Оптимизация диагностики часто встречающихся интерстициальных заболеваний лёгких






Скачать 358.01 Kb.
НазваниеОптимизация диагностики часто встречающихся интерстициальных заболеваний лёгких
страница1/3
Дата публикации07.03.2015
Размер358.01 Kb.
ТипАвтореферат
d.120-bal.ru > Право > Автореферат
  1   2   3
На правах рукописи

ФРОЛОВА ТАТЬЯНА ИВАНОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ ЧАСТО

ВСТРЕЧАЮЩИХСЯ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЁГКИХ

14.01.04 - внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Ставрополь – 2013

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Елисеева Людмила Николаевна
Официальные оппоненты:
Малявин Андрей Георгиевич, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой пульмонологии ФПДО
Боева Ольга Игоревна, доктор медицинских наук,

государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры клинической физиологии, кардиологии с курсом интроскопии
Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Защита состоится 16 декабря 2013 г. в 11.30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольского государственного медицинского университета
Автореферат разослан «_____» ___________________ 2013 г.
Учёный секретарь диссертационного
совета, д.м.н. Калмыкова Ангелина Станиславовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Одной из наиболее сложных проблем в клинической терапии является дифференциальная диагностика заболеваний, объединённых рентгенологическим синдромом лёгочной диссеминации, - так называемых интерстциальных заболеваний лёгких (Абумуслимова Е. А., 2006; Новикова Н. Л. и соавт., 2011; Coultas D.V. et al., 1994; Growley S. P. et al., 2006). ИЗЛ представлены приблизительно 200 нозологическими единицами, что составляет около 20% всех заболеваний лёгких (Осадчук М. А. и соавт., 2010; Thabut Y. et al., 2004). В группу ИЗЛ входят различные болезни с установленной и неустановленной этиологией, с иммунным и неиммунным патогенезом, сопровождающиеся и не сопровождающиеся образованием гранулём (Илькович, М. М., 2011). Наиболее часто встречаются такие заболевания, как идиопатический фиброзирующий альвеолит, саркоидоз, туберкулёз (Новикова Л. Н., 2005). В последние годы появляется всё больше сообщений об экзогенных аллергических альвеолитах. Уже известно более 20 видов экзогенного аллергического альвеолита, причём их число довольно быстро растёт за счёт открываемых новых видов, что объясняется, прежде всего, значительной бытовой, экологической и профессиональной распространённостью этиологических факторов (Пухлик Б. М., 2008). Распространённость ИЗЛ на 100 000 населения составляет 80,9 среди мужчин и 67,2 среди женщин (Чучалин А. Г.,1990; Илькович М. М., 2011). Согласно статистическим прогнозам к 2020г. интерстициальные болезни лёгких по количеству «потерь лет жизни» будут сравнимы с раком лёгкого (Попова Е. Н. и соавт., 2005).

Общим для всех ИЗЛ является рентгенологический синдром двусторонней диссеминации (интерстициальные, очаговые, инфильтративные изменения). Отсутствие патогномоничных признаков (клинических, рентгенологических, функциональных и даже морфологических) при ИЗЛ зачастую приводит к поздней или ошибочной диагностике и определяет неверный выбор лечебной тактики (Агишев А. С., 2009). Практически всегда рабочим диагнозом ставится пневмония. Это ведет к шаблонным назначениям антибиотиков у 80% больных с ИФА и саркоидозом, тогда как при таких заболеваниях патогенетически обоснованным является прием глюкокортикостероидов. Прогрессирование болезни служит поводом для направления значительной части больных (31 - 40%) в противотуберкулёзные учреждения, где им проводятся длительные курсы лечения специфическими препаратами. Проводимая необоснованная терапия, помимо отсутствия эффекта, всегда усугубляет тяжёлые иммуно-обусловленные изменения в лёгких и отягощает прогноз (Ребров А. П. и соавт., 2002; Шмелёв Е. М., 2004; Мухин Н. А., 2007; Diaz J. I., Ouellette D. R., 2008).

В частности, уровень инвалидизации и летальности больных ИЗЛ значительно выше, чем при других неспецифических заболеваниях лёгких (Гоголева М. Н., 2008).

Таким образом, вопрос о постановке точного диагноза на максимально ранних стадиях интерстициальных болезней лёгких является актуальным.

