Синдром ночного апноэ у пациентов со стенокардией напряжения IV функционального класса






Скачать 259.65 Kb.
НазваниеСиндром ночного апноэ у пациентов со стенокардией напряжения IV функционального класса
Дата публикации07.04.2015
Размер259.65 Kb.
ТипАвтореферат
d.120-bal.ru > Документы > Автореферат


На правах рукописи
Гончаров Арсений Петрович
СИНДРОМ НОЧНОГО АПНОЭ

У ПАЦИЕНТОВ СО СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ

IV ФУНКЦИОНАЛЬНОГО КЛАССА
14.01.05 – кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

МОСКВА – 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:

Заслуженный деятель наук РФ,

доктор медицинских наук,

профессор Люсов Виктор Алексеевич
Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Струтынский Андрей Владиславович

доктор медицинских наук,

профессор Бокарев Игорь Николаевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава
Защита состоится «31» мая 2010 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.08 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.
Автореферат разослан «29» апреля 2010 г.
Учёный секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор А.К.Рылова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Несмотря на высокие темпы развития современной медицины, ишемическая болезнь сердца остается лидером среди причин смертности населения как в России, так и в мире: по данным отчета Всемирной Организации Здравоохранения за 2009г., смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы в России составляет 645 на 100 тыс. населения (World health statistics, 2009). Ишемическая болезнь сердца возглавляет список причин смертности среди населения мира, составляя 12,2%. Несмотря на то, что за последние 20 лет смертность от ИБС снизилась на 47%, роль таких высокотехнологических методов диагностики и лечения ИБС как диагностическая коронарография с последующей реваскуляризацией, невелика (Ford ES, 2007). Основную роль в снижении смертности от ИБС сыграла борьба с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, вклад которой составил 2/3 от общей смертности вследствие ИБС (Somers VK, 2008).

По данным государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины, в Российской Федерации почти 10 млн. трудоспособного населения страдают ИБС, а более трети из них имеют стенокардию напряжения. Как показало международное исследование ATP-Survey, проведенное в 2001 г. в 9 странах Европы (в т.ч. в 18 центрах России), среди российских пациентов преобладали больные стенокардией напряжения II и III функциональных классов, причем последних почти в два раза больше, чем в других странах, участвующих в исследовании. Стенокардия, как первая манифестация ИБС, встречается почти у 50% больных (Рабочая группа экспертов ВНОК, 2008).

Современная терапия ишемической болезни сердца, отказ от курения, здоровое питание, физическая активность позволяют добиться значительных успехов в лечении этих пациентов, однако этого недостаточно и внимание врачей сосредоточено на выявлении новых факторов риска ИБС и методов их коррекции. Среди них в последнее время все большее значение получает синдром ночного апноэ (СНА).

На сегодняшний день проведен ряд популяционных исследований, показавших высокую распространенность синдрома ночного апноэ (Arias MA, 2008; Carter R, 2008; de Sousa AG, 2008). Синдром ночного апноэ является наиболее распространенным нарушением дыхания во время сна. Примерно 9% женщин и 24% мужчин страдают этим заболеванием. Несмотря на достаточно широкую распространенность этого синдрома в популяции, заболевание остается малодиагностируемым – более 80% случаев апноэ во время сна средней и тяжелой степеней остаются нераспознанными и, соответственно, не проводится адекватное лечение, что приводит к ухудшению качества жизни таких пациентов, повышению риска развития у них инсулинорезистентности, заболеваний сердечно-сосудистой системы, артериальной гипертензии. По данным масштабного проспективного исследования (Wisconsin Sleep Cohort Study, 2009), охватившего 6441 пациента, синдром ночного апноэ является независимым фактором риска как общей летальности, так и летальности от сердечно-сосудистых заболеваний. Наиболее сильное влияние СНА отмечается в группе пациентов с сердечно-сосудистой патологией в возрасте от 40 до 70 лет (Punjabi NM, 2009). Связь ишемической болезни сердца и синдрома ночного апноэ подтверждают популяционные и клинические исследования. По данным первых, ИБС встречается у пациентов, страдающих СНА в 1,27 раз чаще, чем у пациентов без расстройств дыхания во время сна (Shahar E, 2001). Клинические исследования характеризуют синдром ночного апноэ как значимый и независимый фактор, увеличивающий риск развития ИБС в 4,6 раз (Carlson JT, 1996). Учитывая данные мировой литературы о влиянии нарушений дыхания во время сна на развитие сердечно-сосудистых заболеваний, нами была проведена работа по изучению синдрома ночного апноэ у пациентов со стенокардией напряжения IV функционального класса. Данная группа пациентов была выбрана как наиболее уязвимая в плане развития острых форм ишемической болезни сердца.
Цель исследования

Определить влияние синдрома ночного апноэ на клиническое течение стенокардии напряжения IV функционального класса.
Задачи исследования

1. Определить влияние синдрома ночного апноэ на клиническое течение стенокардии напряжения IV функционального класса. Провести оценку частоты наступления сердечно-сосудистых событий у пациентов со стенокардией напряжения IV функционального класса в течение 1 года.

2. Оценить влияние синдрома ночного апноэ на течение стенокардии напряжения IV функционального класса по данным суточного мониторирования ЭКГ.

3. Оценить вариабельность ритма сердца у пациентов со стенокардией напряжения IV функционального класса без нарушений дыхания во время сна и с сопутствующим синдромом ночного апноэ различной степени тяжести.

4. Оценить степень влияния синдрома ночного апноэ на показатели липидного обмена и уровень с-реактивного белка в крови у пациентов со стенокардией напряжения IV функционального класса.
Научная новизна

Впервые проведено исследование с комплексной оценкой влияния синдрома ночного апноэ различной степени тяжести на течение стенокардии напряжения IV функционального класса с оценкой частоты наступления сердечно-сосудистых событий в течение 1 года наблюдения.

Изучены показатели вариабельности сердечного ритма, динамика смещения сегмента ST, нарушения ритма сердца у пациентов со стенокардией напряжения IV функционального класса и синдромом ночного апноэ.

Исследовано влияние синдрома ночного апноэ на липидный обмен у пациентов со стенокардией напряжения IV функционального класса, включая оценку значения отношения уровня аполипопротеина В к уровню аполипопротеина А1 (АпоВ/АпоА1) в сыворотке крови.
Практическая значимость работы

Проведение кардиореспираторного мониторинга позволяет выявить группу больных стенокардией напряжения IV функционального класса, отягощенную дополнительным фактором риска ИБС – синдромом ночного апноэ, что клинически проявляется увеличением частоты и длительности ангинозных приступов, увеличением количества принимаемых пероральных нитратов и находит подтверждение в результатах инструментальных и лабораторных методов исследования.

Выявление пациентов со стенокардией напряжения IV функционального класса, с сопутствующим синдромом ночного апноэ, позволит применить методы лечения обструкции верхних дыхательных путей для улучшения течения и прогноза основного заболевания, а также качества жизни таких пациентов. Кроме того, наличие синдрома ночного апноэ у пациентов со стенокардией IV функционального класса требует коррекции стандартной терапии ИБС (увеличение дозировок антиангинальных и гиполипидемических препаратов).
Апробация работы

Апробация работы состоялась 17 декабря 2009г. на совместном заседании кафедры госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и сотрудников ГКБ №15 им.О.М.Филатова г.Москвы.
Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 108 страницах и состоит их введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований и обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит таблицы, рисунки, клинические примеры. Библиографический список включает в себя 20 отечественных и 171 иностранный источник.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных и методы исследования

В исследование включены 72 пациента с ишемической болезнью сердца: стенокардией напряжения IV функционального класса по Канадской классификации стенокардии, в возрасте от 45 до 70 лет, среди них 23 женщины и 49 мужчин. Диагноз ишемической болезни сердца: стенокардии напряжения IV функционального класса был установлен на основании жалоб пациента, анамнеза заболевания и клинической картины. Длительность стенокардии напряжения в анамнезе колебалась от 4 месяцев до 35 лет и в среднем составила 5,75±0,68 лет. По анамнестическим данным артериальная гипертензия отмечалась у 72 больных, инфаркт миокарда в анамнезе – у 39 больных, гиперхолестеринемия – у 10 больных, сахарный диабет II типа – у 14 больных. Из других сопутствующих заболеваний встречались: мочекаменная болезнь – у 10 больных, желчекаменная болезнь – у 3 больных, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – у 9 больных, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки – у 2 больных, язвенная болезнь желудка – у 4 больных, хронический гастрит - у 9 пациентов, ожирение II-III степени (индекс массы тела > 30) – у 23 больных, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей – у 2 больных, цереброваскулярная болезнь – у 5 больных, хронический бронхит – у 10 больных. Курильщиками являлись 30 пациентов. Все пациенты получали стандартную терапию ИБС: дезагреганты, препараты из группы β-адреноблокаторов, статины, нитраты длительного действия, при необходимости антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, диуретики.

После подписания информированного согласия, собирался подробный анамнез, затем пациентам проводилось холтеровское мониторирование ЭКГ и кардиореспираторный мониторинг, синхронизированными по времени аппаратами. Утром следующего дня, натощак, проводился забор крови для биохимического анализа. Через 1 год после выписки из стационара, пациенты повторно приглашались в центр для сбора информации о произошедших в течение этого времени сердечно-сосудистых событиях (сердечно-сосудистыми событиями считались: острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, внезапная сердечная смерть). При невозможности проведения визита в центре, сбор информации производился по телефону.

По результатам кардиореспираторного мониторинга все больные были разделены на 4 группы, в соответствии со значением индекса апноэ/гипопноэ (ИАГ), соответствующего числу эпизодов апноэ/гипопноэ за 1 час сна. В первую группу вошло 15 пациентов без синдрома ночного апноэ (ИАГ от 0 до 5). Средний возраст пациентов составил: 56,07±7,54 лет. Вторую группу составили 25 пациентов с синдромом ночного апноэ легкой степени тяжести (ИАГ 6-14). Средний возраст пациентов составил: 62,04±6,98 лет. Третья группа включала в себя 20 пациентов с синдромом ночного апноэ средней степени тяжести (ИАГ 15-29). Средний возраст пациентов составил: 62,3±8,14 лет. В четвертую группу вошло 12 пациентов с синдромом ночного апноэ тяжелой степени (ИАГ ≥ 30). Средний возраст пациентов составил: 61,08±9,7 лет.

