Клинические рекомендации для врачей общей практики (семейных врачей) Приняты
Скачать 0.8 Mb.
|
Факультативные предраковые заболевания Актинический кератоз (старческий кератоз, солнечный кератоз). Чаще наблюдается у мужчин старше 50 лет. Характеризуется появлением на открытых участках кожного покрова, подвергавшихся длительной инсоляции, округлых или овальных, одиночных или немногочисленных, резко отграниченных очагов гиперкератоза в виде плотных бляшек. Диаметр бляшек до 1 см, возвышаются над кожей, особенно в центральной их части. Поверхность бляшек сухая, бородавчатая, покрыта плотно сидящими, твердыми, желтыми, серыми или коричневыми чешуйками, при снятии которых обнажается сосочковидная, иногда эрозированная поверхность, или остаются атрофические пятна. При этом эритематозные бляшки или атрофичные пятна могут доминировать в клинической картине. Опухоли самопроизвольно не исчезают. Субъективные ощущения, как правило, отсутствуют. В 20-25% случаев сенильный кератоз перерождается в плоскоклеточный рак. О его малигнизации свидетельствуют присоединение субъективных ощущений в виде зуда и болезненности, выраженный рост очагов, появление инфильтрации, изъязвления и кровоточивости. Сформировавшаяся раковая опухоль отличается торпидным течением, редко метастазирует (за исключением локализации на ушных раковинах и около них). Старческая (себорейная кератома) достаточно распространена в пожилом и старческом возрастах. Встречается на закрытых участках тела. Очаги поражения множественные до 2 см в диаметре. Представляет собой бляшку овальной или круглой формы с чёткими границами, коричневого или серо-чёрного цвета. Поверхность покрыта легко снимаемыми жирными корками, мелкобугристая. При малигнизации отмечается появление эрозии и уплотнение основания. Кожный рог в настоящее время рассматривается как вариант старческого кератоза. Возникает на открытых, подвергавшихся инсоляции участках кожного покрова, чаще – в местах трения или давления. Изредка поражается красная кайма губ. Кожный рог, как правило, одиночный, представляет собой плотное конусообразное или цилиндрическое, четко отграниченное, белесоватое, темно-серое или желтовато-коричневое гладкое образование, состоящее из роговых масс. Образование плотно спаяно с эритематозным основанием диаметром от нескольких миллиметров до 1 см и более. Кожный рог растет довольно медленно, достигая порой 4-5 см. Поражение сочетается с очагами старческого кератоза. Кожный рог самопроизвольно не исчезает. Малигнизация не связана с длительностью заболевания. О начале озлокачествления (наступает в 7-15% случаев) свидетельствуют болезненность, уплотнение в основании кожного рога, воспаление вокруг него. Возможен внезапный рост за счет резкого усиления ороговения. Кератоакантома – полушаровидная опухоль до 1-1,5 см в диаметре с кратерообразным углублением в центре, выполненным роговыми массами. Над краем кратера как бы нависает покровный эпителий. Опухоль локализуется главным образом на лице и кистях рук и развивается у лиц пожилого возраста (после 60 лет), но иногда наблюдается и в 20- 30 лет. Она растет довольно быстро первые 2-4 недели, затем стабилизируется в росте и через 6-8 месяцев может исчезнуть, оставив после себя депигментированный рубец. Иногда неоднократно рецидивирует в течение многих лет. Ввиду сложности проведения дифференциальной диагностики кератоакантомы и рака кожи на основании клинических данных, а иногда и гистологической картины, наиболее обоснованной является тотальная эксцизия опухоли. Рубцы - описаны и хорошо известны случаи развития рака кожи на месте рубцовых изменений. Интервалы между появлением рубцов и рака различны: от 3 до 70 лет и в среднем составляют около 30 лет. Рак обычно развивается на почве постоянно травмирующихся рубцов после ожогов в области суста вов или обширных гипертрофических рубцов после нагное ния. Рак, возникший на фоне рубцов, протекает крайне злокачественно: характеризуется быстрым местно-деструирующим ростом, рано даёт отдалённые метастазы, склонен к местному рецидивированию после лечения. Хронические неспецифические воспалительные процессы (трофические язвы, хроническая пиодермия). Рак развивается на фоне длительно, в течение многих лет, существующих язв, свищевых ходов, подвергающихся мацерации. Клинически малигнизация происходит незаметно, иногда в течение довольно длительного времени. Перерождению обычно предшествует очередная травма. При этом явления рубцевания задерживаются, а чаще полностью отсутствуют. Появляются зловонный запах, плотный инфильтрат в основании. Опухоль относительно редко и поздно даёт метастазы. Поздний (хронический) лучевой дерматит (радиационный дерматит, рентгенодерматит) наблюдается после лучевой терапии. Поздний, или хронический, рентгеновский дерматит развивается в сроки от 2 до 40 лет после облучения. В его основе лежат изменения трофики тканей, проявляющиеся сначала лишь