Гоу впо имгу






Скачать 211.83 Kb.
НазваниеГоу впо имгу
Дата публикации09.03.2015
Размер211.83 Kb.
ТипДокументы
d.120-bal.ru > Право > Документы
Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию РФ
ГОУ ВПО ИМГУ
Кафедра эндокринологии и клинической фармакологии

Зав. кафедрой д. м. н.: Хамнуева Л. Ю.

Преподаватель: к. м. н. Андреева Л. С.


ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Щвецова Ольга Петрова 01.12.1972

Диагноз: основной – Сахарный диабет I тип, средней степени тяжести, декомпенсация.

Осложнение основного – диабетическая полинейропатия, сенсомоторная форма, дистальный тип. Диабетическая непролиферативная ретинопатия обоих глаз. Диабетическая ангиопатия сетчатки I степени.

Сопутствующий – Аутоиммунный тиреоидит. Гипотиреоз, манифестная форма, субкомпесация.
Куратор: студентка педиатрического факультета 401 группы

Ашарапова Наталья Анваровна


Иркутск 2012 год.

I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Ф.И.О.: Щвецова Ольга Петрова

Возраст: 39 лет

Дата рождения: 01.12.1972 год

Адрес постоянного места жительства: Россия, Иркутская область, Казачинско-Ленский район, с. Казачиское, ул. Коммунистическая 21-2.

Место работы: ОГБУ «Иркутская авиабаза» - радиооператор.

Дата и время поступления в клинику: 13.04.2012 год, в 09:18 ч.

Каким учреждением направлен: ОКДП К-Ленская ЦРБ

Диагноз направившего врача: Сахарный диабет

Диагноз клинический: Сахарный диабет

а) основной – Сахарный диабет I тип, средней степени тяжести, декомпенсация.

б) осложнение основного – диабетическая полинейропатия, сенсомоторная форма, дистальный тип. Диабетическая непролиферативная ретинопатия обоих глаз. Диабетическая ангиопатия сетчатки I степени.

в) Сопутствующий – Аутоиммунный тиреоидит. Гипотиреоз, манифестная форма, медикаментозная субкомпесация.
II. ЖАЛОБЫ

Жалобы при поступлении:
Пациентка поступила в отделение эндокринологии с жалобами на сухость во рту, на неутолимую жажду, учащенное мочеиспускание, онемение рук, частые гипогликемические состояния, головная боль, боль в поясничном отделе позвоночника

III. ANAMNESIS MORBI
Страдает сахарным диабетом с 2001 года, повышенный сахар в крови был выявлен на медицинском осмотре (13 ммоль/л). Развитие заболевание по I типу, находится на инсулинотерапии. Была представлена схема: Протофан 8:00 – 12 ЕД, 22:00 – 14 ЕД; Новоранид 8:00 – 12 ЕД, 13:00 – 10 ЕД, 18:00 – 10 ЕД. Явления полинейропатии с 2010 года. Острый инфаркт миокарда, инсульты отрицает. В 2010 году – аутоиммунный тиреодит. Ринимает L-тироксин 25 мкг.

IV. ANAMNESIS VITAE
Родилась 01.12.1972 году в с с. Казачиское. Развивалась и соответственно возрасту. Детском возрасте перенесла ветряную оспу, краснуху, корь. Закончила 10 классов общеобразовательной школы с. Казачиское. В данное работает в ОГБУ «Иркутская авиабаза» - радиооператором. Проживает с семьей в благоустроенном доме. Имеется сахарный диабет у брата. Из аллергоанамнеза известно, аллергическая реакция на никотиновую кислоту в виде крапивницы. Венерические заболевания, туберкулез, ВИЧ инфицированность у себя и ближайших родственников отрицает. У женщины было 3 беременности, роды – 1, абортов – 2. Менструальный цикл нерегулярный. В 2006 году была операция по поводу грыжи живота. Вредных привычек нет.
V. STATUS PRAESENS OBJECTIVES
Рост: 166 см.

Вес: 70 кг.

