Методическое пособие Иркутск 2006 Утверждено цкмс иркутского государственного медицинского университета, протокол №3 от 13. 05. 04. Рецензент зав кафедрой внутренних болезней Иркутского государственного медицинского университета, доцент Седов С. К






Скачать 396.84 Kb.
НазваниеМетодическое пособие Иркутск 2006 Утверждено цкмс иркутского государственного медицинского университета, протокол №3 от 13. 05. 04. Рецензент зав кафедрой внутренних болезней Иркутского государственного медицинского университета, доцент Седов С. К
страница1/4
Дата публикации07.03.2015
Размер396.84 Kb.
ТипМетодическое пособие
d.120-bal.ru > Право > Методическое пособие
  1   2   3   4


Иркутский государственный медицинский университет

Кафедра факультетской терапии

Т.В. Бараховская

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ

Методическое пособие

Иркутск

2006

Утверждено ЦКМС Иркутского государственного медицинского университета,
протокол № 3 от 13.05.04.

Рецензент – зав. кафедрой внутренних болезней Иркутского государственного медицинского университета, доцент Седов С.К.

Бараховская Т.В. Хроническая обструктивная болезнь легких. Иркутск 2005; 26.

Методическое пособие посвящено диагностике и лечению ХОБЛ, одному из частых заболеваний органов дыхания и предназначено для студентов медицинских ВУЗов, интернов, клинических ординаторов и практических врачей.

© Бараховская Т.В., 2005.

СОДЕРЖАНИЕ

Эпидемиология …………………………………………………………4

Факторы риска………………………………………………………… 4

Патогенез…………………………………………………………………5

Клиника………………………………………………………………….. 6

Методы обследования……………………………………………………8 Классификация………………………………………………………… ..11

Диагностический алгоритм ……………………………………………..13

Дифференциальный диагноз…………………………………………….14

Лечение…………………………………………………………………....14

Литература ………………………………………………………………..26

СОКРАЩЕНИЯ

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ИК - индекс курящего человека

GOLD( Global Initiative for Cronic Obstructive Lung Disease ) –Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких

ОФВ1 – объем форсированного выдоха за первую секунду

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ФВД - функция внешнего дыхания


  1. ОБЩАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ по теме ХОБЛ: научиться диагностировать указанную нозологическую форму, осложнения, освоить современные принципы лечения больных данной патологией.




  1. ЧАСТНЫЕ ЦЕЛЕВЫЕ ЗАДАЧИ: в результате занятия студент должен:




ЗНАТЬ:

УМЕТЬ:


1.Факторы риска, этиологию, патогенез ХОБЛ.
2.Нормальную спирографию, знать критерии нарушения функции внешнего дыхания по данным спирографии (критерии обструкции, рестрикции).
3.Классификацию ХОБЛ по степени тяжести (GOLD, 2003г).

4.Дозы, способы применения, механизм действия лекарственных препаратов применяемых для лечения больных ХОБЛ –

м-холинолитики, β-агонисы, метилксантины, глюкокортикостероидные препараты, антибиотики.
5.Знать побочные эффекты глюкокортикостероидной терапии.
6.Основные профилактические мероприятия по предупреждению заболевания ХОБЛ.



1.Предположить ХОБЛ, используя диагностический алгоритм для студента / выявить основные жалобы, характерные для ХОБЛ, воздействие факторов риска ХОБЛ, провести физикальное обследование больного/;
2.Составить рациональный план обследования больного;
3.Уметь интерпретировать спирографию, научиться проводить и рассчитывать бронходилатационный тест.

4. Сформулировать диагноз на основе классификации ХОБЛ (GOLD,2003г) с определением степени тяжести заболевания;

5.Исключить другие заболевания с аналогичными симптомами (составить дифференциальный ряд заболеваний);

6.Составить план лечения при разных стадиях ХОБЛ стабильного течения;

7.Выявить симптомы обострения ХОБЛ;

8.Составить план лечения обострения;

9.Выявить осложнения ХОБЛ (хр. легочное сердце, ДН)4

10.Выявить показания для госпитализации в стационар, в палату интенсивной терапии.



ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

ХОБЛ – заболевание, характеризующееся ограничением скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью. Ограничение скорости воздушного потока является прогрессирующим и связано с патологическим воспалительным ответом легких на патогенные частицы или газы. Болезнь развивается у предрасположенных лиц и проявляется кашлем, отделением мокроты и нарастающей одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и легочное сердце.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ


ХОБЛ относится к часто встречающимся заболеваниям человека. В настоящее время во всем мире отмечается тенденция к увеличению заболеваемости ХОБЛ: только за период с 1990 года по 1997 год этот показатель увеличился на 25% у мужчин и на 69% у женщин. В ближайшие годы прогнозируется дальнейший рост заболеваемости ХОБЛ в России. Наиболее важными причинами этого является ежегодное увеличение числа курящих людей, практически неограниченная реклама табачных изделий и отсутствие реальных профилактических мероприятий на государственном уровне.