Суточное мониторирование ЭКГ проводили с использованием холтеровских мониторов Schiller MT-100 (Швейцария) с автоматическим анализом в программе Schiller MT-200 1.81 и последующей коррекцией артефактов и дефектов записи врачом-исследователем. Для оценки вариабельности ритма сердца использовались временные показатели: SDNN (мс) — стандартное отклонение R–R-интервалов. Характеризует состояние механиз­мов регуляции; указывает на суммарный эффект вли­яния на синусовый узел симпатического и парасимпа­тического отделов автономной нервной системы. pNN50 (%) — процент последовательных ин­тервалов R–R, различие между которыми превы­шает 50 мс, что отражает активность парасимпатической нервной системы. Кроме того, оценивались следующие показатели: минимальная, максимальная и средняя частота сердечных сокращений, количество эпизодов ишемии миокарда, максимальная амплитуда и общая длительность смещения сегмента ST, суммарная ишемия миокарда, нарушения ритма сердца. Все изучаемые показатели были разделены на дневные (с 07:00 до 22:00) и ночные (остальное время).

Кардиореспираторный мониторинг был выполнен всем пациентам с помощью аппарата ApneaLink (ResMed, США) с дальнейшим анализом в программе ApneaLink 6.01. Продолжительность непрерывной записи составляла 10 часов. Расшифровка результатов проводилась автоматически с последующей коррекцией артефактов врачом-исследователем. Регистрируемыми показателями были: количество дыханий, число эпизодов апноэ (прекращение воздушного потока длительностью более 10 сек), число эпизодов гипопноэ (снижение потока более, чем в 2 раза, длительностью более 10 сек), число эпизодов храпа, десатурации, длительность периодов десатурации, максимальная, минимальная и средняя сатурация крови. Индекс апноэ/гипопноэ рассчитывался как частное количества эпизодов апноэ и гипопноэ в течение ночи и длительности записи в часах.

Определение биохимических показателей, а именно общего холестерина, липопротеинов высокой, низкой и очень низкой плотностей, триглицеридов, аполипопротеинов А1 и В, с-реактивного белка, проводилось на аппарате Olympus AU400 (Япония).

Статистическая обработка полученного материала производилась с помощью пакета Статистика приложения Microsoft Office Excel 2007. Применялись стандартные методы вариационной статистики с определением достоверности различий по критерию Стьюдента, значение p<0,05 считалось достоверным. Полученные данные представлены в виде M±m.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Целью настоящей работы было выявить влияние синдрома ночного апноэ различной степени тяжести, определенной в соответствии со значением индекса апноэ/гипопноэ, на клиническое течение стенокардии напряжения IV функционального класса.

По влиянию значения индекса апноэ/гипопноэ на частоту сердечных сокращений, достоверных данных получено не было (табл. 1). Наблюдалось недостоверное снижение минимальной, а также увеличение максимальной ЧСС с ростом значения ИАГ как за сутки в целом, так и отдельно за день и за ночь. Значимых отличий между группами по значению средней частоты сердечных сокращений выявлено не было.

Повторяющиеся эпизоды гипоксии приводят к активации симпатической нервной системы и выбросу в кровь катехоламинов, что влечет за собой рост частоты сердечных сокращений (Jean-Louis G, 2008; Szollosi I, 2007). Существует возможность возникновения брадикардии у пациентов с синдромом ночного апноэ. Выраженное инспираторное усилие на фоне закрытия просвета верхних дыхательных путей в момент апноэ, ведет к резкому увеличению тонуса вагуса и снижению ЧСС (Tilkian AG, 1977).
Таблица 1.

Динамика частоты сердечных сокращений по данным холтеровского мониторирования ЭКГ в зависимости от значения индекса апноэ/гипопноэ

Показатель

Группа 1

(ИАГ 0 – 5)

Группа 2

(ИАГ 6 – 14)

Группа 3

(ИАГ 15 – 29)

Группа 4

(ИАГ ≥ 30)