ИМТ = 25,9 кг/м2 (Предожирение)

Общее состояние больной: удовлетворительное

Температура тела: 36,6 о С

Положение в постели: активное

Сознание: ясное

Выражение лица: спокойное

Поведение больного: обычное

Телосложение: правильное

Форма грудной клетки: правильная, ход ребер косой, эпигастральный угол < 90 о

Конституция: нормастеническая

Осанка, походка в норме

Кожные покровы и слизистые оболочки
Цвет кожи: обычной окраски, умеренной влажности.

Видимые слизистые: внутренние поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба, десны, коньюктивы: цвет розовый, влажность умеренная, высыпания отсутствуют.

Зев: не гипермирован, припухлость нет, налета нет, миндалины не выступают за передние дужки мягкого неба.

Склеры: цвет обычный (белый), сосудистая сеть не выражена.

Кожа: эластичность сохранена, тугор сохранен.

Ногти: правильной округлая формы, бледно-розовый цвета, ломкость ногтей, наличие «часовых стекол» и поперечной исчерчености отсутствуют.

Лимфатические узлы
Не пальпируются: переднешейные (dexter), заднешейные (sinister), подбородочные, затылочные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные.

Пальпируются:


Л/у

Размер

Эластичность

Консистенция

Подвижность

t

Переднешейные (sinister)

3

+

мягкие

не спаяны

не изменена

Заднешейные (dexter)

2

+

мягкие

не спаяны

не изменена

Подчелюстные

1

+

мягкие

не спаяны

не изменена

Паховые

4

+

мягкие

не спаяны

не изменена



Мышечная система

Развитие мышц соответствует возрасту и полу, распределены равномерно, симметрично.

Пальпация мышц безболезненна.

Мышцы брюшного пресса и спины развиты удовлетворительно (в положении стоя живот втянутый, лопатки подтянуты к грудной клетке).

Дыхательная мускулатура активно участвует в акте дыхания, отставания и щажения какой-либо группы мышц не выявлено.

Мышечная сила удовлетворительная — 5 баллов (оказывает достаточное сопротивление при активном и пассивном разгибании конечностей).

При пассивном сгибании и разгибании конечностей в суставах определяется удовлетворительный тонус мышц.

Объём движений в суставах, определяемый при активных и пассивных движениях сохранён.

Костная система
Положение свободное, активное. Походка правильная, устойчивая.
Исследование головы:

Форма головы округлая. Череп симметричен. Соотношение мозгового и лицевого отдела пропорциональное.

На лицевом черепе глазные щели, носогубные складки, уровень ушей расположены симметрично на одном уровне. Прикус правильный. Переносица без изменений.

Ротовая полость: небо округлой формы, зубы постоянные, направление роста зуба правильное, эмаль белого цвета, отмечается кариес нескольких зубов.
Грудная клетка:

Грудная клетка конической формы, симметричная.
Позвоночник:

Осанка не нарушена. Сутулость, сколиоз не выявлен. Положение головы прямое.

Левое и правое плечи находятся на одном уровне. Угол левой и правой лопаток – на одинаковых уровнях. Треугольники талии симметричны.

Подвижность в шейном грудном и поясничном отделах сохранена.

Форма ног Х-образная, расстояние между коленями = 2 см.
Верхние и нижние конечности.

При осмотре длина правой и левой, верхних и нижних конечностей соответственно равны. Визуально соотношение длины плеча и предплечья, а также бедра и голени составляет примерно 1/1. Форма суставов правильная, суставы симметричны, кожа над их поверхностью не гиперемирована. Отёков и истончения кожи не наблюдается.

При пальпации костей конечностей болезненности, деформации и нарушения целостности не выявлено.

Температура кожи над симметричными суставами одинакова (не отличается от температуры окружающих тканей).

Синдром «браслеток» - отрицательный. Синдром «плавающего надколенника», «нити жемчуга» — отрицательный.

Ограничения движений в суставах при активных и пассивных движениях не выявлены.

