Клинические рекомендации для врачей общей практики (семейных врачей) Приняты
Скачать 0.8 Mb.
|
8. Лечение рака кожи Лечение рака кожи проводится с учетом стадии процесса, локализации опухоли, ее гистологического строения. Основными методами являются хирургический и лучевой в самостоятельном или комбинированном виде. При раке кожи I-II стадии лучевая терапия и хирургическое лечение – альтернативные методы. При этом учитываются противопоказания к операции, высокая степень операционного риска и локализация опухоли в сложных топографо-анатомических областях (крыло носа, угол глаза, ушная раковина и др.). Хирургическое лечение – наиболее качественный и эффективный метод, поскольку позволяет контролировать радикальность вмешательства путем микроскопического изучения краев отсечения. Опухоль иссекают, отступив от ее видимых краев по 1-2 см во все стороны. При базалиомах Т1- Т2 допустимо проводить разрез кожи на расстоянии не менее 0,5 см от края опухоли. В блок удаляемых тканей включают новообразование с окружающей его кожей и подкожно-жировой клетчаткой. В случае вовлечения в опухолевый процесс подлежащих структур (мышцы, кости), последние резецируют (радикальность оперативного вмешательства контролируют интраоперационным гистологическим исследованием). Если послеоперационный дефект кожи невозможно устранить сведением краев раны, выполняется первичная кожная пластика. Регионарная лимфодиссекция показана исключительно при наличии метастазов в лимфатических узлах. Показанием к ампутации конечности является вовлечение сосудисто-нервного пучка и кости на большом протяжении. Применение высокоинтенсивного лазерного излучения с целью иссечения или вапоризации злокачественных опухолей кожи до настоящего времени не стало стандартом, главным образом в связи недостаточным контролем радикальности вмешательства. Лучевое лечение применяется в самостоятельном виде при распространённости опухоли Т1- Т2 в форме более короткофокусной рентгенотерапии или контактной лучевой терапии в суммарной очаговой дозе 60-70 Гр. При выявлении неполной резорбции опухоли через 1-1,5 месяца выполняется ее хирургическое удаление или, при наличии противопоказаний к операции, проводится дополнительное короткофокусное облучение в дозе 20-30 Гр. Эффективность лучевой терапии снижается при лечении инфильтративных форм рака кожи и локализации новообразований в области углов глаз, на носу, ушной раковине. К недостаткам метода относится длительность лечения (до 1 месяца) и лучевые повреждения здоровых тканей (лучевая язва, перихондриты, атрофические рубцы). При более распространенных опухолях (Т3-Т4) лучевая терапия применяется в рамках комбинированного лечения или при наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству. С этой целью используется электронотерапия, телегамма-терапия и сочетанная лучевая терапия (с дополнительной контактной лучевой терапией). Преимущество имеет электронотерапия. Выбор энергии электронного пучка (5-15 МэВ) определяется толщиной опухоли. Другие методы лечения (криодеструкция, фотодинамическая терапия, местное лекарственное лечение) применяются при раке in situ, поверхностных формах базальноклеточного рака кожи, небольших ограниченных поражениях плоскоклеточного рака или наличии противопоказаний к стандартным методам лечения. Эффективность этих методов несколько ниже по сравнению с хирургией и лучевой терапией. Однако они позволяют получить хороший косметический эффект. Криогенное лечение заключается в замораживании опухоли и окружающих ее тканей контактным способом с использованием жидкого азота. Недостатком криогенного лечения являются отсутствие гистологического контроля радикальности удаления опухоли и нестандартизированные время и температура холодового воздействия. К достоинствам – удовлетворительный косметический эффект. Фотодинамическая терапия (ФДТ) основана на способности некоторых химических соединений (фотосенсибилизаторов) накапливаться преимущественно в опухолевой ткани и под воздействием лазерного излучения вызывать фотохимические реакции с выделением синглетного кислорода и других высокоактивных радикалов, приводящих к гибели опухолевых клеток. В качестве фотосенсибилизаторов используют гемато-порфирины, 5-аминолевуленовую кислоту и другие препараты, которые вводят больному до облучения или наносят в виде крема на опухолевый очаг. Главными преимуществами ФДТ являются: более избирательное повреждение