Пути улучшения результатов хирургического лечения рака желудка.






Скачать 377.54 Kb.
НазваниеПути улучшения результатов хирургического лечения рака желудка.
страница1/3
Дата публикации26.03.2015
Размер377.54 Kb.
ТипАвтореферат
d.120-bal.ru > Право > Автореферат
  1   2   3
На правах рукописи

ЯИЦКИЙ

АНДРЕЙ НИКОЛАЕВИЧ

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЖЕЛУДКА.

14.01.17 – хирургия

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2011

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Седов Валерий Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Майстренко Николай Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор Королев Михаил Павлович

доктор медицинских наук, профессор Борисов Александр Евгеньевич

Ведущая организация:

ФГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Минздравсоцразвития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «____» ____________ 2011 г. в ____ часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.090.05 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).

и на сайте www.spb-gmu.ru.

Автореферат разослан «____» ______________ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук,

доцент Мясникова Марина Олеговна

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы. В настоящее время рак желудка является одной из главных проблем онкохирургии во всем мире (Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., 2000; Crew K.D., Neugut A.I., 2006). Рак желудка – вторая по частоте причина смерти от злокачественных опухолей. К сожалению, в нашей стране большинство больных на момент установления диагноза имеют распространенную стадию. Ранний рак составляет лишь 10% всех новых случаев, а у 64,2 % больных диагностируется III – IV стадии болезни. В итоге 83% больных к моменту выявления заболевания имеют метастазы в регионарных лимфатических узлах, 53,8% погибают в течение 1 года после установления диагноза (Аксель Е. М., и соавт., 2008). Доля умерших от рака желудка составляет около 40% в структуре смертности от злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта. По смертности от рака желудка в ранжированном ряду из 45 стран мира Россия занимает первое место среди лиц обоего пола, второе – Казахстан. Резектабельность рака желудка в Санкт-Петербурге составляет 65,1%, в нашей клинике – 71,7%. В настоящее время надежды на излечение больных раком желудка связаны почти исключительно с возможностью удаления опухоли хирургическим путем, т. е. с возможностью выполнения радикальной операции. Несмотря на значительное количество работ посвященных хирургическому лечению рака желудка, в этой проблеме остается много нерешенных вопросов. Недостаточно разработаны проблемы роли молекулярно-генетических маркеров при хирургическом лечении рака желудка, предоперационной диагностики и достоверного стадирования лимфогенного распространения опухоли. В России лимфодиссекция в объеме D2 признана стандартом при выполнении операций по поводу рака желудка. ( Янкин А. В. 2009). В доступной литературе недостаточно освещены вопросы выполнения лимфодиссекции в объеме D2, причем оперативное вмешательство в этом объеме, является технически сложным, чреватым различного рода осложнениями. При этом общий показатель одногодичной летальности больных со злокачественными опухолями желудка составляет 53,5% (Чиссов В.И., 1995). Пятилетняя выживаемость больных в большинстве стран мира колеблется в пределах 5,5-25%, несмотря на все более широкое внедрение последних достижений науки (Березкин Д.П. с соавт., 1989; Murakami R. et. al., 1990; Nakamura K. et. al., 1992; Tersmette A.S. et. al., 1991). Такие результаты не могут удовлетворить. Таким образом, назрела необходимость исследования путей улучшения результатов хирургического лечения рака желудка.

Цель исследования:

Обосновать, разработать и оценить эффективность методов диагностики и хирургического лечения, направленных на улучшение результатов лечения больных раком желудка.

Задачи исследования:

  1. Оценить роль мутаций (полиморфизма) гена, кодирующего структуру белка коннексина 26 в диагностике и хирургическом лечении рака желудка.

  2. Оценить значение особенностей клинического течения заболевания при разных его формах. Установить диагностическую ценность клинических синдромов.

  3. Оценить чувствительность, специфичность и точность современных методов лучевой диагностики рака желудка.

  4. Разработать и определить эффективность метода интраоперационного картирования лимфатических путей при хирургических вмешательствах по поводу рака желудка для совершенствования стадирования рака желудка.