истончением и сухостью кожи, легким шелушением, выпадением волос. Постепенно на фоне атрофии появляются участки гипо- и гиперпигментации, телеангиэктазии. Сочетание этих элементов и бородавчатоподобных очагов гиперкератоза придает очагу своеобразный "пёстрый" вид. Более глубокие нарушения трофики ведут к потере чувствительности, нарушениям заживляемости, образованию длительно незаживающих язв. Лучевой дерматит трансформируется, как правило, в плоскоклеточный рак. Первый признак малигнизации - длительно существующая, рефрактерная к лечению эрозия. Со временем она эволю ционирует в торпидно текущую язву, отличающуюся массивным инфильтратом в основании, неуклонным периферическим ростом, нарастающей плотностью (до деревянистой) краев и распадом дна. Мышьяковистый кератоз. Развивается после хронического воздействия мышьяка, обусловленного длительным приемом содержащих его лекарственных препаратов или работы с веществами, содержащими мышьяк. При этом на ладонях и подошвах появляются грязно-серые папулы с гиперкератозом величиной от макового зерна до горошины. Они увеличиваются в размере и утолщаются, растет и их число. Могут поражаться также пальцы, тыл кистей и проксимальные участки конечностей. Злокачественная трансформация происходит почти в 20% случаев, чаще в плоскоклеточный рак (обычно in situ). Диагноз устанавливается на основании клинической картины и данных анамнеза. Красная волчанка. Опухоль, как правило, плоскоклеточный рак, развившийся на фоне красной волчанки, носит название "эритематоз-карцинома". Озлокачествляются длительно существующие (от 5 до 30 лет) очаги дискоидной и (реже) диссеминированной красной волчанки. Возможна малигнизация не одного, а нескольких очагов дискоидного эритематоза, иногда с фатальным исходом. Опухоль чаще наблюдается у мужчин, поражая, как правило, нижнюю губу. У женщин эритематоз-карцинома возникает в несколько меньший, чем у мужчин, срок от начала заболевания, располагаясь преимущественно на коже щек. При малигнизации чаще у края очага дискоидной красной волчанки появляется одиночный, быстро растущий узелок с плотным инфильтратом в основании. Для эритематоз-карциномы характерны выраженный инфильтрирующий рост, частое изъязвление и метастазирование. В целом опухоль отличается высокой степенью злокачественности. Туберкулезная волчанка. Рак, возникший на фоне очагов туберкулезной волчанки, называют люпус-карциномой. Малигнизация наступает у 2–4% больных туберкулезной волчанкой. Средний интервал между началом заболевания туберкулезом и возникновением люпус-карциномы составляет 30 лет. Таким образом, опухоль встречается чаще у лиц пожилого возраста на фоне волчаночных очагов с превалированием рубцовых изменений. Рак развивается чаще на лице, у края волчаночного очага. Опухоль характеризуется выраженным язвенно-инфильтративным ростом, быстро деструирует подлежащие ткани и кости, разрушая иногда весьма обширные области, с трудом поддаётся лечению. Отдалённые метастазы довольно редки. 5. Гистологические разновидности рака кожи Рак кожи чаще развивается из эпителия эпидермиса (базальноклеточный и плоскоклеточный рак), может возникать из эпителия желез кожи (рак из придатков кожи). Среди эпителиальных злокачественных опухолей кожи наиболее часто встречаются базальноклеточный (63-78%). Его клетки имеют сходство с клетками базального слоя кожи. Опухоль отличается медленным, местно-деструирующим ростом, при отсутствии лимфогенных и гематогенных метастазов, из-за этого некоторые исследователи относят базалиому к промежуточным опухолям (между доброкачественными и злокачественными). Наиболее частая локализация – лицо (до 90% случаев). Могут наблюдаться первично-множественные базалиомы (около 10% случаев). Плоскоклеточный рак кожи – злокачественная эпителиальная опухоль с выраженной плоскоклеточной дифференцировкой и способностью вырабатывать кератин. На его долю приходится около 20% всех злокачественных новообразований кожи. Почти в каждом случае возникает на фоне предраковых заболеваний. Лимфогенные метастазы встречаются в 5–10% случаев. При плоскоклеточном раке анапластического типа и распространённом раке в рубцах после ожогов метастазы в лимфатических узлах могут наблюдаться в 14-20%, а при локализации опухоли на конечностях – до 24% случаев. Гематогенные метастазы наблюдаются крайне редко; преимущественно в костях и лёгких. Достаточно редко диагностируется метатипичный рак кожи. Согласно классификации это опухоль, в которой "тип клеток или их расположение вызывает трудности в решении вопросов дифференциальной диагностики между базальноклеточным и плоскоклеточным раком кожи". В настоящее время ряд авторов считают метатипичный рак кожи разновидностью базальноклеточного рака. Очень редко встречается аденокарцинома кожи, (исходит из придатков кожи). 