазоактивных веществ и их повреждающее действие на ткань почки, улучшает функцию почек за счет влияния на физиологические факторы (улучшение почечного кровотока, снижение общего периферического сосудистого сопротивления). Стимулируя почечный кровоток, метилпреднизолон в ударных дозах предотвращает сладж-синдром в капиллярах клубочков, характерный для активного люпус-нефрита (Е.Л. Насонов).

Пульс-терапию ГК следует индивидуализировать с учетом возраста, особенностей висцеральной патологии. Так, у больных старшего возраста при большой давности болезни, наличии артериальной гипертонии, поражения миокарда целесообразно внутривенное введение менее высоких доз метилпреднизолона (250-500 мг/сут) в течение 8-10 дней.

Лечение ГК в максимальной дозе проводят до выраженного клинического эффекта (по данным клинико-лабораторных показателей). При уменьшении активности патологического процесса дозу гормональных препаратов осторожно начинают снижать: по 1 таблетке в неделю и с 8-й недели от момента снижения дозы — по половине таблетки (2,5 мг через 1-3 мес по показателям общего состояния и данным лабораторного исследования). Такое медленное снижение дозы при соблюдении принципа индивидуального подбора доз позволяет избежать синдрома отмены или снижения дозы.

Лечение ГК нередко не удается отменить полностью, поэтому важно, чтобы поддерживающая доза была минимальной, необходимой для контроля за болезненным состоянием. Поддерживающая доза составляет обычно 5-10 мг препарата, но может быть и более высокой.

Несмотря на высокую эффективность ГК при лечении СКВ, остается группа больных, у которых гормональная терапия не дает большого эффекта. Таким больным назначают иммунодепрессанты. Это прежде всего больные с высокой степенью активности болезни, особенно если у них вовлечены в процесс почки. Показанием к применению цитостатических иммунодепрессантов у больных СКВ являются: активный нефрит, генерализованный васкулит (поражение легких, ЦНС, язвенное поражение кожи), резистентность к глюкокортикоидам или их плохая переносимость. Кроме того, показанием к использованию цитостатических средств являются состояния, которые требуют уменьшения подавляющей дозы ГК из-за выраженного побочного действия или индивидуальных особенностей больных (конституциональное ожирение, подростковый возраст или климактерический период).

В настоящее время наиболее широко применяются циклофосфамид и азатиоприн, которые назначают в дозе 1-3 мг/кг массы тела (обычно от 100 до 200 мг/сут). Курс лечения иммунодепрессантами в стационаре 2-2,5 мес, затем дозу снижают до поддерживающей (50-100 мг/сут) и лечение продолжают в амбулаторных условиях при регулярном наблюдении в течение многих месяцев. Цитостатики при СКВ всегда применяют в сочетании с глюкокортикоидами. Показана целесообразность комбинации цитостатических иммунодепрессантов (антиметаболитов и алкилирующих агентов). Так, эффективным при люпус-нефрите оказалось сочетание азатиоприна (100 мг внутрь ежедневно) и циклофосфана (1000 мг внутривенно 1 раз в 3 мес). При активном нефрите, генерализованном васкулите высокоэффективна сочетанная пульс-терапия: 1000 мг циклофосфана и 1000 мг метилпреднизолона с последующим введением последнего в течение еще 2 дней. Циклофосфан затем применяют амбулаторно по 200 мг в неделю в течение 3-6 мес в сочетании с преднизолоном по 20-25 мг/сут.

Ведущая роль в лечении тяжелых форм СКВ , особенно с поражением почек и нервной сиситемы, принадлежит циклофосфамиду (М.М.Иванова). Внутривенное введение сверхвысоких доз препарата позволяет спасти жизнь казалось бы терминальным больным. Особенно эффективным при поражении нервной системы оказалось длительное парентеральное лечение циклофосфамидом, когда после пульс-терапии больной продолжает получать его внутривенно в поддерживающих дозах в течение нескольких лет. При развитии осложнений в результате иммунодепрессивной терапии (развитие бактериальной инфекции и выраженной цитопении — содержание лейкоцитов ниже 2х106 в 1 мкл, тромбоцитов — менее 100х106 в 1 мкл) требуется отмена препарата с одновременным увеличением дозы кортикостероидов до 50-60 мг/сут, а иногда и более до восстановления исходных показателей крови.

Хинолиновые производные (делагил, плаквенил) назначают больным СКВ при стихании активности процесса и при доброкачественном течении хронической СКВ. В последние годы был более детально изучен механизм действия этих препаратов; показаны их противовоспалительный эффект, связанный с торможением выработки интерлейкинов 1 и 6, иммуносупрессивное, антиагрегатное, гиполипидемическое действие. Последнее особенно важно для больных, длительно принимающих ГК. Было подтверждено положение о практическом отсутствии офтальмологических осложнений даже при многолетнем применении плаквенила (гидроксихлорина), если суточная доза не превышает оптимальную (600 мг). Весьма эффективно применение этих препаратов в комплексном лечении СКВ.

При 1 степени активности процесса эти препараты нередко являются основными лечебными средствами в сочетании с небольшой дозой (10-20 мг/сут) преднизолона. Назначают делагил по 0,25-0,5 г/сут в течение 10-14 суток, а затем по 0,25 г 1 раз в сутки (на ночь). Всего на курс расходуется 100 таблеток и больше.

В последние годы при лечении больных СКВ, главным образом с поражением почек, применяют антикоагулянты, в частности гепарин. Он подавляет внутрисосудистую коагуляцию, играющую значительную роль в патогенезе волчаночного нефрита и реакции воспаления, уменьшает сосудистую проницаемость, угнетает активность комплемента, оказывает липолитическое и в больших дозах натриуретическое действие.

Гепарин вводят подкожно или внутримышечно по 5000 ЕД от 4 до 6 раз в сутки под контролем времени свертывания крови (удлинение его до 15-20 мин) и уровня антитромбина III в крови. Лечение гепарином проводят на фоне приема кортикостероидов или цитостатических средств. Эффективность лечения нефрита повышается при сочетании гепарина с препаратами, препятствующими агрегации тромбоцитов, в первую очередь дипиридамолом (курантилом) в дозе 100-250 мг/сутки При стихании обострения можно рекомендовать продолжение поддерживающей терапии курантилом в комплексе с кортикостероидами и цитостатиками.

Нестероидные противовоспалительные средства — аспирин и особенно индометацин (метиндол, индоцид) — в основном применяются для лечения начальных подострых и хронических, преимущественно суставных вариантов течения болезни, а также для поддерживающей терапии. Индометацин помимо противовоспалительного оказывает и антиагрегантное действие, благодаря чему он широко используется для лечения волчаночного нефрита в комплексе с другими препаратами в дозе 75-100 мг/сут.

Перспективы лечения больных СКВ связаны с биологическими методами воздействия, методами иммунотерапии. Большие возможности предоставляет применение антиидеотипических моноклональных антител.

Внутривенные иммуноглобулины способны активировать систему комплемента, подавлять синтез антител к ДНК, способствуя таким образом клинической ремиссии СКВ. Широкое применение этих препаратов пока не вошло в практику лечения заблевания.

По-видимому, оправдано применение рекомбинантных препаратов интерферона. Введение a- и g-интерферонов (ежедневные инъекции в течение 3 недель, а затем дважды в неделю в течение 2 мес) является достаточно эффективным дополнительным методом лечения в отдельных случаях СКВ, особенно при присоединении бактериальной или вирусной инфекции. Эффективны лишь длительные курсы – 3-6 мес и более.

Для лечения СКВ стали применять плазмаферез (замена плазмы больного донорской) и гемосорбцию, особенно у больных с торпидным течением СКВ, резистентностью к предшествующей терапии. Плазмаферез и гемосорбция позволяют снизить активность болезни за счет интенсивного воздействия на иммунопатологический процесс и удаления из крови биологически активных веществ – медиаторов воспаления, циркулирующих иммунных комплексов, криопреципитинов, различных антител и др. Механическое очищение помогает разгрузить систему мононуклеаров, стимулируя эндогенный фагоцитоз новых комплексов, что в итоге уменьшает степень органных повреждений.

Наблюдался поразительный эффект у крайне тяжелой категории больных СКВ (быстро прогрессирующий нефрит, генерализованный васкулит) при чередовании плазмафереза или гемосорбции с пульс-терапией метилпреднизолоном и циклофосфаном. Процедуры проводили дважды в неделю на протяжении 3 недель. (М.М. Иванова).

В лечении волчаночного нефрита в стадии терминальной ХПН используются гемодиализ и трансплантация почек.

Фармакотерапия анафилактического шока

Классификация:

- Анафилактический шок неуточненный

- Анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на пищевые продукты

- Анафилактический шок, связанный с введением сыворотки

- Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство

Определение: Анафилактический шок (АШ) - это угрожающее жизни, остро развивающееся состояние, сопровождающееся нарушением гемодинамики, приводящей к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах. АШ развивается после контакта больного с непереносимым им аллергеном (чужеродные белки при переливании препаратов крови; медикаменты; аллергены, вводимые в процессе СИТ; яд перепончатокрылых и другие).

Как все виды шока, анафилактический шок имеет 4 степени тяжести.

Отличительной чертой анафилактический шок является возможное развитие кожных проявлений в виде уртикарий, эритемы, отека, а также развитие бронхоспазма перед или одновременно с появлением гемодинамических нарушений. Остальные проявления сходны с таковыми при любом другом виде шока.

Характеристика лечебных мероприятий (до поступления в отделение реанимации):

- Прекратить введение предполагаемого медикамента-аллергена;

- При возможности наложить жгут выше места введения медикамента или обколоть место введения препарата 0,1% раствором эпинефрина (адреналина или норадреналина) в дозе 0,3-0,5 мл с 4-5 мл физиологического р-ра;

- Провести венопункцию/венесекцию и начать в/в введение препаратов: при необходимости в/в капельно: допамин (доза индивидуальна) от 300 до 700 мкг/мл (макс. 1500 мкг/мл) с постепенным снижением, длительность введения определяется гемодинамическими показателями; введение ГКС (гидрокортизон 250 мг в/в капельно, преднизолон 90-120 в/в струйно, дексаметазон 8-32 мг и др.);

- При артериальном систолическом давлении выше 90 мм.р


  1. Примерные вопросы по теме для рейтингового контроля

1. Общая клиническая картина при сисчтемной красной волчанке; рациональ­ная фармакотерапия СКВ.

2. Рациональная фармакотерапия ревматоидного артрита.

3. Бронхиальная астма (БА): рациональная фармакотерапия бронхиальной астмы.

4. Анафилактический шок: ЛС выбора для рациональной фармакотерапии и купирования ургентного состояния.


  1. Перечень практических навыков

6.1. На основании самостоятельной диагностической ориентации в природе и характере данного конкретного заболевания у исследуемого па­циента (страдающего аллергическим или иммуно-воспалительным) заболева­нием, правильной оценки клинических факторов, влияющих на рациональный индивидуализированный выбор ЛП, а также опираясь на собственные фарма­кологические знания и широкий спектр авторитетной фармакологической информации, студент-фармацевт формирует навыки выделения групп(ы) ЛП предпочтительного выбора и далее рационально обосновывает оптимальность 1-2 ЛП - эффективных, безопасных, приемлемых и стоимостно доступных.

6.2. Далее, в отношение рационально выбранных ЛП (бронхолитиков, противовоспалительных и противоаллергических), формируются навыки ра­ционального выбора режима дозирования и способа введения ЛП (с учетом возраста больного, сопутствующих заболеваний и осложнений, функцио­нального состояния сердечно-сосудистой системы, равно как состояния желудочно-кишечного тракта, органов метаболизма и экскреции у данного больного, возможности лекарственного взаимодействия, а также факторов, способствующих изменению чувствительности к выбранному ЛП).

6.3. На этой основе в дальнейшем отрабатываются навыки прогнози­рования возможного развития побочных эффектов и, соответственно, - назначения соответствующих методов оценки и контроля эффективности и безопасности, включая меры по диагностике, коррекции и профилактике побочных реакций (назначения мониторного наблюдения).

6.4. На заключительной стадии формируется навык рационального комбинирования ЛС.
7. Самостоятельная работа студентов

7.1. На основании проведенного тщательного и всестороннего субъ­ективного обследования больного (расспроса и изучения анамнестических данных), студент-фармацевт самостоятельно формулирует индивидуализиро­ванный диагноз у конкретных больных (имеющих в своем состоянии клини­ческие проявления аллергического или иммуно-воспалительного пораже­ния).

7.2. В каждом отдельном случае студент-фармацевт самостоятельно осуществляет рациональный выбор 1-2 оптимальных ЛП (на основе макси­мально точного диагноза и с обязательным выяснением этиопатогенетичес­ких и клинических детерминант данного конкретного заболевания). Далее, на основе всестороннего выяснения и знания фармакодинамических и фар­макокинетических особенностей выбранных ЛП он самостоятельно определя­ется с выбором пути их введения ЛП, дозированием, продолжительностью курса лечения, кратностью введения и прочими особенностями рациональ­ного применения рационально выбранных ЛП.

7.3. После самостоятельного назначения курсовой терапии выбран­ным(и) ЛП, студент, на основе прогнозирования возможных побочных реак­ций, самостоятельно определяется с планом мониторирования назначенных ЛС - с выбором методов оценки и контроля эффективности и безопасности назначенных ЛП.

8. Литература

8.1 Основная

  1. Вебер В.Р. Клиническая фармакология. СПб.: Человек. 2004. – 448 с., 2006 – 539 с., 2009 – 445 с.,

  2. Д.А.Харкевич. Фармакология. Учебник. М.: Медицина, 2004, 2005, 2008

  3. Харкевич Д. А. Фармакология: Учебник для студентов мед. вузов / Д. А.
    Харкевич. - 10-е изд., испр., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 750 с
    .

  4. Сычев Д.А. Клиническая фармакология. Общие вопросы клинической фармакологии. Практикум. Учебное пособие. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 223 с.

8.2 Дополнительная

  1. Венгеровский А.И. Лекции по фармакологии: Для врачей и провизоров:Учеб.пособие для мед.вузов/ А.И. Венгеровский. ─ 3-е изд.,перераб.и доп. ─ М.:Физматлит, 2007. ─ 702 с.

  2. Лекарственная болезнь: диагностика и лечение: Метод. рекомендации/ Сост.:В.Р.Вебер, Л.И.Шелехова, Т.Х.Расулова;Новгород.гос.ун-т им.Ярослава Мудрого. ─ Великий Новгород, 2009. ─ 43 с.

  3. Зборовский А.Б. Неблагоприятные побочные эффекты лекарственных средств/ А.Б. Зборовский, И.Н. Тюренков, Ю.Б. Белоусов; Авт.: Л.Е.Бородкина и др. ─ М.:Медицинское информ.агентство,2008. ─ 651



Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Методическая разработка по клинической фармакологии для преподавателей и студентов IV курса специальность 060108. 65 \"Фармация\" Тема: Клинико-фармакологические подходы к выбору групп и конкретных лекарственных средств для фармакотерапии заболеваний соединительной ткани (системная красная волчанка, р iconЛекция №6 Тема: “Диффузные заболевания соединительной ткани ”
В эту группу входят системная красная волчанка, системные склеродермии, дерматомиозит, узелковый периартрит

Методическая разработка по клинической фармакологии для преподавателей и студентов IV курса специальность 060108. 65 \"Фармация\" Тема: Клинико-фармакологические подходы к выбору групп и конкретных лекарственных средств для фармакотерапии заболеваний соединительной ткани (системная красная волчанка, р iconМедицинских противопоказаний к поступлению иностранных граждан в...
Диффузные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системная склеродермия, узелковый периартериит,...

Методическая разработка по клинической фармакологии для преподавателей и студентов IV курса специальность 060108. 65 \"Фармация\" Тема: Клинико-фармакологические подходы к выбору групп и конкретных лекарственных средств для фармакотерапии заболеваний соединительной ткани (системная красная волчанка, р iconМетодическая разработка практического занятия по теме: «Системная...
Цель занятия: освоение навыков постановки диагноза и тактики ведения пациентов с системной красной волчанкой (целенаправленный сбор...

Методическая разработка по клинической фармакологии для преподавателей и студентов IV курса специальность 060108. 65 \"Фармация\" Тема: Клинико-фармакологические подходы к выбору групп и конкретных лекарственных средств для фармакотерапии заболеваний соединительной ткани (системная красная волчанка, р iconМетодическая разработка практического занятия по теме: «Заболевания...
Цель занятия: освоение навыков постановки диагноза и тактики ведения пациентов с системной склеродермией (целенаправленный сбор анамнеза,...

Методическая разработка по клинической фармакологии для преподавателей и студентов IV курса специальность 060108. 65 \"Фармация\" Тема: Клинико-фармакологические подходы к выбору групп и конкретных лекарственных средств для фармакотерапии заболеваний соединительной ткани (системная красная волчанка, р iconУчебное пособие предназначено для студентов заочного отделения фармацевтического...
Учебное пособие предназначено для студентов заочного отделения фармацевтического факультета, обучающихся по специальности 060108...

Методическая разработка по клинической фармакологии для преподавателей и студентов IV курса специальность 060108. 65 \"Фармация\" Тема: Клинико-фармакологические подходы к выбору групп и конкретных лекарственных средств для фармакотерапии заболеваний соединительной ткани (системная красная волчанка, р icon«клиническая фармакология лекарственных средств, применяющихся для...
Еских навыков по выбору фармакологических групп и конкретного оптимального лекарственного препарата (с учетом данных фк, фд, взаимодействия...

Методическая разработка по клинической фармакологии для преподавателей и студентов IV курса специальность 060108. 65 \"Фармация\" Тема: Клинико-фармакологические подходы к выбору групп и конкретных лекарственных средств для фармакотерапии заболеваний соединительной ткани (системная красная волчанка, р iconРабочая программа по клинической фармакологии (фармакотерапии)
Изложить основные вопросы общей и частной клинической фармакологии, а также продемонстрировать симптомы и синдромы основных заболеваний...

Методическая разработка по клинической фармакологии для преподавателей и студентов IV курса специальность 060108. 65 \"Фармация\" Тема: Клинико-фармакологические подходы к выбору групп и конкретных лекарственных средств для фармакотерапии заболеваний соединительной ткани (системная красная волчанка, р iconВопросы для подготовки к экзамену по фармакотерапии
Предмет и содержание клинической фармакологии. Клинические аспекты фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных препаратов

Методическая разработка по клинической фармакологии для преподавателей и студентов IV курса специальность 060108. 65 \"Фармация\" Тема: Клинико-фармакологические подходы к выбору групп и конкретных лекарственных средств для фармакотерапии заболеваний соединительной ткани (системная красная волчанка, р iconМетодические рекомендации для студентов к практическим занятиям по...
Тема: «Иммунопатологические процессы: реакции гиперчувствительности. Аутоиммунные болезни (струма Хашимото, системная красная волчанка,...

Методическая разработка по клинической фармакологии для преподавателей и студентов IV курса специальность 060108. 65 \"Фармация\" Тема: Клинико-фармакологические подходы к выбору групп и конкретных лекарственных средств для фармакотерапии заболеваний соединительной ткани (системная красная волчанка, р iconЧрезвычайные ситуации военного времени Методическая разработка Н. Новгород 2003
Методическая разработка предназначена для студентов вузов, а также может быть полезной для преподавателей и руководителей объектов,...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


медицина


При копировании материала укажите ссылку © 2016
контакты
d.120-bal.ru
..На главную