опухолевых клеток по сравнению с лучевой терапией, быстрое заживление, хороший косметический эффект и возможность повторного лечения. Местное лекарственное лечение проводится путем многократных аппликаций 5-фторурацилового крема. Применение этого метода позволяет значительно уменьшить необходимость в хирургических вмешательствах при множественных очагах базальноклеточного рака. Однако метод показан главным образом при поверхностных опухолях. В настоящее время изучаются возможности повышения его эффективности. Системная химиотерапия является альтернативным методом лечения при крупных, неоперабельных плоскоклеточных опухолях. Применяется цисплатин, блеомицин, метотрексат. В отдельных случаях показана полихимиотерапия. 9. Прогноз при раке кожи При адекватном лечении базалиомы благоприятный. До 90% больных удаётся излечить (при локализованных формах - почти 100%). Прогноз менее благоприятный при обширных базалиомах с поражением костей черепа. В этих случаях возможно прорастание в полость черепа. После обширных резекций остаются дефекты, которые укрывают кожно-мышечными лоскутами. Нередко возникают рецидивы. Плоскоклеточный рак. После полной ремиссии при I-II стадиях рака кожи 85-90% больных живут более 5 лет без рецидива. После комбинированного лечения больных раком III-IV стадией этот показатель в среднем не превышает 60%. 10. Профилактика рака кожи Профилактика рака кожи заключается в рациональном и своевременном лечении предраковых поражений. В настоящее время одним из наиболее эффективных способов лечения ряда доброкачественных опухолей и предопухолевых состояний кожи стало криогенное воздействие. Необходимы санитарно-просветительная работа с информацией о ранних признаках злокачественных опухолей кожи, о вреде интенсивного и длительного загорания, выделение групп повышенного риска, подлежащих регулярным медицинским осмотрам. Большая роль в ранней диагностике кожных новообразований отводится врачу общей практики (семейный терапевт), который должен при обследовании пациентов осматривать кожные покровы, а также врачам различных специальностей, к которым на первом этапе обращаются больные с опухолями кожных покровов. 11. Эпидемиология меланомы кожи Меланома является злокачественной опухолью нейроэктодермального происхождения, развивающейся из меланоцитов, расположенных преимущественно в коже. Поэтому кожная форма заболевания, а именно меланома кожи, является самой частой, в то время как на долю внекожных форм заболевания, возникающих на слизистых прямой кишки и гениталий, полости рта и носовых пазух, а также оболочек головного и спинного мозга приходится всего лишь 1-3%. Еще около 7% приходится на глазную форму заболевания, при которой чаще всего поражается сетчатка и значительно реже - конъюнктива глаза. Термин «меланома» был впервые предложен R. Carswell в 1838 г. В зарубежной литературе при описании этой опухоли используется термин «злокачественная меланома». Другие термины (такие, как меланоцитома, меланосаркома, меланокарцинома) в настоящее время не применяются. Меланома кожи еще 30–40 лет назад была сравнительно редким заболеванием в большинстве стран мира. Однако за истекшее время частота возникновения этой болезни значительно увеличилась и продолжает неуклонно возрастать. Среднегодовой темп прироста заболеваемости этой опухолью в мире составляет около 5%. В России – отмечен рост заболеваемости за 10 последних лет около 36%. В год в России выявляется более 7 тысяч заболевших меланомой кожи. В различных регионах мира показатели заболеваемости меланомой существенно отличаются. Наиболее высокие показатели заболеваемости меланомой кожи характерны для белого населения Австралии и Новой Зеландии (около 30 на сто тысяч). Достаточно высокий уровень отмечен среди европейцев, живущих в Зимбабве, белых мужчин США, женщин Австрии, Норвегии. Высокий, по меркам Европы, уровень среди жителей Северной Европы. Низкие показатели заболеваемости меланомой кожи выявлены в Алжире, у индейцев и черных жителей США, Уганды, Зимбабве, в Китае, Корее, Японии. В России заболеваемость меланомой кожи у мужчин около 3,0, у женщин около 4 на сто тысяч населения. 