Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской помощи при
Скачать 0.51 Mb.
|
Диагностические мероприятия (D, 4): - оценка общего состояния и жизненно важных функций организма: сознания, дыхания, кровообращения;
Таблица 1 - Физиологические возрастные нормы ЧСС и АД у детей
- пальпация передней брюшной стенки: ощупывать живот нужно неспеша, мягкими нежными движениями (руки должны быть тёплыми), вначале слегка касаясь передней брюшной стенки и постепенно увеличивая давление. При жалобах ребёнка на боль в правой подвздошной области необходимо начинать исследование с левой стороны (не следует торопиться осматривать у ребёнка больное место!), постепенно переходя к левому и правому подреберьям, затем к эпигастральной и мезогастральной областям. В заключение исследования пальпируют правую подвздошную область. При неясной клинической картине и недостаточно убедительных местных признаках необходимо думать о возможности атипичного расположения отростка! При подозрении на острый аппендицит больной должен быть немедленно доставлен в детский специализированный стационар, где возможно проведение дополнительных исследований и привлечение смежных врачей-специалистов. При этом, в случае атипичной клинической картины, допустимо использовать диагноз направления «острый живот». При неснятом диагнозе острого аппендицита противопоказано применение местного тепла (грелки) на область живота, а также применение клизм и обезболивающих лекарственных препаратов. Следует помнить, что все больные с предварительным диагнозом «острый живот», независимо от их состояния, являются носилочными (маленькие дети переносятся лёжа на руках), так как хождение и любые активные движения больного способствуют возникновению осложнений заболевания (перфорация, кровотечение), которые могут наступить в любой момент. Оказание скорой медицинской помощи на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи (СтОСМП) В СтОСМП (или в приёмном отделении) специализированного детского стационара осуществляется диагностика с привлечением возможностей стационара (лабораторные исследования, лучевая диагностика, консультации врачей-специалистов). В случаях недостаточно чёткой картины «острого живота» и не получении убедительных данных при УЗИ, целесообразно выполнить диагностическую лапароскопию. При подтверждении диагноза "острый аппендицит" больной направляется в хирургическое отделение для оперативного лечения, соответствующего Федеральным клиническим рекомендациям по детской хирургии. При выраженных явлениях интоксикации в случаях деструктивного характера патологического процесса в брюшной полости и развития перитонита оперативному лечению должна предшествовать кратковременная интенсивная инфузионная предоперационная подготовка в палате реанимации и интенсивной терапии. При этом ребёнок за 4 ч до операции не должен принимать жидкость, за 6 ч – пищи, включая молоко. При сомнительном или неясном диагнозе дальнейшее наблюдение и обследование может осуществляться либо в хирургическом отделении, либо в отделении краткосрочного пребывания стационара. При снятии диагноза "острый аппендицит" и отсутствии клинических признаков патологического процесса в брюшной полости ребёнок может быть отпущен из стационара с рекомендацией обследоваться у педиатра по месту жительства. Наиболее часто встречающиеся ошибки: - введение аналгетиков (особенно наркотических) и слабительных средств; - применение местного тепла (грелки) и очистительных клизм, способствующих развитию деструктивного аппендицита;
АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ПЕРИТОНИТ
Определение. Перитонит – воспаление брюшины, сопровождающееся как местными, так и общими симптомами. Это частое и самое тяжёлое осложнение острого аппендицита у детей, возникающее в 8-10% всех случаев заболевания. У детей первых трёх лет жизни данная патология развивается в 4-5 раз чаще, чем у детей более старшего возраста. Этиология и патогенез. Ведущая роль в патогенезе перитонита принадлежит микробному фактору и состоянию иммунореактивности организма. Доминирующая роль в его развитии принадлежит Escherichia coli, однако и другие микроорганизмы (энтерококки, клебсиелла, анаэробы) имеют значение. Основными причинами развития аппендикулярного перитонита у детей являются: • поздняя обращаемость родителей за медицинской помощью; • несвоевременная диагностика острого аппендицита в различных медицинских организациях; • лечебно-тактические ошибки, допущенные в лечении больных с острым аппендицитом. Классификация. В клинической практике принято подразделение перитонита на местный и разлитой. Местный перитонит, в свою очередь, подразделяют на отграниченный и неотграниченный. При местном неотграниченном перитоните наблюдаются воспалительные изменения в области поражения с затёком экссудата в смежную область по пути естественного распространения (правый латеральный канал и полость малого таза). При разлитом перитоните воспалительные изменения брюшины выходят за пределы очага не по пути естественного распространения, т. е. имеется выход воспалительного процесса за пределы правого бокового канала. Клиническая картина. В анамнезе отмечают боль в животе, рвоту, повышение температуры тела. В дальнейшем боль может несколько стихать, но гипертермия держится. Общее состояние также может несколько улучшиться, но никогда не восстанавливается до удовлетворительного. После «светлого промежутка», обусловленного деструкцией и некрозом нервных окончаний в червеобразном отростке, наступает ухудшение: усиливается боль в животе, появляется рвота, прогрессивно ухудшается общее состояние ребёнка. При осмотре больного отмечают бледность кожных покровов, иногда имеющей «мраморный» оттенок. Черты лица заострены, оно становится осунувшимся, глаза западают, взгляд страдальческий. Язык обложен белым или коричневым налётом, сухой. Определённое диагностическое значение имеет признак неососзнанной жажды, когда ребёнок на вопрос: «хочется ли тебе пить?» даёт отрицательный ответ, но, сам того не замечая, облизывает пересохшие губы. Имеется расхождение между частотой пульса и степенью повышения температуры тела. Ребёнок занимает вынужденное положение: лежит на спине или на правом боку с подтянутыми к животу ногами и старается не двигаться. Разгибание нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах вызывает сильные страдания из-за болей в животе. Живот вздут, брюшная стенка несколько пастозна, иногда выражена расширенная сосудистая сеть. В акте дыхания живот не участвует, больной дышит поверхностно, со стоном. Живот вздут, резко болезненен при пальпации во всех отделах, чётко выявляется защитное мышечное напряжение и симптом Щёткина-Блюмберга, наиболее выраженные в правой подвздошной области. Иногда бывают тенезмы, жидкий учащённый стул небольшими порциями, болезненное и учащённое мочеиспускание. Советы позвонившему:
Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе Действия на вызове. Осмотр ребёнка проводят после установления контакта с ним. Обязательные вопросы: - когда и как началось заболевание?
- в каком месте и сколько времени болит живот? - был ли период уменьшения болей и некоторого улучшения состояния? - была ли рвота?
Диагностические мероприятия (D, 4): - оценка общего состояния и жизненно важных функций организма: сознания, дыхания, кровообращения;
- пальпация передней брюшной стенки: ощупывать живот нужно, мягкими нежными движениями, вначале слегка касаясь передней брюшной стенки и постепенно увеличивая давление; - пассивно, очень осторожно разгибают нижние конечности в коленных и тазобедренных суставах, наблюдая за изменением интенсивности болей в животе. При подозрении на перитонит противопоказано применение местного тепла (грелки) на область живота, а также применение клизм и обезболивающих лекарственных препаратов. Больной должен быть немедленно доставлен в детский специализированный стационар. Больные с данной хирургической патологией, независимо от их состояния, являются носилочными (маленькие дети переносятся лёжа на руках). Все дети должны быть осмотрены детским хирургом в обязательном порядке. При наличии перитонита и интоксикации на догоспитальном этапе необходимо начать проведение инфузионной терапии, направленной на коррекцию водно-электролитных нарушений и дезинтоксикацию. Оказание скорой медицинской помощи на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи (СтОСМП) В отделении СтОСМП (или в приёмном отделении) специализированного детского стационара осуществляется диагностика с привлечением возможностей стационара (лабораторные исследования, лучевая диагностика, консультации врачей-специалистов). При подтверждении диагноза "перитонит" больной, после предварительной интенсивной инфузионной предоперационной подготовки, направляется в хирургическое отделение для оперативного лечения. При этом ребёнок за 4 ч до операции не должен принимать жидкость, за 6 ч – пищи, включая молоко. Наиболее часто встречающиеся ошибки: - введение аналгетиков (особенно наркотических) и слабительных средств; - применение местного тепла (грелки) и очистительных клизм;
- отказ от начала инфузионной терапии при тяжелом общем состоянии больного. КИШЕЧНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ
Определение. Инвагинация кишечника – внедрение одного отдела кишечника в просвет другого. Это достаточно частый вид приобретенной кишечной непроходимости, возникающий преимущественно (до 90%) у детей грудного возраста, особенно часто в период с 4 до 9 мес. Мальчики страдают в два раза чаще, чем девочки. Этиология и патогенез. Наиболее частая причина кишечной инвагинации – расстройства правильного ритма перистальтики вследствие изменения режима питания, введения прикорма, воспалительные заболевания кишечника, в том числе энтеровирусная инфекция. У детей старшего возраста инвагинация возникает значительно реже, основная причина – эмбриональные тяжи, дивертикул Меккеля, гиперплазия лимфоидной ткани, новообразования. Классификация. В зависимости от локализации первичного внедрения (уровня образования головки инвагината) выделяют следующие виды кишечной инвагинации: ●инвагинация тонкокишечная (3,5%) – внедрение тонкой кишки в тонкую; ● инвагинация подвздошно-ободочная (41%) – внедрение подвздошной кишки в подвздошную и затем в ободочную через илеоцекальный клапан; ● слепо-ободочная инвагинация (52,7%) – головкой инвагината является дно слепой кишки, червеобразный отросток и терминальный отдел подвздошной кишки пассивно втягиваются между цилиндрами инвагината; ● инвагинация толстокишечная (2,8%) – внедрение толстой кишки в толстую; ● редкие формы инвагинации (изолированное внедрение червеобразного отростка, ретроградная инвагинация, множественная), выпадение инвагината через анальное отверстие. Клиническая картина. Заболевание начинается внезапно, на фоне полного здоровья, преимущественно у детей грудного возраста (85-90%), особенно часто в период с 4 до 9 мес. Температура тела в большинстве случаев остаётся нормальной. Типичные симптомы — приступообразная боль в животе, двигательное беспокойство, одно- или двукратная рвота, пальпируемое опухолевидное образование в брюшной полости. Приступ беспокойства (3-7 мин) заканчивается так же внезапно, как и начинается, но через короткий промежуток времени (5-10 мин, иногда 15-20 мин) повторяется вновь. Это зависит от уровня инвагинации: при тонко-тонкокишечной инвагинации «светлые промежутки» между болями будут короткими, при толсто-толстокишечной – более продолжительными, а болевой приступ менее выражен. В момент приступа ребёнок становится очень беспокойным, плачет, отказывается от еды, выражение лица страдальческое. В первые часы заболевания стул может быть нормальным за счёт опорожнения дистального отдела кишечника. Через некоторое время (5-6 ч) из прямой кишки вместо каловых масс отходит кровь, перемешанная со слизью (симптом «малиновое желе»). Этот клинический признак указывает на выраженное нарушение кровообращения в инвагинированном участке кишки. Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, сопровождающимися приступами болей в животе, рвотой, кровянистыми выделениями из прямой кишки (болезнь Шенлейн-Геноха, кровоточащий дивертикул Меккеля, гемангиома кишки, синдром Peutz-Touraine-Jedhers – полипоз желудочно-кишечного тракта, сочетающийся с пигментными пятнами кожи и слизистой оболочки полости рта, дизентерия). |
Похожие:
 | Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской помощи при остром синусите |  | |
| Авторы: сотрудники кафедры оториноларингологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад.... | | Автор: В. В. Руксин, профессор кафедры скорой медицинской помощи сзгму им. И. И. Мечникова |
| Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января... | | Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января... |
| Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января... | | Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января... |
| Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января... | | Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января... |