Терапия ССГ с использованием СП Офтолик проведена у 38 пациентов 1-й группы, при этом тяжесть роговичных поражений была сопоставима с другими группами исследования. СП Офтолик с консервантом инстиллировали в течение 30 дней 2-3 раза в сут при легкой степени поражения роговицы, 4-5 раз в сут при средней степени и 6-8 раз в сут при тяжелой степени. При этом состояние роговицы оценивали до начала лечения (осмотр 1) и на 14, 21 и 28-й дни лечения (осмотры 2, 3 и 4).
На фоне лечения СП Офтолик отмечено достоверное повышение показателей слезопродукции по результатам пробы Ширмера I (табл. 5) и достоверное увеличение размера слезного мениска (табл. 6) при всех степенях тяжести ССГ. За время лечения отмечено значительное повышение стабильности прекорнеальной слезной пленки (в среднем до 5,4 ± 0,15 с (р < 0,05) у всех пациентов вне зависимости от степени тяжести ССГ.
Таблица 5
Показатели (в мм) пробы Ширмера I (M ± m)
Степень тяжести ССГ
|
до лечения
(осмотр 1)
|
14-й день
(осмотр 2)
|
21-й день
(осмотр 3)
|
28-й день
(осмотр 4)
|
Легкая
|
6,4 ± 0,18
|
9,8 ± 0,2
|
15,4 ± 0,4
|
18,9 ± 0,6*
|
Средняя
|
4,5 ± 0,01
|
7,3 ± 0,12
|
9,7 ± 0,2
|
11,2 ± 0,51*
|
Тяжелая
|
2,5 ± 0,01
|
3,0 ± 0,14
|
3,9 ± 0,02
|
4,7 ± 0,01*
|
*- р < 0,05 – статистическая достоверность сравнения с показателями до лечения
Таблица 6
Высота (в мм) слезного мениска (M ± m)
Степень тяжести ССГ
|
до лечения
(осмотр 1)
|
14-й день
(осмотр 2)
|
21-й день
(осмотр 3)
|
28-й день
(осмотр 4)
|
Легкая
|
0,17 ± 0,05
|
0,26 ± 0,03
|
0,34 ± 0,04
|
0,4 ± 0,03*
|
Средняя
|
0,13 ± 0,01
|
0,20 ± 0,01
|
0,25 ± 0,01
|
0,3 ± 0,01*
|
Тяжелая
|
0,08 ± 0,01
|
0,10 ± 0,02
|
0,12 ± 0,01
|
0,15 ± 0,01*
|
*- р < 0,05 – статистическая достоверность сравнения с исходными показателями
Высокая терапевтическая эффективность препарата Офтолик также подтверждалась ранними сроками нормализации состояния конъюнктивы в виде уменьшения гиперемии и отека, быстрой и полной эпителизацией роговицы (рис. 4).
Рисунок 4 Динамика эпителизации роговицы у больных с ССГ разной степени тяжести на фоне лечения СП Офтолик (в баллах)
Как показали данные диагностических тестов, препарат Офтолик оказался наиболее эффективным в коррекции дефицита водного слоя слезной пленки. Входящие в состав глазных капель полимеры, поливиниловый спирт и повидон, при введении в конъюнктивальную полость образуют достаточно стабильную слезную пленку, включающую в себя компоненты нативной слезы и на протяжении некоторого времени протезируют слезную пленку и полностью восстанавливают ее функции.
Терапия ССГ с использованием препарата Визин Чистая Слеза. У 38 пациентов 2-й группы, сопоставимой по степени тяжести поражения роговицы с другими группами исследования, кратность инстилляций препарата подбирали в зависимости от степени тяжести поражения роговицы: при легкой 2-3 раза в сутки, при средней степени 4-5 раз в сутки, при тяжелой степени 6-8 раз в сутки.
Заметное субъективное улучшение состояния глаз и исчезновение жалоб к концу второй недели лечения отметили 55% больных, к 21 и 28 дню повышение качества жизни отметили 65% и 92% соответственно.