6. Клиника рака кожи Базально-клеточный рак Первичный морфологический элемент базалиомы – узелок, обладающий следующими клиническими характеристиками: небольшими размерами (1-5 мм), полушаровидной формой, восковидным блеском гладкой поверхности, покрытой телеангиэктазиями, застойно-розовой или розовато-бурой окраской с перламутровым оттенком, плотной консистенцией, отсутствием субъективных ощущений. В зависимости от дальнейшей эволюции первичного морфологического элемента формируются различные клинические варианты базалиомы. Выделяют узловую (узелковую), поверхностную, склеродермоподобную, язвенную, рубцующуюся и пигментную формы. Узловая форма – наиболее распространённая разновидность базалиомы. В её клинической картине превалируют описанные выше патогномоничные для заболевания узелки, располагающиеся изолированно и сгруппированно. Одиночные узелки могут увеличиваться в размерах, достигая 7-10 мм в диаметре. Иногда, сливаясь друг с другом, узелки образуют конгломераты. Поверхностная форма формируется за счет чрезвычайно медленного серпигинирующего роста узелка. Постепенно очаг поражения приобретает вид розеткообразной бляшки с рубцовой атрофией, телеангиэктазиями в центре и характерным плотным восковидно-блестящим приподнятым валиком из сливающихся узелков по периферии. Диаметр очага обычно не превышает 2-4 см, но может колебаться от 1-3 мм до 30 см и более. Границы очага чёткие, очертания округлые или неправильные, цвет желтовато-розовый или красновато-бурый. По внешнему виду опухоль может напоминать очаг экземы, так как на поверхности, особенно в центре, часто присоединяется незначительное мокнутие, появляется эрозия, а также чешуйки, чешуекорки, иногда беспокоит зуд. При многолетнем течении заболевания на поверхности бляшки могут формироваться папилломатозные вегетации, выступая в клинической картине на первый план. Это обстоятельство в повседневной практике врача-дерматолога нередко служит причиной диагностических ошибок, которых можно избежать при тщательном анализе очага поражения, выявляющем периферический валик из патогномоничных для базалиомы узелков. В целом поверхностная форма опухоли характеризуется исключительно медленным ростом, нередко - множественностью высыпаний, располагающихся не только на лице, но и на закрытых участках тела. Склеродермоподобная форма – редкая разновидность опухоли, при которой патогномоничный для базалиомы узелок, медленно увеличиваясь в размерах, трансформируется в плотную, слегка возвышающуюся над поверхностью кожи бляшку цвета слоновой кости с восковидным блеском, в центральной части которой видны телеангиэктазии. Границы очага резкие, очертания округлые или неправильные, размеры от 1 до 3 см и более. Эта разновидность опухоли представляет особую трудность для распознавания, если игнорировать имеющиеся по периферии очага узелки, патогномоничные для базалиомы. Язвенная форма является следствием узелкового, поверхностного или склеродермоподобного варианта базалиомы в результате самопроизвольной или посттравматической ульцерации поверхности очага. Этой форме базалиомы присущ деструирующий рост с разрушением окружающих мягких тканей и костей. Метастазов не наблюдается. Общее состояние больных остается удовлетворительным, несмотря на подчас обширные разрушения тканей. Редкой разновидностью язвенной формы базалиомы является прободающая форма, возникающая обычно в результате постоянного травмирования. Опухоль отличается особенно интенсивным ростом, деструкцией окружающих и подлежащих тканей, что приводит к обширным разрушениям и обезображиванию, а при локализации на лице может закончиться трагически. Рубцующаяся базалиома – очень редкая форма опухоли, располагающейся обычно на лице. Она отличается поверхностным центробежным ростом с формированием рубцовой атрофии в центре очага и возвышенным периферическим валиком, состоящим из отдельных патогномоничных для базалиомы узелков. Пигментная форма отличается от других клинических вариантов базалиомы буровато-коричневой, синюшно-серой окраской или чёрной окраской, что делает опухоль похожей на меланому. Плоскоклеточный рак кожи Клинически выделяют опухолевый и язвенный типы, которые чаще бывают солитарными и реже множественными. Опухолевый тип характеризуется узлом или бляшкой красно-розовой окраски или цвета неизменённой кожи. Опухоль покрыта корками, роговыми массами или бородавчатыми разрастаниями (бородавчатая, гиперкератотическая разновидность). В течении нескольких месяцев опухоль прорастает в глубокие отделы кожи и подкожную жировую клетчатку, образуя куполообразный узел диаметром 2-3 см и более, легко кровоточащий при легкой травматизации, плотной (хрящевой) консистенции, малоподвижный, некротизирующийся и изъязвляющийся. Папилломатозная разновидность отличается ещё бо лее бурным ростом и характеризуется отдельными губкообразными элементами на широком основании. Иногда они имеют форму цветной капусты или помидора, без явлений гиперкератоза. Опухоль имеет коричнево-красный цвет и на 3-4-м ме сяце болезни может изъязвляться. Язвенный тип делят на поверхностный и глубокий. Поверхностная разновидность характеризуется поверхностной язвой неправильной формы с чёткими краями, покрытой коричневатой коркой. Распространяется не в глубину, а по периферии. Глубокая разновидность характеризуется язвой с крутыми краями. Основание язвы сальное, желтовато-красного цвета. Дно бугристое с жёлто-белым налетом. Распространяется по периферии и в подлежащие ткани. Метастазы в регионарные лимфоузлы при язвенном типе плоскоклеточного рака кожи наблюдаются раньше, как правило, на 3-4-м месяце заболевания. Лимфатические узлы при этом увеличиваются, становятся плотными (иногда приобретают консистенцию хряща), подвижность их ограничена (вплоть до полной фиксированности). 7. Диагностика рака кожи Больные раком кожи обычно предъявляют жалобы на появление безболезненной язвы или опухолевидно го образования на коже, не исчезающих в течение нескольких недель или месяцев. При развитии рака на фоне предопухолевых процессов пациенты отмечают изменение внешнего вида длительно существовавшего образования (изъязвление, уплотнение основания, увеличение в размерах), а также отсутствие эффекта от консервативного лечения. Диагностика рака кожи в подавляющем большинстве случаев не представляет затруднений. Обязательным компонентом наряду с обследованием первичного опухолевого очага является полный осмотр кожных покровов при хорошем освещении, при необходимости с использованием методов оптического усиления (лупа, дерматоскоп) и пальпаторное исследование регионарных лимфатических узлов. При наличии увеличенных регионарных лимфатических узлов выполняется тонкоигольная пункционная (аспирационная) биопсия. Обязательны цитологическое или гистологическое подтверждение диагноза. Для проведения цитологического исследования материал получают путем приготовления мазков-отпечатков, соскобов из новообразования или пункции опухоли. При взятии материала необходимо освободить поверхность опухоли от видимых омертвевших частиц, корок и струпов и удалить выступившие капельки крови. Мазки готовят, растирая полученный материал тонким слоем между двумя предметными стеклами. Отрицательный результат цитологического исследования не является поводом для исключения диагноза опухоли кожи. Гистологическое исследование – наиболее достоверный метод диагностики опухолей кожи. При биопсии кожи и подкожных тканей обычно используется местная инфильтрационная анестезия. Иглу шприца с анестетиком направляют перпендикулярно к поверхности кожи и вводят в глубокие слои дермы (но не через опухоль). Препарат вводят медленно, в минимальном объеме, необходимом для обезболивания. Способы биопсии: инцизионная биопсия – скальпелем клиновидно иссекают небольшой фрагмент из края опухоли с участком визуально неизмененной кожи. Этот метод используется для диагностики больших и изъязвлённых опухолей; эксцизионная (тотальная) биопсия – удаление новообразования целиком с последующим гистологическим исследованием. В этом случае новообразование удаляют с захватом всех слоев кожи в пределах видимых здоровых тканей. Рана ушивается. С помощью эксцизионной биопсии можно удалять доброкачественные опухоли кожи. Оптимальный косметический результат может быть получен при размерах поражения до 1 см на конечностях и 0,5 см на лице. В обязательный минимум обследования включаются лабораторные анализы мочи и крови, рентгенографическое исследование органов грудной клетки. Дополнительные методы исследования (ультразвуковое исследование органов брюшной полости и регионарных лимфатических узлов, рентгенография костей или компьютерная томография пораженной области) выполняются по индивидуальным показаниям при первично-распространённых опухолевых процессах и метастатических формах опухоли. |
Похожие:
 | Президент общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации; председатель... | | Ипо гбоу впо первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова, Президент Ассоциации врачей общей практики... |
| Президент общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации; председатель... | | Ран, профессор, зав кафедрой семейной медицины Первого Московского государственного медицинского университета имени И. М. Сеченова,... |
| Ран, профессор, зав кафедрой семейной медицины Первого Московского государственного медицинского университета имени И. М. Сеченова,... | | Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации» |
| Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации» |  | Ипо гбоу впо первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова, Президент Ассоциации врачей общей практики... |
| Методические рекомендации предназначены для повседневной работы врачей первичного звена терапевтов, врачей общей практики (семейных... | | Методические рекомендации предназначены для повседневной работы врачей первичного звена терапевтов, врачей общей практики (семейных... |