По официальным данным Министерства Здравоохранения РФ в стране насчитывается около 1 миллиона больных ХОБЛ, в то время как по данным эпидемиологических исследований число таких больных в нашей стране может превышать 11 миллионов человек.

ФАКТОРЫ РИСКА ХОБЛ

При ХОБЛ различают внутренние и внешние факторы риска. Возникновение болезни зависит от их взаимодействия. Эпидемиологические исследования подтверждают, что активное курение сигарет является наиболее важным фактором риска развития ХОБЛ. Влияние курения матери на внутриутробное развитие плода, а также пассивное курение в детском возрасте приводит к нарушению развития легочной ткани и роста легких, что в будущем становится причиной преждевременного падения функции легких. Наиболее опасными поллютантами окружающей среды являются продукты сгорания дизельного топлива, выхлопные газы автомашин, промышленные отходы. ХОБЛ профессионального генеза может быть вызвана длительным воздействием пыли неорганического и смешанного происхождения. ХОБЛ формируется примерно у 4,5- 24.6% лиц, работающих во вредных и неблагоприятных производственных условиях. На развитие болезни оказывают прямое влияние стаж работы, характер пыли и ее концентрация в зоне дыхания.. Наиболее документированным генетическим фактором риска является тяжелая наследственная недостаточность a- антитрипсина, основного циркулирующего ингибитора сывороточных протеаз. В последние годы большое значение в возникновении ХОБЛ придается респираторным инфекциям (особенно облитерирующему бронхиолиту), перенесенным в детском возрасте. Гиперреактивность дыхательных путей является комплексным расстройством, и она связана с набором генетических и внешних факторов.

Таблица № 1

Внутренние факторы

  • - Генетические факторы (недостаточность a-антитрипсина)

  • -Гиперчувствительность дыхательных путей

  • -Рост легких

Внешние факторы

  • -Курение табака

  • -Производственная пыль и химикаты

  • -Атмосферные поллютанты

  • -Инфекции

  • -Социально-экономический статус



ПАТОГЕНЕЗ ХОБЛ

Согласно современной концепции, ХОБЛ имеет воспалительную природу. Следует заметить, что воспалительный ответ при ХОБЛ отличается от таковой при бронхиальной астме (Таблица № 2).

Действие факторов внешней среды приводит:

  • к нарушению мукоцилиарного клиренса, в результате возникает мукостаз и обструкция мелких бронхиол;

  • повреждение слизистой оболочки бронхов сопровождается повышением тонуса блуждающего нерва, что усиливает бронхоспастическую реакцию;

Одновременно происходит миграция в легкие нейтрофилов, Т-лимфоцитов, активация легочных макрофагов.

  • Нейтрофилы выделяют большое количество свободных радикалов, которые обладают мощным повреждающим действием на эпителий дыхательных путей;

  • Медиаторы воспаления, продуцируемые макрофагами, нейтрофилами и Т-лимфоцитами оказывают также повреждающее действие и поддерживают воспаление;

  • При высокой концентрации нейтрофилов нарушается баланс протеазы/ антипротеазы. В результате преобладания протеолитической активности происходит разрушение структурных элементов альвеол, развивается эмфизема. Наиболее быстро это происходит у пациентов с дефицитом а1- антитрипсина.

Все эти механизмы приводят к формированию двух основных клинических синдромов, характеризующие ХОБЛ:

  • Нарушению бронхиальной проходимости;

  • Развитию центрилобулярной или панлобулярной эмфиземы

Таблица № 2

Характеристика воспаления

При ХОБЛ

При БА

Клетки

-нейтрофилы

-значительное увеличение числа макрофагов

-увеличение числа СD8+ Т-лимфоцитов

-эозинофилы

-небольшое увеличение числа макрофагов

увеличение СD4+Тh2-лимфоцитов, активация тучных клеток

медиаторы

LTB4, IL-8, TNF-a

LTD4, IL-4, , IL-5,

Ответ на лечение

ГКС обладают незначительным эффектом

ГКС подавляют воспаление



КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ХОБЛ

Особенность ХОБЛ состоит в том, что история ее развития может насчитывать несколько десятилетий и длительное время протекает без ярких клинических признаков. Такая ситуация требует от врача активных действий по выявлению ХОБЛ на ранних стадиях заболевания. Как правило, ХОБЛ развивается к 40–50 годам жизни. Необходимо проанализировать эпизоды кашля, его продолжительность, характер и обратить внимание на повышенную продукцию мокроты. Необходимо уточнить, усиливается ли кашель при пробуждении и в ночные часы. Особого внимания заслуживает появление примеси крови в мокроте, что дает основание заподозрить иную причину кашля: рак легкого, туберкулез, бронхоэктазы и пр.

Кашель является самым ранним симптомом болезни.

Мокрота – второй основной клинический симптом заболевания. В дебюте болезни она выделяется в небольшом количестве, как правило, утром, и имеет слизистый характер. Гнойный характер мокроты и увеличение ее количества – признак обострения заболевания.

Одышка – третий основной клинический симптом ХОБЛ. Она возникает в среднем на 10 лет позже появления кашля и ощущается вначале только при значительной и интенсивной физической нагрузке, усиливается во время респираторных инфекций. По мере прогрессирования заболевания одышка может варьировать: от ощущения нехватки воздуха при стандартных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности. Она и является тем поводом, по которому основная масса больных обращается к врачу. Для количественной оценки степени выраженности одышки используется шкала диспноэ Medical Research Council (MRC) Dyspnea Scale – модификация шкалы Флетчера.

. Таблица № 3

Шкала диспное Medical Research Council (MRC) Dyspnea Scale

Степень

Тяжесть

Описание

0

Нет

Одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки

1

Легкая

Одышка при быстрой ходьбе или при подъеме на небольшое возвышение

2

Средняя

Одышка приводит к более медленной ходьбе по сравнению с другими людьми того же возраста, или появляется необходимость делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной поверхности

3

Тяжелая

Одышка заставляет делать остановки при ходьбе на расстояние 100 метров или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности

4

Очень тяжелая

Одышка делает невозможным выходить за пределы своего дома, или одышка появляется при одевании и раздевании


Крайне редко заболевание начинается с одышки. Это может быть у пациентов, контактирующих на производстве с мелкодисперсными (менее 5 мкм) поллютантами, а также при дефиците a1–антитрипсина, приводящем к раннему развитию панлобулярной эмфиземы.

Если больной курит или курил, то необходимо изучить анамнез курения и рассчитать индекс курящего (ИК) человека, выраженного в «пачка /лет».
ИК (пачка/лет) = (число выкуриваемых сигарет в сутки х стаж курения (годы))/20
ИК > 10 пачка/лет является достоверным фактором риска развития ХОБЛ.

Данные физикального обследования недостаточны для установления диагноза ХОБЛ. Они лишь дают ориентиры для дальнейшего направления диагностического исследования с применением инструментальных и лабораторных методов.
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ ХОБЛ.
Ведущее место в диагностике ХОБЛ и объективной оценке степени тяжести заболевания имеет исследование функции внешнего дыхания (ФВД).

Для выявления заболевания на ранних этапах его развития всем пациентам с хроническим кашлем и продукцией мокроты, наличием в анамнезе факторов риска, даже при отсутствии одышки, должна выполняться спирография.

Для определения характера обструктивных нарушений ФВД необходимо измерить объем форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), определить соотношение этих показателей (ОФВ1/ФЖЕЛ).

ОФВ1/ ФЖЕЛ– ключевой признак в диагностике ХОБЛ.

Снижение ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70%, определяемое в период ремиссии болезни, свидетельствует об обструктивных нарушениях независимо от степени тяжести ХОБЛ. Снижение ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70% является ранним признаком ограничения воздушного потока даже при сохранении ОФВ1 80% от должных величин.

Обструкция считается хронической, если она регистрируется как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.

Величина ОФВ1 оценивается в постбронходилатационной пробе и отражает стадию болезни (степень ее тяжести).

Бронходилатационный тест

Тест проводится при первичном обследовании вне обострения заболевания. При проведении бронходилатационного теста оценивается изменение величины ОФВ1:

• для определения максимально достигаемых показателей ОФВ1 и установления степени тяжести ХОБЛ;

• для исключения БА (положительный тест);

• для оценки эффективности терапии, принятия решения о тактике лечения и объеме терапии;

• для определения прогноза течения заболевания.

Выбор назначаемого препарата и дозы.

•2-агонисты короткого действия (сальбутамол 2 – 4 дозы = 200–400 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 15–30 мин;

• антихолинергические препараты – ипратропия бромид (4 дозы = 80 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 30–45 мин.

Для ингаляциии вышеупомянутых препаратов с помощью небулайзера рекомендуются следующие дозировки:

• ингаляция раствора сальбутамола в дозе 2,5–5 мг через небулайзер с последующим исследованием (через 15–30 мин) бронходилатационного ответа;

• ингаляция раствора ИБ в дозе 500 мкг через небулайзер с последующим исследованием (через 30–45 мин) бронходилатационного ответа;

• ингаляция раствора беродуала в дозе 2 мл (1 мг фенотерола и 500 мкг ипратропия бромида) через небулайзер с последующим исследованием (через 30–45 мин) бронходилатационного ответа.

Для правильного выполнения бронходилатационного теста необходимо отменить проводимую терапию в соответствии с фармакокинетическими свойствами принимаемого препарата (2-агонисты короткого действия – за 6 часов до начала теста, длительно действующие (2-агонисты – за 12 часов, пролонгированные теофиллины – за 24 часа).
  1   2   3   4

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Методическое пособие Иркутск 2006 Утверждено цкмс иркутского государственного медицинского университета, протокол №3 от 13. 05. 04. Рецензент зав кафедрой внутренних болезней Иркутского государственного медицинского университета, доцент Седов С. К iconУчебное пособие Иркутск 2006 Утверждено цкмс иркутского государственного...
Учебное пособие отражает материалы K/doqi по диагностике, классификации и оценке тяжести хронических заболеваний почек и предназначено...

Методическое пособие Иркутск 2006 Утверждено цкмс иркутского государственного медицинского университета, протокол №3 от 13. 05. 04. Рецензент зав кафедрой внутренних болезней Иркутского государственного медицинского университета, доцент Седов С. К iconФункциональная диспепсия хронический гастрит
Утверждено цкмс иркутского Государственного медицинского университета. Протокол Ks 3 от 13. 05. 2004

Методическое пособие Иркутск 2006 Утверждено цкмс иркутского государственного медицинского университета, протокол №3 от 13. 05. 04. Рецензент зав кафедрой внутренних болезней Иркутского государственного медицинского университета, доцент Седов С. К iconУчебное пособие для студентов Иркутск 2008 Утверждено фмс лечебного...
Ангина – общее инфекционное заболевание с местными проявлениями в виде острого воспаления одного или нескольких компонентов лимфаденоидного...

Методическое пособие Иркутск 2006 Утверждено цкмс иркутского государственного медицинского университета, протокол №3 от 13. 05. 04. Рецензент зав кафедрой внутренних болезней Иркутского государственного медицинского университета, доцент Седов С. К iconУчебное пособие для студентов Иркутск 2008 Утверждено фмс лечебного...
Ангина – общее инфекционное заболевание с местными проявлениями в виде острого воспаления одного или нескольких компонентов лимфаденоидного...

Методическое пособие Иркутск 2006 Утверждено цкмс иркутского государственного медицинского университета, протокол №3 от 13. 05. 04. Рецензент зав кафедрой внутренних болезней Иркутского государственного медицинского университета, доцент Седов С. К iconМ. В. Субботина в помощь организации самостоятельной внеаудиторной...
Утверждено фмс лечебного факультета гоу впо иркутского государственного медицинского университета Минздравсоцразвития

Методическое пособие Иркутск 2006 Утверждено цкмс иркутского государственного медицинского университета, протокол №3 от 13. 05. 04. Рецензент зав кафедрой внутренних болезней Иркутского государственного медицинского университета, доцент Седов С. К iconМ. В. Субботина в помощь организации самостоятельной внеаудиторной...
Утверждено фмс лечебного факультета гоу впо иркутского государственного медицинского университета Минздравсоцразвития

Методическое пособие Иркутск 2006 Утверждено цкмс иркутского государственного медицинского университета, протокол №3 от 13. 05. 04. Рецензент зав кафедрой внутренних болезней Иркутского государственного медицинского университета, доцент Седов С. К iconРоссийской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение...
Автор: заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии Иркутского государственного медицинского университета, профессор Собенников...

Методическое пособие Иркутск 2006 Утверждено цкмс иркутского государственного медицинского университета, протокол №3 от 13. 05. 04. Рецензент зав кафедрой внутренних болезней Иркутского государственного медицинского университета, доцент Седов С. К iconПрограмма по кожным и венерическим болезням для студентов высших...
Российского государственного медицинского университета (лечебный факультет зав каф акад. Рамн, проф. Ю. К. Скрипкин, Московской медицинской...

Методическое пособие Иркутск 2006 Утверждено цкмс иркутского государственного медицинского университета, протокол №3 от 13. 05. 04. Рецензент зав кафедрой внутренних болезней Иркутского государственного медицинского университета, доцент Седов С. К iconГлюкокортикоидные препараты
Рамн, заведующий кафедрой внутренних болезней педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета им....

Методическое пособие Иркутск 2006 Утверждено цкмс иркутского государственного медицинского университета, протокол №3 от 13. 05. 04. Рецензент зав кафедрой внутренних болезней Иркутского государственного медицинского университета, доцент Седов С. К iconГлюкокортикоидные препараты
Рамн, заведующий кафедрой внутренних болезней педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета им....

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


медицина


При копировании материала укажите ссылку © 2016
контакты
d.120-bal.ru
..На главную