Скачать 225.4 Kb.
|
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ГОУ ВПО «СТАВРОПОЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА Методическое пособие Ставрополь, 2008 УДК 616.34 (07.07) Воспалительные заболевания кишечника. Методическое пособие для студентов и клинических ординаторов. Ставрополь. СтГМА.2008. 20с. Составители: ассистент Александрова С.Б. д.м.н., профессор Павленко В.В. Учебно-методическое пособие предназначено для студентов и клинических ординаторов медицинских ВУЗов. Посвящено вопросам этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, современным методам лечения больных с воспалительными заболеваниями кишечника. УДК 616.34 (07.07) Рецензент: д.м.н., профессор Гейвандова Н.И., кафедры внутренних болезней № 1. Введение Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), к которым относятся язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК), - одна из наиболее серьезных проблем современной гастроэнтерологии. ВЗК характеризуются неспецифическим иммунным воспалением стенки кишки – поверхностным (в пределах слизистой оболочки) при ЯК и трансмуральным при БК. Заболевания в значительной степени схожи между собой по патогенезу, морфологическим изменениям, ряду клинических проявлений и подходам к лечению. Вместе с тем между ними имеется целый ряд клинических отличий, связанных с локализацией клинического процесса. Актуальность темы. Проблема этих заболеваний постоянно привлекает к себе внимание в связи с ростом заболеваемости ЯК и особенно БК. Увеличение заболеваемости, преимущественное поражение лиц молодого, трудоспособного возраста, серьезные осложнения, приводящие к ранней инвалидности, делают эту проблему не только медицинской, но и социальной. ВЗК регистрируются по всему миру с наиболее высокой распространенностью в Северной Америке, Восточной Европе и Австралии. Заболеваемость ВЗК среди белого населения неодинакова, в целом составляет 50-80 человек на 100 000 населения в год. Распространенность этих заболеваний среди родственников больных в 50 раз больше, чем среди населения в целом. Обычно все родственники страдают одним и тем же заболеванием (или ЯК, или БК), но бывают исключения. У однояйцовых близнецов конкордантность по ЯК составляет 6%, по БК – 44%. Эти наблюдения подтверждают наследственную предрасположенность к хроническим воспалительным заболеваниям кишечника и роль неустановленных пока факторов внешней среды (возможно каких-то продуктов или микроорганизмов). Несмотря на многочисленные исследования, не удалось выявить пищевые продукты, употребление которых способствует развитию ВЗК. Поиск патогенного микроорганизма также не увенчался успехом. Высказывались предположения о связи заболеваний с микобактериальными инфекциями и корью, но найти им убедительного подтверждения не удалось. Чаще всего хронические воспалительные заболевания кишечника начинаются в молодом возрасте (15-25 лет), реже в детстве или в зрелом возрасте; по некоторым данным, второй всплеск заболеваемости отмечается у мужчин 55-65 лет. Курение снижает заболеваемость ЯК и облегчает его течение, но для БК такой связи не выявлено. После аппендектомии риск ЯК значительно снижается. Этиология ВЗК не известна. Последовательно рассматривалась роль в развитии заболеваний инфекционных факторов – эшерихий, псевдотуберкулезных бактерий, иерсиний, кишечного кампилобактера, клостридий и целого ряда вирусов, в том числе вируса кори. Поскольку самая высокая заболеваемость ЯК и БК зафиксирована в промышленно развитых странах с высоким уровнем жизни, предполагалось. Что для развития заболеваний могут иметь значение «западный образ жизни», характер питания (рафинированное питание в сочетании с дефицитом балластных веществ) или социально-экономический статус. Однако роль этих факторов, равно как и климатических условий, не доказана. Считается, что на частоту развития ВЗК существенно влияют этническая принадлежность и генетическая предрасположенность. Отмечены высокая семейная частота ВЗК и более высокая заболеваемость среди близнецов. Четко выраженной сезонности обострений ВЗК не выявлено, однако в некоторых странах отмечен более высокий риск рецидивов в декабре и мае. Выдвигается предположение, что ВЗК – аутоиммунные заболевания. Установлена связь ЯК и БК с курением. Показано, что курение влияет на клеточный и гуморальный иммунитет, а также повышает образование слизи в толстой кишке. В то же время курение и никотин тормозят моторику толстой кишки. По данным эпидемиологических исследований, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут спровоцировать обострение ЯК и даже вызвать болезнь de novo. Повышенный риск заболеваемости ВЗК связан с перенесением многих детских инфекций и искусственным вскармливанием. Аппендектомия в молодом возрасте оказывает самый сильный профилактический эффект в отношении развития ВЗК, в частности ЯК. Результаты популяционного американского исследования показали, что применение контрацептивов способствуют двукратному увеличению риска заболевания ВЗК. Патогенез ВЗК до конца не изучен. Считается, что у лиц с генетической предрасположенностью к ВЗК в совокупности с повреждающими факторами (бактериальными антигенами, токсинами, аутоантигенами) вызывает нарушение иммунного ответа, селективной активации Т-лимфоцитов, нарушению функции макрофагов. В результате происходит образование иммунных комплексов, которые, откладываясь в слизистой оболочке, вызывают выделение медиаторов воспаления, повреждение эпителия и образование новых антигенов. В очаг повреждения мигрируют моноциты, нейтрофилы с выделением провоспалительных биологически активных веществ, способствующие деструкции ткани. Происходит образование «порочного круга»: деструкция ткани приводит к образованию новых иммунных комплексов, выделению медиаторов воспаления, повреждению эпителия и образованию новых антигенов, деструкции ткани и т.д. ![]() Язвенный колит Язвенный колит (ЯК) – хроническое рецидивирующее воспалительно-некротизирующее непрерывное поражение толстой кишки с преимущественной локализацией процесса в пределах слизистой оболочки. Краткая историческая справка о неспецифическом язвенном колите. Первое сообщение о данном заболевании принадлежит К. Рокитянскому, описавшему в 1842 г. морфологическую картину заболевания. В 1975 г. появилось подробное исследование Wilks и Moxon, которые впервые отделили идиорпатические колиты от бациллярных. В самостоятельную нозологическую форму ЯК выделен в 1888 г. Уайтом. В 1913 г. А.С. Казаченко на XIII Российском съезде хирургов предложил термин «неспецифический язвенный колит». Большинство исследователей в России считают целесообразным использовать именно этот термин, так как он подчеркивает неясность причины и исключает другие виды колита с выясненной этиологией. В литературе при описании данного заболевания используют также термины «геморрагический ректоколит», «слизисто-геморрагический ректоколит», «идиопатический язвенный колит», «язвенный колит». К настоящему времени сложилось представление о ЯК как о хроническом воспалительном заболевании неизвестной этиологии, поражающем в основном слизистую оболочку прямой и толстой кишки. Патоморфология ЯК. Макроскопическая картина при ЯК выявляет:
Микроскопически картина ЯК определяется стадией заболевания и характером течения процесса. Необходимо подчеркнуть, что строго патогномоничных для ЯК гистологических признаков не существует. Большинство из этих признаков может наблюдаться при других воспалительных заболеваниях толстой кишки известной этиологии, например, при инфекционных колитах, вызванных бактериальными агентами, имеющими тропизм к кишке. Поэтому диагноз ЯК, как правило, базируется на совокупности клинических, эндоскопических и гистологических признаков.
Гистологические изменения дают ключ к пониманию клинических проявлений ЯК. Так два основных симптома заболевания – диарея и кровотечение – имеют отношение к обширному поражению слизистой оболочки. Диарея возникает в тех случаях, когда слизистая оболочка повреждается на значительном протяжении и менее способна к реабсорбции воды и натрия. Кровотечение – результат изъязвления и развития рыхлой грануляционной ткани, хорошо снабженной сосудами. Отсутствие у большинства больных острой боли и четких перитонеальных знаков объясняется ограничением патологического процесса слизистой оболочкой и подслизистым слоем. В осложненных случаях процесс может распространяться в глубокие слои кишечной стенки. В частности, это наблюдается при токсическом мегаколоне, развивающемся у 1-2% больных. В условиях дилатации толстой кишки процесс распространяется в мышечный слой, простираясь вдоль сосудов. При этом выявляют васкулиты с отеком и неровностью эндотелия сосудов, воспалительной инфильтрацией в стенке, тромбозом мелких артерий. Проникновение процесса в серозный слой может вызвать перфорацию. При возникновении перфорации заживление возможно за счет фиброза глубоких слоев кишечной стенки. Клиническая картина.
