Методические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская терапия, профессиональные болезни»






Скачать 377.37 Kb.
НазваниеМетодические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская терапия, профессиональные болезни»
страница3/4
Дата публикации11.04.2015
Размер377.37 Kb.
ТипМетодические указания
d.120-bal.ru > Документы > Методические указания
1   2   3   4

Осложнения

Портальная гипертензия и кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка

Остановку кровотечения из варикозно расширенных вен пище­вода и желудка проводят в условиях отделения реанимации.

  • Устанавливают зонд Сэнгстакена-Блэкмура (баллонная тампонада пищевода).

  • Катетеризируют центральную вену для введения препара­тов крови и растворов. По показаниям проводят перелива­ние свежезамороженной плазмы для устранения дефицита факторов свертывания, переливание эритроцитарной массы для стабилизации гемодинамики: показатель гематокрита необходимо поддерживать на уровне не менее 30% или не менее исходного.

  • Обеспечивают защиту дыхательных путей у больных с мас­сивным кровотечением или при признаках печеночной эн­цефалопатии.

  • Начинают антибиотикотерапию.

  • Дополнительно проводят фармакотерапию, направленную на снижение давления в системе воротной вены (вазопрессин, ни­троглицерин, соматостатин и его аналоги).

Асцит

  • Применяют спиронолактон в средней дозе 100-300 мг/сут (до 400 мг/сут). При недостаточной эффективности назна­чают комбинированную схему приема диуретиков: спиро­нолактон + фуросемид. Начальная доза составляет 100 мг спиронолактона + 40 мг фуросемида. Ежедневное снижение массы тела при положительном диурезе должно составлять не более 500 г при отсутствии периферических отеков и до 800-1000 г при таковых. Максимальная суточная доза пре­паратов составляет 400 мг спиронолактона + 160 мг фуросе­мида. Возможна замена фуросемида на торасемид.

  • При низком содержании альбумина крови для повышения онкотического давления проводят внутривенные инфузии альбумина.

Печеночная энцефалопатия

Симптомы печеночной энцефалопатии включают измене­ния сознания, интеллекта, поведения и нейромышечные нару­шения. Выделяют четыре стадии печеночной энцефалопатии.

Таблица. Стадии печеночной энцефалопатии

Стадия

Изменения психического статуса

0

Нарушений и изменений сознания нет, интеллектуальные и поведенческие функции сохранены

I

Нарушение ритма сна (инверсия сна): возможна бессонница или, наоборот, гиперсомния (также патологическая сонливость днем и бессонница ночью), снижение внимания, концентрации, тревожность или эйфория, раздражительность

II

Неадекватное поведение, заторможенность, смазанная речь, астериксис

III

Дезориентация в пространстве и времени, гиперрефлексия, патологические рефлексы, сопор

IV

Отсутствие сознания и реакции даже на сильные раздражители, кома

Диета. В начальных стадиях печеночной энцефалопатии (ста­дии I—II) рекомендуют уменьшить содержание белка в ежеднев­ном рационе до 40-60 г/сут, при стадиях III—IV — до 20 г/сут. 75% суточной энергетической потребности должно обеспечиваться за счет углеводов, 25% — за счет жиров. При улучшении состояния больного содержание белка в диете увеличивают до обычных ве­личин.

Медикаментозная терапия направлена на уменьшение гипераммониемии.

  • В целях уменьшения образования токсинов, в том числе и аммиака в толстой кишке, применяют антибактериальные препараты: метронидазол (всасывается, 250 мг внутрь 4 раза в день, через 3-4 дня — 2 раза в день), ванкомицин (невсасывающийся антибиотик, 250 мг внутрь 3 раза в день), ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день, рифаксимин (альфа-нормикс) по 400 мг 2 раза в день 5-7 дней.

  • Назначают препараты, усиливающие обезвреживание ам­миака: орнитин-аспартат (гепа-мерц) внутривенно в дозе 20-40 г/сут и/или перорально в дозе 18 г/сут.

  • Применяют лактулозу (дюфалак) внутрь и/или в виде клизм.

Для уменьшения тормозных процессов в ЦНС назначают антагонист бензодиазепиновых рецепторов флумазенил.

