Бронхиальная астма






Скачать 363.28 Kb.
НазваниеБронхиальная астма
страница1/3
Дата публикации09.03.2015
Размер363.28 Kb.
ТипУчебное пособие
d.120-bal.ru > Документы > Учебное пособие
  1   2   3
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

А.Е.МАНОЙЛОВ

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

( неотложная терапия)


Учебное пособие




РАССМОТРЕНО УТВЕРЖДЕНО

На заседании УМК на заседании Ученого Совета

Протокол №______ _________________________

«_____»_____________2005г

от «____»__________2005 г

Председатель УМК

____________В.А.Романенко


Челябинск

2005

Кафедра неотложной медицины, сердечно-сосудистой хирургии с курсом экстренной нейрохирургии ГОУ ДПО УГМАДО Минздрава РФ


Учебное пособие подготовлено доцентом кафедры неотложной медицины Александром Егоровичем Манойловым
Рецензент: ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии, кандидат медицинских наук Алексей Арнольдович Астахов

В пособии представлены сведения о бронхиальной астме, основанные на доказательной медицине. Пособие предназначено для медицинских работников, оказывающих неотложную помощь больным бронхиальной астмой (врачи скорой медицинской помощи, врачи-терапевты)

Оценивайте каждый экстренный вызов к больному как приступ тяжелой астмы, пока не будет доказано обратное

А. Определение. Бронхиальная астма (БА) – персистирующее и прогрессирующее воспаление дыхательных путей, с развитием обратимой бронхообструкции и повторяющимися приступами экспираторного диспноэ.

Основные черты БА:

1. Сочетание хронического и острого воспаления дыхательных путей

2. Неспецифическая и специфическая гиперреактивность дыхательных путей к различным стимулам

3. Обструкция дыхательных путей (сужение дыхательных путей), которая исчезает (порой не полностью) спонтанно или в результате лечения
Б. Этиология БА неизвестна. БА развивается при сочетании определенных предрасполагающих и провоцирующих факторов.

1. Внутренние и внешние факторы риска БА:

(1) Атопия – у 40-50% больных БА генетически обусловленная выработка чрезмерного количества IgE. Важнейший предрасполагающий фактор развития БА.

(2) Генетическая предрасположенность к бронхиальной гиперреактивности. Бронхи сокращаются слишком легко и слишком мощно на многие провоцирующие факторы

(3) Малые размеры периферических дыхательных путей ( у лиц мужского пола)

(4) Курение родителей (мать во время беременности и в раннем детском возрасте), (5) Частые вирусные инфекции дыхательных путей.

(6) Избыточная аллергизация в детском возрасте (например, клещ домашней пыли).

2. Триггерные механизмы усиления реактивности дыхательных путей и развития бронхоконстрикции представлены в таблице 1. Триггеры делятся на “провокаторы” и “индукторы”. Провокаторы” – вызывают только приступ. “Индукторы” - способствуют воспалению дыхательных путей и повышению гиперреактивности

Таблица 1. Триггерные факторы БА


Респираторные инфекции (вирус, Изменения погоды(холод)

микоплазма) Время суток

Ирританты (курение сигарет, озон, пыль) Эмоциональный стресс ( смех, плач)

Упражнения Медикаменты (аспирин, б-блокаторы)

Аллергены Гастроэзофагальный рефлюкс

ингалляционые Химические вещества (красители)

пищевые (пищевые добавки)

Эндокринные факторы


3. Другие теории БА (17,18,21)

Нарушение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы и инфекционная теория БА представляют исторический интерес.
В. Социально-экономические аспекты БА (9)

1. Доля расходов на лечение БА в США составляет 5,5%-14,5% от общего дохода семьи.

2. Стоимость неправильного лечения БА намного выше, стоимости эффективного профилактического лечения. Не контролируемая БА у одного из членов семьи может препятствовать экономическому и личностному благополучию других членов семьи.

Г. Сведения о распространенности БА противоречивы: (9,10,13)

1. В двух группах наиболее часто возникает БА: у детей раннего возраста и у лиц старше 40 лет, но может возникнуть в любом возрасте. Распространенность БА в популяции составляет 5-10%. Это наиболее частое хроническое заболевание легких у детей, поражающее 0-30% детей.

2. Возрастает распространенность БА во всем мире. Однако в некоторых странах число госпитализаций по поводу БА снижается за счет увеличивающегося применения противоспалительных средств, г.о. глюкокортикостероидов (КС).

3. Смертность от БА, несмотря на успехи в ее лечении, снизилась незначительно. Каждые 10 лет умирает 1 больной из списка всех пациентов врача общей практики. В то же время госпитальная летальность снизилась. Предполагается, что увеличение смертности от БА связано с применением высоких доз изопреналина и фенотерола(беротека).

4. Легкая и средняя степени тяжести у большинства больных БА в мире. От 5 до 10 % пациентов с БА страдают тяжелыми, резистентными к лечения формами заболевания (9,14). В РФ на долю тяжелой БА приходится 20% (4)
Д. ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БА F.М.Rackeman (1921 г) с выделением экзогенного и эндогенного типов практически не изменилась.

1.Выделяют (МКБ-10, J 45):

(1) Неаллергическую астму (эндогенная)

(2) Астму с преобладанием аллергического компонента (экзогенная)

(3) Смешанную астму (сочетание 1 и 2)

(4) Не уточненную астму

(5) Астматический статус (острая тяжелая астма)

ٱЧто характерно для аллергического типа БА? (6,9,10)

Аллергический (экзогенный) тип БА составляет большинство случаев астмы у детей и до 50% случаев у взрослых. У 30-50% детей отмечаются ремиссия в период полового созревания. Иммунологически экзогенный тип опосредован гиперчувствительностью немедленного I типа (атопией). У родственников, как правило, аллергические заболевания. Начало заболевания острое. Сочетается с аллергическим ринитом и экземой. Разновидности экзогенного типа: атопическая астма, многие формы профессиональной астмы
ٱ Что характерно для эндогенного типа БА?

Эндогенный неаллергический тип БА типичен для взрослых и не связан с гиперчувствительностью немедленного типа. На этот тип приходится около 10-30% всех случаев БА у взрослых. Первые симптомы возникают постепенно, в виде клинических эквивалентов и в зрелом возрасте (астма с поздним дебютом). Имеет обычно тяжелое прогрессирующее течение. Часто сочетается с неаллергическим ринитом. Триггеры данной астмы – не иммунные: аспирин, инфекция (вирусная), холод, психологический стресс, физическая нагрузка, ингалянты (озон, двуокись серы).
Четкие иммунопатологические различия между типами не выявлены, БА чаще всего смешанная. Пример смешанного типа БА - профессиональная астма

ٱМожно ли выделить определенные клинические формы / варианты в каждом случае БА ? В большинстве случаев нет.

а. Мультифакторное заболевание астма чрезвычайно клинически гетерогенна. При каждом типе БА имеется несколько инициирующих обострение факторов (триггеров), которые чередуются у одного и того пациента, обусловливают разнообразные клинических варианты БА.

б. Отдельные клинические формы выделяют до сих пор: астма физического усилия (г.о подростки и молодые люди.), сезонная ( у многих детей обострение в зимнее время), внезапно угрожающая (лабильная,«нестабильная») астма .

ٱВ чем заключается особенность современных классификаций БА?
а. В современном динамическом “ступенчатом” диагнозе БА учитывается текущий уровень симптомов, интенсивность лечения и ряд инструментальных показателей.

б. Выделяют 4 степени тяжести течения ( ступени) астмы: интермиттирующую, легкую перситирующую, астму средней степени тяжести с персистирующим течением и астму тяжелой степени с персистирующим течением. Четких границ между этими группами нет, и они зависят от переносимости симптомов пациентом.
ٱВ чем отличие отечественных классификаций БА от международных?

а. В рамках отечественных классификаций выделялись аллергический

и инфекционный типы БА, множество клинико-патогенетических форм/вариантов заболевания, 3 клинических стадии и этапа БА (17,18.21)
2. Приступы БА
ٱЧто такое приступ БА?

Эпизод нарастания одышки, кашля, свистяших хрипов, затрудненного дыхания, чувства сдавления в грудной клетке или сочетание этих симптомов. Приступ также характеризуется уменьшением форсированного выдоха (ПСВ), которое можно определить при помощи пикфлоуметрии.