Минимальная ЧСС за сутки

50,33 ± 1,68

46,83 ± 1,18

48,30 ± 1,74

45,75 ± 3,32

Минимальная ЧСС за день

51,60 ± 2,02

51,15 ± 1,55

52,73 ± 2,48

48,22 ± 2,34

Минимальная ЧСС за ночь

51,60 ± 2,38

48,69 ± 1,71

50,29 ± 1,37

44,33 ± 3,65

Максимальная ЧСС за сутки

97,80 ± 4,35

96,57 ± 4,23

105,05 ± 3,66

108,50 ± 4,38

Максимальная ЧСС за день

100,00 ± 4,31

93,38 ± 2,74

103,53 ± 4,22

107,56 ± 5,17

Максимальная ЧСС за ночь

91,00 ± 3,44

87,15 ± 3,37

93,14± 4,19

99,11 ± 5,74

Средняя ЧСС за сутки

67,07 ± 3,08

60,87 ± 1,80

68,10 ± 2,27

66,42 ± 1,86

Средняя ЧСС за день

68,60 ± 2,69

66,69 ± 2,39

71,00 ± 2,90

70,33 ± 1,88

Средняя ЧСС за ночь

63,00 ± 2,92

60,28 ± 2,13

63,93 ± 2,27

63,89 ± 1,93

ИАГ – индекс апноэ/гипопноэ
Полученные результаты по влиянию степени выраженности синдрома ночного апноэ на частоту сердечных сокращений объясняются изменением вариабельности ритма сердца у этих пациентов. При изучении вариабельности сердечного ритма у пациентов со стенокардией напряжения IV функционального класса и синдромом ночного апноэ различной степени тяжести, получено достоверное увеличение влияния на синусовый узел симпатического и парасимпатического отделов автономной нервной системы в ночное время (табл.2).

Достоверного влияния значения индекса апноэ/гипопноэ на SDNN в дневное время выявлено не было. В ночное время отмечен достоверный рост значения SDNN с ростом значения индекса апноэ/гипопноэ от 85,90 ± 8,07 мсек до 120,75 ± 13,83 мсек (p<0,05). При оценке влияния синдрома ночного апноэ на показатель активности парасимпатической нервной системы – pNN50, получен его достоверный рост в ночное время от 7,90 ± 1,97 до 21,83 ± 5,30 (p<0,05). Таким образом, с ростом значения индекса апноэ/гипопноэ, вариабельность ритма сердца отражает достоверное повышение активности симпатической и парасимпатической нервной систем в ночное время и недостоверное увеличение их активности в дневное время.

Таблица 2.

Динамика показателей вариабельности сердечного ритма в зависимости от значения индекса апноэ/гипопноэ

Показатель

Группа 1

(ИАГ 0-4)

Группа 2

(ИАГ 5-14)

Группа 3

(ИАГ 15-29)

Группа 4

(ИАГ≥30)

SDNN день (мсек)

100,10 ± 8,86

91,31 ± 7,03

95,27 ± 4,47

112,25 ± 9,39

SDNN ночь (мсек)

85,90 ± 8,07

94,92 ± 6,18

95,00 ± 6,92

120,75 ± 13,83*

pNN50 день (%)

5,29 ± 1,52

10,59 ± 3,64

3,71 ± 1,00

10,10 ± 2,55

pNN50 ночь (%)

7,90 ± 1,97

12,09 ± 3,64

6,53 ± 1,36

21,83 ± 5,30*

*р<0,05 – различия достоверны между группами 1 и 4. ИАГ – индекс апноэ/гипопноэ; SDNN (мс) — стандартное отклонение R–R-интервалов; pNN50 (%) — процент последовательных ин­тервалов R–R, различие между которыми превы­шает 50 мс.
В ряде исследований выявлено снижение вагусной активности и/или нарушение баланса вегетативных влияний на синусовый ритм в пользу симпатического отдела вегетативной нервной системы (В.С.Жук и соавт., 2004). В работе Park (2008), отмечается рост тонуса как симпатического, так и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы с ростом значения индекса апноэ/гипопноэ (Park DH, 2008). Проведенные ранее исследования показывают, что нарушение вариабельности ритма сердца не может быть объяснено каким-либо одним механизмом. Это результат взаимодействия ряда компонентов, включающих в себя дыхательные нарушения, дисфункцию насосной функции сердца, а также такие факторы, как структурные и функциональные изменения синоатриального узла, нейро-гуморальные изменения, нарушение рефлексов, опосредованных механо-рецепторами (Aydin M, 2004).

Большинство исследований, посвященных определению влияния синдрома ночного апноэ на нарушения ритма сердца, свидетельствуют о провоцирующем влиянии нарушений дыхания во время сна на возникновение аритмий, особенно на фоне поражения коронарных артерий (Gula LJ, 2004; Mehra R, 2008; Shepard JW, 2005 и др.).

Таблица 3.

Динамика нарушений ритма сердца в зависимости от значения индекса апноэ/гипопноэ

Показатель

Группа 1

(ИАГ 0-4)

Группа 2

(ИАГ 5-14)

Группа 3

(ИАГ 15-30)

Группа 4

(ИАГ≥30)

Число НЖЭС

за сутки

195,90 ± 98,11

347,00 ± 179,09

230,50 ± 89,43

810,70 ± 373,02

Число НЖЭС

за ночь

52,90 ± 27,97

105,93 ± 62,16

89,17 ± 48,67

452,33 ± 142,85

Доля НЖЭС ночью от общего числа НЖЭС

0,13 ± 0,05

0,26 ± 0,05

0,37 ± 0,07**

0,49 ± 0,08**

Число ЖЭС

за сутки

10,64 ± 4,78

322,33 ± 155,62

170,94 ± 88,62

68,80 ± 33,96

Число ЖЭС

за ночь

2,73 ± 1,14

101,40 ± 69,62

123,72 ± 86,70

29,78 ± 11,88*

Доля ЖЭС ночью от общего числа ЖЭС

0,36 ± 0,10

0,32 ± 0,06

0,33 ± 0,07

0,46 ± 0,08

*р<0,05; **р<0,01. ЖЭС – желудочковая экстрасистолия; НЖЭС – наджелудочковая экстрасистолия; ИАГ – индекс апноэ/гипопноэ.
По данным нашей работы, при увеличении значения индекса апноэ/гипопноэ у пациентов со стенокардией напряжения IV функционального класса наблюдается тенденция к росту наджелудочковой экстрасистолии (НЖЭС) как за сутки в целом, так и в ночное время. При подсчете доли числа НЖЭС в ночное время от общего количества НЖЭС за сутки получен ее достоверный рост у пациентов третьей и четвертой групп: 0,37 ± 0,07 и 0,49 ± 0,08, соответственно (p<0,01). С ростом значения индекса апноэ/гипопноэ отмечен достоверный рост желудочковой экстрасистолии (ЖЭС) в ночное время от 2,73 ± 1,14 до 29,78 ± 11,88 (p<0,05), а также недостоверное увеличение доли числа ЖЭС в ночное время от общего количества ЖЭС за сутки. Полученные данные о росте числа нарушений ритма в ночное время у пациентов со стенокардией напряжения IV функционального класса и высоким уровнем индекса апноэ/гипопноэ, свидетельствуют о вероятности увеличения риска внезапной смерти этих пациентов в ночное время (табл. 3).

Повторяющиеся эпизоды гипоксии при синдроме ночного апноэ вызывают схожий эффект с эпизодами ишемии/реперфузии миокарда. Эти эпизоды вызывают, системную воспалительную реакцию, снижение продукции эндогенного NO, оксидативный стресс, эндотелиальную дисфункцию и прогрессирование атеросклероза (Ahmed AH, 2007; Arnardottir ES, 2009; Atkeson A, 2009; Dorasamy P, 2007 и др.). Прекращение воздушного потока приводит к развитию гипоксии и гиперкапнии, с последующей активацией хеморефлекса, увеличению симпатической активности и росту артериального давления (Narkiewicz K, 1999; Somers VK, 1995). Прекращение дыхания ведет к росту отрицательного внутригрудного давления, увеличивает преднагрузку для сердца (Floras JS, 2007). Периферическая вазоконстрикция и увеличение сердечного выброса в момент разрешения апноэ, приводят к резким скачкам артериального давления и частоты сердечных сокращений. Эти гемодинамические колебания в сочетании с гипоксемией и увеличенной потребностью миокарда в кислороде, могут способствовать возникновению острой ишемии миокарда (Alonso-Fernandez A, 2005; Mooe T, 2000). Кроме того, синдром ночного апноэ связан с факторами, которые могут повысить риск коронарного тромбоза, в том числе повышением агрегантной способности тромбоцитов, уровня фибриногена, увеличением вязкости крови и снижением ее фибринолитической активности (Sanner BM, 2000).

В работе оценивались число, амплитуда и общая продолжительность депрессии сегмента ST за сутки и за ночь, а также рассчитывалась доля ночной ишемии миокарда от общей продолжительности ишемии миокарда за сутки.

Таблица 4.

Динамика изменения сегмента ST в зависимости от значения индекса апноэ/гипопноэ

Показатель

Группа 1

(ИАГ 0-4)

Группа 2

(ИАГ 5-14)

Группа 3

(ИАГ 15-30)

Группа 4

(ИАГ≥30)

Число эпизодов депрессии

сегмента ST

1,64 ± 0,73

4,56 ± 1,12*

5,18 ± 1,84

8,6 ± 3,07*

Число эпизодов депрессии

сегмента ST за день

1,3 ± 0,6

3,85 ± 0,78*

3,93 ± 1,2

4,56 ± 2,62

Число эпизодов депрессии

сегмента ST за ночь

0,5 ± 0,28

2,23 ± 0,48**

2,46 ± 0,8*

3,44 ± 1,7*

Общая продолжительность

депрессии сегмента ST (мин)

34,82 ± 18,15

118 ± 36,86

100,82 ± 64,85

51,1 ± 18,64

Продолжительность депрессии

сегмента ST за день (мин)

31,3 ± 23,78

102,46 ± 23,78*

67,13 ± 41,68

29,22 ± 12,74

Продолжительность депрессии

сегмента ST за ночь (мин)

7,0 ± 4,46

57,38 ± 17,87*

50,5 ± 28,49

27,56 ± 9,57*

Максимальная амплитуда

депрессии сегмента ST (мм)

0,86 ± 0,32

1,28 ± 0,21

0,85 ± 0,18

1,52 ± 0,33

Средняя амплитуда

депрессии сегмента ST (мм)

0,48 ± 0,21

0,69 ± 0,14

0,48 ± 0,11

0,81 ± 0,19

Доля ночной ишемии

от общей

0,23 ± 0,06

0,24 ± 0,04

0,3 ± 0,06

0,48 ± 0,09*

*р<0,05; **р<0,01. ИАГ – индекс апноэ/гипопноэ
При анализе числа эпизодов депрессии сегмента ST за сутки отмечен достоверный рост общего количества эпизодов депрессии сегмента ST за сутки во второй и в четвертой группах пациентов: в 2,78 и в 5,24 раза, по сравнению с первой группой, соответственно (р<0,05). В дневное время отмечается достоверный рост числа эпизодов депрессии сегмента ST  во второй группе в 2,96 раза (p<0,05). В ночное время - во второй группе - в 4,46 раза (p<0,01), в третьей – в 4,92 раза (p<0,05), в четвертой – в 6,88 раз (p<0,05).

Значимого роста максимальной и средней амплитуды депрессии сегмента ST от первой группы пациентов к четвертой выявлено не было (р>0,05).

Достоверных отличий между сравниваемыми группами по общей продолжительности депрессии сегмента ST за сутки не зафиксировано. При раздельном анализе продолжительности депрессии сегмента ST за день и за ночь отмечен достоверный рост длительности депрессии сегмента ST во второй группе в дневное время (102,46 ± 23,78), а также во второй (57,38 ± 17,87) и четвертой (27,56 ± 9,57) группах в ночное время (p<0,05).

Получено достоверное различие доли продолжительности депрессии сегмента ST в ночное время от общей продолжительности депрессии сегмента ST за сутки, между первой и четвертой группами пациентов (р<0,05)(табл. 4).

Таким образом, в ходе проведенного нами исследования был выявлен рост количества и длительности приступов ишемии миокарда, увеличение доли ночной ишемии миокарда с нарастанием уровня индекса апноэ/гипопноэ у пациентов со стенокардией напряжения IV функционального класса.

Механизмы непосредственного влияния синдрома ночного апноэ на липидный обмен на сегодняшний день остаются неясными. Наиболее распространенной является теория, о том, что повторяющиеся эпизоды гипоксии связаны с повышением перекисного окисления липидов в сыворотке крови и повышенным уровнем липопротеинов низкой плотности. У пациентов с нарушением дыхания во время сна развивается системная воспалительная реакция с нарастанием уровня циркулирующих фактора некроза опухоли-α и интерлейкина-6, которые наряду с другими цитокинами и молекулами адгезии обладают проатерогенными свойствами (Savransky V, 2007).

В опытах на мышах было установлено, что эпизоды гипоксии индуцируют развитие гиперхолестеринемии путем увеличения секреции атерогенных липопротеинов через ключевой печеночный фермент, стеароил-коэнзим А десатуразу-1, по механизму прямой связи (Li J, 2007). Позже было установлено, что эпизоды десатурации при синдроме ночного апноэ у человека также приводят к индукции синтеза этого фермента в печени и развитию дислипидемии вследствие усиленной секреции липопротеинов (Savransky V, 2008).

При исследовании уровня общего холестерина в сыворотке крови получено достоверное нарастание его уровня с ростом значения индекса апноэ/гипопноэ, от 4,70±0,22 ммоль/л в первой группе, до 5,32±0,20 ммоль/л в четвертой (р<0,05). Значения общего холестерина первых трех групп лежат в границах нормальных значений, и лишь в сыворотке пациентов четвертой группы его уровень превышает референсные значения.

Таблица 5.

Изменение показателей липидного обмена в зависимости от значения индекса апноэ/гипопноэ

Показатель

Группа 1

(ИАГ 0-4)

Группа 2

(ИАГ 5-14)

Группа 3

(ИАГ 15-30)

Группа 4

(ИАГ≥30)

Общий холестерин

(ммоль/л)

4,70±0,22

5,03±0,20

5,17±0,33

5,32±0,20*

Холестерин ЛПНП

(ммоль/л)

2,75±0,27

2,95±0,19

3,11±0,24

3,17±0,17

Холестерин ЛПВП

(ммоль/л)

1,09±0,06

1,11±0,05

1,10±0,05

0,99±0,05

Холестерин ЛПОНП

(ммоль/л)

0,86±0,14

0,78±0,08

1,03±0,14

1,09±0,20

Индекс атерогенности

3,50±0,30

3,59±0,25

3,85±0,35

4,39±0,19*

Триглицериды

(ммоль/л)

1,93±0,28

2,07±0,30

2,20±0,31

1,93±0,22

Аполипопротеин А1

(г/л)

1,38±0,01

1,37±0,01

1,25±0,02**

1,06±0,05**

Аполипопротеин В

(г/л)

0,99±0,07

1,17±0,04*

1,17±0,06*

1,24±0,05**

АпоВ/АпоА1

0,72±0,06

0,86±0,03*

0,93±0,03**

1,18±0,03**

*р<0,05; **р<0,01. ИАГ – индекс апноэ/гипопноэ

С ростом значения индекса апноэ/гипопноэ получен недостоверный рост уровня холестерина липопротеинов низкой плотности в сыворотке крови от 2,75±0,27 ммоль/л до 3,17±0,17 ммоль/л в рамках референсных значений (р>0,05). Также отмечается недостоверное нарастание уровня холестерина липопротеинов очень низкой плотности, от 0,86±0,14 ммоль/л в первой группе, до 1,09±0,20 ммоль/л в четвертой, с ростом значения индекса апноэ/гипопноэ (табл. 5).

