Общая характеристика работы актуальность исследования
Скачать 0.69 Mb.
|
  ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования Артериовенозные мальформации (АВМ) головного мозга являются одной из основных причин внутричерепных кровоизлияний, что определяет социальное и медицинское значение этого заболевания. Внимание к АВМ обусловлено также их связью с рядом фундаментальных проблем формирования и функционирования сосудистой системы. За последние несколько десятилетий взгляды на мальформации головного мозга сильно изменились. Точка зрения, утверждающая безусловно врожденный характер заболевания, подвергается пересмотру. Появились многочисленные факты, указывающие на возможность появления АВМ в постэмбриональном периоде, а также свидетельства значительного изменения свойств мальформации с течением времени. В результате эволюции АВМ происходят существенные изменения риска кровоизлияния. Риск кровоизлияния из бессимптомной мальформации составляет менее 1 % в год (Stapf C., 2008), риск рецидива достигает 6 – 33 % в течение ближайшего года после кровоизлияния, затем происходит его постепенное снижение; мальформации, впервые проявившиеся негеморрагическими симптомами, имеют риск кровоизлияния – 2 - 3% в год (Forster D.M. et al., 1972; Graf C.G. et al., 1983; Fults D., Kelly D.L., 1984; Brown R.D. et al., 1988; Mast H. et al., 1997; Ondra S.L. et al., 1990; Yamada S. et al., 2007). Попытки определить связь между анатомо-функциональными характеристиками АВМ и риском кровоизлияния дают противоречивые результаты, причины изменений риска кровоизлияния остаются непонятными. Современная медицина располагает несколькими методами лечения АВМ головного мозга: хирургическим, эндоваскулярным и радиохирургическим. Точное сопоставление угрозы здоровью и жизни при естественном течении мальформации с опасностью осложнений, которые могут возникнуть при проведении лечебных мероприятий, является необходимым условием успешного лечения. Реализация такого подхода требует ясного понимания не только закономерностей естественного течения, но также – закономерностей течения заболевания во время и после лечебного воздействия. Представления о патогенезе осложнений, связанных с лечением АВМ головного мозга, заметно различаются. Эффективность предложенных ранее способов прогнозирования и предупреждения осложнений признается не всеми исследователями. Неопределенность риска кровоизлияния и отсутствие надежных критериев определения риска осложнений существенно затрудняют принятие тактических решений. Оказание помощи при некоторых видах АВМ остается серьезной проблемой (Heros R.C. et al., 1990; Nussbaum E.S. et al., 1995; Han P.P. et al., 2003). Главной причиной смертности и инвалидизации при церебральных АВМ являются впервые возникшие кровоизлияния. До эпизода геморрагии мальформация, как правило, ничем себя не проявляет. В этой связи наиболее серьезные успехи в решении проблемы кровоизлияний ожидаются в направлении превентивного лечения бессимптомных АВМ. Решение этой задачи требует детального изучения закономерностей не только клинического, но и доклинического течения болезни. Перечисленные обстоятельства указывают на необходимость изучения закономерностей функционирования АВМ, которые определяют как естественное течение болезни, так и возникновение осложнений, связанных с проведением лечебных мероприятий. Патофизиологическую сущность АВМ составляет шунтирование – прямой сброс крови из артерий в вены. Являясь биофизическим процессом, который подчинен точным математическими соотношениями, шунтирование дает уникальную возможность использовать для изучения мальформации методы теоретического исследования. В условиях, когда нет достоверных данных о сроках инициирования мальформации и когда из-за опасности кровоизлияния резко ограничены возможности клинического наблюдения, теоретический анализ должен рассматриваться как полноправный способ изучения заболевания. Цель исследования Основываясь на биофизических принципах функционирования сосудистой системы, определить закономерности функционирования и клинического течения артериовенозных мальформаций головного мозга. Задачи исследования
Научная новизна исследования Разработана концепция фазовых изменений гемодинамики, которая объясняет разнонаправленные изменения свойств мальформаций, а также помогает раскрыть закономерности возникновения тяжелых осложнений, связанных с их лечением. Согласно выдвинутой концепции, при возникновении и дальнейшем усилении артериовенозного шунтирования давление в сосудах мальформации первоначально растет, достигает максимума и затем постепенно снижается. Вместе c давлением фазовые изменения претерпевают другие параметры системной и локальной гемодинамики, а также клинические характеристики мальформации, включая риск кровоизлияния. Впервые в клинической практике проведено сравнительное изучение возрастных особенностей артериального давления у больных с артериовенозными мальформациями головного мозга и у больных с нормальным циркуляторным состоянием. Установлено, что функционирование мальформации может сопровождаться ростом церебрального и системного артериального давления. Подъем давления зафиксирован у детей с мальформациями. Повышение давления отмечено также в афферентных артериях мальформаций малого размера. Обнаруженные факты подтверждают концепцию фазовых изменений гемодинамики. Установлено, что изменения церебрального венозного давления инициируют механизмы, приводящие к сонаправленным изменениям артериального давления как на системном, так и на локальном уровне. В нормальном состоянии эти механизмы обеспечивают поддержание стабильных градиентов перфузионного давления. У больных с мальформациями их действие способствует появлению положительной обратной связи между церебральным венозным и артериальным давлением, что создает условия для фазовых гемодинамических сдвигов. Получены экспериментальные данные, подтверждающие значение венозной гипертонии в патогенезе артериовенозных мальформаций. Дано объяснение стабильному состоянию сосудистого русла, подчиняющегося принципу постоянного напряжения сдвига; и нестабильности сосудов при увеличении их калибра. Установлено, что наряду с венозной гипертонией существенную роль в инициировании мальформации могут играть изменения артериального давления, утрата контроля за тонусом сосудов микроциркуляторного русла и изменения реологических свойств крови. В единой системе анатомо-функциональных и структурных характеристик показаны и объяснены возрастные различия мальформаций, выделены признаки, позволяющие оценивать риск первичных и рецидивных кровоизлияний. Идентифицированы и теоретически обоснованы прямая и обратная связь между размером мальформации и риском кровоизлияния. Установлено, что наименьший размер имеют бессимптомные мальформации, далее по мере увеличения размера следуют артериовенозные мальформации, проявившиеся одиночными кровоизлияниями, мальформации с рецидивами кровоизлияний и мальформации с негеморрагическими симптомами. Представлены систематизированные данные о влиянии гемодинамических осложнений на исходы лечения артериовенозных мальформаций. Показана ведущая роль гемодинамических расстройств в общей структуре осложнений. Основываясь на изучении биофизических закономерностей движения крови и соответствующих изменений напряжений в стенках сосудов, питающих мальформацию, выделены признаки, характеризующие риск возникновения тяжелых гемодинамических осложнений. Показано, что такой критерий, как сумма радиусов афферентных артерий артериовенозной мальформации, наилучшим образом отражает степень риска гемодинамических расстройств типа синдрома прорыва. Практическая значимость Результаты работы дают возможность оценивать динамику риска кровоизлияния из артериовенозной мальформации, что необходимо для выбора адекватной лечебной стратегии. Учет выделенных в ходе исследования критериев риска гемодинамических осложнений позволяет прогнозировать и предупреждать их возникновение, способствуя тем самым улучшению результатов лечения. Анализ свойств бессимптомных мальформаций показал возможность проведения в отношении большинства из них радикального превентивного лечения. Данный факт имеет принципиальное значение для планирования лечебных мероприятий, направленных на борьбу со спонтанными внутричерепными кровоизлияниями. Непосредственный клинический эффект дает учет обозначенных в данном исследовании признаков, характеризующих риск первичных и рецидивных кровоизлияний. Результаты исследований применяются в клинической практике ГУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко» РАМН, Региональном сосудистом центре ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница», МУЗ «Клиника Ивановской государственной медицинской академии». Материалы диссертации используются в лекционных курсах и на практических занятиях на кафедрах нейрохирургии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава», неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава». Положения, выносимые на защиту
Апробация работы Апробация диссертации состоялась 22 мая 2009 г. на заседании проблемной комиссии «Нейрохирургическое лечение сосудистой патологии головного мозга» ГУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко» РАМН. Основные материалы диссертации доложены на I Съезде нейрохирургов России (Екатеринбург, 1995), VII Конгрессе Балтийской нейрохирургической ассоциации (Вильнюс, 1997), XI Европейском конгрессе по нейрохирургии (Копенгаген, 1999), XII Мировом конгрессе по нейрохирургии (Сидней, 2001), III Съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002), XIV Мировом конгрессе по нейрохирургии (Бостон, 2009), итоговых научных конференциях НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко (1998, 2000, 2003). По материалам исследования опубликовано 15 научных работ, включая рецензированную монографию, два изобретения и 4 статьи в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации основных научных результатов докторских диссертаций. Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Работа изложена на 157 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 рисунками и 17 таблицами. Библиографический список включает 197 работ, из них 18 – отечественных и 179 – зарубежных авторов. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Основу теоретического анализа составили физические и биофизические закономерности: соотношение Пуазейля – Гагена, принцип минимальных энергетических потерь (Murray C.D., 1926), принцип ауторегуляции мозгового кровотока. Для оценки реологических эффектов, связанных с появлением артериовенозного шунта, использована двухфазная модель кровотока, построенная на основе уравнения Навье – Стокса. При изучении механизмов гемодинамических осложнений применена формула Лапласа, позволяющая оценивать изменения напряжений в сосудистой стенке. Особенности гемодинамических изменений, установленные в ходе теоретического исследования, свидетельствовали о существенном влиянии на системное и мозговое кровообращение механизмов, возбуждаемых изменениями церебрального венозного давления. Справедливость этого предположения проверена экспериментальным путем. Клинический материал был образован несколькими группами больных. Основную группу составили 273 больных с АВМ головного мозга (табл. 1). Группа была сформирована проспективно из больных, поступавших в хирургические отделения НИИ нейрохирургии в период с января 1996 г. по сентябрь 2002 г. В этой группе изучены анатомо-функциональные, возрастные и структурные особенности АВМ, проведен анализ результатов лечения. Часть больных этой же группы последовательно отбирались для изучения возрастных особенностей церебрального и системного артериального давления. Интраоперационные измерения церебрального и системного артериального давления проведены у 27 больных, оперированных по поводу АВМ больших полушарий. В большинстве случаев давление измерялось дважды – до и после удаления мальформации. Контрольную группу составили 17 больных с другими, главным образом, опухолевыми заболеваниями, которые были оперированы в НИИ нейрохирургии в тот же период времени. Отбор больных в обеих группах проводился с учетом ряда жестких критериев, что было необходимо для устранения погрешностей измерений, а также исключения влияния на результат исследования сопутствующих заболеваний и патологических состояний. Изучение вопросов патогенеза, клиники и прогноза гемодинамических осложнений проведено в крупной ретроспективной серии из 486 больных, оперированных в НИИ нейрохирургии в период с января 1980 г. по сентябрь 2002 г. Для оценки значимости признаков АВМ, характеризующих риск гемодинамических осложнений, использована контрольная группа, которую составили 20 больных с благоприятным течением операции и послеоперационного периода. Более подробные сведения о больных, способах лечения и методах исследования приведены в соответствующих разделах работы, что сделано для сохранения их логической структуры и лучшего восприятия материала. Таблица 1 Общая характеристика 273 больных с 280 АВМ головного мозгаа
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Вопрос №31: «Аллергия: характеристика понятия и общая характеристика аллергии. Актуальность проблемы» |  | Анохин П. К., 1971; Ломов Б. Ф., 1975; Мерлин В. С., 1977; Платонов К. К., 1977; Веккер Л. М., 2000). В соответствии с системным... |
| В настоящее время трудно представить себе жизнь человека без общения с четвероногими | | Кариес зубов и катаральный гингивит являются самыми распространенными стоматологическими заболеваниями (Сунцов В. Г. и др., 2001;... |
| Дгпж больших размеров. В связи с этим, многие вопросы, касающиеся выбора оперативного пособия у данной категории больных, профилактике... | | Цель исследования: проведение качественного анализа чипсов и их влияние на здоровье детей |
| Актуальность исследования состоит в выявлении потенциальной и реальной опасности змей для человека | | М. М. Бахтин, Н. Д. Арутюнова, Л. В. Балашова, Ф. С. Бацевич, А. Вежбицкая, Ст. Гайда, В. В. Дементьев, К. А. Долинин, В. И. Карасик,... |
| Общая характеристика школы | |