Методические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская терапия, профессиональные болезни»
Скачать 241.4 Kb.
|
| Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России Кафедра внутренних болезней №2 с курсом ПО Кафедра внутренних болезней №1 МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ по дисциплине «Факультетская терапия, профессиональные болезни» для специальности 060101.65 – Лечебное дело (очная форма обучения) К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 36 ТЕМА: «Пылевой бронхит. Профессиональная бронхиальная астма.» Утверждены на кафедральном заседании протокол № _ от « _» 2014 г. протокол № _ от « _ » 2014 г. Заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсом ПО д.м.н., проф. __________________Демко И.В. Заведующий кафедрой внутренних болезней №1 д.м.н., проф. __________________Никулина С.Ю. Составитель : к.м.н. ,доц. __________________ Павлова Н.Ю. Красноярск 2014
Тема: «Пылевой бронхит. Профессиональная бронхиальная астма.» 2. Форма организации учебного процесса: клиническое практическое занятие. 3. Значение изучения темы: необходимость изучения пылевого бронхита и профес сиональной бронхиальной астмы (проф. БА) для студентов обусловлена значительным распространением данной патологии среди общего числа профессиональных заболеваний, трудностью ранней диагностики, схо жестью клинических симптомов с непрофессиональной патологией, тя жестью осложнений и неблагоприятным трудовым прогнозом при поздней диагностике данных заболеваний. 4. Цели обучения: - общая цель: обучающийся должен обладать следующими компетенциями: ОК-1,ОК-8,ПК-3,ПК-5,ПК-6,ПК-11,ПК-12,ПК-17,ПК-20,ПК-27,ПК-28,ПК-30 - учебная цель: Знать обучающийся должен знать особенности профмаршрута и санитарно - гигиенической характеристики и их роль в связи заболевания с профессией при пылевых бронхитах и профессиональной бронхиальной астме, ознакомиться с техникой проведения спирографии и разобрать основные ее показатели при различных формах и стадиях данных заболеваний. Уметь сформулировать диагностические критерии пылевого бронхита и профессиональной бронхиальной астмы, интерпретировать рентгенограммы при пылевых бронхитах, спирограммы при пылевых бронхитах и профессиональной бронхиальной астме, выделить ведущие синдромы, наметить план лечебно - реабилитационных мероприятий и решить вопро сы трудовой экспертизы. Владеть: методами клинического осмотра больного на предмет выявления пылевого бронхита и профессиональной бронхиальной астмы. 5. План изучения темы: 5.1. Контроль исходного уровня знаний. 1. Какова характерная особенность клинического течения пылевого бронхита? 1) острое начало 2) редко присоединяющийся бронхообструктивный синдром 3) относительно раннее и частое нарушение бронхиальной проходимости 4) позднее развитие эмфиземы легких 5) значительная выраженность воспалительных изменений 2. Какие проявления характерны для начальной стадии пылевого бронхита? 1) небольшое усиление легочного рисунка в нижних отделах легких 2) выраженная или умеренная эмфизема легких 3) легочная недостаточность 2ст. 4) гипоксемия 5) грубая деформация легочного рисунка в нижних отделах легких 3. Какие проявления характерны для пылевого бронхита средней тяжести? 1) отсутствие изменений при рентгенологическом исследовании 2) непрерывно рецидивирующее течение 3) наличие легочной недостаточности 3 ст. 4) наличие дыхательной недостаточности 3 ст. 5) усиление и деформация легочного рисунка в прикорневых и нижнебазальных отделах легких, повышенная пневматизация легочной ткани 4. Какое осложнение наиболее часто развивается при пылевом бронхите? 1) дыхательная недостаточность 2) рак легкого 3) бронхиальная астма 4) легочное кровотечение 5) туберкулез 5. Какие факторы наиболее значимы в плане ускорения развития пылевого бронхита? 1) физическое перенапряжение 2) неправильное питание 3) курение, неблагоприятные метеоусловия, инфекции 4) статическое перенапряжение 5) контакт с сероуглеродом 6. Каков характер кашля при не осложненном токсико-пылевом бронхите? 1) редкий с небольшим количеством светлой мокроты 2) с большим количеством гнойной мокроты 3) редкий с небольшим количеством гнойной мокроты с примесью крови 4) редкое сухое покашливание, особенно в ночное время 5) мучительный, болезненный, надсадный, малопродуктивный 7. При каком стаже работы в условиях повышенной запыленности наиболее вероятно развитие пылевого бронхита? 1) 6 месяцев 2) 2-5 лет 3) 7-10 лет 4) не менее 20 лет 5) через 10 лет после ухода с производства 8. Какими признаками характеризуется эндоскопическая картина пылевого бронхита средней тяжести? 