В настоящее время дискутируется вопрос о роли цитокинов, как про-, так и противовоспалительных, в развитии ИЗЛ. Предполагается, что пролиферация фибробластов и прогрессирующий пневмофиброз обусловлены цитокиновым дисбалансом (Бережная Н. Н., 2007; Илькович М. М. и соавт., 2011; Chang D. M. et al.). С клинической точки зрения определение цитокинов может иметь значение для уточнения нозологических форм ИЗЛ, ранней диагностики и выделения предикторов дальнейшего течения болезни (Шарова Н. И. и соавт., 2002; Гунтупова Л. Д., 2006).

Цель исследования. Повысить эффективность нозологической диагностики часто встречающихся интерстициальных заболеваний лёгких: фиброзирующих альвеолитов ( идиопатического, экзогенного аллергического) и гранулематозов (саркоидоза, туберкулёза) путём использования интегрального показателя цитокинового дисбаланса.

Задачи исследования:

1. Изучить диагностический маршрут больных с часто встречающимися интерстициальными заболеваниями лёгких – фиброзирующими альвеолитами (идиопатическим, экзогенным аллергическим) и гранулематозами (саркоидозом, туберкулёзом).

2. Изучить результаты клинических, лабораторных, функциональных, лучевых и патогистологических методов исследования у больных с фиброзирующими альвеолитами (идиопатическим, экзогенным аллергическим) и гранулематозами (саркоидозом, туберкулёзом), определить их информативность при этой патологии.

3. Провести исследование иммунологического статуса, включая цитокиновый профиль, и установить наиболее значимые маркеры, характерные для идиопатического фиброзирующего, экзогенного аллергического альвеолитов, саркоидоза, туберкулёза и бактериальной пневмонии, как часто встречающегося, ошибочно диагностируемого заболевания.

4. Научно обосновать иммунопатогенетический подход в диагностике часто встречающихся интерстициальных заболеваний лёгких – фиброзирующих альвеолитов (идиопатического, экзогенного аллергического) и гранулематозов (саркоидоза, туберкулёза).


Научная новизна работы:

1. Впервые установлены параметры диагностической значимости про- ипротивовоспалительных цитокинов, определяющих иммунопатогенез не-

неспецифического и специфического процесса в лёгких.

2. Впервые показано, что надёжным интегралом для раннего исключения бактериальной пневмонии из диагностического ряда при диссеминированных процессах в лёгких является достоверное увеличение содержания в сыворотке крови главного индуктора воспалительной реакции - IL8.

3. Впервые получены данные об однотипности иммунопатогенеза фиброзирующих альвеолитов (идиопатического, экзогенного аллергического) и идиопатических интерстициальных пневмоний, основой которого является цитокиновый дисбаланс с избыточной секрецией цитокинов Th1-клеток лимфоцитов.

4. Получены новые данные о наличии отличительных особенностей иммунопатогенеза часто встречающихся гранулематозных заболеваний – саркоидоза и туберкулёза. Достоверным показателем туберкулёзной инфекции установлено низкое содержание в сыворотке крови IL12 и повышенная концентрация IL4, что обусловливает Th2- опосредованный иммунный ответ. Саркоидоз на всех этапах эволюции заболевания сопровождается превалированием Th1 ¬ иммунного ответа.

Практическая значимость работы. Разработан и научно обоснован способ ранней диагностики интерстициальных заболеваний лёгких, который на практике позволит сократить диагностический маршрут, повысить эффективность лечебных мероприятий и улучшить качество жизни пациентов с ИЗЛ. В частности, установленные иммунологические критерии и диагностические маркеры для часто встречающихся интерстициальных заболеваний лёгких и бактериальной пневмонии позволят у пациентов с двусторонней диссеминацией в лёгких уточнить особенности иммунопатогенеза , и своевременно определить тактику лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Фиброзирующие процессы в лёгочном интерстиции (ИФА/ИИП, ЭАА, СЛ) характеризуются однотипными адаптивными реакциями клеточного иммунитета в отличие от иммунологических профилей, характерных для заболеваний с бактериальным возбудителем (пневмонии и туберкулёза). 2. Воспаление специфического и неспецифического генеза можно дифференцировать в условиях первичного звена здравоохранения на основании изменений секреторной активности Th1 и Th2 клеток лимфоцитов.

