Н. Е. Мельниченко Псориатический артрит. Дифференциальная диагностика с другими заболеваниями суставов. Лечение






Скачать 392.05 Kb.
НазваниеН. Е. Мельниченко Псориатический артрит. Дифференциальная диагностика с другими заболеваниями суставов. Лечение
страница1/4
Дата публикации09.03.2015
Размер392.05 Kb.
ТипУчебное пособие
d.120-bal.ru > Право > Учебное пособие
  1   2   3   4
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ


Н.Е.Мельниченко

Псориатический артрит. Дифференциальная диагностика

с другими заболеваниями суставов. Лечение.

Учебное пособие для студентов медвузов, врачей- интернов,

и практического здравоохранения

Благовещенск

2009 г.

УДК 616.517

Учебное пособие составлено зав.каф. кожных и венерических болезней к.м.н. Н.Е. Мельниченко

Рецензенты:

доц. кафедры госпитальной терапия АГМА к.м.н. Погребная М.В.

Учебное пособие предназначено для студентов медвузов,

врачей-интернов, врачей-ординаторов


Учебное пособие одобрено, утверждено и рекомендовано к печати

Центральной проблемной комиссией Амурской государственной

медицинской академии

© Амурская государственная медицинская академия, 2009

© Н.Е.Мельниченко, 2009 г.


Псориатический артрит. Дифференциальная диагностика с другими заболеваниями суставов. Лечение
Псориаз является актуальной проблемой научной и практической дерматологии. Это связано с высокой частотой встречаемости заболевания среди населения (по разным данным 2-3%), неясностью этиологии и сложностью патогенеза. К характерным особенностям современного течения псориаза относятся изменения структуры дерматоза – учащение тяжелых инвалидизирующих форм, резистентных к проводимой терапии, в частности псориатического артрита. Распространенность последнего среди населения России 0,1%, а среди больных псориазом составляет 13,5%. В последние годы отмечаются повсеместные распространения и учащение случаев псориатического артрита (ПА). Данное заболевание характеризуется сочетанием кожного и суставного синдромов, а нередко и висцеропатиями, высокой частой потери трудоспособности и инвалидизации больных и даже летальным исходом. Нозологически данная форма артрита занимает своеобразной положение среди воспалительных болезней суставов и в последние годы рассматривается как пограничное состояние с диффузными болезнями соединительной ткани. Отмечается вариабельность поражения суставов – от артралгий до тяжелых форм злокачественного деформирующего артрита, приводящего к обездвиженности больного. Суставные изменения у большинства больных развиваются на фоне псориаза до высыпаний на коже (70-75%), у 10% наблюдается одновременно артрит и псориатические бляшки кожных покровов, а у 15-20% хроническое изменение суставов предшествует кожному поражению (Бадокин, 1980, Chabut,1972). Из-за неодновременного возникновения кожного и суставного синдромов, из-за различной их выраженности в клинике могут преобладать то высыпания на коже, то проявления воспаления суставов, поэтому больные могут попадать в различные отделения – фтизиатрические, хирургические, ревматологические. К сожалению, оказывается, что на практике в 60% случаев псориатического артрита в дебюте заболевания не диагностируется (Милевская, 1997г.). Вместе с тем от раннего распознавания и адекватного лечения во многом зависит исход болезни.

Клинические аспекты ПА достаточно хорошо изучены. Возраст больных ПА колеблется в пределах 30-50 лет, но и не является редкостью, как полагалось ранее у детей. Характерные для псориатического артрита рентгенологические изменения: эрозии кресцово-подвздошных сочленений, синдесмофиты, поданным ряда исследователей были выявлены у 25 % детей в возрасте до 16 лет, а у 11% - поражения мелких суставов кистей и стоп. Поражения суставов несколько чаще выявляется у мужчин. Преобладающее большинство клиницистов не отмечает, какой либо зависимости между развитием псориатического артрита, характером течения и тяжестью кожного процесса. Обращается внимание на взаимосвязь псориаза, артрита и поражение ногтей. Полагают, что такое сочетание патогномонично для псориатического артрита, так как значительно чаще (50-90%), чем при других формах псориаза встречается поражение ногтевых пластинок. В 80 % случаев наблюдается одновременное обострение кожных и суставных изменений. В 80% случаев ПА обнаруживают дистрофию ногтевых пластинок. В начальной фазе появляется ряд канавок, обычно небольших, или ямок, захватывающих весь ноготь. В дальнейшем развивается фаза онихолизиса, когда ноготь выпадает из-за подлежащего гиперкератоза, частичного или тотального. Процесс начинается от края ногтя и прогрессирует по мере эволюции болезни, охватывая всю поверхность, причем одновременно ноготь становится матовым, его цвет меняется благодаря нарушениям микроциркуляции, предшествующей или сопутствующей гиперкератозу ногтевого ложа. Это часто влечет за собой осложнения в виде бактериальных или микозных вторичных инфекций. Соответствие между ногтевым псориазом и дистальным межфаланговым артритом привело ряд исследователей к гипотезе о наличии у них общей причины: нарушение (по той или иной причине) капиллярной циркуляции. Кроме того, некоторые авторы усматривают существование связи между псориатическими элементами над пояснично-крестцовой областью и сакроилеитом, между псориазом кожи головы и поражением шейного отдела позвоночника. Поражение слизитсых оболочек, по-видимому, вызывается аналогичными механизмами. Имеются описания псориатических элементов на слизистой оболочке уретры, мочевого пузыря. Предполагают, что ангиопатии развиваются под влиянием многих причин, основными из которых являются наследственный дефект, очаговое повреждение эндотелия, первичное поражение перицитов, спазм и дилятация мелких сосудов, нарушение межуточного обмена веществ, развитие реакций гиперчуствительности с отложением иммунных комплексов в стенке сосудов. Эти нарушения характерны не только для поврежденной, но и для здоровой кожи, слизистых. Поэтому правомочно говорить о псориатическай болезни.
Клиническая картина
Начало псориатического артрита может быть постепенным (общая слабость, миалгии, артралгии) или острым (похожим на подагрический или септический артрит с резкими болями в суста­вах и их выраженной отечностью). У 20% больных начало может быть неопределенным, проявляясь лишь артралгиями.

В начале псориатического артрита наиболее часто поражаются дистальные, проксимальные межфаланговые суставы пальцев кис­тей, коленные и реже — пястно- и плюснефаланговые, плечевые суставы. Боли в пораженных суставах наиболее выражены в покое, ночью, рано утром, несколько уменьшаются днем при движениях, сопровождаются утренней скованностью. У части больных с артралгиями артрит так и не развивается (артралгическая форма).

Как правило, суставы поражаются в виде моно- и олигоартрита, в 70 % случаев именно асимметричным. Псориатическому артриту свойственно вовлечение в дебюте болезни суставов-исключений для ревматоидного артрита - пястно-фалангового сустава I пальца и проксимального межфалангового сустава V пальца. Характерно поражение всех суставов одного пальца кисти, что сопровождается тендовагинитом сгибателей, и пораженный палец приобретает сосискообразную форму. Наибо­лее это типично для пальцев стоп. Кожа над пораженными суста­вами имеет багрово-синюшную окраску. Характерной чертой суставного синдрома часто является наличие резких мучительных "морфинных" болей, усиливающихся при малейшем движении, даже при отсутствии явного синовита.

Выделяют 5 клинических форм псориатического артрита (Мо11, Wright, 1973).

1. Асимметричный олигоартрит.

2. Артрит дистальных межфаланговых суставов.

3. Симметричный ревматоидноподобный артрит.

4. Мутилирующий (обезображивающий) артрит.

5. Псориатический спондилит.

1. Псориатический асимметричный олигоартрит — наиболее частая форма поражения суставов при псориазе (70% всех форм псориатического артрита).

2. Артриты дистальных межфаланговых суставов — самое типичное проявление псориатического артрита, но обычно редко бывает изолированным, а чаще сочетается с поражением других суставов.

3. Симметричный ревматоидноподобный артрит (5%)— эта форма характеризуется поражением пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов пальцев кистей. В отличие от РА, для этой формы псориатического артрита характерна беспорядочная деформация суставов, при этом длинные оси пальцев направлены в разные стороны (для РА характерна однонаправленная локтевая девиация пальцев кистей).

4. Мутилирующий (обезображивающий) артрит характеризуется тяжелым деструктивным артритом дистальных отделов конечностей, прежде всего пальцев кистей и стоп. При этом развивается остеолиз и пальцы укорачиваются, деформируются. Часто эта форма псориатического артрита сочетается с поражением позвоночника. Мутилирующая форма чаще наблюдается у больных с тяжелыми кожными проявлениями псориаза.

5. Псориатический спондилит наблюдается у 40-45% больных и обычно сочетается с периферическим артритом. Клиническая картина очень похожа на клинику болезни Бехтерева (воспалительные боли в поясничном отделе позвоночника, последовательный переход воспалительного процесса на грудной, шейный отделы, реберно-позвоночные суставы, развитие «позы просителя»). Однако возможны отличия от болезни Бехтерева — не всегда процесс последовательно переходит от поясничного отдела к верхним отделам позвоночника, не всегда резко ограничена подвижность позвоночника, возможно вообще бессимптомное течение спондилита.

Среди крупных суставов на первом месте стоят коленные (72,4%), затем голеностопные (59,2%), лучезапястные (48%) суставы, височно-нижнечелюстные (28,8%), грудино-ключичные (21,2%) и грудино-реберные (9,2%). Сакроилеит рентгенологически определяется более чем в 40-50%.

Наряду с поражением суставов могут наблюдаться мышечные и фасциальные боли, поражение грудинно-ключичных, акромиально-ключичных суставов, ахиллобурсит, подпяточный бурсит. При серонегативных спондилоартритах (по крайней мере при ПА) возможен небактериальный (хотя вторичная инфекция, разумеется, не исключается) уретрит, цистит, простатит. У 50% больных ПА обнаруживается нефропатия (оксалаты - 45%, ураты - 6%, в 30% гиперурикемия - до вторичной подагры, лейкоцитурия - 12%, увеличение аммиака- 40%, азотемия - 30%, в 50-90% - белок и цилиндры). Амилоидоз при длительно существующем псориазе и ПА встречается в 0,4% наблюдений, особенно при злокачественных формах, торпидных к терапии даже цитостатиками и кортикостероидами, которые в ряде случаев, возможно, способствуют прогрессированию нефропатии. Поражение глаз представлено подострым коньюнктивитом, иритом, иридоциклитом, эписклеритом, увеитом, склерозом хрусталика. Возможны также поражения слизитых рта и ЖКТ вплоть до язвенно-некротических изменений Поражение сердца идет по типу миокардита или миокардиодистрофии и наблюдается очень редко. Часто наблюдаются увеличение лимфоузлов, особенно паховых и бедренных; степень выраженностилимфааденопатии, как правило, находится в прямой связи с активностыо процесса. Лабораторные изменения: при высоких степенях активности - ускоряется СОЭ (до 60 и более), развивается анемия (Нb до 50 и ниже), резистентная к терапии. Характерна выраженная диспротеинемия с уменьшением альбуминов и гипергамаглобулинемией (до 35 и более).

Выраженность клинико-рентгенологических изменений в суставах удобно оценивать по классификации Г. X. Коган (1973) - 5: артралгическую, синовиальную, синовиально-костную форму, остеопорозы и остеоартропатаи.

Изучая поражения суставов при псориазе, ряд исследователей опи­сывает висцеропатии при тяжёлом течении псориатического артрита (В.В. Бадокин, 1979). Злокачественная форма псориатического артрита наблюдается очень редко. Наиболее тяжёлой формой псориатического арт­рита является артропатия, протекающая на фоне генерализованного пустулёзного псориаза или универсальной эритродермии. Этот вари­ант псориатаческого артрита характеризуется длительной лихорадкой септического типа, тяжёлым поражением суставов и позвоночника, генерализованной лимфаденопатией, быстро прогрессирующим тече­нием на фоне максимальной активности патологического процесса, постоянной анемией, выраженной диспротеинемией. У больных отме­чаются мучительные боли, значительные потери в массе тела, быстро развиваются фиброзные изменения. Имеют место выраженные висцеропатаи: поражения сердечной мышцы по типу миокардита, печени с увеличением её размеров и развитием гепатита, почек в виде амилоидоза или диффузного гломерулонефрита. В патологический процесс часто вовлекаются слизистые оболочки глаз, полости рта, желудочно-кишечного тракта, уретры. Такие тяжёлые формы псориатического артрита нередко заканчиваются летальным исходом.

Большое значение для диагностики псориатического артрита имеют рентгенологические исследования. До настоящего времени вопрос о специфичности рентгенологических критериев псориатического артри­та остаётся открытым. Ряд исследователей выделяет рентгенологиче­ские особенности, характерные именно для псориатического артрита и считает специфическим для него наличие деструктивной артропатии дистальных межфаланговых суставов, деструкцию межфалангового сустава большого пальца стопы, костную пролиферацию дистальных фаланг кистей и стоп Н. М. Мылов и С. И. Шахмейстер (1987) считают, что при псориатическом артрите наиболее часто определяются остеолизис, сужение сустав­ных щелей, кистевидные просветления костной ткани, остеофиты, кальцинаты мягких тканей и подвывихи, сакроилеит и синдесмофиты.

Интересным и дискутабельным является вопрос о возможности поражения позвоночника при псориатическом артрите. На частые во­влечения при нём в процесс крестцово-подвздошных сочленений ука­зывают многие исследователи. Степень выраженности анкилозирующего спондилоартрита не соответствует глубине и распространённости деструктивного процесса в суставах конечностей. Обращается внима­ние на важность обнаружения сакроилеита при данном заболевании, так как частота последнего у обследованных больных псориатическим артритом достигает 84,5%.

Литературные данные свидетельствуют также о возможности скры­того течения псориатического артрита на протяжении длительного времени, т.е. латентного артрита, частота которого составляет 22-35% (Н.М. Мылов и соавт., 1985).

Для подтверждения диагноза псориатического артрита необходимо проводить рентгенологическое исследование. Оно должно включать рентгенографию суставов и позвоночника (обязательно кистей, стоп, крестцово-подвздошного сочленения, а при необходимости и других суставов).

Рентгенологическая семиотика псориатического полиартрита наи­более часто представлено следующими проявлениями:

• неравномерным сужением суставной щели, вплоть до полного её отсутствия;

• истончением, нечёткостью, частичным или полным разру­шением замыкающих пластинок;

• краевой деструкцией в виде узур;

• остеопорозом эпиметафизов;

• периостальными наслоениями в области метафизов, вывихами и подвывихами;

• костными анкилозами;

• увеличенным повышением интенсивности и потерей структуры периартикулярных мягких тканей;

• остеолизисом эпифизов мелких костей.

В последние годы в диагностике опорно-двигательного аппарата всё шире используются радионуклидные методы. Остеосцинтиграфия яв­ляется наиболее чувствительным методом выявления костно-суставных изменений, причём отечественные и зарубежные авторы отмечают вы­сокую информативность сцинтиграфических исследований при псориатическом артрите (С. Г. Милевская, 1991 и др.).

В последние годы в России для диагностики псориатического арт­рита используются диагностические критерии института Ревматологии АМН.

Диагностические критерии и критерии исключения псориатического артрита

Диагностические критерии.

1. Псориаз:

• псориатические высыпания на коже;

• псориаз ногтевых пластинок;

• псориаз кожи у близких родственников.

2. Артрит дистальных межфаланговых суставов кистей.

3. Артрит трёх суставов одного и того же пальца кистей (осевое поражение).

4. Разнонаправленное поражение (подвывих пальцев рук).
5. Асимметричный хронический артрит.

6. Параартикулярные явления.

7. Сосискообразная дефигурация пальцев стоп.

8. Параллелизм течения кожного и суставного синдромов.

9. Боль и утренняя скованность в позвоночнике, сохраняется на протяжении не менее трёх месяцев.

10. Серонегативность по ревматоидному фактору.

11. Акралышй остеолиз.

12. Анкилоз дистальных межфаланговых суставов кистей и/или межфаланговых суставов стоп.

13. Рентгенологические признаки определённого сакроилеита.

14. Синдесмофита или паравертебральные оссификаты.

Критерии исключения.

1. Отсутствие псориаза.

2. Серопозитивность по ревматоидному фактору.

3. Ревматоидные узелки.

4. Тофусы.

5. Тесная связь суставного синдрома с урогениталыюй и кишечной инфекцией.
Чувствительность и специфичность диагностических критериев псориатического артрита в %

№ п/п


Критерии


Чувствитель­ность


Специфич­ность


1


2


3


4


1


Псориатические высыпания на коже


100


100


2


Артрит дистальных межфалан­говых суставов


68,5


98,2


3


Артрит трех суставов одного пальца


26,9


100


4


Разнонаправленные подвывихи пальцев кистей


16,5


100


5


Асимметричный артрит


62,0


58,0


6


Параартикулярные явления


63,0


90,5


7


Сосискообразная конфигура­ция пальцев стоп


28,7


33,4


8


Параллслизация течения кож­ного и суставного синдромов


39,8


95,5


9


Боль и утренняя скованность в позвоночнике (не менее трех месяцев)






10


Серонегативность по ревмато­идному фактору


88,9


0


11


Остеолиз в области суставов


16,7


99,4


12


Анкилоз дистальных межфа­ланговых и плюснефаланговых суставов


5,6


100


13


Рентгенологические признаки определенного сакроилеита


48,1


46,7


14


Синдесмофиты или паравертебральные оссификаты


39,8


95,5

  1   2   3   4

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Н. Е. Мельниченко Псориатический артрит. Дифференциальная диагностика с другими заболеваниями суставов. Лечение iconХорватия курорт нафталан лечение костно-мышечных заболеваний
Костно-мышечная система: ревматоидный и псориатический артрит, анкилозирующий спондилит, болезнь Бехтерева, дегенеративные заболевания...

Н. Е. Мельниченко Псориатический артрит. Дифференциальная диагностика с другими заболеваниями суставов. Лечение iconВолгоградский государственный медицинский университет
Дифференциальная диагностика острого аппендицита с другими воспалительными заболеваниями органов брюшной полости

Н. Е. Мельниченко Псориатический артрит. Дифференциальная диагностика с другими заболеваниями суставов. Лечение iconТематический план практических занятий дисциплины «Терапевтическая...
Аномалии и заболевания языка. Складчатый язык, ромбовидный, десквамативный глоссит. Волосатый (черный) язык. Клиника, диагностика,...

Н. Е. Мельниченко Псориатический артрит. Дифференциальная диагностика с другими заболеваниями суставов. Лечение iconОстрый аппендицит. Клиника. Диагностика. Лечение. Осложнения. Клиника....
Острый аппендицит. Клиника. Диагностика. Лечение. Осложнения. Клиника. Диагностика Лечение. Хронический аппендицит. Клиника. Дифференциальная...

Н. Е. Мельниченко Псориатический артрит. Дифференциальная диагностика с другими заболеваниями суставов. Лечение iconОстрый аппендицит. Клиника. Диагностика. Лечение. Осложнения. Клиника....
Острый аппендицит. Клиника. Диагностика. Лечение. Осложнения. Клиника. Диагностика Лечение. Хронический аппендицит. Клиника. Дифференциальная...

Н. Е. Мельниченко Псориатический артрит. Дифференциальная диагностика с другими заболеваниями суставов. Лечение iconАссоциация ревматологов россии
Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций по профилю "Дерматовенерология" «Ревматология»,...

Н. Е. Мельниченко Псориатический артрит. Дифференциальная диагностика с другими заболеваниями суставов. Лечение iconАссоциация ревматологов россии
Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций по профилю "Дерматовенерология" «Ревматология»,...

Н. Е. Мельниченко Псориатический артрит. Дифференциальная диагностика с другими заболеваниями суставов. Лечение iconМетодическая разработка практического занятия по теме: «Вибрационная...
Изучить клинику, лечение и профилактику, экспертизу трудоспособности вибрационной болезни, шума. Изучить основные принципы дифференциальной...

Н. Е. Мельниченко Псориатический артрит. Дифференциальная диагностика с другими заболеваниями суставов. Лечение iconЛучевое исследование скелета
Дифференциальная рентгенологическая диагностика поражения суставов кисти при ревматических заболеваниях

Н. Е. Мельниченко Псориатический артрит. Дифференциальная диагностика с другими заболеваниями суставов. Лечение iconЛучевое исследование скелета
Дифференциальная рентгенологическая диагностика поражения суставов кисти при ревматических заболеваниях

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


медицина


При копировании материала укажите ссылку © 2016
контакты
d.120-bal.ru
..На главную