1) признаками выраженного воспаления с обильным количеством гнойной мокроты в просвете бронхов 2) симметричным расположением просовидных бугорков на истонченной слизистой оболочке крупных бронхов 3) истончением слизистой оболочки бронхов с наличием выраженного сосудистого рисунка и каскадом расширенных устьев бронхиальных желез 4) локальной гиперемией слизистой оболочки бронхов и обильным гнойным секретом в просвете бронхов 5) гипертрофией слизистой оболочки бронхов и склонностью к кровоточивости 9. Какие методы диагностики пылевого бронхита являются наиболее информативными? 1) анализ мокроты и биопсия легких 2) фибробронхоскопия и спирография 3) кожные пробы и анализ мокроты 4) рентгенография легких и кожные пробы 5) ЭКГ и кожные пробы 10. КАКОЕ РЕШЕНИЕ ПО ЭКСПЕРТИЗЕ ТРУДОСПОСОБНОСТИ БОЛЬНОГО С ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ БУДЕТ ПРАВИЛЬНЫМ? 1) нуждается в трудоустройстве вне контакта с аллергенами 2) трудоспособен в своей профессии при динамическом наблюдении 3) ограниченно трудоспособен в своей профессии 4) нуждается в определении группы инвалидности 5) противопоказана работа в любых вредных и опасных условиях труда 5.2. Основные понятия и положения темы. Пылевой бронхит (ПБ) - это первично-хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся диффузным поражением бронхиального дерева, которое возникает при вдыхании преимущественно умеренно агрессивных смешанных пылей и проявляется кашлем и вы делением мокроты не менее, чем в течение 3 месяцев на протяжении 2-х лет при исключении других заболеваний верхних дыхательных путей и лег ких. Распространённость ПБ в промышленно развитых странах колеблет ся от 17 до 37%. Частота его зависит от степени запыленности произ водственной среды, характера пыли, стажа работы в условиях повышен ной запыленности. Существенное значение имеет сочетание воздействия пылевого фактора с курением, неблагоприятными условиями (низкими температурами, повышенной влажностью на производственном месте), конституциональными особенностями работающего. Развитию ПБ предшествует поражение слизистой оболочки носа. При физическом, химическом и термическом раздражении слизистой обо лочки носоглотки нарушается ритм дыхания, нередко возникает спазм голосовой щели и бронхиальной мускулатуры. В начальной фазе воздей ствие пыли на бронхиальное дерево приводит к гиперсекреции и измене нию реологических свойств мокроты (повышению ее вязкости). Это ведет к нарушению мукоцилиарного клиренса, которое может усугубляться бронхоспазмом, вызванным раздражающим действием пыли на парасимпати ческую систему бронхиального дерева. Клинически этот период опреде ляется как пылевой катар бронхов (эндобронхит от раздражения). Следующим этапом развития ПБ является фаза развернутого воспаления. Она характеризуется экссудацией и инфильтрацией и обусловлена присоедине нием инфекции. Завершающей фазой ПБ является фаза восстановления, когда формируется склероз с облитерацией мелких бронхов. Длительно существующий бронхообструктивный синдром приводит к развитию эмфи земы, вентиляционной недостаточности и хроническому легочному серд цу, Таким образом, начальные гиперсекреторные и гипертрофические изменения заканчиваются атрофическими изменениями слизистой оболочки трахеобронхиального дерева,, что значительно снижает барьерную функции слизистой. ПБ - первично-хроническое заболевание, начинается незаметно, исподволъ с сухого кашля, иногда со скудной мокротой слизистого характера спустя не менее 5 - 10 лет работы в контакте с пылью (при повышении ПДК пыли). На клинические проявления ПБ оказывает влияние характер пылевого фактора. Так. растительная минеральная пыль обла дает аллергизирующим действием и способствует раннему нарушению бронхиальной проходимости. Кремнийсодержащая пыль вызывает атрофические изменения слизистой бронхиального дерева уже в ранние сроки и ПБ при этом протекает с минимальными клиническими проявлениями. Угольная пыль вызывает выраженную гиперсекрецию, что способствует раннему инфицированию терминальных отделов бронхиального дерева. Таким образом, специфичность проявлений можно отметить только в на чальный период ПБ. В дальнейшем клиническая картина характеризуется неспецифическими синдромами воспаления, эмфиземы, присоединением вентиляционной недостаточности» По течению различают ПБ легкого, средней тяжести и тяжелого течения: I ПБ легкого течения - сухой кашель или со скудной мокротой, может быть одышка при физической нагрузке. Аускультативно жесткое дыхание, могут быть единичные сухие хрипы. Обострения 1 - 2 раза в год. Вентиляционная недостаточность (ВН) 0 или I ст. Рентгенологических изменений нет. Это стадия слабовыраженного ПБ. ПБ средней тяжести - умеренно выраженный ПБ - постоянный кашель с мокротой, одышка при незначительной физической нагрузке. Аускультативно ды хание жесткое или ослабленное, рассеянные сухие хрипы. Могут быть выделены ведущие синдромы: инфекционно - воспалительный, астмоидный, эмфизематозный. Обострения 3 - 4 раза в год. ВН I - II ст. Нерезко выражена гипоксемия. Рентгенологически: диффузное усиление легочного рисунка, признаки эмфиземы. ПБ тяжелого течения - ПБ тяжелого течения (осложненные формы) - постоянный ка шель с мокротой, одышка при малейшей нагрузке, удушье. Частые обос трения с симптомами неспецифической интоксикации. ВН II - III ст. Гипоксемия. Рентгенологически: диффузное усиление и деформация ле гочного рисунка, расширение корней, выраженная эмфизема. Хроническое легочное сердце в фазе суб - или декомпенсации. Для уточнения диагноза ПБ в необходимый перечень диагностичес ких мероприятий входят: пикфлоуметрия, спирография с бета2 - агонистами, рентгенография грудной клетки, ЭКГ, ЭхоКГ (желательна ЧПЭхоКГ для исключения хронического легочного сердца), цитологическое исследование мокроты и промывных вод при ФБС, всем первичным больным - ФБС, кон сультация ЛОР - врача. Лечение при ПБ должно быть комплексным: прекратить контакт с пылью; исключить курение; улучшить мукоцилиарный транспорт; бронхорасширяющая терапия (бронходилатирующая): антихолинергические препараты (ипратропиум бромид – атровент); бета2- агонисты (беротек, сальбутамол с применением небулайзерной технологии); наилучший эффект дает комбинация антихолинергических и адреномиметических средств (беродуал); метилксантины (теофиллин); мукорегуляторные средства (лазолван, ацетил-цистеин); антибактериальная терапия строго по показаниям при наличии клини ческих признаков интоксикации, гнойных элементов в мокроте, срок 7-14 дней. Коррекция дыхательной недостаточности: оксигенотерапия, кортикостероиды (ингаляционно, в/в, перорально). В период ремиссии показано санаторно - курортное лечение на ку рортах мягкого климата. Решение экспертных вопросов зависит от степени выраженности функциональных нарушений. Так, при ПБ I ст. больной трудоспособен в своей профессии при динамическом врачебном наблюдении (при редких обострениях). При ст. ПБ больной подлежит рациональному трудоуст ройству на работу, не связанную с воздействием пыли, раздражающих веществ, неблагоприятных метеофакторов и значительной физической нагрузкой. Больные с ПБ II ст. направляются на МСЭК для определения II группы инвалидности вследствие профзаболевания. Профилактика ПБ включает в себя технологические и организаци онные мероприятия (усовершенствование и реконструкция технологи ческого процесса, внедрение автома-тизации); санитарно - технические мероприятия (создание оптимальных условий труда на рабочем месте); санитарно - гигиенические (обеспечение спецодеждой рабочих, исполь зование ими СИЗ, организация комнат отдыха и т.д.). Лечебно - профи лактические мероприятия (проведение предварительных медицинских осмотров по приказу № 90, периодических медосмотров; щадящий режим работы; диспансеризация больных с ПБ, их рациональное своевременное трудоустройство; лечение в санаториях и профилакториях; санитарно - просветительная работа среди рабочих о вреде курения, о правильном режиме труда и отдыха). Профессиональная бронхиальная астма (проф БА) характеризуется теми же основными положениями, которые сформулированы в докладе экспер тов ВОЗ «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия»: астма представляет собой хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клеточные эле менты, в особенности, тучные клетки, эозинофилы и Т - лимфоциты. У пред расположенных лиц такое воспаление приводит преимущественно в ночное и/или раннее утреннее время к повторяющимся эпизодам свистящих хри пов, затруднению дыхания, кашлю и тяжести в грудной клетке. Эти симп томы, как правило, обусловлены распространенной разной степени выра женности бронхиальной обструкцией, которая полностью или, по край ней мере, частично обратима либо спонтанно, либо под влиянием лече ния. Воспаление вызывает также усиление реакции дыхательных путей на различные раздражители. Необходимо отметить только, что к про фессиональным относят те случаи астмы, основным причинным фактором которой является фактор окружающей производственной среды. Заболева ние, связанное с производственной деятельностью, либо возникает впервые, либо проявляется ухудшением течения ранее существовавшей астмы. В любом случае для установления профессионального характера БА необходимо документальное подтверждение связи ее с воздействием в качестве основной причины профессионального сенсибилизатора. Эпидемиологическими исследованиями установлено, что за послед ние годы в России проф БА встречается не более 2% и