Система дыхания
Нос:

Форма носа не изменена, дыхание через нос затруднено, слизистая носоглотки не гиперемирована.

Зев:

Бледно-розовый, припухлости отсутствуют, налета нет, миндалины не выступают за передние дужки мягкого неба.
Грудная клетка:

Грудная клетка симметричная. Дыхание глубокое, ритмичное. Дыхание глубокое, ритмичное. Частота дыхательных движений 15 в минуту в покое. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в дыхании.

Голос без изменений..
При пальпации:
Грудная клетка безболезненна, эластична.

Дыхание смешанного типа, отставания одной из половин грудной клетки при дыхании нет. Дыхательные движения за счет сокращения межреберных мышц, диафрагмы и мышц брюшной стенки.

Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки.

При перкуссии:
Сравнительная перкуссия. На симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия. Верхняя граница легких — высота стояния верхушек спереди на 2 см выше уровня ключицы (справа и слева);

сзади - на уровне СVII, остистого отростка.

Ширина полей Кренига (определяется методом опосредованной перкуссии от середины верхнего края трапециевидной мышцы поочередно по направлению к шее и плечу до притупления) – 5 см.
Нижние границы легких:


Линии

Dexter

Sinister

l. parasternalis

5 м/р

3 м/р

l. mediaclavicularis

6 м/р

4 м/р

l. axillaris anterior

7 м/р

7 м/р

l. axillaris media

8 м/р

8 м/р

l. axillaris posterior

l. scapularis

9 м/р

10 м/р.

9 м/р

10 м/р.

l. paravertebralis

Остистый отросток Th XI

Остистый отросток Th XI


Подвижность нижнего края легких по l. axillaris posterior = 8 см.
При аускультации:

На симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание.

Побочные дыхательные шумы:

Крепитаций, шума трения плевры, плевроперикардиального шума не выслушиваются.

Бронхофония одинакова на симметричных участках грудной клетки.

Соотношение вдоха и выдоха: выдох не слышен.


Сердечно-сосудистая система
При объективном осмотре диспропорций развития верхней и нижней половины тела не выявлены. Окраска кожных покровов и видимых слизистых бледно-розовая. Диспропорции развития верхней и нижней половин тела нет. Отеки (на стопах и голенях), асцит визуально не определяются. ЧД = 15 в мин, ритм правильный.

Форма пальцев и ногтей не изменена, симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол» отсутствует.

Осмотр сосудов шеи: вены шеи не расширены, не набухшие; положительного венного пульса, симптома «пляски каротид» нет.

Осмотр области сердца: грудная клетка в области сердца не изменена, сердечного горба нет. Видимой пульсации (верхушечного, сердечного толчка, эпигастральной пульсации и пульсации в яремной ямке) нет.
При пальпации:
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см. кнутри от l. mediaclavicularis; умеренной силы и высоты, локализованный, S = 1 * 1 см 2. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация, пульсация на основании сердца, аорты в яремной ямке и дрожания в области сердца не определяется. Зон пальпаторной болезненности и гиперестезии нет.
Исследование периферических артерий:

На височных, сонных, плечевых, подколенных артерий, а также артерий тыла стопы симметричный, синхронный. Эластичность артерий не изменена, артерии не извиты, артериальные стенки гладкие.

При аускультации артерий патологических изменений не обнаружено.

Артериальный пульс на обоих aa. radialis одинаковый, ритмичный (pulsus regularis), с частотой пульсовой волны 80 уд. / мин. При пальпации aa. radialis пульс мягкий (pulsus mollis), полный (pulsus plenus), малый (pulsus parvus)

Дефицита пульса не наблюдается .



Артериальное давление:

120/70 мм рт. ст. на правой плечевой артерии;

120/70 мм рт. ст. на левой плечевой артерии.
Исследование вен:

Пульсации и набухания наружных и внутренних яремных вен нет. Расширений вен грудной клетки, брюшной стенки нет. Уплотнений и болезненности по ходу нет.