Инфекционные осложнения

Признаками спонтанного бактериального перитонита являются раз­литая боль в брюшной полости различной интенсивности, лихорадка, рвота, диарея, признаки пареза кишечника

Применяют норфлоксацин в дозе 400 мг/сут, триметоприм-сульфометоксазол (160 мг/800 мг ежедневно в течение 5 дней в неделю. При высокой вероятности инфекционных осложнений на фоне желудочно-кишечного кровотечения назначают следующую схему: ципрофлок­сацин (400 мг/сут) + амоксициллин + клавулановая кислота (3 г/сут внутривенно, затем внутрь в течение 3 дней после остановки кро­вотечения). Для лечения спонтанного бактериального перитонита используют цефотаксим (2 г 3 раза в сутки внутривенно в течение 7 дней), альтернативный антибиотик амоксициллин + клавулано­вая кислота (1,2 г внутривенно каждые 6 ч в течение 14 дней). Не­обходимо рассмотреть целесообразность длительного применения антибиотиков в амбулаторных условиях для профилактики рециди­вирующего подострого бактериального перитонита.
Гепаторенальный синдром

Для установления диа­гноза гепаторенального синдрома необходимо исследовать мо­чевой осадок, в котором не должно быть никаких изменений. Необходима своевременная профилактика.

  • При каждом посещении врача следует оценивать соблюде­ние больным режима приема всех предписанных лекарственных средств (ЛС).

  • Необходимо избегать назначения нефротоксичных ЛС, например аминогликозидов и НПВП. Также нефротоксическое воздействие могут оказывать ингибиторы ангиотен-зинпревращающего фермента, β-лактамные антибиотики, сульфаниламиды, рифампицин, диуретики.

Лечение

Немедикаментозное лечение.

Режим

Ограничение физической активности зависит от тяжести со­стояния больного. При компенсированном циррозе физические нагрузки средней интенсивности не противопоказаны. При каж­дом медосмотре необходимо взвешивать больного и измерять окружность живота — мониторинг нутритивного статуса, а при асците — увеличения объема АЖ.

Диета

Необходимо оценить нутритивный статус пациента: у 35-80% больных с циррозом обнаруживают недостаточное питание с де­фицитом поступления белка и калорий.

  • Рекомендуемая энергетическая ценность рациона при неосложненном циррозе печени — 30-40 ккал/кг при ко­личестве белка 1,0-1,5 г/кг массы тела. Углеводы должны покрывать 70-80% суточной энергетической потребности, жиры — 20-30%. Подобный рацион необходим для преду­преждения развития кахексии.

  • При осложненном циррозе в сочетании с недостаточным питанием энергетическую ценность рациона увеличивают до 40-50 ккал/кг при поступлении белка в количестве 1,0-1,8 г/кг массы тела. Рацион направлен на восстановление нормального нутритивного статуса.

  • При развитии асцита ограничивают поступление натрия (до 2 г/сут) и жидкости (до 1 л в день).

  • При развитии тяжелой печеночной энцефалопатии ограни­чивают потребление белка до 20-30 г/сут на короткий срок. После улучшения состояния содержание белка увеличивают каждые 3 дня на 10 г до ежедневного потребления 1 г на 1 кг массы тела.

  • Нужно обеспечить поступление достаточного количества витаминов и минералов путем назначения мультивитаминов, принимаемых 1 раз в день. Больным, страдающим алко­голизмом, обязательно дополнительное введение в рацион тиамина (10 мг/сут внутрь) и фолатов (1 мг/сут внутрь). Следует исключить применение больших доз витамина А и потребление продуктов, обогащенных железом.

  • Полный отказ от алкоголя при алкогольном циррозе улуч­шает прогноз. Если у больного, который прекратил упо­требление алкоголя, не было кровотечения из варикозно-расширенных вен, желтухи или асцита, то цирроз печени не влияет на прогноз.

Лекарственная терапия

Базисная терапия – гепатопротекторы: адеметионин (гептрал) при алкогольной этиологии, стеатозах печени; УДХК (урсофальк) – при наличии холестаза; фосфоглив – пациентам с вирусной этиологией заболевания.

Специфическая противовирусная терапия

  • Цирроз печени, развившийся вследствие хронического ге­патита В класса А по Чайлду-Пью: пегинтерферон альфа-2а (пегасиси) 180 мкг 1 раз в неделю на протяжении 4-6 месяцев (при пло­хой переносимости дозу снижают), или ламивудин в дозе 100 мг/сут как минимум в течение года, или энтекавир 0,5 мг/сут (1 мг/сут для ламивудинрезистентных штаммов), или телбивудин 600 мг/сут не менее года.

  • Цирроз печени, развившийся вследствие хронического ге­патита В класса В или С по Чайлду-Пью: ламивудин в дозе 100 мг/сут в течение года и более, или энтекавир, или тел­бивудин (см. выше).

  • Цирроз печени, развившийся вследствие хронического ге­патита С класса А по Чайлду-Пью: интерферон альфа по 3 ME 3 раза в неделю на протяжении 6-12 мес в комбина­ции с рибавирином по 1000-1200 мг/сут, или пегинтерфе­рон альфа-2а пегасис) 180 мкг 1 раз в неделю, или пегинтерферон альфа-2в (пег-интрон) 1,5 мгк/кг в неделю в комбинции с рибавирином. На более выраженных стадиях заболевания терапия требу­ет режима постепенного повышения доз противовирусных препаратов.

Симптоматическая терапия

  • Для уменьшения выраженности кожного зуда назначают холестирамин в дозе 1-4 г внутрь перед каждым приемом пищи. В качестве противозудных препратов второй линии возможно назначение налтрексона, урсодезоксихолевой кислоты, дифенгидрамина.

  • При бессоннице также возможно назначение дифенгидра­мина, а также амитриптилина.

Хирургическое лечение

Профилактика кровотечений. У пациентов с выраженным варикозным расширением вен пищевода и отсутствием кровотече­ний в анамнезе методом выбора считают эндоскопическое лигирование пищеводных вен. Лигирование расширенных вен показало большую эффективность по сравнению со склеротерапией.

При наличии в анамнезе кровотечений эндоскопическое лиги­рование проводят каждые 1-2 нед до тех пор, пока при ФЭГДС не будет видно варикозного расширения вен. В последующем ФЭГДС проводят через 3 мес, а затем каждые 6 мес.

Трансплантация печени. У больных с терминальными ста­диями заболеваний печени (класс С по Чайлду-Пью) необходимо решить вопрос о трансплантации печени. В качестве временной меры (до трансплантации печени) для этой группы пациентов можно рассмотреть возможность наложения трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта.

Профилактика и реабилитация

Профилактика цирроза печени включает своевременное выявление состояний, способных приводить к его развитию, и адекватную коррекцию обнаруженных нарушений.

Скрининг на вирусы гепатита В и С. У пациентов с факторами риска хронических гепатитов необходимо исследование на анти-HCV, HBsAg. Выживаемость больных с хроническими гепатитами существенно выше при назначении интерферонотерапии.

Скрининг на злоупотребление алкоголем. Применяется CAGE-тест, включающий четыре вопроса:

  • Возникало ли у вас ощущение того, что следует сократить потребление спиртных напитков?

  • Возникло ли у вас чувство раздражения, если кто-нибудь из окружающих говорил вам о сокращении потребления спиртных напитков?

  • Испытывали ли вы когда-нибудь чувство вины, связанное с потреблением спиртных напитков?

  • Возникало ли у вас желание принять спиртное на следующее утро после эпизода употребления алкоголя?

Положительный ответ более чем на два вопроса позволяет заподозрить алкогольную зависимость.

Из лабораторных признаков маркёрами злоупотребления алкоголя могут выступать преобладающее повышение активности АСТ в сравнении с АЛТ, повышение ГГТ, IgA, увеличение среднего объёма эритроцитов. Эти признаки обладают высокой специфичностью при относительно низкой чувствительности, за исключением активности ГГТ.

Гемохроматоз (ГХ). В нескольких исследованиях продемонстрирована эффективность популяционного скрининга на ГХ. Скрининг осуществляется путём определения в сыворотке крови железа, ОЖСС. Определяют показатель насыщения трансферрина (сывороточная концентрация железа, деленная на ОЖСС; в процентах) и концентрацию в крови ферритина. При насыщении трансферрина более 45 % и концентрации ферритина более 150 мкг/л у женщин и более 200 мкг/л у мужчин показаны исследования мутаций гена HFE и иногда биопсия печени.

Скрининг при использовании гепатотоксичных препаратов. В первую очередь метотрексата и амиодарона. Определяют активность АЛТ и АСТ каждые 1-3 месяца. Указанные препараты при длительном применении могут приводить к циррозу печени.

Скрининг среди родственников больных с хроническим поражением печени. Обследуют родственников первой степени родства: определяют степень насыщения трансферрина и сывороточную концентрацию ферритина (выявление врождённого гемохроматоза), сывороточную концентрацию церулоплазмина (обнаружение болезни Вильсона-Коновалова), выявляют дефицит α1-антитрипсина.

Скрининг для выявления неалкогольной жировой болезни печени. Факторы риска: СД 1 степени, ожирение, гиперлипидемия, АСТ выше АЛТ. Необходимо УЗИ печени для выявления стеатоза.

Дальнейшее ведение

После выписки все больные подлежат диспансерному наблю­дению в амбулаторных условиях.

  • ФЭГДС проводят с интервалами 3 года, если при первом об­следовании варикозные узлы не выявлены, и год, если вид­ны варикозные узлы небольших размеров. После успешного эндоскопического лигирования узлов ФЭГДС повторяют через 3 мес, а в последующем — каждые 6 мес.

  • Всех больных с циррозом печени необходимо вакциниро­вать против вирусных гепатитов А и В (кроме больных с циррозом в исходе ХГВ).

  • У всех больных с циррозом печени каждые 6 мес необходи­мо проводить скрининг на гепатоцеллюлярную карциному с помощью УЗИ печени и определения концентрации в крови а-фетопротеина.

5.3. Самостоятельная работа по теме:

а) в палатах отделения гастроэнтерологии с пациентами;

б) с историями болезни;

в) демонстрация куратором практических навыков по осмотру, физикальному обследованию с интерпретацией результатов дополнительных методов исследования.

5.4. Итоговый контроль знаний:

- ответы на вопросы по теме занятия;

- решение ситуационных задач, тестовых заданий по теме.

Вопросы по теме занятия.

1.Современные представления об этиопатогенезе циррозов печени (ЦП).

2.Клинические проявления ЦП.

3.Диагностика ЦП.

4.Современные подходы к терапии ЦП.

5.Неотложные состояния у больных осложненным ЦП
Ситуационные задачи по теме:

Задача 1.

У больного 2 дня назад появилась резкая слабость, черный жидкий кал. В анамнезе злоупотребление алкоголем, язвенной болезнью не страдал. При осмотре выявлены телеангиоэктазии в «зоне декольте», «печеночные ладони», наличие асцитической жидкости, увеличение печени на 4 см ниже реберной дуги. Печень плотная, край острый, поверхность бугристая. Расширение вен передней брюшной стенки.

1) Поставьте диагноз.

2) Какое осложнение развилось у данного больного?

3) Остановка кровотечения из вен пищевода.

4) Реабилитация пациента и профилактика обострений.

5) Профилактика кровотечения из вен пищевода

Задача 2.

У больного 48 лет жалобы на увеличение живота в объеме, пастозность голеней. В прошлом злоупотреблял алкоголем. Увеличение живота и отечность голеней заметил месяц назад. Объективно: телеангиэктазии на коже туловища, гиперемия ладоней, живот увеличен в объеме, пупок сглажен, определяется тупость ниже пупка, флюктуация. Печень и селезенку пропальпировать не удалось. Билирубин крови 30 мкмоль/л. АЛТ 80 ммоль/л. АСТ 120 ммоль/л. Протромбиновое время 50%. Натрий 135 ммоль/л, калий 3,9 ммоль/л. Креатинин 80 мкмоль/л. Альбумины 29 г/л.

1) Ваш полный диагноз?

2) Какова причина асцита?

3) Определите биохимические синдромы.

4) Лечение асцита

5) Какова вторичная профилактика прогрессирования заболевания?
1   2   3   4

Похожие:

Методические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская терапия, профессиональные болезни» iconМетодические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская...
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...

Методические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская терапия, профессиональные болезни» iconМетодические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская...
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...

Методические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская терапия, профессиональные болезни» iconМетодические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская...
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...

Методические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская терапия, профессиональные болезни» iconМетодические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская...
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...

Методические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская терапия, профессиональные болезни» iconМетодические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская...
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...

Методические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская терапия, профессиональные болезни» iconМетодические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская...
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...

Методические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская терапия, профессиональные болезни» iconМетодические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская...
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...

Методические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская терапия, профессиональные болезни» iconМетодические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская...
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...

Методические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская терапия, профессиональные болезни» iconМетодические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская...
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...

Методические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская терапия, профессиональные болезни» iconМетодические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская...
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


медицина


При копировании материала укажите ссылку © 2016
контакты
d.120-bal.ru
..На главную