3. Наиболее значимыми иммунологическими маркёрами позволяющими проводить дифференциальный диагноз среди ИЗЛ являются про- и противовоспалительные цитокины: IL8; IL4; IL12; γ-IF.

Личный вклад автора в получение научных результатов, изложенных в диссертации. Диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования, самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Автор непосредственно участвовала в клиническом обследовании больных, совместно с бронхологом и торакальным хирургом обсуждала методы биопсии, в патоморфологической лаборатории изучала особенности биопсийного материала. Соискателем лично выполнены обобщение и статистическая обработка результатов исследований, написан текст диссертации, а также большинство публикаций по теме исследования.

Практическое использование полученных результатов. На основании полученных фактов предложены практические рекомендации, используемые в лечебно - диагностическом процессе муниципального бюджетного учреждения здравоохранения муниципального образования Северский район «Северская центральная районная больница» (стационар и поликлиника) 353240 ст. Северская, ул. Базарная, д. 15, а также муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Городская поликлиника №1» 350000 г. Краснодар, ул. Северная, 275/1. Теоретические положения и практические рекомендации диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедр факультетской терапии и поликлинической терапии с курсом общей врачебной практики (семейная медицина) факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета.

Публикации и апробация работы. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ. Материалы диссертации доложены на II съезде терапевтов Юга России (Ростов - на - Дону, 2011), XXI национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Уфа, 2011), VI национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2011), IV международной конференции «Экология и география материковой линии Европа-Азия на юге России» (Краснодар, 2012). Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр факультетской терапии, терапии №1 факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, поликлинической терапии с курсом общей врачебной практики (семейная медицина) факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, госпитальной терапии, инфекционных болезней и фтизиопульмонологии, инфекционных болезней и эпидемиологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета ( Краснодар, 2013).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 166 страницах компьютерного текста, содержит 34 таблицы, 23 рисунка, состоит из введения, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 272 источника литературы, из которых 134 наименования на русском языке и 138 на иностранном. Диссертация выполнена на кафедре факультетской терапии Кубанского государственного медицинского университета в соответствии с планом научных исследований. Номер государственной регистрации 01200903372

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В соответствии с поставленными задачами наблюдались больные с диффузными изменениями в лёгких, направленные в пульмонологическое отделение краевой клинической больницы г. Краснодара для уточнения диагноза и в связи с неэффективностью проведённой терапии по месту жительства - 300 человек.

Мужчин - 145 (48,3%), женщин - 155 (51,7%). В 55,3% случаев пациенты были в возрасте 20 - 49 лет, в 47,7% - 50-60 лет, и старше.

Критериями отбора служили:

- наличие морфологической верификации диагноза;

- осложнённый диагностический маршрут.

Комплексное обследование включало: клинические, лабораторные, инструментальные, патогистологические и рентгенологические методы. Всем больным выполняли рентгенограмму лёгких, КТ, в том числе КТВР органов грудной клетки по протоколу. Электрокардиографическое исследование и исследование функции внешнего дыхания было также обязательным. У всех больных изучены уровни ключевых цитокинов - гамма-интерферона (γ-IFN) и интерлейкина 4 (IL4), а также классического провоспалительного интерлейкина 8 (IL8) и главного иммунорегуляторного для Th1- клеток цитокина - интерлейкина 12 (IL12). Во всех случаях различными способами были получены материалы от больных для морфологической верификации патологических процессов. У 23,7% больных бронхологические методы обеспечили, наряду с визуальной оценкой состояния трахеи и бронхов, получение материала для цитологического и гистологического исследования лёгких. К таким методам мы отнесли биопсию слизистой оболочки бронхов и пункцию бифуркационных лимфатических узлов - у 19 и чрезбронхиальную биопсию легких - у 52 больных. У 76 % выполнена хирургическая биопсия лёгких и лимфатических узлов: в 60,3 % - видеоторакоскопия, в 11,7% - малая торакотомия, в 4% - медиастиноскопия. Исследование секционного материала проводилось в 1 случае (0,3%). Мультидисциплинарный подход к диагностике позволил точно установить нозологические формы лёгочной патологии у наблюдаемых больных: почти в половине случаев - у 139 больных (46,3%) обнаружен идиопатический фиброзирующий альвеолит, у 76 (25,3%) - саркоидоз, у 45 (15,1%) - туберкулёз лёгких и у 40 (13,3%) - экзогенный аллергический альвеолит (рис.1).