12. Этиологические факторы и группы риска при меланоме кожи При построении этиологической модели меланомы был выделен ряд причинных факторов, которые или вызывают злокачественное превращение меланоцитов, или способствуют этому. Обычно их называют факторами риска и подразделяют на экзогенные, находящиеся в окружающем нас мире, и эндогенные, порожденные самим организмом человека. Подобное разделение в определенной мере условно, поскольку существование организма невозможно без взаимодействия с окружающей средой. Поэтому при возникновении и развитии меланомы кожи имеет место сочетанное воздействие на человека повреждающих факторов. Экзогенные факторы риска Данная группа факторов риска представлена физическими, химическими и биологическими агентами окружающей среды, обладающими непосредственным, прямым воздействием на кожу. Физические факторы риска Ультрафиолетовая (УФ) часть солнечного спектра в настоящее время является, по общему признанию, одним из существенных факторов риска возникновения злокачественных опухолей кожи. Считается, что УФ излучение вызывает мутации туморсупрессорных генов р53, р16 и р15. У больных меланомой связь с инсоляцией прослеживается не столь отчетливо, исключая, быть может, более частое поражение кожи голеней у женщин, т. е. именно той части тела, которая оказывается наименее защищенной от солнца. В отличие от рака для меланомы является более характерным возникновение на коже тех анатомических областей, которые обычно закрыты одеждой. Данное несоответствие объясняется тем, что существующая причинная связь между УФ- излучением и развитием меланомы более сложна. Риск заболевания меланомой находится в прямой зависимости не только от длительности, но и от интенсивности солнечного воздействия. Даже относительно кратковременное, но сильное УФ излучение может обеспечить высокий канцерогенный эффект. В этой связи становится понятным, почему меланома нередко возникает у людей, которые по различным обстоятельствам большую часть жизни находятся в помещении, а свой отдых предпочитают проводить на пляже под открытым солнцем, и что особенно опасно, в южных и экваториальных странах. В последние годы в литературе подчеркивается высокая опасность солнечных ожогов кожи как причинного фактора меланомы. При этом даже те из них, которые были получены в детском, подростковом и юношеском возрасте могут сыграть роковую роль в развитии опухоли в последующие годы. Ионизирующая радиация, обладая выраженными мутагенными свойствами, является универсальным фактором канцерогенеза многих опухолей, включая меланому. Относительный риск развития этой опухоли выше у работающих с радиоактивными материалами. Электромагнитное излучение оказывает определенное неблагоприятное воздействие на организм человека. Так, по имеющимся сведениям, относительный риск развития меланомы выше среди работников электронной промышленности и телекоммуникационной индустрии. Более значительным фактором риска развития меланомы признается травматизация невусов. Особо подчеркивается, что опасность представляет как многократное, так и однократное повреждение, которые имеют практически эквивалентное значение. На основании накопленного клинического опыта к настоящему времени сформировалось устойчивое мнение о том, что различные травмы невусов крайне неблагоприятны, поскольку их следствием являются меланомы. Химические факторы риска Эта группа факторов риска имеет важное значение в основном для тех категорий людей, которые в процессе своей профессиональной деятельности испытывают постоянное воздействие некоторых химических веществ, способствующих развитию меланомы. Так, более частое возникновение меланомы было выявлено у работников нефтехимических, химических (в частности, производящих азотную кислоту), резиноизготавливающих предприятий, а также у лиц, занятых в производстве винилхлорида, поливинилхлорида, пластмасс, бензола, пестицидов. Выше смертность от меланомы у работников фармацевтической промышленности, рабочих нефтехимических предприятий, шахтеров, добывающих каменный уголь. Эндогенные факторы риска Эндогенные факторы риска из-за своих отличий могут быть отнесены к двум группам. В одну из них входят некоторые биологические особенности организма, присутствие которых повышает риск развития меланомы. Другую группу составляют предшественники меланомы, т. е. такие патологические изменения кожи, которые имеют вероятность злокачественного перерождения. К первой группе эндогенных факторов риска относятся: • расовая и этническая предрасположенность, • уровень пигментации организма, • наследственные (семейные) факторы, • антропометрические показатели, • иммунные нарушения, • эндокринные факторы, • репродуктивные