Методические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская терапия, профессиональные болезни»

Скачать 436.26 Kb.

Название	Методические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская терапия, профессиональные болезни»
страница	1/3
Дата публикации	11.04.2015
Размер	436.26 Kb.
Тип	Методические указания

d.120-bal.ru > Документы > Методические указания

1 2 3

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России

Кафедра внутренних болезней №2 с курсом ПО

Кафедра внутренних болезней №1

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ
по дисциплине «Факультетская терапия, профессиональные болезни»

для специальности 060101.65 – Лечебное дело (очная форма обучения)
К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 20
ТЕМА: «Хронический гепатит»

Утверждены на кафедральном заседании

протокол № _ от « _» 2014 г.

протокол № _ от «_ » 2014 г.
Заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсом ПО

д.м.н., проф. __________________Демко И.В.
Заведующий кафедрой внутренних болезней №1

д.м.н., проф. __________________Никулина С.Ю.
Составитель :

к.м.н. ,асс. __________________ Путинцева И.В.

Красноярск

2014
1. Занятие № 20

Тема: «Хронические гепатиты».

2. Форма организации занятия: практическое / клиническое

3. Значение изучения темы – в последние годы наблюдается рост заболеваемости хронических вирусных, алкогольных, лекарственных гепатитов. В связи с этим врач любой специальности должен уметь своевременно диагностировать данную патологию, грамотно определять этиологию заболевания.

Цели обучения: - общая цель: обучающийся должен обладать следующими компетенциями: ОК-1,ОК-8,ПК-3,ПК-5,ПК-6,ПК-11,ПК-12,ПК-15, ПК-16,ПК-17,ПК-20,ПК-22.

Студент должен знать этиологию хронических гепатитов, принципы патогенеза, современные методы диагностики, в том числе, морфологическую верификацию заболевания. Базисную и симптоматическую терапию хронических гепатитов.

5. План изучения темы:

5.1. Контроль исходного уровня знаний.

1. КАКОЙ ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКТОР ЧАЩЕ ВСЕГО ЛЕЖИТ В ОСНОВЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА?

Вирус гепатита А
Вирус гепатита С
Алкоголь
Описторхоз
Несбалансированное питание

2. ГЕПАТИТ D РАЗВИВАЕТСЯ:

При обязательном наличии в организме HBV инфекции
При суперинфекции HDV
При всех перечисленных выше обстоятельствах

3. У БОЛЬНОГО ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ БИЛИРУБИН СЫВОРОТКИ КРОВИ 14,6 МКМОЛЬ/Л, СВЯЗАННЫЙ 8,1 МКМОЛЬ/Л, АСТ 2,0 ММОЛЬ, АЛТ 3,5 ММОЛЬ. ОПРЕДЕЛИТЕ СИНДРОМ:

1) Цитолиз

2) Холестаз

3) Синдром мезенхимального воспаления

4) Гепатодепрессивный синдром

5) Синдром трудно определить

4. ДЛЯ МИНИМАЛЬНОЙ СТЕПЕНИ АКТИВНОСТИ ГЕПАТИТА ХАРАКТЕРНА СЛЕДУЮЩАЯ МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА:

Мостовидные некрозы, диффузная инфильтрация
Ступенчатые некрозы, диффузная инфильтрация
Узлы регенерации, разрастание соединительной ткани
Очаговая лимфо-гистиоцитарная инфильтрация по портальным трактам с единичными внутридольковыми некрозами

5. ПРИ ЛЕЧЕНИИ ХР. ВИРУСНОГО С ГЕПАТИТА КАКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ОТДАДИТЕ ПРЕДПОЧТЕНИЕ?

Плазмаферез
Интерферон, аналоги нуклеозидов
Глюкокортикоиды
Цитостатики

6. КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ ИНТЕРФЕРОНОМ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ГЕПАТИТАМИ ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ ВСЕ ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ, КРОМЕ:

Клиническая картина
Динамика уровня АСТ
Динамика уровня АЛТ
Динамика вирусной нагрузки
Динамика морфологической картины активности в печеночном биоптате

