Клинические рекомендации для врачей общей практики (семейных врачей) Приняты
Скачать 0.8 Mb.
|
Лучевая терапия При наличии экзофитной опухоли с изъязвлением, иногда сопровождающейся кровотечением, а также воспалительной инфильтрацией окружающих тканей, может применяться комбинированное лечение с проведением на первом этапе лучевой терапии. Основная идея лучевого воздействия на опухоль до ее удаления заключается в девитализации клеток, подавлении ее биологической активности и, следовательно, создания более благоприятных условий для операции. Как правило, проводят наружное облучение методом укрупненного фракционирования в РОД 6 Гр 5 ежедневных фракций до СОД 30 Гр, что по изоэффекту соответствует 45-54 Гр классического фракционирования. В зону облучения включают 3-5 см окружающей опухоль ткани. При наличии ускорителей электронов для облучения предпочтительнее использовать электронные пучки энергией 6-8 МэВ. Иссечение опухоли производят за пределами полей облучения в день лучевого воздействия либо на следующий день после его окончания. Лекарственное лечение Дополнительное профилактическое (адъювантное) лечение показано больным, имеющим промежуточный и высокий риск последующего возникновения рецидивов и метастазов заболевания, после иссечения у них инвазивной меланомы кожи и/или метастазов в периферические лимфоузлы. По статистическим данным, больные с толщиной первичной опухоли, превышающей 4 мм, а также в случае развития метастазов меланомы кожи в регионарные лимфоузлы, имеют высокий риск прогрессирования заболевания, и 50-80% таких больных погибают в течение 2 лет с момента установления диагноза. Очевидно, что больные с поверхностными формами опухоли (при толщине первичной опухоли до 2 мм) не нуждаются в адъювантной терапии, поскольку могут быть излечены хирургическим методом, а также потому что на сегодняшний день этот вид терапии еще недостаточно совершенен. При своевременном выявлении опухоли на ранних, начальных этапах развития хирургическое лечение может рассматриваться как адекватный метод, приводящий к тому, что 80-90% больных переживают 10-летний рубеж без проявлений болезни. В то же время у больных с отдалёнными метастазами шанс на использование профилактического лечения уже упущен и они нуждаются в полихимиотерапии, эффективность которой, к сожалению, остается неудовлетворительной. Проблема лекарственной профилактики метастазов меланомы кожи после хирургического лечения у больных с неблагоприятным прогнозом заболевания продолжает оставаться важной и актуальной, поскольку, как и 15-20 лет назад, несмотря на огромное количество проведённых исследований, сегодня в мире не существует общепринятой такти ки лечения этой категории больных. С профилактической целью при меланоме кожи использовались как биологически активные вещества, обладающие иммуномодулирующими свойствами (левамизол. Corynebacterium parvum. Вакцина БЦЖ ИФ), так и химиотерапевтические препараты (в основном производные имидазолкарбоксамида и нитрозомочевины). Профилактическая химиотерапия и, в первую очередь, использование дакарбазина, наиболее широко применяемого при лечении меланомы кожи, как вид адъювантного лечения, получила широкое распространение в России, причем не только у больных, перенесших лимфаденэктомию по поводу метастазов меланомы кожи в регионарные лимфоузлы, но и после хирургического иссечения первичной опухоли. В то же время многочисленные данные свидетельствуют об отсутствии достоверного эффекта такого лечения на общую или безрецидивную выживаемость больных. Аналогичные результаты получены и для других химиопрепаратов, обладающих, кроме того, более выраженной токсичностью. В связи с вышеизложенным, признаётся необоснованным рутинное назначение в послеоперационном периоде адъювантной химиотерапии больным меланомой кожи II-III стадий (уровень доказательности II,B). Результаты иммунотерапии являются противоречивыми. 16. Прогноз при меланоме кожи Долгое время о меланоме кожи говорили как об опухоли с непредсказуемым прогнозом. Связано это было с тем, что не находили соответствия с линейными размерами опухоли и результатами лечения. Кларк предложил изучать глубину инвазии опухоли в слои кожи. Затем Бреслоу предложил в качестве диагностического критерия использовать толщину опухоли, определяемую при гистологическом исследовании. Толщина опухоли, глубина инвазии, изъязвление, сателлиты, локализация и радикальность лечения имеют определяющее прогностическое значение. Самыми неблагоприятными в плане метастазирования и рецидивов считают меланомы верхней части спины, заднелатеральной верхней области плеча, области шеи сбоку и сзади, а также затылочной области. Неблагоприятный прогноз отмечается при сателлитных очагах и метастазировании. После радикального лечения поверхностных меланом (менее 1,5 мм инвазии) 5-летняя и 10-летняя выживаемость достигает 95%. При поражении лимфатических узлов 5-летняя выживаемость не превышает 40%. В целом при I-II уровне инвазии 5-летняя выживаемость составляет 95-100%, при III уровне - 80%, при IV уровне - 60-70%, при V уровне - 30-50%. 17. Профилактика меланомы кожи Первичная профилактика Первичная профилактика меланомы кожи является комплексной и включает в себя следующие направления: Онкогигиеническое, Генетическое, Иммунобиологическое, Биохимическое. Исходя из известных факторов риска развития меланомы кожи, онкогигиеническое направление должно быть направлено на устранение или ограничение повреждающего воздействия на кожу УФ-лучей, ионизирующей радиации, электромагнитного излучения, а также химических канцерогенов. Кроме того, врачи и население должны знать о возможности потенциальной опасности применения некоторых гормональных лекарственных препаратов (экзогенные эстрогены). Генетическое направление следует использовать при выявлении и диспансеризации лиц с врождённой предрасположенностью к меланоме, включая лиц с фамильной меланомой, их родственников, а также с диспластическим невусным синдромом. Для перечисленных категорий лиц и их родственников целесообразно наблюдение в медико-генетических консультациях. Иммунологическое направление может оказаться полезным для выявления и лечения лиц с различными формами иммунодефицита, иммунодепрессии, с том числе лекарственной, в больных с пересаженными органами. Биохимическое направление первичной профилактики меланомы кожи в основном находится в состоянии научной разработки. Действенные препараты для предупреждения меланомы пока ещё не предложены. Вторичная профилактика Вторичная профилактика меланомы кожи заключается в своевременном выявлении и хирургическом удалении у здоровых людей предбластоматозных образований кожи. Врачебная тактика при таких образованиях описана выше. 18. Скрининг злокачественных опухолей кожи Осмотр кожных покровов осуществляется при посещении смотрового кабинета, кроме того, при посещении врача первого контакта. C 2007 года Национальный альянс дерматологов и косметологов начал проведение «Дня диагностики меланомы» в России, и в 2008 году Альянс был включен в Европейский комитет по ранней диагностике меланомы в качестве координатора проекта на территории РФ. В соответствии с правилами проведения Дня любой желающий может пройти обследование у дерматолога совершенно бесплатно. Благодаря тесному сотрудничеству Национального альянса с ведущими дерматологическими и онкологическими центрами, в ходе проекта возможно обследовать любое количество обратившихся пациентов. 19. Диспансерное наблюдение после радикального лечения Осмотр онкологом осуществляется в первый год наблюдения через каждые 3 месяца, на втором году наблюдение каждые 6 месяцев, затем 1 раз в год. Больные базальноклеточным раком кожи снимаются с диспансерного учёта через 5 лет после радикального лечения. 20. Наблюдение за больными с предопухолевыми заболеваниями кожи При облигатных предопухолевых заболеваниях кожи тактика лечения и ведения больного определяется онкологом. При диспластических невусах пациент осматривается онкологом с интервалом 6 – 12 месяцев и им же определяется тактика ведения больного. При других факультативных предраковых состояниях кожи диспансерное наблюдение не осуществляется из-за низкой вероятности озлокачествления. 21. Показания к направлению на освидетельствование МСЭК Больные, после радикального лечения по поводу рака кожи, как правило, на МСЭК не направляются. Исключение составляют больные с лучевыми, гнойными осложнениями, или при выявлении рецидива заболевания (чаще нуждаются в продлении на МСЭК временной нетрудоспособности), ампутации конечности (определяется III или II группа инвалидности), при наличии IV стадии заболевания (определяется инвалидность I II группы), а также больные, перевод которых из противопоказанных условий труда сопровождается значительным снижением квалификации или объёма производственной деятельности (определяется III группа инвалидности). При наличии прогрессирующей опухоли кожи с глубокой деструкцией подлежащих тканей (хрящ, кость), с наличием обширной язвы со зловонным отделяемым, выраженным болевым синдромом возникает необходимость в назначении I группы инвалидности. При меланоме кожи определение III группы инвалидности производится лицам молодого и среднего возрастов после радикального лечения меланомы кожи без метастазов при наличии абсолютных противопоказаний в труде. Требующих рационального трудоустройства со значительным снижением квалификации или для переобучения. При умеренно выраженных последствиях лечения, требующих значительного снижения объёма производственной деятельности или смены профессии со значительным снижением квалификации. Определение II группы инвалидности производится после радикального лечения меланомы кожи с метастазами из-за сомнительного клинического прогноза. При паллиативном лечении. При выраженных последствиях лечения, приводящих к длительной потери трудоспособности, требующих повторных оперативных вмешательств или другого длительного лечения. Определение I группы инвалидности производится инкурабельным больным при необходимости постоянного постороннего ухода. 22. Последствия лечения После радикального лечения при отсутствии прогрессирования процесса функциональные возможности пациента чаще всего не страдают. Из возможных осложнений, возникающих поле лечения, можно отметить следующие: некроз кожного лоскута при пластическом замещении дефекта тканей, контрактуры близлежащих суставов, лучевые повреждения кожи и подлежащих структур, лимфостаз верхней и нижней конечности в случае проведения лимфодиссекции, последствия, возникающие при ампутации. 23. Список литературы 1 Гилязутдинов И.Н., Хасанов Р. Н., Сафин И. С., Моисеев В.А. Злокачественные опухоли мягких тканей и меланома кожи. Практическая Медицина. 2010. 2. Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных меланомой кожи. Алиев М.Д., Бахьян Д.Ю., Демидов М.В. и др. Москва,2014 3. Клинические рекомендации ESMO по диагностике, лечению и наблюдению при меланоме кожи. Минимальные клинические рекомендации Европейского общества медицинской онкологии (ESMO), 2010; http://www.rosoncoweb.ru/library/treatment/esmo2010/melanoma.pdf 4. Молочков В. А., Демидов Л. В. Меланоцитарные невусы и меланома кожи: ЛитТерра, 2013г. 5. Онкология. Справочник практического врача. Под редакцией И. В. Поддубной. МЕД пресс-информ. 2009. 6. Онкология. Национальное руководство. Александрова Л. М., Чиссов В. И., Давыдов М.И. ГЭОТАР-Медиа, 2013 г. 7. Романова О. А. Ранняя диагностика и профилактика меланомы кожи. Медицинское информационное агентство. 2012. 8. Cook-DJ; Guyatt-GH; Laupacis-A; Sackett-DL. Rules of evidence and clinical recommendations on the use of antithrombotic agents. Chest. 1992 Oct; 102 (4Suppl): 305S-311S. |
Похожие:
 | Президент общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации; председатель... | | Ипо гбоу впо первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова, Президент Ассоциации врачей общей практики... |
| Президент общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации; председатель... | | Ран, профессор, зав кафедрой семейной медицины Первого Московского государственного медицинского университета имени И. М. Сеченова,... |
| Ран, профессор, зав кафедрой семейной медицины Первого Московского государственного медицинского университета имени И. М. Сеченова,... | | Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации» |
| Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации» |  | Ипо гбоу впо первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова, Президент Ассоциации врачей общей практики... |
| Методические рекомендации предназначены для повседневной работы врачей первичного звена терапевтов, врачей общей практики (семейных... | | Методические рекомендации предназначены для повседневной работы врачей первичного звена терапевтов, врачей общей практики (семейных... |