наблюдается чаще у рабочих химической, микробиологической, химико - фармацевтической;, текстильной, пищевой, деревообрабатывающей промышленности, а также в горнорудных и горнохимических производствах, машиностроении,, ме дицине и др. Многие виды производственной пыли, аэрозолей, паров обладают не только аллергическими свойствами, но и способностью механически травмировать слизистые оболочки дыхательных путей, вызывать их раздражение. Поэтому выделяют 3 группы веществ в зависимости от характера действия их на органы дыхания: 1. Вещества с выраженным сенсибилизирующим действием: лекарственные препараты (антибиотики, сульфаниламиды, витамины, аминазин и др.), канифоль, битум, некоторые виды древесной пыли и др. 2. Вещества - сенсибилизаторы с местно-раздражающим действием, неко торые из них вызывают развитие пневмофиброза: хром, хлорид никеля, хлорамин, урсол, формальдегид; пыль от муки, хлопка, табака, шерсти, цемента; электросварочный аэрозоль. В данном случае в клинике перво начально могут наблюдаться изменения, характерные для пылевого или токсико - пылевого бронхита, пневмокониоза. Далее возможно развитие на этом фоне вторичной бронхиальной астмы. 3. Вещества, оказывающие раздражающее действие и вызывающие развитие пневмофиброза: хлор, фтор, йод и их соединения, оксиды азота, пары кислот и щелочей, многие виды пыли (диоксида кремния, силикатов, угля, графита, железа, алюминия) и др. Клиника характеризуется раз витием хронического токсического или токсико - пылевого бронхита или пневмокониоза. Поэтому БА в подобных случаях рассматривают как ослож нение основного профессионального заболевания легких. В зависимости от частоты аллергических заболеваний, возникаю щих от действия промышленных аллергенов, предпочтение отдается химикатам, металлам, красителям, лекарственным препаратам по срав нению с ферментами и аллергенами растительного и животного происхож дения. Аллергены животного происхождения (натуральный шелк, шерсть раз личных животных, волосы, чешуйки эпидермиса, перья, пчелы, овощные мухи, глисты, черви и др.) могут явиться причиной проф БА у лиц, имеющих с ними систематический и длительный контакт (рабочие произ водства натурального шелка, шерсти, меха, кожи, работники ветеринар ной службы, гельминтологических лабораторий, зернозаготовок и овощехранилищ, парикмахеры и др.). Аллергены растительной природы (пыльца различных трав, деревьев, злаковых, цветов; различные виды древесной пыли, эфирные масла, лен, табак, хлопок, зерновая и мучная пыль и др.) вызывают развитие БА у работников сельского хозяйства, рабочих деревообрабатывающих пред приятий, табачных, льнопрядильных, мукомольных и кондитерских произ водств, работников косметических кабинетов и др. Число химических веществ, вызывающих сенсибилизацию (гаптены) в производственных условиях весьма велико и постоянно увеличивается в связи с синтезом новых соединений. Среди аллергенов данной группы наиболее известны урсол, соединения металлов (хром, никель, марга нец и др.), формалин, синтетические полимеры, красители, пестициды. Лекарственные препараты (гормоны, вакцины, ферменты, белково-витаминные концентраты, кормовые антибиотики и др.) могут вызывать развитие проф БА у рабочих химико - фармацевтической и микробиологи ческой промышленности, у аптечных и медицинских работников. Наиболь шего внимания заслуживают антибиотики, особенно пенициллин, реже - стрептомицин, биомицин, тетрациклин и др., а также витамины,, аналь-гетики, гормональные препараты, аминазин, некоторые бальзамы. К числу професси-ональных факторов, вызывающих проф БА, относят и вещества с цитотоксическим характером действия (кварцеодержащая пыль, органические растворители, ирританты, газы и др.) В настоящее время единой классификации проф БА нет. Наиболее целесообразным представляется выделение следующих клинических форм: аллергической, неаллергической и смешанной БА. По течению выделяют интермиттирующее течение и персистирующее (легкое, среднетяжелое и тяжелое течение). Существует классификация проф БА по этиологическому фактору: |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский... | | Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский... |
| Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский... |  | Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский... |
| Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский... | | Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский... |
| Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский... | | Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский... |
| Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский... | | Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский... |