Занятий
Скачать 0.59 Mb.
|
| Приоритеты в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний Оценка суммарного СС риска, в том числе по шкале SCORE имеет ключевое значение, так как уровнем этого риска определяется выбор профилактической стратегии и конкретных вмешательств. Чем выше риск, тем больше пользы от профилактических мер (класс I пользы рекомендации, уровень С доказательств), выделяют следующие группы риска: Очень высокий риск • Доказанный атеросклероз любой локализации (по данным ангиографии, МРТ, стрессэхокардиографии, дуплексного сканирования аорты и ее ветвей, сонных и других центральных артерий, а также перенесенный инфаркт миокарда, ОКС, реваскуляризация миокарда (ЧKB, АКШ) и другие процедуры по артериальной реваскуляризации, ишемический инсульт, облитерирующий атеросклероз периферических артерий) • Сахарный диабет (тип 1 или тип 2) с одним и более ФР и/или повреждение органов-мишеней (например, микроальбуминурия 30-300 мг/сутки). • Хроническая болезнь почек с выраженной почечной недостаточностью (СКФ <30 мл/мин/1,73 м2) • Суммарный СС риск по шкале SCORE > 10% у лиц без клинических проявлений ССЗ Высокий риск • Значительно повышенный уровень отдельных ФР, например, семейная дислипидемия и АГ высокой степени тяжести • Сахарный диабет (тип 1 или тип 2), без ФР и поражения органов-мишеней • Хроническая болезнь почек умеренной степени тяжести (СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2) • Суммарный СС риск по шкале SCORE >5% и <10% у лиц без клинических проявлений ССЗ Умеренный риск • Суммарный СС риск по шкале SCORE >1 и <5% Низкий риск • Суммарный СС риск по шкале SCORE < 1% Основные цели профилактики ССЗ в клинической практике: 1. Помочь лицам с низким риском ССЗ продлить это состояние на долгие годы и помочь лицам с высоким суммарным СС риском уменьшить его. 2. Лицам с низким (< 1% по шкале SCORE) и умеренным (>1% и < 5% по шкале SCORE) СС риском для сохранения здоровья рекомендуется: - не курить; - соблюдать принципы здорового питания; - поддерживать достаточный уровень физической активности: не менее 30 мин в день умеренной физической нагрузки; - иметь индекс массы тела < 25 кг/м2 при отсутствие центрального ожирения; - поддерживать АД на уровне менее 140/90мм рт. ст.; - иметь уровень ОХ менее 5 ммоль/л (< 190 мг/дл). - иметь уровень ЛПНП менее 3 ммоль/л (<115 мг/дл). - иметь уровень глюкозы в плазме крови натощак менее 6,1 ммоль/л (<110 мг/ дл) - избегать стрессовых ситуаций, вырабатывать навыки его преодоления; - своевременно проходить диспансеризацию и профилактические медицинские осмотры. 3. Лицам с высоким суммарным СС риском (5-9% по шкале SCORE или значительно повышенными уровнями отдельных ФР, например, семейной гиперхолестеринемией или АГ высокой степени тяжести) дополнительно рекомендуется достичь более жесткого контроля следующих факторов риска: - ОХ крови менее 4,5 ммоль/л (<175 мг/ дл), предпочтительнее менее 4 ммоль/л (<155 мг/дл), при отсутствии противопоказаний; - ЛПНП менее 2,5 ммоль/л (<100 мг/дл) (класс I пользы рекомендации, уровень А доказательств); - уровень глюкозы в крови натощак менее 6,1 ммоль/л (<100 мг/дл) и HbAlc< 6,5 %, приотсутствии противопоказаний (класс IIв пользы рекомендации, уровень В доказательств); 4. Лицам с очень высоким суммарным СС риском (больные с установленным диагнозом атеросклероза любой локализации; СД II и I типа с микроальбуминурией; хронической болезнью почек; суммарным риском по шкале SCORE > 10%) дополнительно рекомендуется контролировать ЛПНП и держать их уровень ниже 1,8 ммоль/л (<70 мг/дл), при невозможности достижения этого уровня добиться снижения его на 50% от исходного уровня, (класс I пользы, уровень А доказательств); Серьезную угрозу для больных с ССЗ создают сезонные эпидемии гриппа. По данным Центра контроля заболеваний и профилактики (CDC) в период сезонного гриппа 2010-2011 гг, среди взрослых госпитализированных с лабораторно подтвержденным гриппом, 38% имели ССЗ. Риск заболеть гриппом, требующим госпитального лечения у больных с ССЗ, оказался в 2,7 раза выше, чем у остального населения аналогичного возраста. Результаты двух исследований показали значительное снижение сердечно-сосудистой смертности в группе вакцинированных пациентов по сравнению с невакцинированными (6% и 17% соответственно в одном исследовании и 9,5% и 19 % соответственно в другом исследовании). Европейское кардиологическое общество, Американская ассоциации сердца и Американская коллегия кардиологов рекомендуют иммунизацию против гриппа инактивированной вакциной (вводится внутримышечно) в рамках комплексной вторичной профилактики у лиц с ИБС и другими ССЗ атеросклеротического генеза (класс I пользы рекомендации, уровень В доказательств). В связи явно недостаточным уровнем реализации этой достаточно простой и высоко эффективной профилактической меры Государственный департамент здравоохранения США и Центр контроля заболеваний и профилактики в специальном обращении к медицинским провайдерам и специалистам первичной медико-санитарной помощи призывает их активизировать работу по убеждению пациентов с ССЗ не только ежегодно проходить прививки против гриппа, но и использовать другие простейшие меры по профилактике респираторной вирусной инфекции: • пользоваться разовыми бумажными салфетками, а не носовыми платками для прикрытия рта и носа во время кашля или чихания; • стараться не прикасаться руками к глазам, носу и рту; • часто мыть руки водой с мылом, особенно после кашля или чихания. Для элиминации вирусов респираторных инфекций из полости рта и носа целесообразно также частое полоскание горла и промывание носа. В этом отношении интерес представляет специальный раствор для промывания носа Долфин, по своему электролитному составу близкий к морской воде (плазме крови) с добавками растительных экстрактов солодки и шиповника, который можно использовать также и для полоскания горла. Профилактический и терапевтический эффект от применения которого показан в ряде исследований. Следует обратить внимание, что синдром общей интоксикации, кашель, насморк, головная боль являются мощными побудительными мотивами к отказу от курения, по этой причине на приеме курящего пациента с ОРЗ всегда необходимо краткое профилактическое консультирование по отказу от курения. В состав комплексной терапии таких пациентов кроме указанных мер элиминации вируса из полости рта и носа целесообразно рекомендовать ингаляционное применение эфирных масел: по данным Шпагина Л.А и соавторов (2012) применение карманного ингалятора с эфирными маслами «Долфин» активно способствует снижению никотиновой зависимости и отказу от табакокурения. Роль врача (фельдшера) отделения медицинской профилактики (ОМП) или кабинета медицинской профилактик (КМП) в профилактике ССЗ, особенно первичной, является в учреждениях ПМСП ключевой. Врач (фельдшер) ОМП(КМП) помимо выполнения задач диспансеризации и профилактических медицинских осмотров обеспечивает проведение комплекса профилактических мероприятий как в рамках первичной, так и вторичной профилактики ССЗ: -проводит индивидуальное углубленное профилактическое консультирование лиц с высоким и очень высоким суммарным СС риском с целью коррекции ФР, как по обращаемости, так и по направлениям врачей (фельдшеров); - организует и проводит диспансерное наблюдение пациентов с высоким СС риском в соответствии с приказами МЗ РФ № 1006н от 03.12.12 г. и 1011н от 06.12.12 г. - организует и проводит школы здоровья для пациентов с ФР ССЗ с участием лечащих врачей и медицинского психолога, при необходимости других специалистов (кардиолога, диетолога и пр.) - оказание на регулярной основе методической помощи медицинским работникам учреждения по вопросам факторной профилактики ССЗ (плановые занятия, индивидуальные консультации, выступления на врачебных конференциях и др.); - совместно с участковыми врачами-терапевтами проведение на регулярной основе работы по повышению уровня информированности населения, обслуживаемого медицинским учреждением, и его мотивации к сохранению и укреплению здоровья, ЗОЖ. Контроль поведенческих ФР должен начинаться как можно раньше (с детского и подросткового возраста) и продолжаться в течение всей жизни, особенно у группы лиц высокого риска развития ССЗ и пациентов с ССЗ. Исследования свидетельствуют, что пациенты считают врачей надежным источником информации о здоровье и хотят получить от них квалифицированную помощь в отказе от вредных привычек и стереотипов поведения. Именно поэтому профилактическое консультирование пациентов с ССЗ и высоким риском их развития должно стать неотъемлемой частью всех повседневной работы врачей (фельдшеров) ПМСП. Основные принципы профилактического консультирования лиц с ССЗ и высоким СС риском (краткого и углубленного) основываются на общих принципах профилактического консультирования. Эффективность любых профилактических мероприятий повышается при вовлечении в них семьи пациента. Показано, что члены семьи, особенно супруги, имеют сходные поведенческие привычки. Наличие семейного анамнеза АГ, СД, как правило, бывает тесно связано не столько с наследственными факторами, сколько с поведенческими традициями семьи, в частности, в отношении питания, физической активности, склонности к злоупотреблению алкоголем, курению. При этом важно учитывать и гендерные особенности - более расположенными к взаимодействию с врачами и выполнению врачебных назначений чаще бывают женщины, что целесообразно использовать для убеждения мужчин в необходимости модификации образа жизни и коррекции поведенческих ФР, т.