  5. Оценить чувствительность и специфичность иммуногистохимического исследования в диагностике лимфогенного метастазирования рака желудка.

  6. Обосновать принципы хирургического лечения больных раком желудка в свете полученных результатов исследования.

Научная новизна:

Выявлена связь между мутациями (полиморфизмами) гена, кодирующего структуру белка-коннексина 26 и риском возникновения, а также течением рака желудка. Частота изменений этого гена у больных раком желудка составила 10,7%, при этом в группе сравнения изменения отсутствовали.

Установлено, что чувствительность и специфичность мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с контрастированием сосудистыми контрастами в предоперационной диагностике лимфогенного метастазирования при раке желудка составляет соответственно 68,8% и 66,7% (использована собственная методика интраоперационного картирования лимфатических путей для повышения достоверности стадирования).

Установлено, что чувствительность и специфичность магнитно- резонансной томографии (МРТ) с контрастированием Примавистом в предоперационной диагностике лимфогенного метастазирования при раке желудка составляет соответственно 75% и 83,3% (использована собственная методика интраоперационного картирования лимфатических путей для повышения достоверности стадирования).

Разработана оптимальная технология интраоперационного картирования лимфатических путей лимфотропным красителем, не являющимся лекарственным препаратом – 1% раствором Лимфазурина.

В ходе клинического применения разработанной методики интраоперационного картирования лимфатических путей определена общая эффективность использования методики «сигнального» лимфатического узла при раке желудка.

Установлено, что применение разработанной методики интраоперационного картирования лимфатических путей позволяет повысить достоверность стадирования рака желудка по критерию pN классификации TNM.

Практическая значимость:

Разработаны рекомендации по использованию нового молекулярно-генетического маркера – коннексина 26 для выявления предрасположенности к раку желудка и коррекции хирургической тактики. Разработаны рекомендации по выбору современных методов диагностики для предоперационной оценки лимфогенного метастазирования. Разработана технология интраоперационного картирования лимфатических путей при операциях по поводу рака желудка, облегчающая выполнение лимфодиссекции и позволяющая достоверно повысить точность стадирования при этом заболевании.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. В современных условиях ранняя диагностика рака желудка невозможна без учета наследственных (генетических) факторов. Обнаруженным при исследовании специфическим маркером предрасположенности к злокачественному росту в желудке является ген коннексина 26. Определенные варианты полиморфизма этого гена втречаются более, чем у 10% больных раком желудка (что в несколько раз превышает среднюю их частоту в популяции) и могут быть использованы как для выделения группы риска, так и для прогноза варианта клинического течения заболевания.

  2. Сохраняющееся несовершенство методов диагностики рака желудка в дооперационном периоде относительно выявления лимфогенного распространения опухоли приводит к неверному дооперационному стадированию заболевания и к ошибкам в выборе хирургической тактики. В связи с этим, необходимо использование дополнительных методов диагностики: МСКТ и МРТ с контрастированием до операции, а также разработанного нами нового интраоперационного метода визуализации путей лимфооттока – картирования и определения «сторожевого» лимфатического узла.

  3. Интраоперационное картирование путей лимфооттока является эффективным методом выявления «сигнального» лимфатического узла при раке желудка. Хотя его выявление не может служить достоверным маркером наличия лимфогенного метастазирования при раке желудка, но оно позволяет повысить точность стадирования опухоли и выполнить адекватную лимфодиссекцию.Объем лимфодиссекции определяется на основании дооперационного и интраоперационного стадирования заболевания, наиболее важными элементами которого являются морфологическое исследование опухоли, ее локализация, данные интраоперационного картирования. Стандартный объем вмешательства должен включать все лимфатические узлы второго этапа метастазирования, то есть соответствовать объему лимфодиссекции D2.

Личный вклад автора в проведение исследования:

Автор руководил рабочей группой по разработке проблемы на кафедре. Под его руководством и при непосредственном участии проводились все экспериментальные и клинические исследования, планирование, формирование рабочих гипотез, разработка учетных статистических документов, обобщение и анализ результатов. В качестве хирурга участвовал в большинстве выполненных оперативных вмешательств (исключая ретроспективную часть исследования).

