Роль невусов и неневоидных образований кожи в возникновении меланомы кожи
В подавляющем большинстве случаев (до 70 – 80% больных) меланома развивается на месте врожденного или приобретенного поражения кожи и только у 20-30% - на неизмененной коже (melanoma cutis de novo). Пигментные и пигментированные образования встречаются на коже у 90% населения, причем число их колеблется от единичных образований до нескольких десятков. Следовательно, практикующему онкологу, дерматологу, как, впрочем, и врачам других специальностей, приходится очень часто встречаться с многообразными пигментными поражениями кожи, среди них на долю меланомы приходится 0,5-3%.
Этого достаточно, чтобы подробнее остановиться на проблеме диагностики, клиники и лечения пигментных и непигментных образований и поражений кожи.
На наш взгляд, наиболее приемлема в практическом отношении классификация, основанная на учете опасности развития меланомы из указанных ранее заболеваний, что предопределяет соответствующую лечебную тактику. Можно выделить две основные группы заболеваний: а) меланомонеопасные невусы и некоторые неневоидные образования кожи и б) меланомоопасные невусы и поражения кожи.
При этом следует полагать, что иногда меланома кожи может развиться и из меланомонеопасного невуса.
Меланомонеопасные невусы и неневоидные образования.
К ним относят внутридермальный пигментный невус (обыкновенное родимое пятно), фиброэпителиальный невус, папилломатозный и веррукозный (в том числе волосяной) невусы, «монгольское» пятно, галоневус (невус Сеттона) и некоторые другие заболевания кожи (например, себорейную кератому, гемангиому, телеангиэктатическую гранулему, лентикулярную дерматофиброму, гистиоцитому).
Представим для ориентировки краткое описание некоторых из этих образований.
Внутридермальный невус. Это обыкновенное, как правило родимое, пятно, встречающееся практически у всех людей, причем число их различно - от единичных до нескольких десятков. Отличительной чертой этих невусов является стойкая гиперпигментация, четкие границы, мягкая консистенция, подобная пальпаторно окружающей коже, отсутствие воспалительных явлений, воспаления на поверхности. Их следует отличать от так называемых гиперпигментированных пятен при беременности, веснушек, лентиго и т.д.
Фиброэпителиальный невус. Может существовать с рождения или появляться в разные периоды жизни. Локализуется чаще всего на лице или туловище. Эти невусы могут быть единичными или множественными. Образование имеет форму полушара, широкое основание, возвышается над уровнем кожи, изредка располагается на ножке. Консистенция невусов мягкая или мягкоэластичная, размеры-несколько миллиметров, сантиметр или немного больше. Цвет опухоли – от тона окружающей кожи до темно-коричневого. В большинстве случаев сохранен или даже усилен волосяной покров (фиброэпителиальный волосяной невус). Если на поверхности образования имеется телеангиэктазия, невус называют ангиофиброэпителиальным. Невус может воспаляться, например, при травме, тогда вокруг него возникает инфильтрат, иногда с флюктуацией, напоминая нагноившуюся атерому.
«Монгольское» пятно. Клиника этого заболевания своеобразна.
Встречается у людей монголоидной расы.
«Монгольское» пятно располагается почти всегда в пояснично-крестцовой области, но может локализоваться и на других участках кожи. Очаг его округлой формы, с четко выраженными границами, голубоватого, синюшного или коричневого цвета. Пятно может достигать 5-6 см в диаметре. Как правило, «монгольское» пятно является врожденным образованием, постепенно оно уменьшается в размерах, изменяет окраску и в большинстве случаев исчезает еще в детском возрасте.
Галоневус, или болезнь Сеттона (от греческого слова «halos» - кольцо, круг). Он представляет собой образование, слегка возвышающееся над уровнем кожи, эластической консистенции, красновато-коричневого цвета, диаметром 2-5 мм, с характерной особенностью - наличием депигментированного венчика в окружности. Этот венчик в несколько раз больше пигментированного образования, располагающегося в центре. По мнению некоторых исследователей, галоневусы нередко сочетаются с иными неневоидными образованиями кожи, например с фиброэпителиальными невусами. Могут встречаться при раке внутренних органов.
Приведенными заболеваниями не исчерпывается, разумеется, группа так называемых меланомонеопасных невусов и неневоидных образований кожи.
Меланомоопасные невусы и поражения кожи
В эту группу входят в основном следующие заболевания: пограничный пигментный невус, синий невус, невус Оты, гигантский пигментный невус, диспластический невус, ограниченный предраковый меланоз Дюбрея, пигментная ксеродерма.