7. ЛЕКАРСТВЕННОМУ ГЕПАТИТУ С СИНДРОМОМ ХОЛЕСТАЗА СООТВЕТСТВУЕТ СИМПТОМОКОМПЛЕКС

Желтуха, зуд, ксантомы, гепатоспленомегалия, высокие активность щелочной фосфатазы, гамма-ГТП и уровень холестерина
Желтуха, анорексия, тошнота, мягкая печень, высокая активность трансаминаз и нормальная активность щелочной фосфатазы
Желтуха, гепатоспленомегалия, умеренно увеличенная активность трансаминаз, гипер-γ-глобулинемия, положительная реакция на антитела к гладкой мускулатуре
Желтуха, лихорадка, гепатомегалия, почечная недостаточность, кома, изменение ЭЭГ и умеренно повышенная активность трансаминаз
Желтуха (не всегда), боль в правом верхнем квадранте живота, живот мягкий, лейкоцитоз

8. ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ЛЕКАРСТВЕННОГО ГЕПАТИТА С СИНДРОМОМ ХОЛЕСТАЗА НЕОБХОДИМО ИСКЛЮЧИТЬ

Вирусный цирроз печени с холестазом
Хронический склерозирующий холангит и перихолангит
Механическую желтуху
Все перечисленное
Ничего из перечисленного

9. ЛЕКАРСТВЕННОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПЕЧЕНИ ВЫЗЫВАЕТ ВСЕ, КРОМЕ:

Туберкулостатики
Парацетамол
Люминал
Фторотан
Кордарон

10. ПЕРЕЧИСЛИТЕ СИМПТОМЫ, ИМЕЮЩИЕ МЕСТО ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ЛЕКАРСТВЕННОМ ГЕПАТИТЕ В ФАЗЕ ОБОСТРЕНИЯ, ЭТО

Транзиторная желтуха
Асцит
Увеличение печени
Повышение в крови АЛТ и АСТ
все перечисленное

5.2. Основные понятия и положения темы

Хронический гепатит - диффузное воспалительное заболевание печени полиэтиологической природы, длящееся 6 месяцев и более, способное привести к циррозу печени или быть ассоциированным с ним. Морфологическим субстратом этого процесса являются различной степени выраженности дистрофические изменения и некроз гепатоцитов, междольковая и внутридольковая инфильтрация.

Хронические гепатиты по своей природе разнородны. Руководствуясь особенностями этиологии, различают 5 основных разновидностей заболевания: хронические вирусные гепатиты (70-80%), лекарственные, аутоиммунные (10%), метаболические (болезнь Вильсона, гемохроматоз, 1-2%), другие факторы (алкоголь, дефицит ₁-антитрипсина, идиопатические - 10%).

Хронический гепатит чаще всего связан с гепатотропными вирусами. В настоящее время идентифицировано 8 гепатотропных вирусов человека: A (HAV), B (HBV), C (HCV), D (HDV), E (HEV), G (HGV), TTV, SEN. Однако установлено, что хронизация процесса развивается только при сывороточных гепатитах с парентеральным механизмом заражения. Это гепатиты В, С, Д и, возможно, G. Последние 3 вируса (G, TTV, SEN) идентифицированы в последние годы, изучены недостаточно. Поэтому однозначно ответить на вопрос: вызывают ли эти вирусы хронический гепатит - в настоящее время не представляется возможным.

Вирусный гепатит В.

Хронический гепатит В -воспалительное заболевание печени, вызванное вирусом гепатита В, текущее без улучшения в течение 6 месяцев и более.

Классификация.

Общепринятая классификация отсутствует.

Хронический гепатит В подразделяют на следующие критерии:

1.Вирусологическая характеристика:

А.HBV-ДНК – позитивный ( фаза репликации) и HBV-ДНК –негативный (фаза интеграции);

Б. HB℮-Ag-позитивный и HB℮-Ag-негативный.

2.Биохимическая активность: низкая, умеренная, высокая.

3.Гистологическая активность: низкая, умеренная, высокая.

4.Стадия фиброзирования ткани печени (зависит от используемой градации).

Этиология.

Возбудитель - ДНК- содержащий вирус диаметром 42 нм семейства Hepadnaviridae. Липопротеидная оболочка содержит поверхностный антиген (НВѕAg), в структуру нуклеокапсида входят ДНК, ДНК- полимераза, протеинкиназа, ядерный антиген (НВсAg) и его секретируемая субъединица (НВе Ag).

Патогенез.

Вирусы не оказывают прямого цитопатического действия на печеночные клетки. Ведущая роль в патогенезе повреждения печени принадлежит Т- клеточным иммунным реакциям.HBV- инфекция обладает способностью к репликации в мононуклеарных фагоцитах. Внепеченочные проявления инфекции (например, кожная сыпь, артралгии, гломерулонефрит, миокардит, узелковый периартериит и др.) представляют собой иммунокомплексные синдромы.

Хронизация острого гепатита В обусловлена слабым гуморальным (низкая продукция анти-НВ, приводит к персистенции внеклеточного вируса) и клеточным иммунным ответом (низкая продукция сенсибилизированных к НВсAg Т-хелперов и цитотоксических Т- лимфоцитов обусловливает персистенцию внутриклеточного вируса).

Клиника.

Специфичские симптомы хронического гепатита В отсутствуют. В большинстве случаев клинических признаков заболевания нет. Ряд пациентов имеют повышенную утомляемость, мышечные и суставные боли, клинические проявления цирроза печени. У отдельных больных могут быть внепеченочные проявления: узелковый периартериит, гломерулонефрит, криоглобулинемия, папулезный акродерматит, апластическая анемия и др.

Диагностика.

Анамнез. - Позволяет получить сведения о возможном пути инфицирования и /или перенесенном остром гепатите В.

Физикальное обследование.

На доцирротической стадии малоинформативно, может быть незначительная гепатомегалия. Появление желтухи, спленомегалии, телеангиэктазий указывает на декомпенсацию функции печени или присоединение острого гепатита другой этиологии (HDV, алкогольного, лекарственного и др.).

Лабораторные исследования.

Биохимический анализ крови: цитолитический синдром отражает активность трансаминаз (АЛТ и АСТ). Однако их нормальные показатели не исключают гистологическую активность.

Серологические исследования: по наличию НВѕAg устанавливают диагноз хронического вирусного гепатита В. В фазе репликации выявляют HBV-ДНК и HB℮-Ag, причем при инфицировании мутантным по precore области генома вирусом HB℮-Ag может отсутствовать.

Инструментальные исследования.

УЗИ и КТ позволяют определить гепатомегалию (как правило, незначительную), диффузные изменения паренхимы печени. На стадии цирроза печени указанными методами выявляют спленомегалию (может быть и на доцирротической стадии), расширение системы воротной вены печени, асцит.

С помощью ФЭГДС можно обнаружить признаки портальной гипертензии (варикозное расширение вен пищевода и желудка).

Биопсия печени — при гистологическом исследовании биоптата находят дистрофию (преимущественно гидропическую) и некроз гепатоцитов, воспалительную клеточную инфильтрацию и фиброзные изменения в дольках, а также портальных трактах. На HBV-инфекцию может указывать выявление матово-стекловидных гепатоцитов (содержат HB_sAg) при окрашивании по Шикату. Для полуколичественной оценки степени активности воспаления и выраженности фиброза определяют индекс гистологической активности.

• Индекс гистологической активности хронического гепатита по Кнодель оценивают в баллах от 0 до 18:

1-3 балла — с минимальной активностью процесса;
4-8 баллов — слабовыраженный;
9-12 баллов — умеренный;
13-18 баллов — тяжелый.

• Индекс фиброза по Кнодель оценивают в баллах 0 до 4:

0 баллов — фиброз отсутствует;
1 балл — слабовыраженный (фиброз и расширение портальных трактов без образования септ);
2 балла – умеренный фиброз
3 балла — выраженный (наличие портопортальных и/или портоцентральных септ; предцирроз);
4 балла — цирроз.

В биоптате печени могут быть определены маркеры вируса гепатита В (HB_sAg, HB_cAg и HBV-ДНК), однако в клинической практике эти исследования не используют.

Неинвазивные методы оценки выраженности фиброза подразделяют на два типа:

- основанные на определении эластичности ткани печени (фиброэластометрия);

- основанные на исследовании сывороточных маркеров фиброгенеза (гиалуроновая кислота, проколлаген-Ш-пептид, тканевые ингибиторы матриксных металлопротеиназ и др.) и/или косвенных показателей печеночного фиброза (например, APR1 — индекс соотношения активности ACT и количества тромбоцитов).