По влиянию значения индекса апноэ/гипопноэ на уровень холестерина липопротеинов высокой плотности, достоверных различий между сравниваемыми группами выявлено не было.

Наша работа не показала достоверных отличий между сравниваемыми группами по уровню триглицеридов.

Индекс атерогенности – расчетный показатель, характеризующий риск развития атеросклероза. Нами был отмечен достоверный рост индекса атерогенности от 3,50±0,30 в первой группе пациентов, до 4,39±0,19 в четвертой.

Полученные данные свидетельствуют о достоверном росте уровня аполипопротеина В в сыворотке крови при увеличении значения индекса апноэ/гипопноэ. Различия с первой группой были достоверны во второй (1,17±0,04, p<0,05), третьей (1,17±0,06, p<0,05) и четвертой (1,24±0,05, p<0,01) группах пациентов. Данных о влиянии синдрома ночного апноэ на уровень аполипопротеина А1 и отношение АпоВ/АпоА1 в доступной нам литературе не найдено. Результаты нашего исследования свидетельствуют о достоверном снижении антиатерогенного аполипопротеина А1 с ростом значения индекса апноэ/гипопноэ и, соответственно, увеличении отношения АпоВ/АпоА1. Разница с первой группой пациентов была высокодостоверной в третьей (1,25±0,02, p<0,01) и в четвертой (1,06±0,05, p<0,01) группах. Отношение АпоВ/АпоА1 является показателем баланса про- и антиатерогенных факторов, высокоспецифичным индикатором риска развития атеросклеротического поражения сосудов. В ходе проведенного исследования получено достоверное различие с первой группой пациентов во второй, третьей и четвертой группах. Выявлена тесная корреляция между значением индекса апноэ/гипопноэ и отношением АпоВ/АпоА1 (табл. 5).

С-реактивный белок является маркером воспаления и фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний в целом и ишемической болезни сердца в частности. Повторяющиеся эпизоды гипоксии приводят к активации провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли-α, интерлейкин-6, которые, в свою очередь, могут вызывать рост уровня с-реактивного белка (Chung JW, 2007). Проведенная нами работа не показала достоверных различий между сравниваемыми группами по уровню с-реактивного белка в сыворотке крови.

В нашей работе, у пациентов, через год после выписки из стационара, собиралась информация о произошедших у них в течение этого времени сердечно-сосудистых событиях (сердечно-сосудистыми событиями считались: острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, внезапная сердечная смерть). В первой группе пациентов частота наступления сердечно-сосудистых событий в течение 1 года после выписки из стационара составила 20%; во второй группе – 24%; в третьей группе – 27%; в четвертой группе – 33%. Коэффициент корреляции между частотой наступления сердечно-сосудистых событий и индексом апноэ/гипопноэ составляет 0,98, что говорит наличии прямой сильной линейной связи между этими двумя признаками.

Таким образом, наличие у пациента со стенокардией напряжения IV функционального класса сопутствующего синдрома ночного апноэ может увеличивать вероятность наступления сердечно-сосудистых событий в течение 1 года на 13% по сравнению с пациентами, не имеющими расстройств дыхания во время сна.

Выводы


  1. Наличие синдрома ночного апноэ у пациентов со стенокардией напряжения IV функционального класса приводит к отягощению клинического течения основного заболевания и ухудшению его прогноза в течение периода наблюдения (1 год после выписки из стационара).

  2. Синдром ночного апноэ сопровождается ухудшением течения стенокардии напряжения IV функционального класса, что по данным холтеровского мониторирования ЭКГ проявляется в виде:

  • увеличения числа эпизодов и амплитуды депрессии сегмента ST;

  • достоверного увеличения продолжительности депрессии сегмента ST в ночное время по сравнению с общей продолжительностью депрессии сегмента ST за сутки;

  • достоверного роста числа наджелудочковых и желудочковых экстрасистол в ночное время.

  1. Вариабельность ритма сердца у пациентов со стенокардией напряжения IV функционального класса и синдромом ночного апноэ достоверно отражает стойкое повышение активности симпатической и парасимпатической вегетативной нервной системы в ночное время.

  2. Наличие синдрома ночного апноэ у больных со стенокардией напряжения IV функционального класса, по сравнению с пациентами без нарушений дыхания во время сна, сопровождается достоверным ростом уровня общего холестерина в сыворотке крови на 13%, ростом уровня липопротеинов низкой плотности на 15%, липопротеинов очень низкой плотности - на 26%, снижением уровня липопротеинов высокой плотности на 9%; достоверными ростом уровня проатерогенного аполипопротеина В на 23% и снижением антиатерогенного аполипопротеина А1 на 25%.

Практические рекомендации

  1. Учитывая высокую распространенность синдрома ночного апноэ у больных ишемической болезнью сердца: стенокардией напряжения IV функционального класса, целесообразно скрининговое проведение кардиореспираторного мониторинга для своевременного выявления нарушений дыхания во время сна, как фактора, ухудшающего клиническое течение основного заболевания и его прогноз.

  2. Пациентам со стенокардией напряжения IV функционального класса и сопутствующим синдромом ночного апноэ, следует проводить коррекцию гиполипидемической терапии.

  3. Пациентам со стенокардией напряжения IV функционального класса с синдромом ночного апноэ целесообразно назначение дополнительной антиишемической (антиангинальной) терапии в ночное время.


СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

  1. Волов Н.А., Шайдюк О.Ю., Таратухин Е.О., Гончаров А.П. Нарушения ритма сердца и синдром обструктивного ночного апноэ: клинический пример. // Российский кардиологический журнал, 2008, № 6, с. 38-40.

  2. Гончаров А.П., Волов Н.А., Шайдюк О.Ю. Синдром обструктивного апноэ во сне у пациентов со стенокардией напряжения IV функционального класса. // Российский кардиологический журнал, 2010, №1, с.18-23.

  3. Хала Е.А., Гончаров А.П. Синдром ночного апноэ у пациентов со стенокардией напряжения IV функционального класса. Вестник РГМУ, 2010, специальный выпуск №2, с.95.

  4. Гончаров А.П., Люсов В.А., Волов Н.А., Шайдюк О.Ю., Таратухин Е.О. Синдром обструктивного апноэ во сне у пациентов со стенокардией напряжения IV функционального класса. // Сборник материалов IV Национального конгресса терапевтов. 2009, с.64.

  5. Гончаров А.П., Люсов В.А., Волов Н.А., Шайдюк О.Ю., Таратухин Е.О. Динамика лабораторных показателей липидного обмена у пациентов со стенокардией напряжения и синдромом обструктивного апноэ во сне. // Сборник материалов IV Национального конгресса терапевтов. 2009, с.64.


Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Синдром ночного апноэ у пациентов со стенокардией напряжения IV функционального класса iconСанаторий "Фрунзенец" осуществляет лечение следующих заболеваний
Болезни сердечно-сосудистой системы ибс, стабильная стенокардия напряжения 1-2 функционального класса,артериальное гипертензия, заболевания...

Синдром ночного апноэ у пациентов со стенокардией напряжения IV функционального класса iconНарушения иммунного статуса, упруго-эластических свойств сосудистого...
Нарушения иммунного статуса, упруго-эластических свойств сосудистого русла и возможности их коррекции у больных ибс: стабильной стенокардией...

Синдром ночного апноэ у пациентов со стенокардией напряжения IV функционального класса iconВведение. Глава 1 обзор литературы. 1 Вопросы терминологии и классификации
Синдром обструктивного апноэ сна в сочетании с ожирением: особенности патогенеза, диагностики и лечения тема диссертации и автореферата...

Синдром ночного апноэ у пациентов со стенокардией напряжения IV функционального класса iconХрап и синдром обструктивного апноэ сна учебное пособие для врачей
Бузунов Роман Вячеславович – Научный руководитель по терапии, заведующий лабораторией сна Клинического санатория "Барвиха", Заслуженный...

Синдром ночного апноэ у пациентов со стенокардией напряжения IV функционального класса iconКлиническая значимость носовой обструкции у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской...

Синдром ночного апноэ у пациентов со стенокардией напряжения IV функционального класса iconБиблиогафический список новых поступлений
Эффективность нелекарственных методов коррекции функционального состояния у пациентов с метаболическим синдромом и эндотелиальной...

Синдром ночного апноэ у пациентов со стенокардией напряжения IV функционального класса iconСиндром обструктивного сонного апноэ (Лекция для врачей)
Лекция предназначена для кардиологов, врачей функциональной диагностики и врачей общей практики. Некоторые аспекты лекции будут интересны...

Синдром ночного апноэ у пациентов со стенокардией напряжения IV функционального класса iconСиндром обструктивного сонного апноэ (Лекция для врачей)
Лекция предназначена для кардиологов, врачей функциональной диагностики и врачей общей практики. Некоторые аспекты лекции будут интересны...

Синдром ночного апноэ у пациентов со стенокардией напряжения IV функционального класса iconСиндром обструктивного апноэ во время сна и артериальная гипертензия
Соас) и, в частности, его взаимосвязи с сердечно-сосудистыми заболеваниями, особенно с артериальной гипертонией (АГ) различного генеза....

Синдром ночного апноэ у пациентов со стенокардией напряжения IV функционального класса iconВнеклассное мероприятие «Путь к здоровью» Классный руководитель 3 «Г» класса
Цели: ознакомить учащихся с гигиеническими правилами и способами ухода за кожей рук и зубами; научить приёмам снятия напряжения глаз;...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


медицина


При копировании материала укажите ссылку © 2016
контакты
d.120-bal.ru
..На главную