При перкуссии:
Относительная тупость сердца

Границы относительной тупости сердца:

- правый край: IV м/р на 1 см кнутри от l. parasternalis dextor;

- верхний край: III м/р на l. parasternalis sinistor;

- левый край: 1 см. книтри от l. mediaclavicularis.

Поперечник относительной тупости сердца 13 см. Ширина сосудистого пучка 1 х1 см.
Абсолютная тупость сердца

Границы абсолютной тупости сердца:

- правый внутренний край: V м/р по l. sternalis sinistor на 1,5 см. кнутри грудине;

- левый наружный край: IV м/р на 1 см кнаружи от l. mediaclavicularis sinister;

- верхний край: верхний край VI ребра по l. parasternalis sinistor;

Поперечник абсолютной тупости сердца 6 см.

При аускультации:
ЧСС 80 в минуту. Тоны сердца громкие, ясные, ритмичные.

В I точке аускультации (верхушка сердца – митральный клапан) - I тон преобладает над II тоном, совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий, имеется шум.

Во II точке аускультации (II межреберье справа от грудины – аортальный клапан) – II тон преобладает над I тоном, шумов нет.

В III точке аускультации (II межреберье слева от грудины – клапан легочной артерии) – акцент II тона, шумов нет.

В IV точке аускультации (у основания мечевидного отростка – трехстворчатый клапан) – I тон преобладает над II тоном, шумов нет.

В V точке аускультации (точка Боткина-Эрба, располагается в IV межреберье на левом крае грудины – дополнительное выслушивание аортального клапана) - I тон и II тон одинаковые, шумов нет.

Дополнительных тонов, ритма галопа, расщепления I и II тона нет. Шума трения перикарда нет.
Система пищеварения
Губы: розового цвета, сухие, трещин нет.
Осмотр полости рта:

Полость рта санирована. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба - розовая, чистая. Дёсны розового цвета, чистые, влажные, блестящие, эмаль белого цвета.
Язык: влажный, чистый, безболезненный, розовой окраски.
Глотка:

Слизистая оболочка глотки чистая, влажная, гладкая. Зев розовый, миндалины не выступают за передние дужки мягкого неба.
Осмотр живота:

Кожа чистая, бледно-розового цвета. Живот округлой формы, не увеличен, симметричный, в акте дыхания участвует, видимой перистальтики желудка и кишечника не наблюдается, венозные коллатерали отсутствуют. Грыжевые образования не наблюдаются. Отечность передней брюшной стенки не наблюдается.

При пальпации:
Поверхностная ориентировочная пальпация:

При пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождение прямых мышц живота, опухолевых образований и грыж, перитонеальных симптомов (синдром Щёткина-Блюмбера) не обнаружено. В Зоне Шоферара (ДПС) и точке Дешардена (головка pancrias и луковица ДПК) — безболезненность.
Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого эластического цилиндра диаметром около 1,5 см, безболезненна, легко смещается, не урчит.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде умеренно напряжённого, несколько расширенного к низу цилиндра диаметром около 2 см, урчащего при надавливании на него, легко смещающегося, безболезненного.

Терминальный отдел подвздошной кишки пальпируется в виде цилиндра диаметром 1 см, безболезненного, отмечается перистальтика под пальпирующей рукой.

Червеобразный отросток не пальпируется.

Восходящая ободочная кишка пальпируется методом бимануальной пальпации в виде цилиндра диаметром около 2 см, не урчит, безболезненна.

Поперечная ободочная кишка пальпируется методом билатеральной пальпации (с предварительным определением нижней границы желудка методом аускультоаффрикции на уровне 3,5 см ниже мечевидного отростка) в виде мягкого цилиндра диаметром около 2 см, не урчит, безболезненна.

Нисходящая ободочная кишка пальпируется методом бимануальной пальпации в виде цилиндра, диаметром 2 см, не урчит при надавливании на него, безболезненна.

Нижняя граница желудка определяется методом аускультоаффрикции на уровне 3,5 см ниже мечевидного отростка. В точках Мейо-Робсона, Мак-Вернея болезненности нет.

Большая кривизна желудка не пальпируется, безболезненный.

Привратник не пальпируется.

Шум плеска справа по средней линии живота методом перкуторной пальпации не определяется
При перкуссии:
Над всей поверхностью определяется тимпанический перкуторный звук. Свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено.

Симптом Менделя – отрицательный.
При аускультации:
Над всей поверхностью живота выслушивается живая перистальтика кишечника. Шума трения брюшины и сосудистых шумов не обнаружено.
Печень и желчный пузырь
Желтушности кожи и слизистых не обнаружено. Кожный зуд отсутствует. Выпячивания в области правого подреберья не определяется. Ограничения дыхания в этой области не наблюдается, пульсация отсутствует.
При пальпации:

Печень

Печень пальпируется, выходит из-под края рёберной дуги на 1 см.

Желчный пузырь

Желчный пузырь не пальпируется.

Симптом Ортнера (болезненность при поколачивании ребро кисти по правой реберной дуге при задержке дыхания на вдохе) – отрицательный.

Симптом Керра (значительное усиление болевой чувствительности на вдохе при пальпации желчного пузыря большим пальцем правой руки) – отрицательный.

Симптом Мерфи (значительное усиление боли на вдохе при глубоком погружении пальцев правой руки в области желчного пузыря) – отрицательный.

Симптом Мюсси (болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы у верхнего края ключицы) – отрицательный.

Симптом Боаса (рефлекторная болезненность при надавливании справа от VIII позвонка на спине) – отрицательный.
При перкуссии

Границы печени по В.П.Образцову:

Верхняя граница.

- по правой передней подмышечной линии: VI ребро

- по правой среднеключичной линии: V ребро

Нижняя граница.

- по правой передней подмышечной линии: IX ребро

- по правой среднеключичной линии: нижний край рёберной дуги

- по правой парастернальной линии: на 2 см ниже края

рёберной дуги

- по передней срединной линии: на 3 см. расстояния от мече-

чевидного отростка до пупка
Заключение: границы печени соответствуют норме.
При аускультации:
Шум трения брюшины в правом подреберье отсутствует.
Селезенка:
При пальпации:
Селезенка не пальпируется.
При перкусии:
верняя граница — по l. axillaris media IX м/р.

нижняя граница — XI м/р.

Длинник = 4 см.

Поперечный – 2,5 см.

Мочеполовые органы

Специфического запаха изо рта от поверхности кожи отсутствует. Над лобком и в поясничной области выпячиваний нет. Отеков на лице, в области поясницы, крестца, нижних конечностей нет. При осмотре области почек припухлости поясницы, покраснения кожи нет. Форма и величина живота не изменены. Головные боли, субфебрильная температура не отмечались. Болезненности при мочеиспускании нет.
При пальпации:
Асцит методом флюктуации не определяется. Симптом волны отрицательный. Почки методом бимануальной пальпации в положении лежа на спине и в вертикальном положении не пальпируются.

Болезненность при пальпации в области верхних (пересечение вертикальной линии, проходящей по наружному краю прямой мышцы живота, и горизонтальной линии, проходящей через пупок) и нижних (на трети расстояния от передней срединной линии до spina iliaca anterior superior) мочеточниковых точек отсутствует.

Мочевой пузырь не пальпируется.

Боас-симптом (рефлекторная болезненность при надавливании справа от XII позвонка на спине) – отрицательный.

Отеки в области поясницы, крестца и нижних конечностях не определяются
При перкуссии:
Мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением. Симптом поколачивания — отрицательный.
При аускультации:
Наличие шума в почечных артериях не выявлено.

Эндокринная система
Умственное и физическое развитие мальчика соответствует возрасту. При пальпации щитовидная железа безболезненная, с гладкой поверхностью, мягкая по консистенции, подвижная при акте глотания, пульсация отсутствует, с кожей не спаяна. Состояние кожи удовлетворительное. Глазные симптомы отрицательные. Ожирением не страдает; нарушение роста, телосложения, пропорциональности отдельных частей тела не наблюдается. Изменение мышечной системы не наблюдается.

