Клинические рекомендации Приняты на IV конгрессе врачей первичного звена здравоохранения

Скачать 363.7 Kb.

Название	Клинические рекомендации Приняты на IV конгрессе врачей первичного звена здравоохранения
страница	3/4
Дата публикации	13.01.2018
Размер	363.7 Kb.
Тип	Документы

d.120-bal.ru > Право > Документы

1 2 3 4

9. Причины развития хронической боли в спине:

1) психосоциальные факторы риска в развитии хронической БНС являются наиболее статистически значимыми и потенциально модифицируемыми;

2) результат комбинации дегенеративных изменений позвоночника и повреждения различных структур (обычно мышц и связочного аппарата) вследствие микротравматизации, возникающей иногда на фоне имеющейся предиспозиции в виде невроортопедических нарушений (например, формирование косого таза на фоне асимметрии длины ног), неадекватной нагрузки на позвоночный двигательный сегмент (подъем тяжести, выполнение «неподготовленного» движения и т.п.);

3) дисфункциональный болевой синдром в виде фибромиалгии, синдрома раздраженной кишки, интерстициального цистита и др.;

4) результат нарушения передачи или обработки сенсорной информации.
10. Факторы риска хронизации и рецидивов БНС:

эпизоды БНС в анамнезе;
эпизод потери работоспособности из-за БНС за последние 12 месяцев;
БНС с иррадиацией в ногу и признаки поражения нервных корешков;
курение, злоупотребление алкоголем;
психологические и социальные проблемы;
неправильное восприятие болезни;
плохое физическое развитие, мышечная слабость, низкая выносливость.

Факторы, способствующие формированию и поддержанию хронической БНС и утраты трудоспособности — «желтые флажки»:

убежденность пациента в опасности БНС для его жизни и трудоспособности;
стойкие предположения о наличии неизлечимого заболевания;
убежденность в большей эффективности пассивных методов лечения и отсутствие желания принимать активное участие в процессе лечения;
демонстративное болевое поведение со значительным ограничением повседневной активности, избеганием минимальных посильных нагрузок;
наличие эмоциональных нарушений в виде депрессии и тревожности;
затруднения социальной адаптации.

Преморбидные психические нарушения не только участвуют в подержании хронической боли и формировании связанной с ней инвалидизации, но и повышают риск развития боли в спине. По мнению целого ряда авторов, психологические факторы вносят больший вклад в развитие инвалидизации, связанной с болью в спине, чем биомеханические нарушения позвоночника и суставов конечностей.
11. Лечение хронической БНС

Основные цели терапии хронической БНС:

максимально быстрое и полное купирование болевого синдрома;
восстановление работоспособности пациента;
предотвращение рецидивирования и хронизации боли, при этом необходимо учитывать патогенетические механизмы возникновения боли и использовать медикаментозные и немедикаментозные методы терапии.

Тактика лечения пациента с хронической БНС (основанная на принципах доказательной медицины):

1) информирование пациента о причинах боли в спине и, как правило, ее доброкачественной природе;

2) исключение постельного режима с обеспечением достаточного уровня повседневной активности;

3) назначение доказанного эффективного лечения (в первую очередь для устранения боли);

4) коррекция тактики ведения при ее неэффективности в период 4–12 недель.

Согласно международным рекомендациям, в лечении хронической БНС наиболее эффективны: трициклические антидепрессанты, нестероидные противовоспалительные средства, психотерапия, лечебная физкультура, мануальная терапия. Методы лечения хронической неспецифической боли в пояснично-крестцовой области, согласно международным рекомендациям и научно-доказательной медицине отражены в таблице 2 (в скобках указан уровень доказательности).

Таблица 2

Сравнительная эффективность методов лечения хронической БНС

Метод лечения	Уровень доказательности	Польза от применения
Трициклические антидепрессанты	Высокий (B)	От небольшой до умеренной
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)	Высокий (B)	Умеренная
Психотерапия (когнитивно-поведенческая психотерапия и прогрессивная мышечная релаксация)	Высокий для когнитивно-поведенческой психотерапии (B) и умеренный (С) для прогрессивной мышечной релаксации	Умеренная для когнитивно-поведенческой психотерапии и небольшая для прогрессивной мышечной релаксации
Мануальная терапия	Хороший (B)	Умеренная
Выполнение упражнений	Хороший (B)	Умеренная
Междисциплинарные программы реабилитации	Хороший (B)	Умеренная
Парацетамол	Умеренный (B)	Небольшая
Акупунктура	Умеренный (с недостаточно хорошо воспроизводимыми результатами при сравнении с плацебо) (C)	Умеренная
Опиоиды и трамадол	Умеренный (преимущественно основан на данных исследований других хронических болевых синдромов) (C)	Умеренная
Короткие индивидуальные образовательные программы	Умеренный (C)	Умеренная
Массаж	Умеренный (C)	Умеренный
Антиконвульсанты	Умеренный (габапентин), низкий (топирамат) (C)	Небольшая (габапентин при радикулопатии), невозможно определить (топирамат)
Бензодиазепины	Умеренный (C)	Умеренная
Йога	Умеренный (вини-йога), низкий (хатха-йога) (D)	Умеренная (вини-йога), невозможно определить (хатха-йога)
Школы боли в спине	Умеренный (с некоторой противоречивостью данных) (D)	Небольшая
Использование жесткого матраса	Умеренный (D)	Нет ни вреда, ни пользы
Тракционная терапия	Умеренный (D)	Нет пользы
Ацетилсалициловая кислота	Низкий (D)	Невозможно определить
Миорелаксанты	Низкий (D)	Невозможно определить
Биологическая обратная связь (БОС)	Низкий (для БОС с визуальными или аудиосигналами) (D)	Невозможно определить
Лазеротерапия	Слабый (D)	Невозможно определить
Ношение пояса	Слабый (D)	Невозможно определить
Воздействие коротковолновыми токами	Слабый (D)	Невозможно определить
Чрескожная электростимуляция	Слабый (D)	Невозможно определить
Ультразвуковое воздействие	Слабый (D)	Невозможно определить
Радиочастотная деструкция или другие малоинвазивные вмешательства	Слабый (D)	Невозможно определить

В отечественном национальном руководстве «Неврология» (2010) приводится сводная таблица эффективности методик лечения БНС (табл. 3), составленная на основе анализа современных литературных данных, отвечающих принципам доказательной медицины.

Таблица 3

Сравнительная эффективность методов лечения острой и хронической боли в спине

Лечение	Рекомендации	Острая БНС	Хроническая БНС
Самопомощь	Сохранение обычной активности	+	+
	Заочное обучение пациентов (брошюры, разъяснение причин боли)	+	+
	Местные тепловые процедуры	+
Лекарственная терапия	Парацетамол	+	+
	НПВП	+	+
	Миорелаксанты	+
	Трициклические антидепрессанты		+
	Бензодиазепины	+	+
	Трамадол и другие опиоиды	+	+
Немедикаментозная терапия	Мануальная терапия	+	+
	Физические упражнения		+
	Массаж		+
	Акупунктура		+
	Йога		+
	Когнитивная поведенческая терапия		+
	Релаксация		+
	Интенсивная междисциплинарная реабилитация		+

Примечание к таблице 3: знаком «+» помечены рекомендации, имеющие степень доказательности В или С. Ни один из методов лечения БНС (особенно хронической) не имеет степени доказательности А.
Краткая характеристика основных методик лечения хронической БНС:

1. Отношение к массажу при хронической боли в спине в различных клинических рекомендациях является неоднозначным. В частности, европейские клинические рекомендации по диагностике и лечению БНС от 2006 года не рекомендуют использовать массаж при хронической боли в спине (уровень доказательности С).

2. Пациентам с хронической болью в спине не рекомендуется назначение постельного режима и тракционной терапии (уровень доказательности B).

3. Также не рекомендуется ношение бандажей и корсетов (уровень доказательности B).

4. В ряде современных клинических рекомендаций физиотерапевтические воздействия (лазеротерапия, диатермия, лечение ультразвуком, термотерапия, чрескожная электрическая стимуляция) не рекомендуются в качестве методов лечения хронической боли в спине (уровень доказательности C). Оценка их истинной эффективности крайне затруднена, так как качественные рандомизированные клинические исследования по изучению их эффективности отсутствуют (уровень доказательности D).

5. Изменение представлений пациента о его боли (снижение уровня катастрофизации) является эффективным методом лечения различных хронических болевых синдромов и применяется в рамках когнитивно-поведенческой психотерапии (уровень доказательности B).

6. Нестероидные противовоспалительные препараты показаны короткими курсами при обострении хронической БНС (уровень доказательности B). Имеются многочисленные качественные доказательства, что неселективные и селективные ингибиторы ЦОГ-2 достоверно снижают интенсивность хронической боли в спине.

7. Убедительных доказательств преимуществ анальгетической активности одного нестероидного противовоспалительного средства перед другим в настоящее время нет (уровень доказательности D).

8. При выраженной боли и отсутствии эффекта от нестероидных противоспалительных средств, возможно использование следующих препаратов: трамадол, трансдермальные терапевтические системы, содержащие фентанил (уровень доказательности C).

9. Миорелаксанты (тизанидин, толперизон, баклофен) показаны при диагностированном мышечном (мышечно-тонический или миофасциальный синдромы) генезе хронической БНС (уровень доказательности C).

10. При отсутствии эффекта от миорелаксантов, выраженных нейропсихологических расстройствах с преобладанием тревоги и нарушений сна показаны короткие курсы бензодиазепинов (диазепам) (уровень доказательности C).

11. Имеются доказательства, что норадренергические и норадренергически-серотонинергические антидепрессанты эффективно снижают интенсивность боли у пациентов с хронической болью в спине и их эффективность выше, чем у ингибиторов обратного захвата серотонина (уровень доказательности C).

12. Анальгетический эффект антидепрессантов не зависит от наличия или отсутствия сопутствующей депрессии (уровень доказательности B).

13. По данным зарубежных рекомендаций, убедительные доказательства эффективности антиконвульсантов для лечения хронической боли в спине отсутствуют (уровень доказательности C). Даже если указывается на возможность использования антиконвульсантов, то подчеркивается их меньшая эффективность в сравнении с антидепрессантами.

14. В отечественной практике, для лечения хронических нейропатических болевых синдромов, используют следующие антиконвульсанты: прегабалин, габапентин, карбамазепин ретард (уровень доказательности D).

Лекарственная терапия хронической БНС

1. Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства (короткие курсы при обострении болевого синдрома, таб. 7–10 дней или в/м 5–7 дней + гастропротекция: мизопростол, омепразол) (уровень доказательности B):

Диклофенак: таб. 25 мг, 50 мг, 100 мг (ретард), до 150 мг/сут; амп. 3 мл (75 мг), в/м;
Кетопрофен: таб. 100 мг, до 150 мг/сут; амп. 2 мл (100 мг), в/м;
Мелоксикам: таб. 7,5 мг, 15 мг, до 15 мг/сут; амп. 1,5 мл (15 мг), в/м;
Парацетамол: таб. 200 мг, 500 мг, до 3000 мг/сут.

2. Наркотические анальгетики (кратковременные курсы при неэффективности нестероидных противовоспалительных средств, при выраженном болевом синдроме и БНС, обусловленной серьезной патологией) (уровень доказательности С):

Трамадол: капс. 50 мг, до 100 мг/сут; амп. 1 мл (50 мг), 2 мл (100 мг)

3. Миорелаксанты (курс от 2 до 6 недель, в зависимости от выраженности мышечно-тонического или миофасциального синдрома) (уровень доказательности D):

Тизанидин: таб. 2 мг, 4 мг, 6 мг, до 12 мг/сут;
Толперизон: таб. 50 мг, 150 мг, до 450 мг/сут; амп. 1 мл (100 мг) в/м;
Баклофен: таб. 10 мг, 25 мг, до 30 мг/сут.

4. Местные анестетики (для лечебных блокад) (уровень доказательности D):

Прокаин: амп. 1 мл (5 мг); амп. 1% 1мл; амп. 2% 2 мл; р-р 0,5% 200,0, до 250 мг/сут;
Лидокаин: амп. 1% 10 мл; амп. 2% 2 мл; 2% 10 мл, до 250 мг/сут.

5. Кортикостероидные средства (для лечебных блокад и инъекций при выраженном болевом синдроме во время обострения хронической БНС и неэффективности нестероидных противовоспалительных препаратов) (уровень доказательности D):

Дексаметазон: амп. 1 мл (4 мг), до 4 мг/сут в/м, или до 12 мг/сут в/в капельно;
Бетаметазон: амп. 1 мл (7 мг), до 7 мг/сут в/м.

6. Антидепрессанты и средства нормотимического действия (курс 1–3 месяца) (уровень доказательности B):

Амитриптилин: таб. 10 мг, 25 мг, до 75 мг/сут;
Венлафаксин: таб. 37,5 мг, 75 мг, до 75 мг/сут;
Дулоксетин: капс. 30 мг, 60 мг, до 60 мг/сут;

7. Транквилизаторы (алпразолам при высоком уровне тревоги, курс 1–2 месяца; феназепам или диазепам при обострении боли и неэффективности миорелаксантов, для центрального действия, курс 1–2 недели) (уровень доказательности C):

Алпразолам: таб. 250 мкг, 500 мкг, 1 мг, до 1 мг/сут;
Феназепам: таб. 0,5 мг, 1 мг, до 2 мг/сут;
Диазепам: таб. 5 мг, до 10 мг/сут.

При неэффективности стандартных подходов в лечении хронической БНС, возможно использование следующих дополнительных методик, оказывающих воздействие на локальный источник боли (после консультации невролога / нейрохирурга) (уровень доказательности D):

лечебные медикаментозные блокады (паравертебральные, корешковые, межпозвонковых суставов, крестцово-подвздошных суставов и др.);
в лечении миофасциального болевого синдрома возможно использовать инъекции в активные триггерные зоны, особенно при резистентности боли к медикаментозной терапии и ЛФК;
мультидисциплинарный подход к лечению пациентов с хронической БНС: медикаментозное лечение, образование пациента, выполнение ЛФК, психотерапевтические воздействия, проводящиеся на регулярной основе (несколько часов в неделю) с участием нескольких специалистов (психотерапевта, инструктора по ЛФК, терапевта и др.);
радиочастотная деструкция нервов фасеточных суставов;
минимально инвазивные внутридисковые электротермические воздействия;
автоматизированная чрезкожная дискэктомия;
чрескожная лазерная поясничная дискэктомия и нуклеопластика;
эпидуральные инъекции кортикостероидов и анестетиков;
эпидуральный адгезиолизис;
интратекальное введение лекарственных средств;
хроническая эпидуральная нейростимуляция задних столбов спинного мозга.

1 2 3 4

	Клинические рекомендации Приняты на IV конгрессе врачей первичного звена здравоохранения Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации»		Клинические рекомендации по диагностике и лечению Тверь 2013 Методические рекомендации предназначены для повседневной работы врачей первичного звена терапевтов, врачей общей практики (семейных...
	Клинические рекомендации диагностика и лечение синдрома красного... Методические рекомендации предназначены для повседневной работы врачей первичного звена терапевтов, врачей общей практики (семейных...		Клинические рекомендации для врачей общей практики (семейных врачей)... Ипо гбоу впо первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова, Президент Ассоциации врачей общей практики...
	Клинические рекомендации для врачей общей практики (семейных врачей)... Ран, профессор, зав кафедрой семейной медицины Первого Московского государственного медицинского университета имени И. М. Сеченова,...		Клинические рекомендации для врачей общей практики (семейных врачей)... Ран, профессор, зав кафедрой семейной медицины Первого Московского государственного медицинского университета имени И. М. Сеченова,...
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению острой почечной... Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)		Клинические рекомендации по диагностике и лечению гидронефроза и... Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)
	Методические рекомендации для организаторов здравоохранения, врачей... Проблемы онкологии остаются в центре внимания из-за постоянного роста заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности...		Клинические рекомендации для врачей общей практики (семейных врачей) Приняты Президент общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации; председатель...

Клинические рекомендации Приняты на IV конгрессе врачей первичного звена здравоохранения

Похожие: