От «сухого глаза» к «болезни слезной пленки»
Скачать 89.35 Kb.
|
| От «сухого глаза» к «болезни слезной пленки» Авторы: Г.С. Полунин, Е.Г. Полунина Резюме Эта статья посвящена изменениям в терминологии и классификации одного из распространенных офтальмологических заболеваний — синдрома сухого глаза. Многочисленные исследования последних лет в об ласти нарушения функций слезопродуцирующей систе мы сильно изменили представления об этиологии и па тогенезе синдрома сухого глаза (ССГ). В настоящее вре мя возникла необходимость уточнения терминологии и классификации из-за несоответствия между названи ем этого заболевания и его клинической картиной. На пример, большому числу пациентов, предъявляющих жалобы на слезотечение, ставят диагноз «болезнь сухо го глаза». Кроме того, нередко при обследовании паци ентов (тест Ширмера, высота стояния слезного мениска и др.) определяется нормальный объем слезопродукции, при этом жалобы пациентов и клинические признаки (сниженные показатели пробы по Норну, повышение осмолярности и др.), характерные для сухого глаза, ку пируются при назначении терапевтической гигиены век и слезозаместительной терапии [1-3]. Для устранения такого рода несоответствий нам представляется логичным заменить термин «болезнь (синдром) сухого глаза» на «болезнь слезной пленки», который более точно отражает суть патологического процесса. Слезная пленка является первым барьером на пути внешних агрессивных факторов и выполняет три очень важных функции: защитную, оптическую, трофическую. Посредством своих бактерицидных свойств и механического действия (удаление грязевых и пыле вых частиц с поверхности глаза) слезная пленка пре дохраняет глаза от инфекций и повреждений мелкими инородными телами. Покрывая поверхность роговицы, жидкая слезная пленка создает идеальную сферическую форму и тем са мым выполняет рефракционную и оптическую функ ции. Для нормального функционирования рогови цы, как оптической линзы, ее поверхность должна быть идеально гладкой, сферичной, прозрачной. Это возмож но только при условии, что поверхность эпителия бу дет увлажнена, поскольку даже локальное высыхание эпителиальной выстилки в пределах 0,3 мкм2 по пло щади и 0,5 мкм вглубь способно нарушить зрительное восприятие. Влажность и гладкую поверхность рогови цы обеспечивает прекорнеальная слезная пленка при ее равномерном перераспределении по всей поверхности роговицы за счет мигательных движений век. Слезная жидкость выполняет трофическую функ цию: поверхность конъюнктивы и роговицы покрыта многослойным неороговевающим эпителием, который при нормальных условиях увлажняется слезной жид костью. Это особенно важно для осуществления пита ния и оксигенации бессосудистой роговой оболочки. Таким образом, слезная пленка является важнейшей структурой, нарушение функционирования которой приводит к развитию патологических процессов, которые можно охарактеризовать как болезнь слезной пленки. Болезнь слезной пленки (БСП) — это многофакторное заболевание слезной пленки и поверхности глаза, которое вызвано негативным воздействием внешних и внутренних факторов на слезообразующие железы, следствием чего является неспособность слезной пленки выполнять свои функции – защитную, трофическую и оптическую. Болезнь слезной пленки сопровождается дискомфортными ощущениями в глазах и потенциальной возможностью снижения зрения. На сегодняшний день существует множество классификаций синдрома сухого глаза. Они основаны на разных признаках: этиологическом — системноорганная, блефароконъюнктивальная, роговичная, экзогенная формы; по объему слезопродукции выделяют гипо-, нормо- и гиперсекреторные [6]. В соответствии с системой DEWS, синдром сухого глаза классифициру ется по четырем степеням тяжести. Первая степень — наименее выраженная симптоматика в отсутствие характерных признаков; вторая степень — незначительный дискомфорт, возможны жалобы на зрительные симптомы, слабое прокрашивание конъюнктивы и роговицы, включения в слезную пленку; третья степень — выраженный дискомфорт, постоянные жалобы со стороны глаз, прокрашивание роговицы в центральной зоне, возможно снижение остроты зрения; четвертая степень — болезнь приобретает тяжелое течение, появляется нитчатый кератит, язвы и рубцы роговицы [4]. Особое место занимает классификация, основанная на патогенетическом признаке, утвержденная на Международном родном конгрессе (2007), посвященном ССГ, так как именно она отражает механизм развития болезни [7]. Согласно этой рабочей классификации, выделяют две основные формы сухого глаза. Первая — вододефицитная форма и вторая — эвапоративная. Вододефицитная форма включает болезни сухого глаза, ассоциированные с синдромом Съегрена и другими видами аутоиммунной патологии. При этой форме сухого глаза из-за воспалительных повреждений основной слезной железы и добавочных желез, резко уменьшается секреция водного компонента слезной пленки. Слезная пленка становится очень тонкой и неспособна равномерно покрывать поверхность глаза, следовательно, она не может выполнять свои функции - троофическую, защитную и оптическую. В итоге это приводит к возникновению дискомфортных ощущений у пациента, снижается зрение и появляются дефекты в роговице. Эвапаративная (эвапорация — испарение) форма сухого глаза, согласно международной рабочей классификации связана с повышенной испаряемости слезы с поверхности глаза, обусловленной неполноценностью поверхностного липидного слоя слезной пленки, по скольку этот слой препятствует испарению слезы с по верхности глаза. Чаще всего это бывает обусловлено дисфункцией мейбомиевых желез. К этой форме отне сены также случаи, связанные с пониженной влажно стью воздуха в окружающей среде, интенсивной зри тельной работой, например на компьютере, вследствие чего сокращается число морганий в минуту [4]. К этой форме международная комиссия отнес ла случаи сухости глаза, причиной которых являет ся применение глазных капель с консервантами, вклю чая бензалконий хлорид, который разрушает муциновый слой слезной пленки, обеспечивающий ее сцепле ние с эпителием роговицы. Повреждение муцин-секретирующих клеток (бокаловидных клеток конъюнкти вы и эпителия роговицы) происходит и в процессе но шения контактных линз, о чем свидетельствует их ви тальное окрашивание, а также при конъюнктивитах и кератитах различной этиологии. Испарительную форму БСП, связанную с пораже нием липидного слоя, исходя из структуры слезной пленки, логично назвать липидодефицитной формой, тем самым связывая название с локализацией патоло гических изменений. На наш взгляд, существует еще одна самостоятель ная форма сухого глаза — муцинодефицитная, связан ная с деструкцией одного из слоев слезной пленки — муцинового. Мы выделяем отдельную форму болез ни слезной пленки — муцинодефицитную, связанную с поражением муцинового слоя слезной пленки. Таким образом, суммируя вышесказанное, мы вы деляем три основные формы болезни слезной пленки: муцинодефицитную, вододефицитную и липидодефицитную. Муцинодефицитная форма, при которой наруше на структура муцинового слоя слезной пленки, вслед ствие чего она не может обеспечить сцепление с по верхностью глаза и, в частности, с роговицей. Эта фор ма развивается при поражении бокаловидных кле ток конъюнктивы и эпителиальных клеток рогови цы и конъюнктивы, часто наблюдается при конъюн ктивитах и кератитах различной этиологии, ношении контактных линз, при инстилляциях глазных капель с токсическими консервантами и при приеме пациен тами некоторых медикаментов. Вододефицитная форма, при которой имеется дефи цит внутреннего водного слоя слезной пленки. Эта дис функция обусловлена поражением основных слезных желез, чаще всего это иммуноопосредованные, аутоим мунные заболевания, включая синдром Съегрена. Липидодефицитная форма, при которой нарушена структура поверхностного липидного слоя. Эта фор ма наблюдается при дисфункции мейбомиевых желез, при болезнях век — мейбомеитах, блефаритах различ ной этиологии, включая аллергические, инфекцион ные и демодекозные. Следует отметить, что нарушение структуры одно го из слоев может провоцировать развитие нарушений в других слоях пленки, поэтому они часто встречаются в комбинации, что особенно важно учитывать при под боре терапии, эффективность которой значительно по высится при проведении комплексной терапии. Основой лечения болезни слезной пленки является терапевтическая гигиена век (теплые компрессы, само массаж), гигиена зрения (соблюдение зрительного ре жима при повышенной зрительной нагрузке, увеличе ние числа морганий и др.) и инстилляции слезозамени- телей. В настоящее время применяется обширный ассорти мент слезозаменителей. Большой интерес представляют слезозаместительные средства фирмы Урсафарм (Герма ния). Благодаря внедрению передовых технологий ком пании Урсафарм удалось разработать мультидозовую упаковку, являющуюся уникальной в мировой практике. Система «Комод» представляет собой герметичное до- заторное устройство, позволяющее хранить без консер вантов жидкие продукты, в частности, лекарственные препараты, стерильность которых обеспечивается даже при длительном использовании. Металлические части и клапаны контейнера, контактирующие с раствором, покрыты тонким слоем серебра, что вместе с абсолютной герметичностью системы обеспечивает стерильность раствора при отсутствии в нем консервантов. Таким об разом, исключается возможное нежелательное воздей ствие консервантов на ткани глаза и обеспечивается хо рошая переносимость растворов, даже при их длитель ном применении. Следует отметить, что применение слезозаменителей, находящихся в системе «Комод», воз можно при ношении контактных линз. В настоящее время на отечественном фармацевти ческом рынке представлена целая серия слезозаместительных средств компании Урсафарм: Вид-Комод, Хи- ло-Комод, Хилозар-Комод, которые различаются по со ставу и способу воздействия. Основой слезозаместительного средства Вид-Комод является водный раствор повидона, который обладает необходимой вязкостью и хорошими адгезивными свойствами по отношению к передней поверхности глаза, за счет чего Вид-Комод образует равномерную, сохраняющуюся в течение дли тельного времени прероговичную слезную пленку, ко торая длительно не смывается при моргании и не вы зывает снижение остроты зрения. Основа Хило-Комода — гиалуроновая кислота (в виде натриевой соли) — является природной суб станцией. Натрия гиалуронат — это физиологическое полисахаридное соединение, содержащееся как в тка нях глаза, так и других тканях и жидкостях организ ма человека. Особым физико-химическим свойством молекул натрия гиалуроната является их выраженная способность связывать молекулы воды и удерживать их на поверхности глаза, что особенно важно в услови ях недостатка слезной жидкости. Недавно на отечественном рынке появилось но вое средство, основой которого также является на трия гиалуронат, причем в растворе Хиломакс-Комод гиалуроновая кислота содержится в высокой концен трации, что обеспечивает хорошую вязкость раствора. Это приводит к постоянной защите глаз от раздраже ния, длительный и интенсивный дискомфорт исчезает. Одновременное постоянное и достаточное увлажне ние поверхности глаза способствует нормальному фи зиологическому течению и ускорению заживления по вреждений и ран глаза после травм и хирургических вмешательств. Особое место занимает средство Хилозар-Комод, основой которого также является гиалуроновая кисло та, однако в его состав добавлен дексапантенол — про витамин В5, который ускоряет репаративные процессы в роговице. Комплексное воздействие гиалуроновой кислоты и дексапантенола способствует быстрому за живлению при эпителиопатии и эрозивных процессах роговицы. Также, говоря о медикаментозном лечении болезни слезной пленки, следует обратить внимание на раствор ВитА-Пос, который можно отнести к груп пе средств, улучшающих клеточную регенерацию, так как в его состав входит витамин А. Таким образом, учитывая возрастающее количе ство пациентов с дисфункцией слезной пленки, рас ширяющийся спектр медикаментозных средств и фи зиотерапевтических подходов к лечению, можно за ключить, что профилактика и лечение болезни слез ной пленки — важное направление в офтальмологии, которое интенсивно развивается и требует дальней ших научных разработок для поиска наиболее эффективных патогенетических схем лечения, направленных на улучшение качества жизни пациентов. В свете этих заключений, предлагаемая нами терминология и классификация состояний, обусловленных дисфункцией слезной пленки, является патогенетически оправданной и актуальной. Литература:
|
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Эта статья посвящена изменениям в терминологии и классификации одного из распространенных офтальмологических заболеваний — синдрома... | | |
 | Синдром «сухого глаза» (ссг) это комплекс признаков поражения роговичного и конъюнктивального эпителия, вследствие снижения качества... | | Офтальмологи порой недооценивают эти жалобы пациента и связывают их с личностными особенностями больного и часто направляют его на... |
| Слезная пленка защищает поверхность роговицы от различных патологических факторов, поскольку содержит иммуноактивные и антимикробные... | | И. А. Макаров, Г. С. Полунин, В. В. Куренков, А. О. Забегайло, Т. Н. Сафонова, А. В. Жемчугова, А. Алиева, Е. Г. Полунина |
| ... | | Работа выполнена в гоу впо «Кировская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ |
| Работа выполнена в Государственном учреждении научно-исследовательском институте глазных болезней рамн | | Работа выполнена в фгу «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» |