Нервная система
Сознание ясное, ориентируется в пространстве, месте, времени. Общительна. К своей болезни относится спокойно. Иллюзий, галлюцинаций не выявлено. Психомоторных расстройств нет. Мышление нормального ассоциативного процесса. Навязчивых идей, бредовых высказываний не наблюдалось. Память, внимание, сон, сохранены. Настроение - переменчивое, хорошее сменяется тоскливым. Интеллект сохранен. Поведение адекватное. Уравновешена, скромна. Ложных воспоминаний, вымыслов не наблюдалось.

Лицо симметричное, слух, чувство обоняния и вкуса сохранены. Растройства речи, чтения и письма не наблюдается. Походка обычная, нарушения чувствительности не наблюдается, сухожильные рефлексы сохранены. Патологические рефлексы отсутствуют. Объем и сила движения конечностей удовлетворительные, судорог и тремора нет. Снижение зрения на оба глаза.

Осмотр стоп:
Цвет кожидистальных отделов нижних конечностей бледно-розовый, стопы теплые при пальпации, деформаций и отеков не выявлено. Кожа сухая, несколько истончена. Тактильная, болевая, температурная чувствительность снижена. Ногти: Округлой формы, не ломкие, поперечной, продольной исчерченности нет, края ровные, деформации ногтей нет. Грибкового поражения ногтей и межпальцевых промежутков невыявлено. Гиперкератозы не резко выраженные преимущественно в области пяток. На левой стопе трещены пяточной области. Язвенных поражений нет. Пульсация на a. dosalis pedis – снижена. Снижение болевой, тактильной и температурной чувствительности. Вибрационная чувствительность справа 4 баллов, слева 4 баллов.
VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Сахарный диабет I тип, среднетяжелое течение, декомпенсация.

VII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. ОАК

2.ОАМ

3. УМСС

4. БАК (общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой билирубин, мочевина, креатинин, мочевая кислота, АЛТ, АСТ, ГГТ, амилаза, ЩФ, фосфор, калий, кальций, натрий, хлор).

5. СКС

6. Проба Нечипоренко

7. УЗДС большеберцовой артерий

8. Консультация офтальмолога

9. Консультация невролога

10. Контроль HbA1c

11. ЭКГ

12. Консультация гинеколога

13. Эхосонография щитовидной железы

14. ИФА функции щитовидной железы

15. МРТ

16. Эхосонография брюшной полости

17. ЭКГ
IX. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
1. ОАК. 16.04.12

Заключение: повышенное содержание эозинофилов 5,3; средний объем тромбоцитов – 10,9.
2. ОАМ. 18.04.12.

Заключение: удельный вес – 1007, белка нет, эпителиальные клетки – значительное количество, лейкоциты – 1-1-1. Бактерии – умеренное количество.
3. УМСС. 16.04.12.

Заключение: отрицательный.
4. БАК. 16.04.12

Заключение: повышение общего билирубина 23,4; хлора – 111,7; холестерин – 7,3; ЛПВП – 2,2; ЛПНП – 4,6 и понижение КА – 2,3.
5. Суточные колебания сахара 19.04.12 - 20.04.12

1:00 - 5,9

6:00 – 2,6

8:00 - 5,6

11:00 – 8,6

15:00 – 6,0

21:00 – 14,7
6. Анализ мочи на Нечипоренко. 19.04.12

Заключение: белка нет, эритроциты – 250, лейкоциты – 2000 едич, цилиндры – 0, бактерии.
7. УЗДС большеберцовой артерий.19.04.12.

Заключение: Признаки склероза Менкеберга. Незначительное снижение количественных показателей кровотока по задним б/б артериям справа, по остальным артериям – в пределах нормы.
8. Консультация окулиста. 27.04.12.