Основными характеристиками ЯК принято считать форму заболевания, протяженность воспаления в толстой кишке, активность воспаления и тяжесть течения заболевания. Выделяют:
По протяженности воспалительного процесса в толстой кишке выделяют:
Характерной особенностью ЯК является обязательное вовлечение в процесс прямой кишки. В соответствии с выраженностью клинико-лабораторных симптомов выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое течение ЯК.
По степени активности выделяют:
Лабораторно-инструментальные методы исследования: ОАК: анемия различной степени выраженности, ретикулоцитоз, лейкоцитоз, ускорение СОЭ. ОАМ: при тяжелом течении заболевания и системных его проявлениях обнаруживаются протеинурия, микрогематурия. БАК: гипопротеинемия, диспротеинемия, положительные острофазовые реакции (СРБ, фибриноген), увеличение ЦИКов, снижение сывороточного железа. Копрологический анализ: макроскопически – кашицеобразный или жидкий характер кала, кровь, большое количество слизи, гной; микроскопически - большое количество лейкоцитов, эритроцитов, скопления клеток кишечного эпителия. Эндоскопические методы – сигмоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия:
Рентгенологическое исследование кишечника: считается дополнительным методом диагностики ЯК, позволяющим установить характер поражения толстой кишки:
Гистологический метод считается обязательным для подтверждения диагноза ЯК. Бактериологические и серологичесие исследования необходимы для исключения острых кишечных инфекций. Рентгенологическая картина при язвенном колите ![]() Болезнь Крона Болезнь Крона – хроническое рецидивирующее трансмуральное гранулематозное сегментарное поражение разных отделов пищеварительного тракта (от ротовой полости до ануса и перианальных складок). Краткая историческая справка о болезни Крона. О заболевании, именуемом в настоящее время болезнью Крона, до появления в 1932 г. статьи Crohn и соавт. в научной литературе не упоминалось. В указанной статье впервые были представлены клинические и морфологические признаки изолированного поражения терминального отдела подвздошной кишки (региональный илеит). Результаты дальнейших наблюдений вскоре показали, что процесс, описанный Кроном, может не только поражать тонкую кишку, но и распространяться за илеоцекальный клапан (баугиниева заслонка) на близлежащие отделы толстой кишки. В последующие десятилетия представление о БК tit более расширилось. Появились публикации о БК с локализацией в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке, анальной области. Однако отмечалось, что несмотря на то, что заболевание может поражать пищеварительный тракт от полости рта до ануса, преимущественной локализацией процесса остается кишечник. Следует подчеркнуть, что длительное время в литературе болезнь Крона описывали под разными названиями: «терминальный илеит», «гранулематозный энтероколит», «болезнь Крона толстой кишки». В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе распространен термин «болезнь Крона». Патоморфология болезни Крона. Ключевой признак БК при патологоанатомическом исследовании – неспецифическое воспаление всей толщи стенки пораженного органа. Трансмуральный характер поражения прослеживается уже на ранних стадиях заболевания. Макроскопическая картина БК:
Микроскопическая картина БК:
Результаты многочисленных исследований показывают, что гранулемы при БК можно обнаружить во всех слоях кишечной стенки, а также в лимфатических узлах и брыжейке. Процент обнаружения гранулем колеблется от 40 до 85. В биоптатах они определяются значительно реже, чем в макропрепаратах. Анализируя данные литературы, можно предположить, что, во-первых, гранулемы присутствуют не на всех стадиях БК, во-вторых, они чаще скапливаются в глубоких слоях кишечной стенки и не попадают в биоптаты при проведении биопсии. Таким образом, анализ накопленных данных по изучению макро- и микроскопических изменений при ВЗК свидетельствует о том, что указанные заболевания не имеют строго присущих только им признаков. Клиническая картина БК.
Тонкокишечная локализация. Клиническую симптоматику этой формы можно разделить на группу общих и местных симптомов. Общие симптомы:
Местные симптомы:
При локализации в толстой кишке отмечаются:
Локализация воспалительного процесса при БК: - только подвздошная кишка (терминальный илеит) – 30-35% наблюдений; - илеоцекальный отдел – около 40%; - толстая кишка (в том числе прямая) – около 20%, только аноректальная область – 35; - тонкая кишка – 55%- другие локализации (пищевод, желудок и другие локализации) – 5%; - среди редких локализаций описаны единичные случаи БК ротовой полости, губ, языка. Протяженность воспалительного процесса: - ограниченный или локальный процесс (менее 100 см); - распространенный процесс (более 100 см). Согласно Венской классификации 1998 г., выделяют: - стенозирующую форму БК с образованием стриктур; - пенетрирующую форму (перфоративную), фистулообразующую форму с образованием абдоминальных инфильтратов, межкишечных, ректовагинальных свищей, парапроктитов и абсцессов; - не стенозирующую и не пенетрирующую форму – характеризуется воспалительно-инфильтративными изменениями стенки кишечника. Внекишечные проявления БК:
Лабораторно-инструментальные методы исследования: ОАК: анемия различной степени выраженности, ретикулоцитоз, лейкоцитоз, ускорение СОЭ. ОАМ: в активной фазе заболевания возможно появление протеинурии, микрогематурии. БАК: гипопротеинемия, диспротеинемия, положительные острофазовые реакции (СРБ, фибриноген), увеличение ЦИКов, снижение сывороточного железа. Копрологический анализ: макроскопически – примесь крови и слизи, всегда положительная реакция на скрытую кровь (р. Грегерсена); микроскопически - большое количество лейкоцитов и эпителиальных клеток. Эндоскопические методы – сигмоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия:
Рентгенологическое исследование кишечника: считается дополнительным методом диагностики БК, в настоящее время проводится с целью диагностики осложнений:
Гистологический метод считается обязательным для подтверждения диагноза БК. Бактериологические и серологичесие исследования необходимы для исключения острых кишечных инфекций. Рентгенологическая картина при болезни Крона. ![]() Осложнения ВЗК: - токсический мегаколон – развивается в 3-5% случаев; поперечная ободочная кишка расширяется до 6 см в диаметре; осложнение сопровождается тяжелым истощением организма, нередко является смертельным. - перфорация толстой кишки – возникает приблизительно в 3-5% случаев и часто (в 72-100% наблюдений) приводит к смерти; - стриктуры прямой и толстой кишки развиваются в 3-19% случаев; - профузное кишечное кровотечение – 1-6% случаев; - острая токсическая дилатация толстой кишки – 1-2% случаев; - перианальные осложнения: парапроктиты, свищи, трещины, перианальные раздражения кожи (4-30% случаев); - рак кишечника. В связи с многообразием клинических форм ВЗК на практике часто допускаются дифференциально-диагностические ошибки. Перечень заболеваний кишечника, часто протекающих под маской ВЗК: - бактериальные инфекции, туберкулез толстой кишки; - паразитарные колиты (амебиаз, гельминты); - лекарственный колит, псевдомембранозный; - ишемический колит, солитарная язва прямой кишки; - радиационный колит; - коллагеновый колит; - микроцитарный колит; - рак кишечника; - дивертикулит кишечника. Принципы лечения ВЗК.
Алгоритм лечения язвенного колита ![]() Алгоритм лечения болезни Крона ![]() Библиографический список:
|
![]() | Учебно-методическое пособие предназначено для студентов и клинических ординаторов медицинских вузов. Посвящено вопросам этиологии,... | ![]() | Образовательное учреждение высшего профессионального образования ставропольский государственный |
![]() | Рекомендовано в качестве учебно-методического пособия учебно – методическим советом | ![]() | Учебно-методические указания «Практические навыки дерматовенеролога» составлены на основе типового учебного плана и программы специализации... |
![]() | Учебно-методические указания «Практические навыки дерматовенеролога» составлены на основе типового учебного плана и программы специализации... | ![]() | Под редакцией Морозовой Е. В. кандидата психологических наук, Руководителя Центра социальной, профессиональной и психологической... |
![]() | Учебно-методическое пособие предназначено для студентов очной и заочной формы обучения факультета ветеринарной медицины по специальности... | ![]() | Учебно-методическое пособие по офтальмологии для студентов стоматологического факультета. Ставрополь. Изд. Сгма. 2009 г |
![]() | Ветеринарная вирусология: Методическое пособие. /Сост. В. И. Дорофеев, М. Н. Веревкина, Н. А. Ожередова, Е. В. Светлакова. – Ставрополь,... | ![]() | Методическое пособие предназначено для студентов 3-6 курсов, интернов, клинических ординаторов, врачей-терапевтов. Призвано систематизировать... |