к. показано, что мужчины, особенно молодого и среднего возраста, несмотря на наличие явных ФР, редко расположены к их коррекции и изменению образа жизни. В некоторых группах населения возможны затруднения при проведении профилактических мероприятий, что часто требует от врача не только профессиональной подготовки, но знаний психологии поведения и навыков консультирования в таких ситуациях. Это относится к социально-неблагополучным группам (лица с низким и очень низким доходом, низким уровнем образования), пациентам, лишенным социальной поддержки (одиноко проживающие люди, потерявшие близких и пр.), находящихся нередко дома или на работе в состоянии стресса или психологической дезадаптации, имеющих тревожные и/ или депрессивные состояния. Оценка риска, нефармакологическая терапия и профилактическое консультирование должно осуществляться у всех больных с ССЗ независимо от вида и тяжести заболевания по выше изложенным принципам. Особенное значение эти действия имеют у больных с АГ и клиническими проявлениями атеросклероза любой локализации в силу их наиболее отчетливой зависимости от ФР ХНИЗ, широкой распространенности и определяющей доле в структуре смертности населения. Нефармакологическая терапия и профилактическое консультирование больных артериальной гипертонией. РКИ подтверждают эффективность нескольких нефармакологических профилактических мер по снижению повышенного АД у пациентов с АГ за относительно короткие (до 1 года) и длительные (до 2 лет) периоды изучения результатов вмешательств. В частности, доказано достоверное снижение повышенного АД при снижении массы тела пациентов с избыточной массой тела, при повышении недостаточной физической активности, при снижении уровня потребления натрия (поваренной соли), при повышении потребления калия с пищевыми добавками, при снижении потребления алкоголя, при снижении уровня психоэмоционального напряжения/стресса. В этих исследованиях определена и величина снижения АД в зависимости от применяемого вмешательства: • снижение массы тела на 2-10 кг приводит к снижению уровня САД на 4-15 мм рт.ст.; • умеренное повышение физической активности приводит к снижению уровня САД на 5-7 мм рт.ст.; • снижение потребления соли до 100 ммоль/л (1 чайная ложка) приводит к снижению САД в среднем на 5,8 мм рт.ст.; • потребление 60 ммоль (= 60 мг-экв) калия с пищевыми добавками приводит к снижению САД в среднем на 3,1 мм рт.ст.; • сокращение на 50 % потребления алкоголя у лиц, употреблявших 200-400 мл алкогольных напитков в неделю (в пересчете на чистый этанол) приводило к снижению САД в среднем на 3,3 мм рт.ст; • у лиц, получающих одно- или многокомпонентное вмешательство по управлению стрессом происходит снижение САД на 9-10 мм рт ст. Перечисленные нефармакологические вмешательства являются также эффективными мерами для первичной профилактики АГ. Оздоровление образа жизни может быть самостоятельной лечебной мерой у пациентов с незначительно повышенным АД, но ее также следует всегда рекомендовать пациентам с любым повышением АД, получающим АГП, поскольку это может существенно повысить эффективность лечения и позволит снизить дозы принимаемых лекарств. Изменение образа жизни при АГ включает: - отказ от курения; - снижение массы тела при избыточной массе тела; - уменьшение потребления соли до 5 г/ день; - ограничение потребления алкоголя до не более 20 г/день этанола у мужчин и не более 10 г/день этанола у женщин; - потребление овощей/фруктов (не менее 400 г день); - ограничение в рационе насыщенных жиров и холестерина; - регулярную физическую активность при малоподвижном образе жизни. Особенности профилактического консультирования больных с высоким и очень высоким суммарным СС риском и клиническими проявлениями любой локализации атеросклероза У этой категории пациентов все показанные профилактические мероприятия должны проводиться наиболее активно с целью достижения целевых уровней ФР. Наиболее оптимальный эффект достигается при мультидисциплинарных вмешательствах - сочетание усилий, знаний и навыков терапевтов, медсестер, психологов, диетологов, кардиореабилитологов и врачей лечебной физкультуры существенно повышает эффективность вторичной профилактики ССЗ. Доказана эффективность группового профилактического консультирования (Школы здоровья для больных) пациентов, перенесших ИМ, вмешательства по реваскуляризации миокарда, больных с АГ, СД, сердечной недостаточностью. Отечественный опыт работы «Коронарных клубов», «Школ для больных ИМ» и «Школ для больных, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования» показал, что технология группового обучения пациентов обеспечивает существенное улучшение основных показателей эффективности реабилитации и вторичной профилактики ИБС. Участие в групповом обучении не только дает больным необходимые знания, но и обеспечивает им необходимую социальную поддержку, как со стороны медицинских работников, так и со стороны других пациентов. Школа способствует формированию у больных адекватных представлений о причинах заболевания, понимание факторов, влияющих на прогноз, значительно повышает приверженность больных и их близких следовать рекомендациям и назначениям врача, позволяет обучить больных навыкам, помогающим преодолеть сложившиеся годами негативные для здоровья стереотипы поведения. Важной составной частью профилактического консультирования больных ССЗ является обучение пациентов навыкам самоконтроля и оказания самопомощи (контроль массы тела, особенно важен при застойной сердечной недостаточности; контроль АД, уровня глюкозы крови у больных СД, оказание самопомощи при приступе стенокардии, пароксизме мерцания предсердий, резком повышении АД и других состояниях.). Не менее важно обучить пациентов с ССЗ и высоким суммарным СС риском, а также его близких правилам неотложных действий приема необходимых лекарств и своевременного вызова скорой медицинской помощи при острых жизнеугрожающих состояниях (развития острого коронарного синдрома, острого нарушения мозгового кровообращения и внезапной сердечной смерти), как основных причин высокой внегоспитальной смертности в России - более 80 % от числа всех умирающих от ССЗ. В ряде стран имеется опыт программ самопомощи пациентам ССЗ (поддерживаются фондами, общественными организациями), которые направлены на повышение ответственности пациентов за контроль над заболеванием, включая приверженность лечению, формирование партнерства с врачом. Такие программы способствуют улучшению качества жизни пациентов, помогая им справляться с болезнью в повседневной жизни. Профилактическое консультирование пациентов с ССЗ и психосоциальными факторами риска, которые являются независимыми ФР ССЗ, осложнений и смерти от ССЗ. К числу таких факторов относятся стресс острый и хронический (на работе и в семейной жизни), низкая социальная поддержка (социальная изоляция), низкий социально-экономический статус, тревожные и депрессивные состояния. Психосоциальные факторы в значительной мере отягощают клиническое течение ССЗ, существенно снижают приверженность больных к лечению и выполнению рекомендаций по коррекции образа жизни, ухудшают качество жизни больных, увеличивают риск инвалидизации, что повышает расходы системы здравоохранения. Основным методом выявления указанных психосоциальных факторов является опрос и сбор анамнеза пациента, а также применение различных анкет-опросников и тестирующих компьютерных программ, в том числе с выдачей заключения и персональных рекомендаций. Широко используется в клинической практике Госпитальная шкала Таблица тревоги и депрессии, валидизированная в России. Шкала служит скрининговыминструментом для выявления наиболее часто встречающихся в общемедицинской практике психопатологических расстройств - тревожных состояний и депрессии. Госпитальная Шкала Тревоги и Депрессии (HADS) Каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа. Выберите тот из ответов, который соответствует Вашему состоянию, а затем просуммируйте баллы в каждой части.
| ||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Целью данной работы является анализ возможности занятий иппотерапией при отрицательных температурах, других неблагоприятных погодных... | | До начала занятий обучающимся я предлагаю вопросник, выявляющий их интерес к данной теме и профессии биолога или фитодизайнера (приложение... |
| Вывихи нижней челюсти. Механизм вывиха. Признаки одно- и двустороннего вывиха. Способы вправления (по Ходоровичу, по Гиппократу) | | Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию |
 | «Клиент» заявляет и гарантирует, что не имеет медицинских противопоказаний для посещения тренировок, занятий фитнесом (в том числе... | | Цикл образовательной подготовки состоит из трех занятий, продолжительностью 1,5 часа каждое (из двух частей по 45 минут каждая).... |
| Анатомия, гистология, физиология кожи. Первичные, вторичные морфологические элементы кожной сыпи | | ... |
| Тематический план практических занятий по пропедевтике внутренних болезней для студентов 3 курса лечебного факультета | | Домашних животных можно разделить условно на три большие группы: сельскохозяйственные, служебные и декоративные. Данная программа... |