Лечение

Основу лечения хронического вирусного гепатита В составляет противовирусная терапия, направленная на элиминацию вируса и подавление вызванного им воспалительного процесса, что предотвращает прогрессирование заболевания до терминальной стадии — цирроза печени и его осложнений. В исследованиях последних лет указано на увеличение риска развития цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы при вирусной нагрузке, соответствующей концентрации сывороточной HBV-ДНК 10⁴ копий/мл и более, у пациентов с постоянно нормальным уровнем АЛТ. Эта группа больных также подлежит противовирусному лечению.

Цели лечения

Нормализация активности сывороточных трансаминаз.

Элиминация сывороточной HBV-ДНК или снижение ее концентрации до безопасного уровня (<10⁴ копий/мл).

Наступление сероконверсии HB_еAg —> анти-НВ_е.
Улучшение гистологической картины печени.
Предотвращение осложнений (цирроза, рака печени).
Снижение смертности.

Немедикаментозное лечение

Диета с ограничением животных жиров, необходимо исключить алкоголь. При асците — ограничение потребления поваренной соли и жидкости. При высокой активности гепатита и декомпенсации цирроза печени показан полупостельный режим.

Медикаментозное лечение

Противовирусная терапия включает применение интерферонов альфа или нуклеозидных аналогов. Интерфероны альфа

Благоприятные прогностические факторы при лечении интерферонами:

- низкая вирусная нагрузка (<10⁵ копий/мл);

высокая активность АЛТ;
инфицирование в зрелом возрасте;
небольшая длительность болезни (<5 лет);
отсутствие цирроза печени;
отсутствие коинфекции HCV, HDV;
женский пол;
неазиатская этническая принадлежность.

При инфицировании НВеAg-позитивным вирусом применяют пегилированный интерферон альфа (пегасис или пег-интрон) в виде внутримышечных или подкожных инъекций в течение 48 нед.

При инфицировании HBеAg-негативным вариантом — интерферон альфа по той же схеме в течение 48 нед.

У HBеAg-позитивных больных исчезновение HBV-ДНК и сероконверсия по HB_еAg происходят в 25-40% случаев, при этом у 80-90% наблюдают устойчивый ответ. У HBеАg-негативных пациентов прекращение репликации вируса происходит в 38-90% случаев, однако частота рецидивов после окончания курса достигает 25-89%.

Пегинтерферон альфа-2а назначают в дозе 180 мкг в неделю, а пегинтерферон альфа-2в — в дозе 1,5 мкг/кг еженедельно в виде подкожных инъекций в область передней брюшной стенки или бедра. Устойчивый вирусологический ответ после 48-недельного курса лечения составляет от 17 до 44%.

У 2-11% больных хроническим гепатитом В на фоне терапии как обычными, так и пегинтерферонами возможно достижение сероконверсии по HB_sAg, что является оптимальным результатом лечения и приравнивается к клиническому выздоровлению.

Нуклеозидные аналоги

Ламивудин назначают внутрь взрослым и подросткам (16 лет и старше) в дозе 100 мг/сут, детям — 2-3 мг/кг в день на протяжении 48 нед и более (причем его можно применять в стадии деком-пенсированного цирроза печени). Курс лечения — не менее 12 мес, однако при длительном лечении следует учитывать высокую вероятность селекции мутантных по гену ДНК-полимеразы штаммов вируса, обладающих более низкой чувствительностью к ламивудину. Ламивудин нормализует активность АЛТ при хроническом вирусном гепатите В у 41-72% больных, снижает индекс гистологической активности — у 49-70%, уменьшает индекс фиброза—у 34-47%, причем при инфицировании HBеАg-позитивным вирусом в 86-90% случаев регистрируют исчезновение HBV-ДНК и сероконверсию по HB_еAg. Однако у большинства пациентов вирусологический ответ нестойкий, а частота рецидивов достигает 80% и более. В 10-15% случаев рецидив репликации HBV наступает на фоне лечения, что обусловлено селекцией резистентных штаммов вируса. Эта селекция чаще происходит у пациентов, получающих противовирусное лечение после трансплантации печени, что, вероятно, связано с усиленной репликацией HBV на фоне медикаментозной иммуносупрессии.

1 2 3

Добавить документ в свой блог или на сайт

	Методические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...		Методические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...
	Методические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...		Методические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...
	Методические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...		Методические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...
	Методические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...		Методические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...
	Методические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...		Методические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский...

Методические указания для обучающихся по дисциплине «Факультетская терапия, профессиональные болезни»

Похожие: