Клинические рекомендации для врачей общей практики (семейных врачей) Приняты
Скачать 0.8 Mb.
|
15. Диагностика меланомы кожи Несмотря на наружную локализацию опухоли, широкую рекламную кампанию в целом ряде стран мира, проводимую онкологами и врачами общей практики в средствах массовой информации и направ ленную на популяризацию знаний о факторах риска развития меланомы кожи, ранних признаках злокачественного перерождения и возможности их выявления при самообследовании, продолжает оставаться значительным число больных, которые обращаются за помощью на стадиях, когда болезнь приобретает системный характер. Задача врача общей практики заключается в своевременном клиническом распознавании меланомы кожи или образования подозрительного на меланому кожи. Дальнейший диагностический поиск должен осуществляться специалистом-онкологом. Методы обследования пациента: 1. Субъективные ощущения пациента и данные анамнеза. 2. Визуальные данные. 3. Физикальные методы. 4. Дерматоскопия или эпилюминесценция. 5. Термометрическая и термографическая диагностика. 6. Радиоизотопная (радиофосфорная) диагностика. 7. Рентгенологическая диагностика. 8. Эхография. 9. Цитологическая диагностика. 10.Ножевая эксцизионная или инцизионная биопсия первичной опухоли. Очевидно, что все вышеперечисленные методы диагностики первичной меланомы кожи можно разделить на клинические (1, 2, 3), инструментальные (4–8) и морфологические (9, 10). Субъективные ощущения пациента и данные анамнеза. Чаще всего больные указывают на чувство зуда или жжения в области первичной опухоли, её мокнутие или кровоточивость, рост образования как по плоскости, так и над окружающими тканями. Очень важно выяснить, на фоне какого пигментного образования возникла первичная опухоль. Особое внимание следует уделить длительности существования клинических симптомов до первичного обращения пациента к врачу. Визуальные данные. Они включают в себя следующие параметры: измерение линейных размеров первичной опухоли в 3 проекциях с точностью до 1 мм; определение макроскопической формы роста меланомы (пятно, плоская бляшка, узел на тонком или широком основании, гораздо реже язвенная форма); её цвет; равномерность окраски с наличием очагов связанной депигментации; характер краёв опухоли по границе с видимо здоровой кожей. В некоторых наблюдениях может иметь место инфильтрация мягких тканей вокруг меланомы, что является результатом опухолевого лимфангита. Необходим тщательный осмотр всех кожных покровов пациента, так как иногда наблюдаются синхронные первично-множественные меланомы. Наконец, желательно зафиксировать окраску радужной оболочки глаз пациента, цвет его кожи и волос. (уровень доказательности V, D). Физикальные методы. При пальпации первичной меланомы кожи удаётся определить её консистенцию, наличие или отсутствие опухолевой инфильтрации в подлежащих тканях, смещаемость опухоли относительно подкожной клетчатки и мышц. Пальпация мягких тканей вокруг опухоли в зоне предполагаемого лимфооттока от неё по направлению к регионарным лимфатическим узлам позволяет выявить так называемые транзитные метастазы, локализующиеся в коже и (или) подкожной клетчатке. Обычно они имеют округлую форму с ровными краями, консистенция их, как правило, плотноэластическая. В некоторых случаях они могут врастать из подкожной клетчатки в глубокие слои дермы, демонстрируя так называемый симптом «лимонной корочки». Очень важным моментом в физикальном обследовании больного является пальпация всех доступных групп периферических лимфатических узлов. Кроме того, все пациенты должны быть осмотрены per rectum, а у женщин целесообразен ещё и осмотр гинеколога на предмет выявления возможных метастазов в подвздошных лимфатических узлах (уровень доказательности V, D). Наконец, желательно, чтобы каждый больной с первичной меланомой кожи был осмотрен окулистом, поскольку в некоторых случаях у пациентов могут быть обнаружены изменения в ретинальном эпителии, хориоидальные невусы, а также ретинобластомы. Необходимо отметить, что чувствительность клинической диагностики первичных меланом кожи на основании только анамнестических сведений, а также визуальных и физикальных данных составляет около 90%. В 10% наблюдений имеет место ложноположительные заключения, т. е. гипердиагностика. Дерматоскопия, или эпилюминесценция. Данный метод представляет собой поверхностную микроскопию и является вспомогательным для диагностики ранних форм первичных меланом кожи. Принцип метода состоит в просвечивании эпидермиса под 10–40 кратным увеличением. Дерматоскопия позволяет выявить в пигментных образованиях пигментные штрихи, точки, «молочную вуаль» и другие признаки, характерные для ранней меланомы кожи. На основании полученных данных уже создаются дерматоскопические атласы, предпринимаются попытки создания «портрета» первичной меланомы кожи узлах (уровень доказательности B).. Термометрическая и термографическая диагностика. Известно, что большинство первичных меланом кожи являются гипертермичными опухолями и достаточно хорошо визуализируются на термограммах. Средний температурный градиент у больных меланомой кожи составляет 2,5°С, а у пациентов с доброкачественными опухолями – 1,0°С. Имеются сведения о том, что термический градиент повышается пропорционально нарастанию степени прогрессии опухоли. Отмечена корреляция между интенсивностью показателей термографии и глубиной инвазии меланомы в подлежащие ткани по Кларку. Гипертермические опухоли с неравномерным распределением нагретых участков, а также меланомы с распространением гипертермии на окружающие участки являются прогностически неблагоприятными. Размеры зоны гипертермии следует учитывать при планировании операции. Таким образом, термографическое обследование больных первичной меланомой кожи может определить степень местного распространения опухоли и дать ценную информацию о прогнозе заболевания. Однако значение этого метода не следует переоценивать, так как совпадение термометрического и гистологического диагнозов имеет место в 94,8% случаев при меланоме кожи и в 67,9% при доброкачественных образованиях. Чувствительность термографической диагностики составила 90,5%, специфичность – 80,2%, точность – 83,5%. Радиофосфорная диагностика. Метод является достаточно ценным, но даёт большое число ложноположительных результатов у больных с доброкачественными пигментными невусами. По литературным данным, совпадение радиоизотопного заключения и гистологического диагноза имеет место у больных меланомой кожи в 96,8%, а у пациентов с доброкачественными образованиями – только в 28,0% наблюдений. Чувствительность данного метода составляет 77,8%, специфичность – 76,0%, точность – 76,2%. Поэтому сегодня радиофосфорную диагностику следует применять только в комплексе с другими методами диагностики. Рентгенологическая диагностика. Данный метод позволяет не только диагностировать первичную меланому кожи, но и определить глубину прорастания опухоли в подлежащие ткани, её толщину, а также наличие или отсутствие сателлитов в окружающих меланому коже и подкожной клетчатке. В настоящее время используется рентгенография с большой степенью (до 15 кратного) увеличения опухолей. Выявлены специфические для первичной меланомы кожи рентгенологические признаки, к которым относятся: неровный, часто бугристый наружный контур опухоли; неоднородная структура, характеризующаяся сменой участков затемнения и просветления, наличие дополнительных округлых теней; расширение линии кожи в зоне опухоли; неровный нечёткий внутренний контур опухоли при локализации в коже и неровный, но чёткий контур опухоли при локализации в подкожной клетчатке; расширение соединительнотканных тяжей под опухолью, перестройка, дезорганизация структуры подкожной клетчатки. Доброкачественным опухолям кожи в большинстве случаев свойственны ровные, гладкие контуры, однородная структура и отсутствие изменений со стороны подкожной клетчатки. Точность метода составляет 91,5%, а специфичность – 95,5%. Процент совпадений рентгенологических данных с гистологическими по определению уровня инвазии меланомы по Кларку и её толщины по Бреслоу равен соответственно 88,2 и 89,5. Эхография. Ультразвуковое исследование имеет определённое значение для определения степени местного распространения первичных меланом кожи, особенно для их нодулярных форм. Отмечена высокая корреляция между определением толщины опухоли по данным УЗИ и гистологическим исследованием. Однако наличие в некоторых случаях под меланомой клеток остаточного невуса или клеток лимфоидного инфильтрата может привести к завышению толщины опухоли по данным УЗИ. Цитологическая диагностика. Одним из ведущих методов в адекватной диагностике первичной меланомы кожи является цитологическое исследование, позволяющее морфологически верифицировать диагноз. Общепризнанным является тот факт, что чувствительность и точность цитологического исследования первичных меланом кожи превышают аналогичные показатели для клинической диагностики. Поэтому при малейшем сомнении в клиническом диагнозе меланомы кожи должен быть использован цитологический метод исследования. Цитологический материал из первичной опухоли получают либо с помощью мазков-отпечатков или соскобов с её изъязвлённой поверхности, либо посредством пункционной биопсии тонкой иглой. При условии получения информативного клеточного материала цитологическое исследование является эффективным методом диагностики первичной меланомы кожи чувствительность исследования около 94%. Биопсия Ранее считали, что биопсия при меланоме как метод диагностики недопустима из-за высокого риска провокации метастазирования, в том числе имплантационного. В настоящее время имеются исследования, доказывающие, что биопсия с последующим лечением меланомы не влияет на 5- и 10-летнюю выживаемость. Однако применение данного вида диагностики вне стен онкологических учреждений представляется крайне нежелательным. Эксцизионную биопсию рекомендуют при первичных очагах менее 1,5 см в диаметре с локализацией в анатомических областях, где резекция блока тканей не повлечёт за собой косметического дефекта. Если диагноз злокачественной меланомы подтверждается, в последующем проводят повторное иссечение места биопсии (величина отступа от края определяется толщиной опухоли). При проведении радикального хирургического лечения в течение 1 недели после эксцизионной биопсии она не сказывается отрицательно на прогнозе заболевания. В крайних случаях срок может быть увеличен до 3 недель. Инцизионную биопсию проводят при пигментных образованиях больших размеров или если дефект тканей сопровождается обезображиванием больного. Биопсию проводят с обязательным захватом границы здоровой и опухолевой ткани. При подтвержде нии меланомы проводят радикальную операцию с последующим пластическим замещением дефекта. Основные принципы проведения биопсии: При использовании местной анестезии не следует вводить анестетик в пигментное новообразование или под него. Иссечение следует проводить в форме эллипса, расположенного по длинной оси возможного последующего широкого иссечения ткани (при верификации диагноза меланомы), и в то же время - по направлению проекции лимфатического дренажа (регионарных лимфатических узлов). Круговое иссечение недопустимо. Образование удаляют, отступя от края на 2 мм, как при иссечении доброкачественной опухоли. - Пункционную биопсию регионарных лимфатических узлов при уже подтверждённой меланоме проводят только при подозрении на регионарное метастазирование. 15. Лечение меланомы кожи Проблема лечения меланом кожи продолжает оставаться актуальной до настоящего времени из-за высокой потенции местного роста, регионарного метастазирования, способности к диссеминации по коже, к множественному отдаленному метастазированию. В настоящее время в лечении больных меланомой кожи используются следующие виды терапии. 1. Хирургическое лечение. 2. Лучевое лечение. 3. Регионарная и системная химиотерапия. 4. Иммунотерапия. 5. Криодеструкция. 6. Лазерная деструкция. 7. Фотодинамическая терапия. 8. Гормонотерапия. 9. Регионарная и общая гипертермия. Исходя из совокупности знаний о росте и распространении меланомы кожи, на сегодняшний день «золотым» стандартом лечения первичной опухоли и метастазов в регионарных лимфатических узлах является хирургическое вмешательство, позволяющее нередко добиться полного излечения. Однако трудно найти в клинической онкологии другую такую опухоль, хирургическое лечение которой имело бы столько особенностей: 1) до настоящего времени нет единого мнения об адекватных границах иссечения первичной меланомы кожи; 2) спорным остается вопрос об использовании профилактической регионарной лимфаденэктомии у больных кожи; 3) хирургическое лечение меланомы кожи должно соответствовать не только онкологическому радикализму, но также функциональному косметическому эффекту. Это предусматривает необходимость знаний хирургом различных видов кожной пластики и приёмов пластической хирургии; 4) адекватность хирургического лечения во многом зависит от суммы прогностических факторов, определяющих риск метастазирования. Поэтому важной проблемой хирургического вмешательства является его индивидуализация, основанная на пред и интраоперационном стадировании заболевания. Так, за последние годы серьезное значение в выборе объема вмешательства придается биопсии «сторожевого» лимфатического узла (сентинельная биопсия); 5) множественность локализации меланомы кожи диктует необходимость выполнения многовариантных операций: а) широкое иссечение опухоли с закрытием дефекта перемещёнными лоскутами кожи, т. е. с пластикой местными тканями; б) широкое иссечение опухоли со свободной кожной пластикой дефекта расщеплённым или полнослойным кожным лоскутом; при расположении в зоне клинически не поражённого метастазами регионарного лимфатического коллектора производится одномоментное иссечение опухоли и регионарных лимфатических узлов одним блоком; г) при локализации опухоли на коже пальцев необходимо производить ампутацию последних, а порой и ампутацию конечности; д) локализация меланомы на коже молочной железы, половых органов и др. порой диктует необходимость удаления указанных органов; е) хирургическое лечение меланомы кожи может быть использовано в комплексе с лучевой терапией, полихимиотерапией, изолированной регионарной перфузией пораженного органа, фотодинамической терапией, лазерной деструкцией и т.д. Хирургическое лечение первичной меланомы кожи Несмотря на то, что с момента первого иссечения меланомы прошло более полтора века, до настоящего времени нет единого мнения об адекватных границах иссечения первичной меланомы кожи, т. е. о необходимом объеме удаляемых вместе с опухолью видимо здоровых тканей. Многие годы оптимальным для всех форм меланом (исключая лицо) считалось иссечение с захватом 5 см нормальной кожи от видимых границ первичной опухоли (или биопсийного рубца). В дальнейшем оказалось, что даже сверхрадикальное иссечение меланомы кожи (более 5 см) не сводит к нулю число местных рецидивов и регионарных метастазов. Этот факт показал, что причины прогрессирования МК могут заключаться не только в недостаточных границах иссечения первичной опухоли и, что беспредельно расширять эти границы не имеет смысла. Накопленный исследователями опыт, касающийся необходимых границ иссечения первичной меланомы кожи, позволяет заключить, что поверхностно растущие «тонкие» первичные опухоли, толщиной до 2,0 мм по Бреслоу, в принципе, могут быть подвергнуты экономному (на расстоянии 1 см от края опухоли) иссечению. Между тем, в реальной ситуации эти рекомендации не всегда выполняются. Как правило, точная оценка уровня инвазии в подлежащие ткани и толщины опухоли известна клиницисту только после иссечения опухоли, причем для этого необходимо произвести достаточно большое количество микротомных гистологических срезов всей опухоли, что не всегда возможно интраоперационно. Установлено более частое возникновение местных рецидивов после экономного иссечения в группе больных с толщиной опухоли от 1 до 2 мм по сравнению с больными с толщиной опухоли до 1 мм. Это позволяет производить экономное иссечение лишь у пациентов с точно установленной толщиной опухоли до 1 мм. Пациентам с меланомой кожи с толщиной опухоли от 1 до 2 мм такие операции возможны лишь по косметическим соображениям. Относительно пациентов с «толстыми» (более 2 мм) меланомами кожи границы иссечения опухоли должны составлять не менее 2 см от их видимого края (уровень доказательности II, B). Одним из спорных моментов в хирургическом лечении меланомы кожи является вопрос о необходимости включения в удаляемый операционный препарат подлежащей мышечной фасции. К настоящему времени большинство исследователей считают, что при иссечении меланомы кожи мышечную фасцию необходимо включать в блок удаляемых тканей вместе с опухолью. Исключение может быть сделано только при меланоме с толщиной опухоли до 2 мм. Широкие иссечения часто сопровождаются использованием для закрытия дефекта свободной кожной пластики или местной пластики. В отношении вида обезболивания при хирургическом лечении меланомы кожи большинство клиницистов рекомендуют общее обезболивание. При этом подчеркивается опасность местной инфильтративной анестезии ввиду возможности диссеминации рыхло связанных между собой опухолевых клеток. Данный вопрос остаётся дискуссионным, особенно при толщине опухоли менее 2 мм. Лечение рецидивов и метастазов меланомы кожи Лечение больных с прогрессированием опухолевого процесса после иссечения меланом кожи представляет собой сложную и трудную задачу. Наличие местных рецидивов, транзитных метастазов, регионарных рецидивов, отдалённых метастазов часто делает невозможным достижение прочного выздоровления, несмотря на обширные, порой калечащие операции. Тем не менее, операция по-прежнему играет важную роль при лечении данной патологии. При выборе лечебной тактики у больных с местными рецидивами меланомы должен быть дифференцированный подход с учетом их патогенеза. Так, если клинически местный рецидив представляет собой метахронную первично-множественную опухоль, то достаточным лечебным мероприятием является его широкое иссечение (отступя не менее 3 см) со свободной кожной пластикой, исключая локализацию рецидива на туловище, где возможна пластика местными тканями. При остальных формах местных рецидивов целесообразно дополнить иссечение рецидива профилактической лимфаденэктомией. Аналогичная тактика оправдана при транзитных метастазах. Выбор метода лечения меланомы кожи с метастазами в регионарных лимфатических узлах продолжает оставаться дискуссионным. Существуют по меньшей мере 4 основных направления, по которым разрабатываются методы лечения разбираемых форм меланомы. Это чисто хирургические методы, комбинированные с применением пред или послеоперационной лучевой терапии, комбинированные с использованием адъювантной химиотерапии, в том числе регионарной, а также сочетание операции с иммунологическим воздействием. Различные варианты той или иной схемы лечения обусловлены не только особенностями меланом, но и разнообразным подходом к решению тех или иных задач со стороны отдельных клиницистов. Несмотря на определенную эволюцию взглядов о методах лечения злокачественной меланомы, хирургическая операция была и остается основным методом лечения регионарных метастазов меланомы кожи. Предлагаемые методы хирургического лечения метастазов меланомы в регионарных лимфатических узлах могут быть подразделены следующим образом. 1. По показаниям к лимфаденэктомии: а) лимфаденэктомия при наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах (лечебная) (уровень доказательности II-III, C). б) лимфаденэктомия при клинически не определяемых метастазах в регионарных лимфатических узлах (профилактическая). 2. По объёму оперативных вмешательств на регионарных лимфатических коллекторах: а) фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки, б) футлярное удаление подчелюстных и подбородочных лимфатических узлов, в) футлярное удаление подчелюстных, подбородочных и верхних глубоких шейных лимфатических узлов, г) радикальное удаление шейных лимфатических узлов – операция Крайля, д) аксиллярная лимфаденэктомия с удалением или оставлением малой грудной мышцы, е) пахово-бедренная лимфаденэктомия (операция Дюкена), ж) пахово-подвздошная лимфаденэктомия, з) моноблочное иссечение первичной опухоли с регионарными лимфатическими узлами. 3. По срокам выполнения: а) одномоментная (одновременно с иссечением первичной опухоли), б) отсроченная. Основным вопросом тактики хирургического лечения является определение адекватного объема вмешательства на регионарном лимфатическом коллекторе. При этом следует иметь в виду, что нередко хирург, оперирующий больного с меланомой кожи, испытывает искушение ограничиться меньшим по объему вмешательством с целью максимально улучшить медицинскую и социальную реабилитацию больного. Однако, приемы радикального иссечения лимфатических узлов должны быть направлены на удаление их в целостном футляре, что обеспечивает большую абластичность вмешательства. Все операции, выполняемые при выходе опухолевого процесса за пределы указанной зоны, вряд ли могут быть расценены, как радикальные. Приступая к удалению лимфатических узлов, хирург должен иметь объективную оценку их состояния. Известно, что клинически правильно оценить состояние всех регионарно зависимых лимфатических узлов удаётся далеко не всегда. Методы определения степени регионарного распространения меланомы кожи (пальпация, пункционная биопсия, прямая контрастная лимфография, термография, эхография, непрямая радиолимфография и т.д.) имеют довольно ограниченные возможности и не всегда позволяют с достоверностью судить о характере изменений в исследуемых лимфатических узлах. Одним из существенных недостатков большинства этих методов является невозможность получения морфологической верификации. В значительной степени именно это обстоятельство является главным аргументом сторонников профилактической лимфаденэктомии. Теоретическим обоснованием профилактической лимфаденэктомии является реальная вероятность того, что клинически неопределяемые микрометастазы в лимфатических узлах могут стать источником диссеминации опухолевого процесса. Иными словами, выполнение профилактического удаления регионарного лимфатического коллектора может исключить потенциально существующую угрозу дальнейшего распространения опухоли. Некоторые исследователи уверены том, что даже если микрометастазы после профилактической лимфаденэктомии при обычном морфологическом исследовании не обнаружены, операция сделана не напрасно. С другой стороны, за последние десятилетия появилось значительное число работ, авторы которых утверждают, что профилактическое удаление регионарных лимфатических узлов у больных меланомой кожи вообще не влияет на исход заболевания. Таким образом, вопрос о преимуществе профилактических лимфаденэктомий перед лечебными, а также определение того контингента больных, которые нуждались бы в удалении клинически непораженных регионарных лимфатических узлов, продолжает оставаться открытым (уровень доказательности II, B). Однако, если имеется опухоль в стадии T4N0M0, или опухоль при горизонтальном размере больше 3,5 см в диаметре, при этом отмечается наличии сателлитов и толщина её более 4,0 мм по Бреслоу, то профилактическая лимфаденэктомия, по-видимому, оправдана. В связи с отсутствием общепринятого взгляда на необходимость профилактических лимфаденэктомий, становится очевидной необходимость надёжного способа обнаружения микрометастазов для того, чтобы все лимфаденэктомии были лечебными. Наибольшей привлекательностью среди клиницистов пользуется методика биопсии «сторожевого» лимфатического узла. Основанием для методики послужили данные о том, что отток лимфы от первичной меланомы по направлению к регионарным лимфатическим узлам всегда идет через первый на этом пути лимфатический узел. Для визуализации «сторожевого» узла применяется ультразвуковое исследование, сцинтиграфия и, непосредственно в момент биопсии, специальные красители. Примерно через 5 мин после подкожного введения препарат с током лимфы достигает зоны регионарных лимфатических узлов, при этом сначала накапливаясь в «сторожевом», который удаляется из небольшого разреза. Гистологические срезы прокрашиваются не только рутинными средствами, но также с использованием реактивов для иммуногистохимического исследования. Если в данном узле обнаруживаются микрометастазы, больному производится стандартная лимфаденэктомия. По данным исследований, при отрицательных данных гистологического исследования «сторожевого» узла можно с большой степенью надёжности говорить об отсутствии метастазов в других лимфатических узлах, а, следовательно, необходимость в профилактической лимфаденэктомии отпадает. |
Похожие:
 | Президент общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации; председатель... | | Ипо гбоу впо первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова, Президент Ассоциации врачей общей практики... |
| Президент общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации; председатель... | | Ран, профессор, зав кафедрой семейной медицины Первого Московского государственного медицинского университета имени И. М. Сеченова,... |
| Ран, профессор, зав кафедрой семейной медицины Первого Московского государственного медицинского университета имени И. М. Сеченова,... | | Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации» |
| Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации» |  | Ипо гбоу впо первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова, Президент Ассоциации врачей общей практики... |
| Методические рекомендации предназначены для повседневной работы врачей первичного звена терапевтов, врачей общей практики (семейных... | | Методические рекомендации предназначены для повседневной работы врачей первичного звена терапевтов, врачей общей практики (семейных... |