Существуют доказательства, что меланомоопасные невусы встречаются значительно реже меланомонеопасных образований. При всей справедливости этого положения следует иметь в виду, что в практике онколога меланомоопасные невусы и поражения кожи должны вызывать особую настороженность в связи с высокой потенциальной возможностью их трансформации в меланому, тем более что лечебная тактика при них имеет существенные отличия.
Приведем краткое описание заболеваний рассматриваемой группы.
Пигментная ксеродерма. Сведения о данном заболевании приведены выше (в описании предраковых заболеваний кожи). Может рассматриваться как облигатное предмеланомное заболевание.
Ограниченный предраковый меланоз Дюбрея (синонимы: lentigomaligna, melanoma in situ, melanosis maligna, melanoma praecancerosa, лентигомеланома, меланоцитома, невоцитома и др.).
Многие исследователи считают, что ограниченный предраковый меланоз Дюбрея не является невусом или невоидным образованием, а принадлежит к дерматозам. Так или иначе, меланоз Дюбрея, безусловно, относится к облигатным меланомоопасным образованиям.
Клиническая картина меланоза Дюбрея довольно характерна. Поражаются преимущественно пожилые люди. Заболевание начинается, как правило, с малого пигментного пятна. Далее очаг, развиваясь, приобретает нерезкие границы. В развитом состоянии меланоз Дюбрея имеет величину от 2-3 до 5-6 см в диаметре, неровные края, плоскую поверхность, с папулами, бляшками. Цвет образования неравномерный - коричневый, серый, синюшный. Поражается в большинстве случаев кожа щек, носогубных складок, носа, лба, шеи, однако не исключено возникновение меланоза Дюбрея и на коже других частей тела (бедро, спина, грудь, живот, ладони), а также слизистых оболочек. Внешний вид этого заболевания нередко напоминает рисунок географической карты.
Озлокачествление меланоза Дюбрея наступает в 30-80% случаев. Трансформированный в меланому меланоз Дюбрея отечественные авторы определяют термином «лентигомеланома».
Пограничный пигментный невус. Обычно имеет вид плоского узелка размерами от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров (4-5 см), но чаще всего диаметр узелка составляет менее 1 см. Локализация этого образования может быть различной, но следует учитывать, что, пигментные невусы, располагающиеся на коже ладоней, подошв, половых органов, как правило, являются пограничными.
Поверхность невуса сухая, гладкая, изредка неровная, всегда лишена волосяного покрова. Консистенция образования в большинстве случаев не отличается от окружающей кожи, но может быть более плотной.
Окраска пограничного невуса различная – от светло-коричневого, синюшно-фиолетового и до черного. Иногда контуры образования, или пятна, имеют волнистую форму. Образование может изменяться в размерах и цвете, но очень медленно. Описывают еще так называемый кокардный пограничный невус, который характеризуется постепенно усиливающейся пигментацией по периферии в виде концентрических колец. Следует заметить, что пограничный пигментный невус может быть единичным, но возможны и множественные образования. Пограничный невус обычно или врождённый, или появляется в первые годы жизни. После полового созревания появляется редко.
Синий (голубой) невус. Представляет собой полусферическое образование, выступающее над уровнем кожи, с четкой границей. Поверхность невуса мягкая, без волос, имеет вид туго натянутой кожи. Цвет его голубой или синий, реже коричневый. Размеры невуса небольшие и, как правило, не превышают в диаметре 1 см. Следует отметить, что синий невус чаще всего встречается на лице, стопе, подошве, ягодицах, голени. Обычно образование бывает единичным, но описаны случаи и многочисленных синих невусов. Невус всегда приобретённый.
Невус Ота. Некоторые авторы называют его черно-синюшным глазоверхнечелюстным невусом. Типичная локализация этого образования - лицо (область иннервации I и II ветвей тройничного нерва). Он состоит из одного большого или множества сливающихся друг с другом пятен черно-синюшного цвета, располагающихся в области щеки, верхней челюсти, скуловой дуги. Обязательна при этом пигментация в различных отделах глаза: конъюнктиве, склере, радужной оболочке. Иногда в процесс вовлекается красная кайма губ и слизистые оболочки носа, мягкого нёба, глотки, гортани.
Диспластические невусы. При обсуждении риска развития меланомы в последние годы повышенное внимание уделяется диспластическим пигментным невусам. К этому типу относят эпидермальные и смешанные невусы, превышающие 0,5 см, с неравномерным распределением пигмента по поверхности и нечеткими неровными контурами. Отмечено, что диспластические невусы нередко являются предшественниками меланом. При множественности диспластических невусов говорят о диспластическом невусным синдроме. Нередко данный синдром является врожденным и выявляется у больных семейной меланомой. Установлено, что у лиц с диспластическим невусным синдромом риск развития меланом повышен, включая развитие первично-множественных опухолей. При этом замечено, что опухоль может развиваться как из диспластических невусов, так и на фоне неизмененной кожи. Следовательно, диспластический невусный синдром является не только предшественником меланом, но и клиническим признаком повышенного системного риска их развития. Риск развития меланомы возрастает при появлении клинических признаков активизации невуса.
Гигантский волосяной пигментный невус. Этот врожденный невус редко встречается на лице, обычно он поражает конечности и туловище. Невус относительно быстро, по мере роста ребенка, увеличивается в размерах. Он достигает величины от 10 до 40 см и более. Поверхность его неровная, бородавчатая, с трещинами. Часто отмечаются явления гипертрихоза. Цвет образования - от серого до черного. Трансформация этого невуса в меланому происходит у 1,8-13% больных. Особую опасность представляет озлокачествление гигантских пигментных невусов у детей.
Лечебная тактика при меланомоопасных невусах и поражениях кожи
При меланозе Дюбрея необходимость профилактического иссечения сомнений не вызывает, учитывая высокую вероятность малигнизации. При отказе больного от хирургического лечения допустимо использование близкофокусной лучевой терапии.
Вопрос об удалении доброкачественных пигментных невусов является более сложным. Требуется выделение той группы невусов, которые должны подвергаться хирургическому удалению из-за высокого риска малигнизации. Сюда относятся невусы, которые из-за своей локализации подвергаются травматизации, диспластические невусы, а также гигантские невусы.
Подход к профилактическому удалению диспластических невусов должен быть дифференцированным. При отягощенном семейном анамнезе или излеченной ранее меланоме кожи показано иссечение всех подозрительных на малигнизацию невусов. У остальных пациентов с диспластическим синдромом допустимо наблюдение с периодическим использованием высокоразрешающей цветной фотографии.
Профилактическое иссечение гигантских пигментных невусов целесообразно выполнять как можно раньше из-за высокого риска их малигнизации. Допустимо поэтапное их иссечение.
Синие невусы принято иссекать.
Пограничные невусы рекомендуется удалять, по онкологическим соображениям, если они подвергаются травмированию, или инсоляции. Единственно правильный метод лечения пограничного пигментного и синего невуса - хирургическое вмешательство, заключающееся в иссечении образования вместе с окружающей кожей и подкожной клетчаткой. При расположении невусов на туловище и конечностях (кроме пальцев) разрез проводят, отступив от его краев во все стороны на 0,5-1,0 см. Расположение невусов на пальцах, ухе, лице допускает ограничение этого расстояния до 0,2- 0,3 см. Гистологическое исследование удаленного препарата является обязательным. Если больные отказываются от оперативного вмешательства, обязательно наблюдение в динамике. Больным необходимо избегать травм, инсоляции, самолечения.
При невусе Ота больные должны находиться под постоянным диспансерным контролем. Хирургическое вмешательство, как правило, не показано, так как малигнизация наступает редко, а учитывая локализацию и величину процесса, хирургическое удаление приводит к значительному косметическому дефекту.
13. Особенности роста и метастазирования меланомы кожи
В 1969 году Кларк выделил три типа меланомы: поверхностно-распространяющуюся, узловую и злокачественную лентиго-меланому.
В развитии меланом выделяют две фазы: горизонтальную, характеризующуюся распространением её в пределах эпителиального пласта, и последующую вертикальную, характеризующуюся прорастанием в поверхностные слои эпидермиса и инвазией через базальную мембрану в дерму и подкожную жировую клетчатку. Горизонтальная фаза развития поверхностно-распространяющейся меланомы продолжается до 7 лет, лентиго-меланомы – от10 до 20 лет. Вертикальная фаза развития характеризуется быстрым ростом меланомы и склонностью к метастазированию. Ранее существовало мнение о том, что узловой меланоме присуща только вертикальная фаза развития. В настоящее время установлено, что узловая меланома в своём развитии проходит и горизонтальную фазу.
В клиническом развитии достаточно часто наблюдается феномен частичной спонтанной регрессии и в 1-2% случаев полной регрессии первичного очага. Это является необычным для других опухолей. В случае наступления полной регрессии на коже возникает полно стью депигментированный очаг, который со временем может бледнеть и приобретать цвет окружающей кожи. Феномен спонтанной регрессии меланомы кожи, частичной или полной, безусловно, свидетельствует о существовании специфического иммунного ответа на формирующуюся опухоль.
Метастазирование меланомы происходит лимфогенным и гематогенным путями.
Лимфогенное метастазирование представлено несколькими вариантами. Это - поражение регионарных лимфоузлов (паховых, подмышечных, шейных). При этом часто наблюдается «проскакивание» этапов метастазирования. Так при локализации опухоли на голени или стопе, чаще всего лимфогенные метастазы появляются в паховых лимфоузлах одноименной стороны, а не в лимфоузлах подколенной области, при локализации опухоли на кисти или предплечье чаще поражаются подмышечные лимфоузлы.
Возможно появление так называемых транзиторных метастазов (обычно на конечностях внутрикожно и подкожно, анатомически на протяжении от первичной опухоли к регионарному для нее лимфатическому коллектору).
Могут встречаться сочетания первых двух вариантов, а также поражением отдаленных лимфоузлов, например средостения или брыжейки тонкой кишки.
Среди кожных метастазов выделяют сателлитную, узловую, рожеподобную, тромбофлебитоподобную формы.
При сателлитной форме наблюдаются мелкие множественные высыпания около первичной опухоли в виде пятен, сохранивших окраску опухоли.
При узловой форме отмечается появление подкожных узлов, которые могут находиться на любом расстоянии от опухоли.
Рожеподобная форма кожных метастазов выглядит как участок отёчной синевато-багровой кожи, окружающей опухоль.
При тромбофлебитоподобной форме отмечается появление радиально распространяющихся болезненных уплотнений, расширенных поверхностных вен и гиперемии кожи вокруг первичной опухоли.
14. Клиника меланомы кожи
Меланома кожи является уникальной опухолью в клинической онкологии, способной демонстрировать редкое многообразие клинического течения, что зачастую приводит к несвоевременному распознаванию заболевания.
Наиболее частые субъективные симптомы меланомы - чувство зуда или жжения в области первичной опухоли, её мокнутие или кровоточивость, рост очага поражения, как по плоскости, так и над окружающими тканями.
С клинических позиций выделяют четыре основных типа меланом.
1. Поверхностно-распространяющаяся меланома (рис. 24)- самая многочисленная, возникает в 60-70% случаев. Обычно развивается из невусов, анамнестически характеризуется длительным нарастанием изменений на протяжении нескольких лет с последующей быстрой трансформацией за 1-2 мес. Чаще поражает людей среднего возраста. У мужчин опухоль встречается примерно в 2 раза чаще на коже головы, шеи, туловища, а у женщин примерно в 3 раза чаще - на бедрах и голенях.
Опухоль имеет небольшие размеры, неправильную форму с неровными краями. Окраска её варьирует, но чаще встречают коричневые и тёмно-коричневые меланомы с незначительными синеватыми (пегими) вкраплениями. Возможен как вертикальный, так и горизонтальный рост опухоли. Этот вид меланомы имеет тенденцию к изъязвлению и кровотечению. Прогноз, как правило, благоприятный. Поверхностно-распространяющаяся меланома может появиться как на неизменённой коже, так и на фоне существующего невуса (что более характерно).
Вначале поверхностно-распространяющаяся меланома имеет вид пигментного пятна 4-5 мм в диаметре, невозвышающегося над поверхностью кожи. Практически на данном этапе только случайное удаление пигментного образования может выявить злокачественную опухоль. Однако по мере дальнейшего роста опухоли появляется ряд признаков, позволяющих выделить меланому среди множества других доброкачественных образований кожи.
Главная особенность невуса состоит в том, что после полового созревания он на долгие годы сохраняет свои первоначальные; размер, цвет и форму. Лишь в пожилом возрасте отмечается ослабление пигментации и фиброзирование папилломатозных невусов.
Меланома же в отличие от невуса имеет тенденцию к постоянному, хотя и медленному росту. Прогрессирование опухоли проявляется в постепенном изменении формы и цвета пигментного образования, хотя его размеры могут увеличиваться незначительно.
Характерным для меланомы является неравномерность в увеличении площади пятна, что связано с различной скоростью пролиферации опухолевых клеток. Это приводит к тому, что через несколько месяцев или лет пигментное пятно приобретает неправильную, асимметричную форму, иногда причудливую: в форме запятой, восьмерки, ракетки, треугольника, четырехугольника и т.д. Края пигментного пятна по той же причине становятся неровными - волнистыми, фестончатыми, зубчатыми. Характерной становится окраска пигментного образования - пестрая, с чередованием светло-коричневых и темно-коричневых тонов, местами с появлением черной и синюшной окраски.
Неправильная форма пигментного образования, неровность краев, пестрота окраски и постоянный рост - основные признаки ранней меланомы. Сходные признаки ранней меланомы дают зарубежные авторы - это так называемая АВСD формула, где А - асимметричность формы (asymmetry), В - неровные края (border), С - неравномерность окраски (color), D - диаметр (diameter) пигментного пятна, превышающий 0,6 см.
Для лучшего запоминания признаков меланомы полезно иметь в виду также правило «ФИГАРО»: Форма - выпуклая; Изменения - размеров, ускоренный рост; Границы - неправильные, края изрезанные; Асимметрия - одна половина образования не похожа на другую; Размер - диаметр более 6 мм (поперечник карандаша); Окраска - неравномерная, беспорядочные чёрные, серые, розовые пятна.
После относительно продолжительной фазы горизонтального роста (3-7 лет) наступает фаза вертикального роста. Если в горизонтальной фазе изменения происходят медленно (в течении нескольких месяцев или лет), то в вертикальной фазе процесс резко ускоряется: в течение нескольких недель опухоль может удвоить и даже утроить свою массу и из пятна превратиться в экзофитную с изъязвлением и кровотечением опухоль, которая может без остатка «поглотить» существовавшее ранее пигментное пятно.
Клинически вертикальная фаза начинается с появления бугорка на ограниченном участке пигментного пятна либо с возвышения всей поверхности пятна, которое превращается в бляшковидное образование с бугристой поверхностью, изъязвлением и кровотечением.
Иногда вертикальная фаза опухоли развивается по другому сценарию: на фоне черного пятна появляются участки светлой нормальной кожи, которые постепенно расширяются, вплоть до полного исчезновения пигментного пятна. Это говорит о частичной самопроизвольной резорбции меланомы, что встречается не так уж редко и свидетельствует о включении механизмов иммунной защиты организма. Гистологическое исследование остатков пятна, как правило, выявляет глубокое прорастание опухоли в дерму. Полная самопроизвольная резорбция меланомы поэтому не исключает появления в дальнейшем регионарных (лимфогенных) и отдаленных (гематогенных) метастазов.
Учитывая, что поверхностно-распространяющейся меланоме часто предшествует невус, с клинических позиций, с целью возможно раннего выявления опухоли, полезно искать признаки малигнизации невуса. К ним можно отнести любые из нижеследующих признаков (некоторые из них относятся к проявлениям распространённого опухолевого процесса):
1. Исчезновение кожного рисунка на поверхности невуса.
2. Появление блестящей, глянцевой поверхности невуса.
3. Появление асимметрии или неправильности очертаний (фестончатости) краёв невуса, т. е. изменение его формы.
4. Горизонтальный рост невуса.
5. Появление субъективного чувства зуда или жжения в области невуса.
6. Шелушение поверхности невуса с образованием сухих «корочек».
7. Отсутствие или выпадение волосяного покрова на поверхности невуса.
8. Частичное (неравномерное) или полное изменение окраски невуса – появление участков так называемой связанной депигментации.
9. Появление мелких узелков на поверхности невуса.
10. Вертикальный рост невуса над окружающими тканями.
11. Изменение консистенции невуса, определяемое пальпаторно, т. е. его размягчение.
12. Изъязвление эпидермиса над невусом.
13. Явление воспаления в области невуса и в окружающих его тканях.
14. Мокнутие поверхности невуса.
15. Кровоточивость невуса.
16. Возникновение дочерних пигментированных или розовых образований (сателлитов) в коже вокруг невуса.
2. Узловая (нодулярная) меланома (рис.25) составляет 12-25% всех первичных меланом кожи. Средний возраст больных к моменту установления гистологического диагноза - 50 лет. Узловая меланома в два раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Чаще локализуется на туловище, голове и шее.
Часто больные не отмечают наличие предшествующего невуса или плоской опухоли. Поэтому в литературе встречаются описания данного вида опухолей, как возникающей на неизменённой коже (de novo) и при этом говорится об отсутствие фазы радиального роста.
Данные литературы показывают, что чаще узловая меланома представляет собой конечный этап поверхностно-распространяющейся меланомы, когда в период вертикальной фазы роста экзофитная опухоль полностью поглощает пигментное пятно. Поэтому неудивительно, что узловые меланомы локализуются в местах, недоступных регулярному самоосмотру - голова, задняя поверхность туловища, конечностей, и встречаются чаще у мужчин, которые менее внимательны к своей коже.
Клинически представляет собой узел, реже полиповидное об разование на коже.
Поверхность меланомы бывает гладкой, блестящей, как бы зер кальной. Позже появляются неровности, мелкие изъязвления, кровоточивость при малейшей травме.
По мере роста опухоли нередко возникают инфильтрация подлежащих тканей и распад опухолевого узла с образованием поверхности, напоминающей цветную капусту. Иногда опухоль покрыта истончённой кожей без признаков изъязвления. Больные отмечают быстрое, в течение не скольких месяцев, удвоение объема узла, его раннее изъязвле ние и кровоточивость.
Узловые меланомы, в основании которых имеется пигментация кожи, т.е. остатки поверхностно-распространявшейся меланомы, не представляют трудности для диагностики. При отсутствии пигментации большую роль играет хорошо собранный анамнез, когда больной вспоминает, что развитию опухоли предшествовало плоское пигментное образование.
Необходимо отметить, что среди узловых меланом нередко встречаются беспигментные формы, очень трудные для диагностики. Горизонтальная фаза роста в этих случаях не может быть зафиксирована ни пациентом, ни врачом в связи с отсутствием «маркера» опухоли - пигмента меланина. По той же причине невозможно определить истинные границы опухоли. Нередко экономное иссечение подобных образований приводит к бурной диссеминации процесса.
3. Лентиго-меланома (рис. 26) (меланотические веснушки, злокачественное лентиго) составляет около 4-10% случаев и развивается, как правило, на седьмом десятилетии жизни.
Появляются узелки в виде пятен тёмно-синего, тёмно-коричневого или светло-коричневого цвета, диаметром 1,5-3 мм. Они поражают лицо, шею и другие открытые участки тела (могут локализоваться на тыле кистей и стоп). Развивается на фоне меланоза Дюбрея.
Опухоль растёт радиально в верхних слоях дермы очень медленно (от 10 до 20 лет и более до начала инвазии в глубжележащие слои кожи). Переход лентиго в лентиго-меланому осуществляется постепенно на протяжении ряда лет. Вначале лентиго начинает темнеть. Усиление пигментации может наблюдаться по всей поверхности пятна, но чаще - на отдельных его участках. Это приводит к тому, что со временем пятно приобретает характерную пеструю окраску, сочетающую множество оттенков коричневого цвета.
Характерно также неравномерное увеличение площади пятна, в результате чего оно принимает неправильную, часто причудливую форму, края становятся неровными - волнистые, фестончатые.
Сочетание указанных признаков придает лентиго сходство с изображением острова на географической карте, тогда оно и начинает привлекать внимание окружающих своим необычным видом.
Неправильная форма пятна, четкие волнистые контуры дают основание заподозрить меланому. Наиболее достоверным признаком меланомы является появление темно-коричневых, черных или синюшных тонов.
Вертикальная фаза лентиго-меланомы клинически проявляется образованием бугорка на одном из участков, как правило, на самом тёмном, который начинает быстро расти, изъязвляться, в то время как остальные участки; пятна остаются неизмененными. При лентиго-меланоме не наблюдают возвышения всей поверхности пятна, как при поверхностно-распространяющейся меланоме, явления самопроизвольной резорбции, напротив, встречаются довольно часто.
4. Акрально-лентигинозная меланома кожи (рис. 27). Периферическое лентиго (акролситиго-меланома) чаще встречается у лиц негроидной расы и у европеоидов из южных стран и составляет 3-10% всех меланом. Длительность радиального роста около 2 лет. Опухоль локализуется на ладонях, подошвах, в ногтевом ложе и на слизистых оболочках (слизистая меланома).
Опухоль с неровными краями, чёрного цвета, но может быть беспигментной. Растёт медленно в радиальном направлении в верхних слоях кожи. Возможен вертикальный рост, при этом не большому возвышению на поверхности кожи соответствует глубокая инвазия дермы и подкожно-жирового слоя, что необходимо учитывать при иссечении опухоли.
При локализации в ложе ногтя представляет собой темное пятно под ногтем, что крайне затрудняет ее своевременную диагностику.
Прогноз зависит от степени инфильтрирующего роста опухоли. |