ٱ Как в современной астмалогии подразделяются острые приступы БА?

Выделяют (6,8,9,11)

(1) Легкий приступ

(2) Средней степени тяжести

(3) Тяжелый приступ

(4) Жизнеугрожающий приступ.

Термины приступ, пароксизм, атака и обострение БА – синонимы
ٱ Что означает термин астатический статус?

В современное понятие астматический статус (АС) вкладывается тот же смысл, что в «тяжелый приступ астмы», «жизнеугрожающий приступ». Ранее под АС подразумевался тяжелый приступ БА, продолжающийся более 24 часов. В настоящий момент временному фактору в определении АС придается второстепенное значение(1).


ٱЧто является решающим при клинической оценке тяжести приступа БА?

Выраженность симптомов/признаков острой дыхательной недостаточности и резистентность к стандартной бронходилатирующей терапии.

ٱПочему на практике возникли термины “предстатус”, “затянувшийся приступ”?

Исторически в РФ АС рассматривался обособленно от приступов удушью, как качественно новое состояние, подходы к лечению которого, диаметрально отличались от лечения приступов БА. Помимо трех видов приступов БА, выделялись 3 стадии АС. В реальности клиническое разграничение АС и тяжелых приступов БА провести сложно (необходимо определение газов крови), поэтому в среде клиницистов появились термины “предстатус”, “затянувшийся приступ”, “статус I-II”. В современных клинических рекомендациях вместо 3 разновидности приступов и 3 стадий АС выделены 4 логичных разновидностей приступов БА!
ٱ Какова частота АС?

По отечественным данным АС развивается у 5-11% больных БА. Согласно годовым отчетам скорой медицинской помощи г Челябинска за последние 2002-2004 гг., частота АС составила 0,02-0,03% от числа всех вызовов по поводу БА.
ٱТяжелые приступы возможны и при легком течении БА?

Да. Поэтому необходимо проводить различия между тяжестью клинической картины и тяжестью отдельных приступов (обострений) в течение заболеваний.
Е. Патофизиология приступа БА

ٱНепосредственная причина приступа остро развившаяся бронхообструкция?

Да. В каждом приступе БА отмечается сочетание или преобладание:

(1). Повышения тонуса гладкой мускулатуры бронхов

(2). Воспалительного отека бронхиальной стенки

(3). Гиперпродукции слизи в просвет бронхов (особенно у детей)
ٱКаковы причины дыхательной недостаточности при БА?

(1) Бронхиальная обструкция

(2) Нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений

(3) Истощение дыхательной мускулатуры

Особенности дыхательной недостаточности при приступе БА. Обструкция дыхательных путей приводит к гипоксемии, при продолжающемся приступе рО2 падает. Первоначально из-за гипервентиляции рСО2 снижено, отмечается гипокапния. Во время тяжелого или длительного приступа рСО2 из-за гиповентиляции вначале “нормализуется”, затем повышается.

Причины фатальных гемодинамических нарушений при приступе БА. В тяжелых случаях развивается сосудистый коллапс, предположительно из-за повышенного внутригрудного давления, которое препятствует венозному возврату в сердце, дегидратации вследствие потери жидкости при гипервентиляции, вазодилатирующего действия СО2, в поздние сроки из-за острого легочного сердца

ٱДругие механизмы приступа БА

Дисфункция β-адренергических и М-холинергических рецепторов или так называемый адренергический дисбаланс”

Продукты метаболизма б2- агонистов, адреналин в высоких концентрациях вызывают резистентность б2 – адренорецепторов (АР), оказывают извращенное бронхосуживающее действие, вызывают развитие “синдрома рикошета”, “синдрома запертого легкого” Таким образом происходит трансформации приступа БА в АС, развивается внезапная смерть при назначении адреномиметиков (17,18,19,21, 23, 24,26,29)
Проверьте себя

Выберите верные утверждения

  1. Причина возникновения БА - наследуемая атопия

  2. Число госпитализаций и летальность от астмы уменьшается благодаря интенсивному использованию противоспалительной терапии.

  3. Лечение БА связано главным образом с степенью тяжести течения заболевания

  4. Для прогноза приступа БА решающее значение имеет его длительность

  5. Тяжелый острый приступ обычно развивается при БА тяжелой степени течения

  6. Причина обострение БА резистентность β- адренорецепторов

  7. Сочетание гипоксии и гипокапнии характерно для угрожающего жизни приступа БА

Ответы на странице 23

Все, что сопровождается свистящими хрипами, является бронхиальной астмой, пока не будет доказано обратное”.

Все, что сопровождается свистящими хрипами, еще не является бронхиальной астмой
Ж. ЭКСТРЕННАЯ ДИАГНОСТИКА БА.

Ключевые вопросы:

1.НАРУШЕНИЕ ДЫХАНИЯ ОБУСЛОВЛЕНО БА?

2. ЕСЛИ ЭТО ПРИСТУП БА, ТО КАКОВА ЕГО ТЯЖЕСТЬ?
1 АСТМА ЛИ ЭТО? Заболевание вероятно у всех пациентов с остро возникающей одышкой и стридорозным дыханием! Диагноз БА иногда можно поставить на основании анамнеза и объективного обследования
(1) Анамнез, однако порой собрать трудно, так как:

а. Многие пациенты терпят преходящие респираторные симптомы (в отличие, например, от болей в грудной клетке) до того как попадут к врачу.

б. Проявления астмы преходящи, не специфичны, различны у разных больных. Даже у одного больного симптомы БА могут варьировать.

в. Вне приступов пациенты могут чувствовать себя вполне здоровыми людьми.

г. Сбор анамнеза и диагностику БА облегчают стандартизированные анкеты.
(2) Объективное исследование.

а. В связи с вариабельностью обструкции, аускультативная картина может быть нормальной вне обострения БА даже у больного с развернутой клиникой заболевания. Хотя хрипы не слышны, их нередко можно определить при усиленном выдохе.

б. Бочкообразная форма грудная клетка у взрослых. Килевидная («голубиная») грудная клетка у детей.
(3) Подробная клиническая характеристика симптомов и признаков БА

а Эпизодическая одышка (диспноэ) и удушье (астма).

Больным трудно вытолкнуть воздух из легких. При крайне тяжелом приступе могут быть затруднения и на вдохе, хотя они гораздо менее очевидны. Одышка возникает в утреннее или ночное время, после физических нагрузок особенно в холодную погоду (одышка напряжения), на фоне инфекционного заболевания верхних дыхательных путей, при контакте с аллергенами. Одышка напряжения может быть единственным проявлением БА (астма физического усилия). Эпизодическая одышка не всегда сопровождается свистящими хрипами.
  1   2   3

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Бронхиальная астма iconБронхиальная астма
Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание бронхов, с сужением их просвета, вызывающее нарушение дыхания

Бронхиальная астма icon«Бронхиальная астма в детском возрасте»
Бронхиальная астма (БА) у детей – заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся...

Бронхиальная астма iconФедеральная целевая программа «Бронхиальная астма» (2011-2015 годы)...
Федеральное медико-биологическое агентство; (фгу научно-исследовательский институт пульмонологии)

Бронхиальная астма iconЧто такое бронхиальная астма
Бронхиальная астма характеризуется периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате обратимой обструкции,...

Бронхиальная астма iconОбразовательная программа Образовательная программа включает 12 тем...
«Бронхиальная астма» к причинам приступов и лечению болезни (ситуационному и профилактическому). Следующие 6 занятий могут располагаться...

Бронхиальная астма iconБронхиальная астма: как научиться дышать легко
Бронхиальная астма на сегодняшний день является одним из самых распространенных заболеваний, как среди взрослого населения, так и...

Бронхиальная астма iconБронхиальная астма
Бронхиальная обструкция обратима частично или полностью, спонтанно или под влиянием лечения

Бронхиальная астма iconБронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика. Предисловие....
Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика.»

Бронхиальная астма iconБронхиальная астма: нарушения продукции интерферонов и пути их коррекции.

Бронхиальная астма iconЭкономика здравоохранения
Черняк Б. А. Полипозный риносинусит и бронхиальная астма: взаимосвязь и лечение. С. 10

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


медицина


При копировании материала укажите ссылку © 2016
контакты
d.120-bal.ru
..На главную