Апробация результатов работы:

Основные результаты, изложенные в работе были представлены на IX-ом Всероссийском слете студентов, аспирантов и молодых ученых – лауреатов конкурса «Ползуновские гранты» (г. Сочи, Россия, 6-10 сентября 2004); I-ой Российско-американской конференции «Биотехнология и онкология» (г. Санкт-Петербург, Россия, 29-31 мая, 2005 г.); конференции молодых ученых «Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и эксперименте» (г. Москва, Россия, 2005); Международном симпозиуме по щелевым контактам (г. Вистлер, Канада, 2005); Конференции МАПО «Актуальные вопросы абдоминальной онкологии» (г. Санкт-Петербург, Россия, 2005); на V научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России (г. Петрозаводск, Россия, 6-8 сентября, 2007); научно-практической конференции, посвященной 70-летию академика РАМН профессора Н.А.Яицкого. «Достижения и перспективы хирургии в СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова». (г. Санкт-Петербург, Россия, 2008); научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора А.И.Горбашко (г. Санкт-Петербург, Россия, 2008); всероссийской конференции, посвященной 100 – летию со дня рождения профессора А.А. Русанова « Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии.» ( г. Санкт – Петербург, Россия, 17 декабря 2009). Работа была поддержана грантом Международного Агентства по Исследованию Рака (МАИР, г. Лион, Франция) и грантом Центра инновационных технологий «Фонд ТВН» (г. СПб, Россия). Апробация диссертации также проведена на совместном заседании проблемной комиссии №6 “Хирургия и онкология” и кафедры факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова 17 декабря 2010 года.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 25 научных работ, в том числе 1 монография и 9 работ в изданиях рекомендованных ВАК РФ.

Внедрение результатов работы в практику:

Полученные результаты были внедрены в научно-исследовательский процесс в отделе молекулярно-генетических технологий Научно-исследовательского центра Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета имени академика И.П.Павлова (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8). Научные и практические рекомендации внедрены и используются в лечебной, научной и учебной работе на кафедре и в клинике факультетской хирургии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Минздравсоцразвития РФ (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).

Связь с планом научных исследований:

Работа выполнена в соответствии с планом научных исследований СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова в рамках отраслевой программы «Разработка и совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний с использованием новых медицинских технологий». Договор № 031/081/001 от 08.08.2001.

Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 469 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором приведены 301 источник, в том числе 85 работ на русском языке и 216 - на иностранных языках. Работа иллюстрирована 75 таблицами и 92 рисунками.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования. В соответствии с целью и задачами работы, выполнены клинические и экспериментальные исследования, включающие:

  1. Ретроспективный анализ опыта лечения больных раком желудка в СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова в период с 1993 по 2010 годы. В анализ включено 549 пациентов. Средний возраст больных составил 56,3 _+ 2,2 года с колебаниями от 26 до 82 лет. Соотношение мужчин и женщин было 1,6:1. Проанализированы наличие предраковых заболеваний, встречаемость типичных клинических симптомов при раке желудка, приведены данные о хроническом болевом синдроме при раке желудка. Данный материал использован для обоснования основных направлений работы по разработке путей улучшения качества хирургического лечения рака желудка и для анализа современных особенностей клинических проявлений этого заболевания.

  1. Проспективное клиническое исследование полиморфизма гена белка коннексина 26 в качестве молекулярно-генетического маркера рака желудка. В данное исследование включено 55 пациентов, проходивших лечение по поводу рака желудка в клинике факультетской хирургии в 2003-2006 году. 55 больных оперированных по поводу рака желудка составили основную группу. Для формирования группы сравнения были в случайном порядке отобраны данные о 106 больных, оперированных по поводу неонкологических заболеваний. В качестве популяционной группы для проведения сравнительного исследования в условиях популяции Северо-Западного региона РФ нами были обследованы 159 новорожденных, у которых были взяты образцы ДНК форменных элементов пуповинной крови. Кровь получали в рамках научного соглашения между СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова и научно-исследовательским институтом акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН (руководитель – академик РАМН профессор Э.К.Айламазян). В группу 55 обследованных нами больных раком желудка вошли 29 (52,7%) мужчин и 26 (47,3%) женщины. Была проанализирована связь заболеваемости раком желудка с возрастом больных. Возраст пациентов находился в пределах от 26 до 88 лет. При этом 53 больных (96,4%) были старше 40 лет. Объектом исследования был биологический материал, полученный у всех больных. Во время операции у каждого пациента опытной группы были взяты на исследования образец крови в объеме 1-1,5 мл и образец ткани первичной опухоли из зоны инвазивного роста. При возможности для исследования забирались увеличенные лимфоузлы и ткань метастатических узлов (при канцероматозе, единичных метастазах в печени, доступных для краевой резекции). В исследование были включены образцы опухолей желудка с гистологическим диагнозом разных степеней злокачественности. Образцы опухолевой ткани, весом до 500 мг, в течение 5 минут после забора помещали в отдельные пробирки объемом 1,5 мл и замораживали в жидком азоте при температуре -183С. В дальнейшем материал хранили в термоконтейнерах при температуре -80С. Для молекулярно-генетических и иммуногистохимических исследований из каждого образца опухоли были получены по 4-5 криосрезов толщиной 6-7 мкм. У пациентов контрольной и популяционной группы забирался образец крови в объеме 1,0-1,5 мл, который замораживался в жидком азоте до момента выделения ДНК. Все полученные образцы биологического материала были исследованы по стандартному алгоритму: окрашивание препаратов гематоксилин-эозином, иммуногистохимическое окрашивание образцов ткани, выделение ДНК из образцов ткани и крови, полимеразная цепная реакция, рестрикция, гетеродуплексное сканирование с серебрением, секвенирование по методике Сенджера.
  1   2   3

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Пути улучшения результатов хирургического лечения рака желудка. iconПути повышения эффективности хирургического лечения рака желудка
«Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на базе Государственного...

Пути улучшения результатов хирургического лечения рака желудка. iconПути улучшения результатов лечения стенозирующих доброкачественных заболеваний пищевода
Работа выполнена в гоу впо «Санкт – Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия»

Пути улучшения результатов хирургического лечения рака желудка. iconТесты по теме «Рак желудка»
У больного с 4 ст. 4 кл гр рака кардиального отдела желудка на фоне выраженной дисфагии появились признаки улучшения прохождения...

Пути улучшения результатов хирургического лечения рака желудка. iconПути улучшения результатов лечения больных с аневризмами брюшной аорты
Работа выполнена в центре сосудистой хирургии Федерального Государственного Учреждения «3 Центральный военный клинический госпиталь...

Пути улучшения результатов хирургического лечения рака желудка. iconПрогнозирование результатов хирургического лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков
Анализ клинико-биометрических параметров пораженных позвоночно-двигательных сегментов пациентов с грыжами поясничных межпозвонковых...

Пути улучшения результатов хирургического лечения рака желудка. iconПути улучшения результатов оперативного лечения простых кист почек
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ректор – доктор медицинских наук, профессор В. П. Молочный) и в...

Пути улучшения результатов хирургического лечения рака желудка. iconРедкий случай хирургического лечения первично-множественного синхронного...
Гбоу впо волгоградский государственный медицинский университет, Кафедра онкологии с курсом онкологии фув, гбуз волгоградский областной...

Пути улучшения результатов хирургического лечения рака желудка. iconРак желудка
Западного и Восточного полушарий. Опыт лечения рака желудка, накопленный в азиатских странах, используется в Европе в целях обучения...

Пути улучшения результатов хирургического лечения рака желудка. iconПрофилактика рака желудка
Говоря о своевременной диагностике и лечении рака желудка необходимо помнить о профилактике данного заболевания, которую в онкологическом...

Пути улучшения результатов хирургического лечения рака желудка. iconРак желудка: стандарты и индивидуальные аспекты тактики хирургического лечения
Ведущая организация: гу российский онкологический научный центр им. Блохина рамн

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


медицина


При копировании материала укажите ссылку © 2016
контакты
d.120-bal.ru
..На главную