Достоверное улучшение показателей пробы Ширмера I (p<0,05, табл. 7) и показателей высоты слезного мениска отмечено со 2-й недели лечения (рис. 5).
Таблица 7
Динамика показателей (в мм) пробы Ширмера I (M ± m)
-
Степень тяжести ССГ
|
до лечения
(осмотр 1)
|
14-й день
(осмотр 2)
|
21-й день
(осмотр 3)
|
28-й день
(осмотр 4)
|
Легкая
|
8,3 ± 0,09
|
9,4 ± 0,2
|
10,8 ± 0,2
|
12,1 ± 0,2*
|
Средняя
|
4,2 ± 0,1
|
5,5 ± 0,1
|
7,0 ± 0,13
|
9,8 ± 0,32*
|
Тяжелая
|
2,5 ± 0,2
|
3,2 ± 0,12
|
3,9 ± 0,17
|
5,3 ± 0,5*
|
*- р < 0,05 статистическая достоверность сравнения по сравнению с исходными данными
Рисунок 5. Динамика высоты слезного мениска на фоне инстилляций Визин Чистая Слеза.
Наиболее информативным являлась динамика пробы Норна, т.е. изменение показателей стабильности слезной пленки. Было отмечено, что в начале лечения (7-й день) повышение стабильности слезной пленки более выра жено в группе ССГ лёгкой и средней степени тяжести, к 14 дню лечения рост данных показателей идёт равномер но во всех группах, а к 21 и 28 дням прирост стабильности слезной пленки в группе больных с ССГ тяжёлой степени наиболее значи телен по сравнению с исходными показателями (табл. 8). Показатели динамики пробы Норна постепенно увеличиваются во всех группах, что коррелирует с показателями высоты слёзного мени ска (рис. 5).
Таблица 8
Динамика показателей пробы Норна (в мм) (M ± m)
Степени тяжести ССГ
|
Проба Норна (сек)
|
До лечения
(осмотр 1)
|
14 день
(осмотр 2)
|
21 день
(осмотр 3)
|
28 день
(осмотр 4)
|
Легкая
|
6,3 ± 0,1
|
7,2 ± 0,2
|
7,8 ± 0,2
|
9,1 ± 0,2*
|
Средняя
|
4,4 ± 0,12
|
5,1 ± 0,1
|
5,9 ± 0,1
|
8,7 ± 0,32*
|
Тяжелая
|
1,9 ± 0,2
|
3,4 ± 0,12
|
4,0 ± 0,12
|
6,8 ± 0,5*
|
*- р < 0,05 статистическая достоверность сравнения по сравнению с исходными данными
У всех пациентов, получавших глазные капли Визин Чистая Слеза, отмечена субъективная и объективная хорошая переносимость препарата, отсутствие токсико-аллергических реакций. Препарат оказался наиболее эффективным в терапии ССГ с нарушением стабильности муцинового слоя слезной пленки. Данный СП продемонстрировал хорошие мукоадгезивные и мукомиметические свойства, что объясняется высоким сродством капель с муцином MUC1 слезной пленки.
Терапия ССГ с использованием СП Визмед. У 44 пациентов 3-й группы применяли СП гиалуроната натрия – Визмед: у 22 пациентов с менее выраженными клиническими проявлениями Визмед-капли, у 22 пациентов с более тяжелым течением ССГ Визмед-гель.
В обеих группах отмечалось раннее субъективное улучшение состояния глаз: на 14-й день лечения у 53% больных, получавших Визмед-капли и 62% на фоне Визмед-геля, на 21 день 64% и 76% для капель и геля соответственно. К 28 дню лечения субъективное улучшение и исчезновение жалоб отметили 90% больных, получавших Визмед-капли и 96% Визмед-гель
При осмотре обращали на себя внимание быстрая нормализация состояния век и конъюнктивы: уменьшение гиперемии и отека.