Рис. . Окончательные диагнозы, установленные у наблюдаемых

больных по клиническим и патоморфологическим данным.

Для оценки иммунологической реактивности применяли общепринятый комплекс унифицированных тестов, характеризующих реакции врождённого иммунитета, реакции адаптивного иммунитета изучали по взаимоотношению Th1/Th2 типов иммунного ответа. При этом исследованы соотвествующие ключевые цитокины: гамма - интерферон (γ-IFN) и интерлейкин 4 (IL4), как антагонисты по своему биологическому действию, а также классический провоспалительный интерлейкин 8 (IL8) и главный иммунорегуляторный для Th1 – клеток цитокин – интерлейкин 12 (IL12).

Учитывая, что по частоте ошибочных диагнозов при поражении лёгочного интерстиция первое место занимает пневмония, для сравнительного анализа мы провели исследование цитокинового профиля у 48 больных внебольничной пневмонией, также находившихся на лечении в пульмонологическом отделении ККБ.

Статистическую обработку полученных результатов проводили методом вариационной статистики на основе анализа абсолютных и относительных величин. Наличие взаимосвязи между группами и её достоверность оценивали с помощью статистики хи-квадрат, включающую поправку на непрерывность Иэйтса [http://www.biometrica.tomsk.ru]. Дополнительно при сравнении показателей содержания цитокинов использовались методы непараметрической статистики. Для всех выборок данных применялся непараметрический критерий Майна-Уитни. Различия или показатели считали значимыми при критическом уровне статистической значимости р < 0,05. Обработку полученного материала проводили с использованием программ Microsoft Excel и Statistica.
  1   2   3

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Оптимизация диагностики часто встречающихся интерстициальных заболеваний лёгких iconСтатья представляет обзор литературы по современным аспектам диагностики...
Проблемы дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных консолидаций на фоне диффузных инфильтративных заболеваний...

Оптимизация диагностики часто встречающихся интерстициальных заболеваний лёгких iconОториноларингология
Цель дисциплины овладение студентами специальными методами диагностики и лечения, наиболее часто встречающихся заболеваний уха и...

Оптимизация диагностики часто встречающихся интерстициальных заболеваний лёгких iconОториноларингология
Цель дисциплины овладение студентами специальными методами диагностики и лечения, наиболее часто встречающихся заболеваний уха и...

Оптимизация диагностики часто встречающихся интерстициальных заболеваний лёгких iconОториноларингология
Цель дисциплины овладение студентами специальными методами диагностики и лечения, наиболее часто встречающихся заболеваний уха и...

Оптимизация диагностики часто встречающихся интерстициальных заболеваний лёгких iconОториноларингология
Цель дисциплины овладение студентами специальными методами диагностики и лечения, наиболее часто встречающихся заболеваний уха и...

Оптимизация диагностики часто встречающихся интерстициальных заболеваний лёгких iconЛекция тема: вегетативная нервная система. Лимбико- ретикулярный комплекс
Учебная цель. На основании анатомо-физиологических данных рассмотреть вопросы этиологии, патогенеза клиники, диагностики, лечения...

Оптимизация диагностики часто встречающихся интерстициальных заболеваний лёгких iconАннотация к рабочей программе по педиатрии для специальности 060101 «Лечебное дело»
Формирование у обучающихся теоретических и практических знаний, умений и навыков диагностики, лечебной тактики, оказание неотложной...

Оптимизация диагностики часто встречающихся интерстициальных заболеваний лёгких iconРубрика «советует врач»
Но существует немало факторов, которые вредят печени, затрудняют ее работу, и в конечном счете могут стать причиной заболеваний....

Оптимизация диагностики часто встречающихся интерстициальных заболеваний лёгких iconОптимизация трансторакальной пункционной диагностики периферических образований легких
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский Государственный медицинский...

Оптимизация диагностики часто встречающихся интерстициальных заболеваний лёгких iconЗанятия №1
Усвоение студентами клиники, диагностики и принципов лечения хирургических заболеваний легких у детей. Принципы диспансеризации и...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


медицина


При копировании материала укажите ссылку © 2016
контакты
d.120-bal.ru
..На главную