факторы у женщин. Вторая группа эндогенных факторов риска не столь многочисленна, но не менее значима; ее составляют: • пигментная ксеродерма кожи, • меланоз Дюбрея, • невусы. Расовая и этническая предрасположенность человека заметно влияет на частоту развития меланомы кожи. Общеизвестно, что чернокожие люди подвержены этому заболеванию в 4 раза реже, чем люди белой расы. Вероятно, темная кожа, содержащая большее количество меланина в эпидермисе, лучше задерживает УФ излучение и, тем самым, является более надежной естественной защитой от его повреждающего действия на меланоциты. Не исключено также, что связь заболеваемости меланомой кожи с расовой и этнической принадлежностью обусловлена генетическими и биологическими особенностями меланоцитов. Установлено, что одним из важных факторов риска развития меланомы является уровень пигментации организма человека. Чем ниже этот уровень, тем чаще возникает опухоль. Оценка данного фактора риска возможна уже при обычном клиническом осмотре. Свидетельством низкого уровня пигментации являются: белый цвет кожи, голубые или светлые глаза, светлые волосы. Люди, которые относятся к светлому фенотипу, невосприимчивы или мало восприимчивы к солнечному загару и очень предрасположены к развитию солнечных ожогов из-за высокой чувствительности к УФ-излучению. Принадлежность к светлому фенотипу более чем в 2 раза повышает возможность развития меланомы. Повреждающее действие солнечного облучения, а следовательно, и риск развития опухоли еще выше у рыжеволосых людей и блондинов со светлыми глазами. Другим признаком нарушения уровня пигментации является наличие большого количества веснушек на коже. Давно известный факт более частого развития меланомы кожи в отдельных семьях в настоящее время приобрел научное обоснование. Было установлено, что семейная меланома обусловлена такими генными изменениями, которые могут наследоваться. По данным различных авторов, частота семейной меланомы колеблется в широких пределах от 0,4% до 12,5%. Чаще всего предрасположенность к заболеванию передается родственникам первой линии, от родителей к детям. Женщины более часто, чем мужчины обеспечивают наследственную передачу опухоли. Нередко наследственная меланома связана с диспластическим невусным синдромом. Роль гормонального фактора в этиологии меланомы не вызывает сомнения. Имеется биологическое обоснование возможности влияния гормонов и репродуктивных факторов на частоту меланомы. В клетках человеческой меланомы были выявлены эстрогенорецепторы. При использовании эстрогена с целью уменьшения менопаузальных симптомов или для контрацепции иногда возникает гиперпигментация кожи, степень которой связана с длительностью применения гормона. В процессе меланогенеза, кроме эстрогенов, участвуют и мужские половые гормоны – андрогены. Поэтому до начала полового созревания, в препубертатном периоде, когда уровень половых гормонов невысок, меланомы кожи развиваются крайне редко. Активную роль в процессе меланогенеза играет меланостимулирующий гормон (МСГ). С возрастом секреция МСГ снижается. Этим можно объяснить уменьшение частоты меланомы после 50 лет. Меланома кожи считается иммуногенной опухолью, потому что в клиническом развитии достаточно часто демонстрирует феномен частичной спонтанной регрессии. |
Похожие:
 | Президент общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации; председатель... | | Ипо гбоу впо первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова, Президент Ассоциации врачей общей практики... |
| Президент общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации; председатель... | | Ран, профессор, зав кафедрой семейной медицины Первого Московского государственного медицинского университета имени И. М. Сеченова,... |
| Ран, профессор, зав кафедрой семейной медицины Первого Московского государственного медицинского университета имени И. М. Сеченова,... | | Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации» |
| Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации» |  | Ипо гбоу впо первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова, Президент Ассоциации врачей общей практики... |
| Методические рекомендации предназначены для повседневной работы врачей первичного звена терапевтов, врачей общей практики (семейных... | | Методические рекомендации предназначены для повседневной работы врачей первичного звена терапевтов, врачей общей практики (семейных... |