Состояние роговицы оценивалось по следующим критериям: активная полноценная эпителизация роговицы, повышение остроты зрения. Нарушение стабильности слезной пленки разной степени выраженности было зарегистрировано у всех 44 пациентов. Средний показатель пробы Норна в день обращения составил 5,3 ± 0,16 сек в группе Визмед-капли и 4,8 ± 0,3сек. в группе Визмед-гель. За время лечения отмечено достоверное (р<0,05), повышение стабильности слезной пленки у пациентов и составило в группе Визмед-капли – 8,7±0,2 сек., а в группе Визмед-гель – 8,9±0,18 сек. по сравнению с исходными данными.
Отмечен более выраженный терапевтический эффект СП Визмед глазной гель (по сравнению с каплями) у больных с ССГ средней и тяжелой степени (рис. 6, 7).
 Рисунок 6. Динамика показателей выраженности микроэрозий у больных, получавших Визмед глазные капли и Визмед глазной гель.
Рис. 7. Динамика показателей выраженности ксеротических изменений у больных, получавших Визмед глазные капли и Визмед глазной гель.
Проведенные исследования показали, что применение СП Визмед глазные капли и Визмед глазной гель в монодозах при ССГ дает выраженный и стабильный терапевтический эффект. Использование глазных капель и глазного геля Визмед более целесообразно для коррекции липодефицита, так как гиалуроновая кислота, являясь универсальным природным смазочным материалом, обеспечивает полноценное увлажнение, питание и защиту поверхности глаза, стабилизирует липидный слой слезной пленки.
Отмечены некоторые различия терапевтического действия глазных капель и геля. Вероятно, это обусловлено разницей концентраций действующего вещества (гиалуроната натрия) и вязкости препарата, что обусловливает определенные особенности применения. СП Визмед глазные капли до 4-5 раз в сутки более эффективны при ССГ легкой и средней степени. При лечении пациентов с ССГ тяжелой степени применение Визмед гель до 2-3 раз в сутки оказало более выраженный терапевтический эффект, так как высококонцентрированный препарат формирует более стабильную и вязкую слезную пленку.
На основании результатов проведенных клинических исследований, был предложен алгоритм выбора СП, в основу которого легли диагностические показатели состояния каждого из слоев слезной пленки и свойства основного действующего вещества в составе СП (табл. 9).
Таблица 9
Алгоритм выбора препарата для слезозаместительной терапии
ПРИЧИННЫЕ ФАКТОРЫ
|
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРОБЫ
|
СЛЕЗОЗАМЕСТИ-ТЕЛЬНЫЙ ПРЕПАРАТ
|
ЛИПИДНЫЙ СЛОЙ СЛЕЗНОЙ ПЛЕНКИ
|
Дисфункция мейбомиевых желез
Хронический блефарит.
Климактерический ССГ.
Вторичный ССГ после офтальмоинфекций и воспалительных заболеваний Кераторефракционные и другие офтальмологические операции.
Возрастные, дегенеративные и рубцовые изменения конъюнктивы и роговицы.
|
ПРОБА НОРНА
(0 - 3 с)
|
Визмед – глазные капли и глазной гель
(гиалуронат натрия)
|
ВОДНЫЙ СЛОЙ СЛЕЗНОЙ ПЛЕНКИ
|
Синдром Шегрена.
Длительное местное применение β-адреноблокаторов
Длительное ношение МКЛ.
Компьютерный зрительный синдром.
|
ПРОБА ШИРМЕРА
( 0 - 5 мм)
МЕНИСКОМЕТРИЯ
(0,1- 0,3 м)
|
Офтолик
(поливиниловый спирт и повидон)
|
МУЦИНОВЫЙ СЛОЙ СЛЕЗНОЙ ПЛЕНКИ
|
Дисфункция мейбомиевых желез. Блефариты различной этиологии, включая аллергические и атопические.
Вторичный ССГ после
Климактерический синдром.
