Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого
Минздрава России
Кафедра внутренних болезней №2 с курсом ПО
Кафедра внутренних болезней №1
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ
по дисциплине «Факультетская терапия, профессиональные болезни»
для специальности 060101.65 – Лечебное дело (очная форма обучения)
К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 24
ТЕМА: «Хроническая обструктивная болезнь легких»
Утверждены на кафедральном заседании
протокол № _ от « _» 2014 г.
протокол № _ от «_ » 2014 г.
Заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсом ПО
д.м.н., проф. __________________Демко И.В.
Заведующий кафедрой внутренних болезней №1
д.м.н., проф. __________________Никулина С.Ю.
Составитель:
к.м.н. ,асс. __________________ Крапошина А.Ю.
Красноярск
2014
Занятие № 24
Тема: «Хроническая обструктивная болезнь легких».
Форма организации учебного процесса: клиническое практическое занятие.
3. Значение изучения темы. В настоящее время ХОБЛ является глобальной проблемой. В некоторых странах мира распространенность ХОБЛ очень высока (свыше 20% в Чили), в других – меньше (около 6% в Мексике). Причинами такой вариабельности служат различия в образе жизни людей, их поведении и контакте с разнообразными повреждающими агентами. По данным ВОЗ, в настоящее время ХОБЛ является 4-й лидирующей причиной смерти в мире. Ежегодно от ХОБЛ умирает около 2,75 млн. человек, что составляет 4,8% всех причин смерти. В развитых странах общие экономические расходы, связанные с ХОБЛ, в структуре легочных заболеваний занимают 2-е место после рака легких и 1-е место по прямым затратам, превышая прямые расходы на бронхиальную астму в 1,9 раза. Экономические расходы на 1 больного, связанные с ХОБЛ в три раза выше, чем на больного с бронхиальной астмой. Немногочисленные сообщения о прямых медицинских расходах при ХОБЛ свидетельствуют о том, что более 80% материальных средств, приходится на стационарную помощь больным и менее 20% на амбулаторную. Установлено, что 73% расходов – на 10% больных с тяжелым течением заболевания. Наибольший экономический ущерб приносит лечение обострений ХОБЛ. Исход этих заболеваний и трудоспособность больных в дальнейшем в большой мере зависят от ранней диагностики и адекватно проведенной терапии.
4. Цели обучения:
- общая цель: обучающийся должен обладать следующими компетенциями: ОК-1,ОК-8,ПК-3,ПК-5,ПК-6,ПК-11,ПК-12,ПК-17, ПК-18,ПК-20,ПК-22,ПК-23.
- учебная цель: знать этиологию, патогенез, классификации, клиническую картину, наиболее информативные методы диагностики, лечение и профилактику хронической обструктивной болезни легких, уметь провести обследование больных с ХОБЛ, интерпретировать данные дополнительных методов обследования, владеть методикой проведения небулайзерной терапии, современными схемами терапии ХОБЛ, диспансеризации и профилактики ХОБЛ.
5. План изучения темы:
5.1. Контроль исходного уровня знаний.
КАКИЕ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ФАКТОРОВ ЯВЛЯЮТСЯ ФАКТОРАМИ РИСКА В РАЗВИТИИИ ХОБЛ?
1) Курение, загрязнение атмосферы газами, дымом, вредными аэрозолями
2) Патология носоглотки
3) Повторные ОРЗ, острые бронхиты, острые пневмонии
4) Неблагоприятные климатические условия (холодный климат, повышенная влажность)
5) Правильно все
КАКИЕ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ УКАЗЫВАЮТ НА ОБСТРУКТИЦИЮ БРОНХОВ?
1) Повышение температуры тела и увеличение частоты дыханий
2) Слабость, потливость, чувство разбитости
3) Гнойная мокрота, симптом "барабанных палочек"
4) Прекращение отделения мокроты, сухой кашель, сопровождающийся одышкой и дистанционными хрипами, экспираторная одышка, удлинение выдоха
5) Высыпания на коже по типу крапивницы
КАКОЙ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ФАКТОРОВ ОБСТРУКЦИИ БРОНХОВ МОЖЕТ ОТРАЖАТЬ ГИПЕРРЕАКТИВНОСТЬ БРОНХОВ ПРИ ХОБЛ?
1) Инфильтрация стенки бронхов
2) Скопление слизи в просвете бронхов
3) Спазм гладкой мускулатуры бронхов
4) Блокада бета-адренергических рецепторов стенки бронхов
5) Отек слизистой бронхов
НАИБОЛЕЕ ДОСТОВЕРНЫМ АУСКУЛЬТАТИВНЫМ ПРИЗНАКОМ ОБСТРУКЦИИ БРОНХОВ ЯВЛЯЕТСЯ:
1) Влажные мелкопузырчатые хрипы
2) Крепитация
3) Удлиненный выдох, сухие хрипы
4) Бронхиальное дыхание
5) Ослабленное везикулярное дыхание
КАКОЕ ИЗМЕНЕНИЕ ОФВ1/ФЖЕЛ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ ХОБЛ?
1) 80-100%
2) 75-80%
3) Меньше 70%
4) Не имеет значения
5) Правильного ответа нет
ПОКАЗАНИЕМ К НАЗНАЧЕНИЮ КОРТИКОСТЕРОИДНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ХОБЛ ЯВЛЯЕТСЯ:
1) Тяжелое клиническое течение заболевания
2) Неэффективность лечения бронхоспазмолитическими средствами
3) Непереносимость бронхоспазмолитических средств
4) Все перечисленное
5) Повышение температуры тела
ОБРАТИМОСТЬ БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ ПОДТВЕРЖДАЕТСЯ:
1) Результатами спирографического исследования с применением бета2-адреностимуля-торов и холинолитических средств
2) Устранением признаков обострения заболевания
3) Всем перечисленным
4) Данными рентгенографии органов грудной клетки
5) Данными эхокардиографии
ОСНОВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ХОБЛ?
1) Рентгенологическое исследование грудной клетки
2) Бронхоскопия
3) Цитология мокроты
4) Спирография
5) Все перечисленные исследования
УКАЖИТЕ, КАКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ МОЖНО ВЫЯВИТЬ ПРИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ У БОЛЬНЫХ С ХОБЛ?
1) Усиление и деформация легочного рисунка
2) Синдром затемнения
3) Признаки легочного сердца, фокусная тень
4) Расширение тени корня легкого
5) Ни один из перечисленных
ДЛИТЕЛЬНОДЕЙСТВУЮЩИЙ АНТИХОЛИНЭРГИЧЕСКИЙ ПРЕПАРАТ:
1) Тиотропия бромид
2) Ипратропия бромид
3) Флютиказон
4) Сальметерол
5) Фетотерол
5.2. Основные понятия и положения темы
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с повышенным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов. У ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ.
ХОБЛ является ведущей причиной заболеваемости и смертности по всему миру, что ведет к значительному, всё возрастающему экономическому и социальному ущербу.
ЭТИОЛОГИЯ.
Факторы риска, оказывающие влияние на развитие и прогрессирование ХОБЛ
Табакокурение
Табакокурение является агрессивным фактором риска в возникновении и прогрессировании большой и разнообразной по своим механизмам группы заболеваний, среди которых высокое социальное бремя имеют ХОБЛ, рак легких, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония, остеопороз и некоторые другие.
Rahman I., et al., 2006 установили, что в одной затяжке сигареты табачный дым, проникший в дыхательные пути человека, содержит около 1015 свободных радикалов и около 4700 различных химических соединений. Свободные радикалы, проникнув в дыхательные пути, нарушают баланс в системе оксиданты — антиоксиданты. В процессе формирования этого дисбаланса происходит повреждение биологических мембран клеток, входящих в структуру легочной ткани. Острое повреждение легочной ткани, при хроническом табакокурении, трансформируется в хронический воспалительный процесс дыхательных путей. Результатом воспалительного процесса является медленное, но прогрессирующее снижение вентиляционной функции легких
Известно, что нарушения вентиляционной функции легких развиваются у абсолютного большинства курильщиков.
Табачный дым вызывает не только острое повреждение легочной ткани, но и снижает фагоцитарную активность и число альвеолярных макрофагов, которое может явиться причиной склонности курящего человека к инфекционным заболеваниям дыхательных путей. Интенсивность курения определялась по индексу пачка/лет (ИПЛ), который рассчитывается как произведение количества сигарет, выкуриваемых в день, и стажа курения, деленное на 20 (количество сигарет в пачке). Доказано, что ИПЛ ≥10 является фактором риска развития ХОБЛ.
Пол и возраст
Возраст часто относят к факторам риска развития ХОБЛ. По-прежнему не ясно, приводят ли к развитию заболевания процессы старения сами по себе или с возрастом происходит накопление различных вредных воздействий на организм.
Пол может повлиять на то, начнет ли человек курить, будет ли подвергаться воздействию профессиональных или атмосферных факторов.
Данные исследований, проведенных в развитых странах, указывают на то, что распространенность ХОБЛ в настоящее время почти одинакова среди женщин и среди мужчин, что, вероятно, отражает изменения общей картины курения табака.
Женщины более чувствительны к действию табачного дыма, чем мужчины, вследствие меньшего размера дыхательных путей. Эта физиологическая особенность ведет к тому, что концентрация вредных веществ, получаемых женщиной при курении, оказывается больше, чем у мужчин.
Большую роль играют гормональные или физиологические факторы у женщин, которые приводят к меньшей толерантности к сигаретному дыму. Широко известно действие прогестерона, провоцирующего появление одышки у беременных. Изменения уровня прогестерона могут также провоцировать усиление астматических симптомов в зависимости от менструального цикла.
Профессиональные факторы риска
Достоверная этиологическая связь между профессиональными факторами и развитием ХОБЛ была установлена для горнодобывающей промышленности, строительства, металлургической промышленности (производство железа и стали), ткацкого производства, переработки зерна и некоторых видов сельскохозяйственного производства. Названы следующие основные этиологические факторы ХОБЛ пылевого происхождения — кварцевая, угольная, хлопковая и зерновая пыль.
Ученые заметили, что степень обструкции дыхательных путей имеет тенденцию к нарастанию по мере увеличения профессионального стажа. Происходит ежегодное снижение основных параметров функции внешнего дыхания (ФВД) под воздействием производственной пыли (форсированной жизненной емкости легких – ФЖЕЛ, объема форсированного выдоха за 1-ю секунду – ОФВ1, индекса Тиффно – ОФВ1/ФЖЕЛ).
В 2006 году было признано, что двумя основными факторами риска ХОБЛ являются табакокурение и профессиональные вредности.
Выявить тесную связь между развитием ХОБЛ и воздействием специфических аэрозолей, присутствующих на рабочем месте, сложно. Это объясняется, с одной стороны, тем, что ХОБЛ, вызванная экспозицией производственной пыли, не имеет четкой специфики клинических симптомов, отличной от ХОБЛ, спровоцированной курением и/или инфекционным фактором. С другой стороны, профессионально обусловленная ХОБЛ развивается медленно, и вследствие хронизации воспалительного процесса обструкция дыхательных путей необратима даже при устранении контакта с аэрозолями.
Другие факторы риска развития ХОБЛ
Известно, что факторы риска ХОБЛ могут действовать как по отдельности, так и взаимодействуя между собой. Доказано взаимное потенцирование влияния курения и профессиональных факторов.
Еще одним фактором риска развития ХОБЛ является загрязнение воздуха смесью отдельных частиц и капель жидкостей, различных по форме, размеру, составу и происхождению. Чаще всего это продукты горения: сажа, конденсаты кислот. В то время как загрязнение воздуха на открытом пространстве воздействуют на мужчин и женщин в равной степени, продукты горения в помещениях больше влияют на здоровье женщин.
Предполагается, что все вышеперечисленные факторы сами по себе не могут вызвать развитие ХОБЛ. Необходимо взаимодействие модифицирующих факторов с особенностями самого организма.
Результаты экспериментальных исследований позволили определить основные условия для развития пылевой патологии легких:
• содержание в зоне дыхания аэрозолей в виде пыли, газа, паров и дыма в концентрациях, превышающих предельно допустимые (более 4 – 10 мг/м3 для крупных частиц от 5 до 10 нм и 2 мг/м3 – для респирабельной фракции ≤ 5 нм);
• ежедневное пребывание в запыленных условиях не менее 6 ч в сутки или 2/3 рабочего времени;
• ежегодное ингалирование более 20 г пыли;
• стаж работы в контакте с производственными аэрозолями не менее 10 лет;
• предрасполагающие факторы (дефицит α1–антитрипсина, курение сигарет, неблагоприятные условия проживания, наследственность).
Известно, что ХОБЛ часто развивается на уже пораженных туберкулезом легких. Бронхиальная астма (БА) может являться фактором риска развития ХОБЛ, хотя данное утверждение неокончательно.
Перенесенная в детстве тяжелая респираторная инфекция может приводить к снижению функции легких и более частым респираторным симптомам во взрослом возрасте.
ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Вдыхание сигаретного дыма и других вредных частиц, таких как дым в результате сжигания биоорганического топлива, приводит к воспалению в легочной ткани; этот нормальный ответ на повреждение модифицирован у лиц, склонных к развитию ХОБЛ. Такой патологический воспалительный ответ может вызывать разрушение паренхимы (приводящее к эмфиземе) и нарушение работы нормальных защитных и восстановительных механизмов (приводящее к фиброзу мелких бронхов). Следствием этих патологических изменений является возникновение «воздушных ловушек» и прогрессирующего ограничения скорости воздушного потока.
Патогенез
Воспаление в дыхательных путях у пациентов с ХОБЛ выглядит как патологически усиленный нормальный воспалительный ответ дыхательных путей на длительно воздействующие раздражающие факторы, например сигаретный дым. В результате окислительного стресса и избытка протеиназ в легочной ткани происходит дальнейшее усиление воспалительного процесса в легких. Вкупе все эти механизмы приводят к характерным для ХОБЛ патоморфологическим изменениям. Воспалительный процесс в легких продолжается и после прекращения курения, механизмы этого эффекта пока неизвестны, но обсуждается роль аутоиммунных процессов и персистирующей инфекции.
Окислительный стресс при ХОБЛ может играть роль важного амплифицирующего механизма. У пациентов с ХОБЛ обнаруживают повышение концентраций биологических маркеров окислительного стресса (например, перекиси водорода, 8-изопростана) в конденсате выдыхаемого воздуха, мокроте и системном кровотоке. Окислительный стресс еще больше усиливается при обострениях. Под действием сигаретного дыма и других вдыхаемых частиц происходит образование оксидантов и их высвобождение из активированных клеток воспаления, в частности макрофагов и нейтрофилов. У пациентов с ХОБЛ также возможно снижение уровня эндогенных антиоксидантов в результате уменьшения транскрипции фактора Nrf2, являющегося регулятором многих антиоксидантных генов.
Дисбаланс в системе протеиназы–антипротеиназы. Существуют убедительные данные о том, что в легких у больных ХОБЛ нарушен баланс между протеиназами, расщепляющими компоненты соединительной ткани, и антипротеиназами, защищающими от действия протеиназ. При ХОБЛ повышается уровень нескольких видов протеиназ, образующихся в воспалительных и эпителиальных клетках. Всё большее количество данных
указывает на возможность взаимодействия между ферментами рассматриваемой системы. Опосредованное протеиназами разрушение эластина, главного соединительнотканного компонента паренхимы легких, служит важной характерной особенностью эмфиземы и, вероятно, является необратимым.
Воспалительные клетки. При ХОБЛ характерна специфическая для курящих людей картина воспаления с повышением числа CD8+ (цитотоксических) Tc1_лимфоцитов. Эти клетки, а также нейтрофилы и макрофаги выделяют воспалительные медиаторы и взаимодействуют со структурными клетками дыхательных путей, паренхимы и сосудов легких.
Воспалительные медиаторы. Установлено, что у пациентов с ХОБЛ повышаются концентрации многих воспалительных медиаторов, которые привлекают воспалительные клетки из кровотока (факторы хемотаксиса), усиливают воспалительный процесс (провоспалительные цитокины) и вызывают структурные изменения (факторы роста).
|
