П. А. Ело хина Рецензент: доктор медицинских наук
Скачать 5.69 Mb.
|
| Глава 8 АНОМАЛИИ ПИГМЕНТАЦИИ КОЖИ Витилиго. Причины витилиго (vitiligo) неизвестны, но считается, что определенное значение в развитии этой аномалии имеют нарушения со стороны нейро-эндокринной системы» Болезнь незаразна, протекает в течение длительного времени. Витилиго проявляется появлением мелких, лишенных нормального пигмента пятен. На туловище, конечностях, на лице и в других местах возникают белые пятна, окруженные гиперпигментированной зоной. Постепенно пятна расширяются по периферии и могут занять весь живот, бедра, тыл кистей, поясницу. Кроме того, волосы на голове теряют пигмент и обесцвечиваются, то есть становятся седыми. Субъективные ощущения отсутствуют. Витилиго имеет хроническое течение, иногда сохраняется всю жизнь, но бывают случаи репигмента-ции даже без лечения. Выделяют четыре клинические формы витилиго:
• болезнь Сеттона (невус с депигментацией вокруг). Чаще болеют женщины. В 30—40 процентах случаев отмечена наследственность заболевания. Лечение витилиго очень сложное. Необходимо углублено обследовать пациента, чтобы установить нарушения нервной и эндокринной систем, наличия с очагов хронических инфекций, глистной инвазии (особенно у детей). • В настоящее время накоплен достаточный опыт лечения больных витилиго с помощью фотосенсибилизирующих препаратов, таких как бероксан, аммифурин, псорален, псоберан и др., в сочетании с облучением ультрафиолетовыми лучами. Через несколько недель лечения у пациентов наблюдается частичная репигментация очагов витилиго. Однако, поскольку усиливается контраст между де-пигментированными и гиперпигментированными участками кожи, косметические результаты нельзя считать удовлетворительными.
Альбинизм (albinismus) — врожденное полное или частичное отсутствие пигмента. Альбиносы лишены нормального пигмента, у них белая кожа, местами с розовым оттенком. В области ресниц, бровей, подмышечных ямок, лобка волосы белые, тонкие. Из-за светобоязни альбиносы смотрят вниз, у них часто случаются солнечные ожоги. Заболевание передается по наследству. Лечение не приносит результатов. Рекомендуется применение декоративной косметики. Веснушки (ephelides) — особые пигментные пятна, как правило, передаются по наследству, так же как невусы, встречаются больше у рыжеволосых и блондинок. Веснушки — маленькие пятнышки размером 1—3 мм, светло-коричневого цвета, плоские, не шелушатся, не возвышаются над уровнем кожи. Они локализуются на коже лица, шеи, груди, спины, конечностей. В ряде случаев веснушки сливаются в более крупные пятна. Интенсивность пигментации увеличивается весной и летом под влиянием солнечных лучей, осенью и зимой они бледнеют. Веснушки появляются у детей 7—10 лет, у взрослых к 25—30 годам могут исчезнуть, однако чаще остаются на всю жизнь. Чтобы предотвратить появление веснушек, весной и летом рекомендуется наносить на кожу защитные кремы. Для обесцвечивания веснушек можно применять протирание 3—5-процентным раствором перекиси водорода, соком лимона, черной смородины. Также применяется декоративная косметика. Лечение. Лучшее средство против веснушек — защита кожи от солнечных лучей. Для обесцвечивания веснушек применяются медленное или глубокое шелушение, для чего используют салициловую мазь, бодягу и др. Однако, как правило, достигается лишь временный эффект. Кроме того, назначают прием витаминов A, Bv С. Хлоазма (chloasma) — ограниченная гиперпигментация кожи, которая возникает вследствие повышенного продуцирования пигмента. На развитие заболевания влияют расстройства функции печени, яичников, гипофиза. Хлоазму на коже лица и вокруг рта могут спровоцировать расстройства функций яичников, глистная инвазия. Хлоазма часто появляется во время беременности, локализуясь на лице, вокруг сосков, живота, после родов она постепенно исчезает. В ряде случаев может иметь стойкий характер. Хлоазма выражается симметрично расположенными, резко очерченными пигментными пятнами различной формы, желтовато-бурого, иногда темновато-черного цвета. Мелкие пятна сливаются в более крупные. Ohj* локализуются преимущественно на лбу, веках, висках, щеках, иногда вокруг сосков, на вульве. В ряде случаев хлоазма обезображивает все лицо. Весной и летом она выглядит ярче, зимой пигментация несколько бледнеет. Пятна не шелушатся и не вызывают зуда. От веснушек хлоазма отличается четкостью очертаний и большими размерами пятен. Хлоазма — хроническое заболевание, пигментация может держаться до конца жизни, но иногда ее удается устранить. Для предотвращения хлоазмы весной и летом рекомендуется покрывать лицо специальными кремами, широкополыми шляпами, зонтиком и пр. Необходимо устранить травматические факторы: давление от пояса, ремешков, корсета, — поскольку постоянное трение и давление на кожу могут вызвать травматическую хлоазму. Кроме того, следует избегать контакта с химическими продуктами, такими как смазочные масла, деготь и др. Лечение. В косметических кабинетах по назначению врача делают медленное или глубокое шелушение. Лечение хлоазмы целесообразно проводить осенью и зимой, поскольку солнечные лучи обостряют процесс. Меланодермий. Темный, иногда черный, коричневый и другие оттенки кожи появляются у лиц, имевших контакт с углеводородами и другими сенсибилизирующими веществами, например, у ткачих, слесарей, соприкасающихся со смазочными маслами (токсическая меланодермия). Эти пятна могут держаться долго, плохо поддаются терапии. Патогенетическим фактором развития таких меланодермий могут быть также инсоляция, заболевания внутренних органов и кроветворной системы — гемодермия, новообразования, порфи-риновая болезнь, пеллагра, аддисонова болезнь. Лечение проводится в условиях кожной клиники или диспансера. Глава 9 новообразования Невусы (naevi), или родимые пятна, могут быть ограниченными, разлитыми, множественными, иметь различные очертания и форму, размер, консистенцию, цвет. Поверхность невусов гладкая или покрыта волосами. Родимые пятна могут появляться сразу после рождения и позже у взрослых. Они растут медленно, сохраняются в течение всей жизни или могут исчезнуть самостоятельно, даже без лечения. Людей, не имеющих родимых пятен, практически нет. Родимые пятна больших размеров иногда занимают обширные поверхности тела, в отдельных семьях они являются семейным признаком, передаются по наследству. В большинстве случаев невусы — только косметический недостаток, однако некоторые родимые пятна могут перерождаться в злокачественную опухоль. Особенно это касается синих, голубых и черных пигментных пятен. Сосудистые невусы (naevi vasculosi) — образования розовато-красного или фиолетового цвета, имеют различные размеры и очертания, локализуются на коже лица, затылка, на границе волосистой части головы и шеи. Встречаются и звездчатые ангиомы — пятнышки красного цвета, которые появляются в результате стойкого поверхностного расширения капилляров: от центра ангиомы лучеобразно расходятся тонкие, мелкие и извилистые сосудики. При надавливании на ангиому ее центр бледнеет. Огненный невус — сосудистое образование ярко-красного цвета, часто локализующееся у детей на затылке. Узловатая ангиома — дольчатая, красно-фиолетовая. Старческие, анемические ангиомы имеют белый цвет, при трении краснеют. Некоторые невусы располагаются линейно по ходу нервов, как, например, на голени в виде красного шва, протянутого от подколенной ямки до подошвы, — это линейный невус. Рубиноподобные точки — точечные, слегка возвышающиеся над уровнем кожи ангиомы. Образования больших размеров встречаются у пожилых людей в области лица, туловища, могут быть даже у детей. Невус Сеттона — пигментный невус, по окружности имеющий депигментированную, витилигинозную кайму. Лечению не подлежит. Пигментные невусы, меланотические невусы нельзя трав мировать, прижигать, подвергать инсоляции и другим раздражениям, чтобы не допустить их перерождения в злокачественные новообразования. Пигментные невусы при постоянном раздражении могут перерождаться в злокачественные опухоли. Лечение невусов в каждом отдельном случае после консультации онколога назначают врачи — косметолог, дерматолог. Папиллома (papilloma) — доброкачественная эпителиальная опухоль, размером 0,1—0,5 см и больше. Кожа на ней нормального цвета или имеет слегка коричневый оттенок. Папиллома локализуется на коже лица, шеи, подмышечных впадин, паховых складок. Липома (И рота) — доброкачественная опухоль, развивающаяся из жировой ткани. Поверхностные липомы появляются в коже, подкожной клетчатке. Кожа, покрывающая опухоль, обычно имеет нормальный цвет. Липомы безболезненны при пальпации, могут длительно существовать, не подвергаясь изъязвлению. Остеома (osteoma) — доброкачественная опухоль из костной ткани, бывает одиночной или множественной. Кожа над ней не изменяется. Консистенция опухоли плотная, бугристая. Фиброма (fibroma) — опухоль соединительно-тканного происхождения, размером от чечевицы до мандарина. Различают твердые и мягкие фибромы. Твердые фибромы чаще встречаются в пожилом возрасте, в основном в виде единичных шаровидных, иногда сидящих на ножке образований. Они могут располагаться на любом участке кожи, обычно не вызывают болей. Крупные фибромы, находящиеся вблизи от нервов, могут вызывать боли при движениях. Мягкие фибромы могут быть врожденными или появляются в раннем детстве. Вначале они представляют собой мелкие крупинки с нормальным цветом кожи, в дальнейшем медленно увеличиваются, приобретают желтоватый, буроватый, синеватый, темный и даже черный оттенок. Иногда на поверхности фибромы появляются те-леангиэктазии. Фибромы могут быть на длинной ножке. Как правило, они не перерастают в злокачественную опухоль. Аденома (adenoma) — доброкачественная опухоль, размером от макового зерна до чечевицы, редко до лесного ореха. Встречается у юношей и девушек в период полового созревания. Этот вид аденомы — наследственный. На лице, в области век, лба, ушных мочек, на подбородке появляются ангиофибромы — мелкие округлые опухоли размером с булавочную головку или больше. Они полупрозрачны, плотноваты, не отличаются от нормальной кожи цветом, редко могут быть красными, малиновыми, покрытыми телеангиэктазиями. Течение хроническое. Субъективные ощущения отсутствуют. Аденомы потовых желез (гидраденомы; hydroade-noma) — маленькие, шаровидные, полушаровидные опухоли бледно-розового цвета. Они локализуются на груди, шее, спине, половых органах, конечностях. Могут появиться в раннем детстве. Различают эруптивные гидраденомы, гидраденомы нижних век и др. Лечение проводится в условиях косметологиче-ских лечебниц, кожно-венерологических диспансеров. Кожный рог (cornu cutaneum) — напоминающая рог доброкачественная опухоль темного, иногда черного цвета. Встречается на любом участке кожи, может быть единичной и множественной. Опухоль бывает конической или линейной высотой до 1—2—5 см над уровнем кожи, растет медленно. В пожилом и старческом возрасте кожный рог может переродиться в рак. Лечение в некоторых случаях радикальное хирургическое в онкологическом, а также в кожно-венеро-логическом диспансере и в косметологической лечебнице. Кератомы (ceratoma) — единичные или множественные элементы, расположенные на лице, туловище, конечностях в виде плоских пятен с ороговевшей поверхностью. Возникают обычно после 40 лет. Кератомы постепенно увеличиваются в размерах, меняют окраску, принимают новые очертания, формы и размеры, локализуясь вокруг губ, глаз. Кератомы могут перерождаться в злокачественные опухоли. Лечение проводится в косметологических лечебницах. Назначают прием аскорбиновой кислоты в больших дозах — 1—3—5 г в день. Радикальное хирургическое вмешательство рекомендуется при фибромах, липомах, миомах, остеомах, ксантомах. Мелкие опухоли типа папиллом, ксантелазм, аденом подвергаются электрокоагуляции. Меланома (melanoma) — особо опасная опухоль, которая развивается самостоятельно или же вследствие трансформации пигментного невуса (лентиго, голубой невус и др.). Пигм^йтный невус может перерасти в злокачественную х]эорму при постоянном раздражении его трением, инсоляцией, косметическими процедурами — прижиганием, использованием сильнодействующих веществ. Пигментные пятна при этом начинают сильно набухать, увеличиваются в размерах, их пигментация усиливается, вокруг них появляется эритематозная кайма. В дальнейшем невус превращается в опухоль грибовидной формы — меланому, около первоначального элемента образуются дочерние. Иногда меланома, быстро прогрессируя, изъязвляется в центре и кровоточит. Лимфатические узлы увеличиваются. Меланома может существовать до пяти лет, затем появляются метастазы в коже, печени, других органах, и больной погибает. При начальных признаках озлокачествления предотвратить развитие меланомы можно, своевременно и радикально удалив пигментное пятно. Однако возможны рецидивы. Меланома локализуется на любом участке кожи: на стопах, голенях, подкрыльцовых впадинах, на лице. Особо злокачественно протекает подногтевая меланома. Она начинается в виде безобидного узелка, который вскоре изъязвляется, разрушая ноготь. В ряде случаев подногтевая меланома не распознается: вначале она напоминает гематому или паронихию. Следует запомнить основное правило: если пигментное родимое пятно начинает расти, видоизменяться, отекать, изъязвляться, необходимо немедленно направить пациента к онкологу. Больные не всегда замечают рост пигментного пятна, поскольку в начальных стадиях у них не возникает никаких субъективных ощущений. Лечение меланомы оперативное у онколога. Глава 10 ЗАБОЛЕВАНИЯ ВОЛОС И ИХ ЛЕЧЕНИЕ § 1. Причины заболевания волос §2. Заболевания волос §3. Повреждения волос § 1. Причины заболевания волос Причины заболевания волос делятся на внутренние и внешние. Внешние причины:
Строение волоса показывает, что его рост, состояние и внешний вид зависят от состояния его сосочка, который является для волоса источником питания и развития. Кроме того, на состояние волос оказывает влияние жизнедеятельность сальных и потовых желез кожи головы, поскольку они поддерживают мягкость и эластичность стержня волоса. Функции сосочка, сальных и потовых желез регулируются в основном нервной и эндокринной системами организма. Причины поражения волосяного сосочка
§ 2. Заболевания волос Андрогенная алопеция (alopecia) (преждевременная, себорейная) характеризуется постепенным поредени-ем волос в лобной и теменной областях. Волосы становятся более жирными и при мытье и расчесывании начинают выпадать. У женщин заболеванию часто предшествуют признаки в лобной и теменной областях, где волосы постепенно редеют, рост их замедляется, они светлеют и укорачиваются. Течение и тяжесть заболевания зависят от наследственности и возраста. В настоящее время андрогенную алопецию рассматривают как процесс, обусловленный наличием анд-рогенов в генетически предрасположенных волосяных фолликулах. При этом длинные терминальные фолликулы постепенно заменяются более короткими, узкими, которые не в состоянии продуцировать полноценные волосы. Действие андрогенов объясняется избирательной аккумуляцией их в ядрах волосяных фолликулярных клеток. Под влиянием андрогенов происходит супрессия ферментативной активности в клетках матрицы, что приводит к сокращению анагеновой фазы цикла роста волос, и терминальные фолликулы постепенно превращаются в миниатюрные со всеми вытекающими последствиями. Проведенные генеалогические исследования дают основание считать, что рассмотренные изменения обусловлены наследственностью. Лечение андрогенной алопеции практически не дает результатов, поскольку невозможно заменить мелкие фолликулы волос на полноценные терминальные. Лицам с отягощенной наследственностью рекомендуется ряд профилактических мер до начала выпадения волос.
Гнездная алопеция (очаговая, гнездная, круго-видная) характеризуется выпадением волос на отдельных участках по всей волосистой части головы. В тяжелых случаях волосы выпадают полностью, в том числе и пушковые, и не только на голове, но и на других участках кожи — бровях, ресницах, в подмышечной ямке, на лобке. В течении болезни различают три стадии:
Все три стадии течения заболевания наблюдаются при доброкачественной форме алопеции. При злокачественной форме очаги поражения сливаются между собой, и в результате наступает тотальное облысение. Причина гнездной алопеции неизвестна. В большинстве случаев она развивается на фоне поражения верхнешейных симпатических узлов, что проявляется комплексом вегетативных нарушений в области волосистой части головы. При этом выявляют неблагоприятные наследственные факторы и наличие очагов хронической инфекции. Часто гнездная алопеция возникает на фоне острой или хронической психической травмы, которая опосредуется главным образом через гипоталамус. Существенное влияние на возникновение гнездной алопеции оказывают функциональное состояние эндокринных и половых желез, а также обмен веществ. Лечение гнездной алопеции при ее ограниченных формах ввиду возможности спонтанных ремиссий достаточно сложно, а при краевой и тотальной формах малоэффективно. Перед началом лечения больному следует проконсультироваться у невропатолога, эндокринолога, отоларинголога, стоматолога. С учетом выявленных нарушений назначают комплексное лечение.
Рубцовая алопеция (псевдопелада) — полиэтиологический клинический синдром, которому во многих случаях предшествуют кожные заболевания — склеродермия, красный плоский лишай, красная волчанка, гранулематозы, воспалительные заболевания. Заболевание обычно начинается в возрасте 35— 40 лет. Чаще болеют женщины. Процесс в основном локализуется в теменной области, где появляются мелкие атрофические очаги выпадения волос, которые сливаются друг с другом, приобретая неправильные очертания. В начале заболевания отмечается гиперемия, а затем атрофия без признаков воспаления. Кожа в очагах алопеции имеет вос-ковидный цвет, истонченная, отмечаются отдельные сохранившиеся волосы или пучки волос. По периферии очагов облысения кожа и волосы не изменены. При выдергивании волоса в корневой части обнаруживают муфту. Сплошного облысения не наблюдается. Процесс протекает в большинстве случаев быстро и заканчивается рубцеванием в течение нескольких месяцев. Диффузная алопеция развивается по многим причинам, установить которые иногда достаточно сложно. Заболевание проявляется диффузным повышенным выпадением волос с увеличением количества телоген-ных волос — свыше 20 процентов. Причину следует начинать искать за шесть недель до начала массивного выпадения волос (с учетом фазы роста волос). Основные причины диффузной алопеции
• Прием некоторых медикаментов. Наиболее частая причина преходящей лекарственной алопеции — цитостатики, антикоагулянты, гиполипемические, тиреостатические и анаболические препараты, препараты, содержащие витамины А, в том числе рети-ноиды, антималярийные средства. Течение и объем алопеции зависят как от дозы, так и от способа применения медикамента. Так, однократный прием максимальных доз лекарств, например, цитостатиков, быстрее вызывает диффузную алопецию, чем длительное лечение теми же средствами. Лечение диффузной алопеции заключается в устранении вызвавших ее причин. Практика показывает, что алопеция очень трудно поддается лечению, поэтому для получения положительного результата необходимо потрудиться. Здесь важен комплексный, системный подход. Новые способы лечения облысения Ученые постоянно изобретают новые средства лечения облысения, совершенствуют методики. Существуют специальные косметические препараты, наращивание волос, лазерные процессы, лечение магнитным полем, имплантация искусственных волос... Неудивительно, что открытие профессора Орентрейха в 1952 году быстро нашло признание во всем мире. Орентрейх начал проводить трансплантацию собственных волос пациента, пересаживая генетически неповрежденные здоровые волосы из тыльной части головы в облысевшие передние части. Профессор убедился сам и доказал всем, что операция может быть проведена у мужчин и женщин любого возраста, и при необходимости ее можно повторять много раз. Опыт показал, что, как правило, «старые» волосы растут на новом месте до конца жизни пациента. § 3. Повреждения волос В последнее время заметно увеличилось число пациентов, которые обращаются в дерматологические и косметологические учреждения по поводу повышенной ломкости волос, отсутствия блеска, сухости. Все эти изменения объясняются повреждением волос. Поврежденные волосы требуют особого косметического ухода, а часто и лечения. При лечении следует учитывать, какие именно повреждения волосяного стержня наблюдаются в каждом конкретном случае. С этой целью проводится диагностика: волос исследуется в световом микроскопе, что позволяет определять самые различные виды повреждений, приводящие к повышенной ломкости. На основании полученных результатов назначается курс лечения, предполагающий прием лекарственных средств. Узловатый трихоррексис. Этот вид повреждения волосяного стержня встречается наиболее часто. Вначале на ограниченном участке отмечается постепенное исчезновение кутикулы, в результате чего обнажаются волокна коркового слоя. Затем происходит набухание этих волокон с последующим отделением их друг от друга. С течением времени под воздействием различных факторов (расчесывание, тепловые процедуры и т. д.) происходит поперечный разрыв волокон коркового слоя: нижележащий участок волоса отпадает, а конец оставшегося приобретает вид кисточки (рис. 12). Узловатый трихоррексис может быть как приобретенным, так и врожденным — наследственным. В основе врожденного узловатого трихоррексиса лежит патологическое изменение в обмене аминокислот, в первую очередь, в обмене аргинина, что приводит к нарушению процесса кератинизации волосяного стержня. Если у пациента (особенно это касается детей) обнаружен генерализованный узловатый трихоррексис, его обязательно следует обследовать на наличие метаболических нарушений в организме у эндокринолога.  Рис. 12. Узловатый трихоррексис Существуют три клинических варианта приобретенного узловатого трихоррексиса:
Трихоклазия. Это второй, также довольно часто встречающийся дефект стержня волоса. Такой вид повреждения характеризуется появлением поперечной или косой трещины волосяного стержня при сохранении целостности кутикулы. Трихоклазия (рис. 13) возникает, как правило, в результате избыточных косметических процедур. Она часто сочетается с узловатым трихоррексисом и трихоптилозом.  Рис. 13. Трихоклазия Трихоптилоз — дефект, представляющий собой продольную трещину дистального (отстоящего от срединной линии) участка волоса. При этом отмечается потеря клеток кутикулы с обнажением волокон коркового слоя. Трихоптилоз (рис. 14) чаще всего наблюдается на длинных волосах. Также он может быть одним из симптомов грибковых поражений волосистой части головы, очаговой алопеции, трихотилломании, дерматозов, сопровождающихся интенсивным зудом. Если трихоптилоз является следствием неправильного ухода, то расщепление происходит только на дистальном участке волоса.  Рис. 14. Трихоптилоз Однако в основе данного вида повреждения могут лежать различные эндогенные факторы, и в этом случае волосяной стержень расщепляется по всей длине, а иногда и в волосяном фолликуле. Трихошизис (рис. 15) характеризуется полным поперечным переломом волосяного стержня, причиной которого является снижение концентрации серы и аминокислот цистина и цистеина в волосах.  Рис. 15. Трихошизис  Рис. 16. Монилетрикс Монилетрикс (рис. 16) — наследственное заболевание, при котором стержень волоса имеет характерную микроскопическую картину, обусловленную избыточным ороговением волосяных фолликулов. Несмотря на то, что эта патология встречается редко, о ней следует помнить врачам-дерматологам и косметологам при обследовании пациентов с повышенной ломкостью волос. При монилетриксе вследствие патологических изменений коркового вещества обнаруживаются сужения волосяного стержня, так называемые «перетяжки», идущие через равные промежутки. В этой области наиболее часто происходит механическое повреждение волосяного стержня. Рекомендации по уходу за поврежденными волосами
Лечение любой патологии волос, в том числе и поврежденных, — процесс длительный, занимающий в среднем около 1,5—2 лет. Важно помнить, что комплексная терапия должна быть направлена на нормализацию обмена веществ в волосяном фолликуле, что достигается назначением перечисленных средств. Комплексную терапию обязательно следует дополнять рациональным косметическим уходом |
Похожие:
 | Рецензент: зав кафедрой медицинской психологии и психотерапии, доктор медицинских наук, профессор Е. Г. Королева | | Рецензент: зав кафедрой медицинской психологии и психотерапии, доктор медицинских наук, профессор Е. Г. Королева |
 | Л. козловская, доктор медицинских наук, профессор, В. Рамеев, кандидат медицинских наук | | Минздрава России (ректор – Заслуженный врач рф, доктор медицинских наук, профессор О. О. Янушевич) и в фгбу «Московский научно-исследовательский... |
| Рецензент – доктор мед наук, профессор кафедры глазных болезней Уральской государственной медицинской академии (г. Екатеринбург) | | Жаров Е. В. – доктор медицинских наук, профессор Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии Российской академии медицинских... |
| Методические рекомендации разработаны в Институте полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М. П. Чумакова Российской Академии Медицинских... | | Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ректор – доктор медицинских наук, профессор В. П. Молочный) и в... |
| Доктор медицинских наук, профессор, врач –дерматовенеролог, косметолог, акушер-гинеколог | | «Неврология» (повышение квалификации) разработана сотрудниками кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики (заведующий... |