Длительное системное применение некоторых лекарственных средств.
Послеожоговое рубцевание желез конъюнктивы и их выводных протоков.
|
ПРОБА НОРНА
(0 - 3 с)
|
Визин Чистая Cлеза
(TS-полисахарид)
|
ВЫВОДЫ
Создана модифицированная фармакологическая экспериментальная модель синдрома сухого глаза с использованием 1% атропина сульфата: у 50% животных отмечено выраженное угнетение слезопродукции (до 5 мм), сохранявшееся до 3-х суток, у 30% до 4-х сут с клиническими признаками ССГ типа эпителиопатии, что обосновывает целесообразность применения данной экспериментальной модели для сравнительного изучения эффективности слезозаместительных препаратов.
В эксперименте исследовано влияние бензалкония хлорида в концентрациях 0,01% и 0,2% в одинаковом режиме и показано, что 0,01% бензалконий хлорид вызвал эпителиопатию в 60% случаев, а 0,2% раствор этого консерванта вызвал тотальное поверхностное эрозирование роговицы, полное прокрашивание эпителия и отек стромы роговицы у 100% кроликов, что подтверждает токсическое действие даже низких концентраций этого консерванта (0,01%).
Экспериментально доказано угнетающее влияние бензалкония хлорида в составе слезозаместительных препаратов (даже в низкой концентрации 0,01%) на скорость эпителизации роговицы: инстилляции Офтолик без консерванта сокращают сроки полной (100%) реэпителизации дозированной эрозии роговицы до 48 ч, по сравнению с инстилляциями Офтолик с консервантом – 60 ч; а на модели тотальной эрозии роговицы инстилляции Офтолик без консерванта позволили сократить сроки полной реэпителизации до 6 сут по сравнению с Офтолик с консервантом (8-е сут).
Проведенная сравнительная оценка эффективности принципиально новых слезозаместительных препаратов (Визин Чистая слеза, Офтолик с консервантом и без консерванта) с разным полимерным составом на модели дозированной эрозии роговицы, выявила сокращение сроков эпителизации до 48 ч в группе, получавшей инстилляции Визин Чистая Слеза и Офтолик без консерванта по сравнению со слезозаместительной терапией Офтолик с консервантом (60 ч).
Анализ результатов функциональных тестов и проб с красителями, проведенных в ходе клинического обследования 120 пациентов, позволил выявить их неодинаковую информативность при патологии каждого из слоев слезной пленки: для водного слоя наиболее чувствительным тестом является проба Ширмера (< 5 мм); недостаток муцинового слоя выявляется пробой Норна (0 – 3 с); для липидного слоя также целесообразно проведение пробы Норна (< 3 с) и определение степени выраженности микроэрозий. С учетом этого выявлены дифференциально-диагностические критерии, согласно которым, при преобладании патологии отдельных слоев слезной пленки характерны определенные клинические симптомы, соотвествующие одной из клинических форм поражения роговицы при ССГ.
Выявлено, что основным фактором, оказывающим влияние на выбор слезозаместительного препарата в терапии ССГ является взаимодействие полимера в его составе с каждым из слоев слезной пленки: полимеры поливиниловый спирт и повидон в составе Офтолик наиболее эффективны в коррекции водного компонента слезной пленки, что подтверждалось повышением показателей пробы Ширмера до 9,06±0,34 мм (p˂0,05). Достоверное улучшение показателей пробы Норна до 5,4±0,15 мм (p˂0,05) указывает на эффективное взаимодействие TS-полисахарида в составе Визин Чистая Слеза с муциновым слоем слезной пленки. Применение слезозаместительного препарата в виде капель и геля Визмед, содержащего гиалуронат натрия, позволило сократить степень выраженности эрозирования до 3,5±0,6 баллов к моменту окончания терапии, значительно повысить стабильность слезной пленки по данным пробы Норна до 8,7±0,2 с в сравнении с исходными 4,8±0,3 с., что свидетельствует о взаимодействии гиалуроната натрия с липидным компонентом слезной пленки.
По результатам проведенных клинико-экспериментальных исследований разработан оптимальный алгоритм выбора слезозаместительной терапии, соответствующий конкретным клиническим формам поражения роговицы у больных с ССГ.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Для изучения действия консерванта в составе глазных капель рекомендовано использование разработанной нами модифицированной модели ССГ.
С целью индивидуального подбора препаратов слезозаместительной терапии ССГ рекомендовано выявление признаков преобладания патологии отдельных слоев слезной пленки, на основании результатов функциональных проб и тестов с красителями: при выявлении нарушения липидного компонента слезной пленки рекомендовано назначать слезозаместительные препараты на основе гиалуроната натрия; недостаточность водного слоя эффективно устраняют полимеры – поливиниловый спирт и повидон, а для коррекции дефицита муцинового слоя слезной пленки наиболее эффективным является препарат на основе TS-полисахарида.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Ибрагимова, Д. И. Влияние на сроки эпителизации экспериментальной эрозии роговицы слезозаместительных глазных капель различного состава и патогенетического действия / Д. И. Ибрагимова, Ю. Ф. Майчук, В. И. Позднякова // XIX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: сб. науч. тр. – Москва, 2012. – С. 380.
Экспериментальные исследования влияния консерванта на эпителизацию роговицы / В. В. Позднякова, Ю. Ф. Майчук, Д. И. Ибрагимова, В. В. Поздняков // V Российский Общенациональный Офтальмологический Форум: сб. науч. тр. – Москва, 2012. – Т. 2. – С.779-781
Позднякова, В. В. Экспериментальное исследование влияния раствора атропина сульфата 1% на слезопродукцию у кроликов / В. В. Позднякова, Е. В. Яни, Д. И. Ибрагимова // Российский Офтальмологический журнал. – 2012. ‒ №4 – С. 80-82.
Влияние слезозаместительных глазных капель на сроки эпителизации экспериментальной эрозии роговицы в зависимости от наличия в их составе консерванта / В. В. Позднякова, Е. В. Яни, Д. И. Ибрагимова, Ю. Ф. Майчук // Катарактальная и рефракционная хирургия. – 2013. – Т.12, №4 – С. 36-39
Яни, Е. В.Персонализация слезозаместительной терапии в лечении сухого глаза различной этиологии / Е. В. Яни, Д. И. Ибрагимова // Эффективная фармакотерапия в офтальмологии. – 2012. ‒ № 1 – С. 54-56.
Селиверстова, К. Е. Экспериментальные модели сухого глаза на кроликах (обзор литературы) / К. Е. Селиверстова, Д. И. Ибрагимова // Российская педиатрическая офтальмология. – 2013. ‒ № 2. – С
Ибрагимова, Д. И. Экспериментальное исследование влияния слезозаместительных глазных капель на сроки эпителизации роговицы в зависимости от наличия в их составе консерванта / Д. И. Ибрагимова, В. В. Позднякова // I Съезд врачей офтальмологов УрФО: сб. науч. трудов. – 2013. – С.54-55.
Яни, Е. В. Персонализация слезозаместительной терапии в лечении различных клинических форм сухого глаза / Е. В. Яни, Д. И. Ибрагимова // VI Российский Общенациональный Офтальмологический Форум: сб. науч. тр. – Москва, 2013. – Т.2. – С. 606-610.
К вопросу об экспериментальном моделировании «сухого глаза на кроликах» / К. Е. Селиверстова, Е. С. Вахова, Е. В. Яни, В. В. Позднякова, Д. И. Ибрагимова // VI Российский Общенациональный Офтальмологический Форум: сб. науч. тр. – Москва, 2013.-Т.2.–С.653-656.
Список сокращений
АС – атропина сульфат
БАХ – бензалкония хлорид
СП – слезозаместительный препарат
ССГ – синдром сухого глаза
СТ – слезозаместительная терапия |