Заключение: диабетическая ангиопатия сетчатки I степени на обоих глаз.
9. Консультация невролога. 27.04.12.

Заключение: Диабетическая сенсомоторная полинейропатия, дистальный тип.
10. Фракция гемоглобинов. 16.04.12.

Гликозилированный гемоглобин А1с 7,0 – повышен.
11. ЭКГ 16.04.12.

Заключение: Ритм синусовый 80 уд/мин. Положение оси сердца нормальное.
12. Консультация гинеколога. 10.03.04.

Заключение: фиброзная мастопатия.
13. Эхосонография щитовидной железы. 20.04.12.

Заключение: умеренное диффузное изменения в щитовидной железе.
14. ИФА функции щитовидной железы. 16.04.12.

Заключение: ТТГ=0,34 – понижен; Т-4=12,6 – N; А/т к ТПО 15,1 – N.
15. Эхосонография. 18.04.12.

Заключение: Умеренные диффузные изменения в печени, В желчном пузыре признаки хронического холецистита, нефроптоз I степени справа.
16. МРТ. 18.04.12

Заключение: дегенеративно-дистрофические изменения пояснично-крестцового отдела позвоночника: протузии межпозвонковых дисков L4-L5, L5-S1, ретроспондилолистез L5 (I степени); гемангиома тела L2.

VII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ


Признак:

1 тип

2 тип

Возраст к началу заболевания

Обычно до 30 лет

Старше 40 лет

Начало болезни

Отсрое

Постепенное (месяцы, годы)

Масса тела

Снижена

В большинстве случаев ожирение

Пол

Несколько чаще болеют мужчины

Чаще болеют женщины

Выраженность клинических данных

Резкая

Умеренная

Течение диабета

В ряде случаев лабильное

Стабильное

Кетоацидоз

Склонность к кетоацидозу

Как правило не развивается

Уровень кетоновых тел в крови

Часто повышен

Обычно в пределах нормы

Анализ мочи

Наличие глюкозы и часто ацетона

Характерно наличие глюкозы

Сезонность начала заболевания

Нередко осенне – зимний

Отсутствует

Уровни инсулина и С – пептида в плазме

Инсулинопения и снижение уровня С – пептида

В норме или гиперинсулинемия (инсулинопения реже обычно при длительном течении)

Состояние поджелудочной железы

Уменьшение количества В-клеток, их дегрануляция, снижение или отсутствие в них инсулина

Уменьшение количества островков, процентвное содержание В, А, D, и РР клеток в пределах возрастной нормы

Лимфоциты и другие клетки воспаления в островке

Присутствуют в первые недели заболевания

Обычно отсутствуют

АТ к островкам поджелудочной железы

Обнаруживаются почти во всех случаях в первые недели заболевания

Обычно отсутствуют

Генетические маркеры

Сочетание с HLA-B8, В 15, DR3, DR4, Dw4

Антигены системы HLA не отличаются от таковых в здоровой популяции

Конкордантность у монозиготных близнецов

< 50 %

> 90%

Число диабета у родственников I степени родства

< 10%

> 20%

Лечение

Диета, инсулин

Диета (редукционная), сахарпонижающие препараты (реже инсулин)

Поздние осложнения

Преимущественно микроангиопатии

Преимущественно макроангиопатии


VIII. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Сахарный диабет, выставлен на основании данных анамнеза: с жалобами на сухость во рту, на неутолимую жажду, учащенное мочеиспускание, онемение рук, частые гипогликемические состояния, головная боль, боль в поясничном отделе позвоночника, также на основании поставленного диагноза сахарного диабета в 2001 году.

Данных лабораторного исследования – гликозилированный гемоглобин от 16.04.12. А1с 7,0 – повышен, 1 тип, на основании данных развития заболевания: острое начало в молодом возрасте, снижении массы тела, выраженность общих признаков диабета – полиурии, полидипсии. Постоянная слабость, недомогание, головная боль, головокружения, обусловленные кетоацидозом. Назначенной в 2001 году инсулинотерапии, на фоне которой наступило улучшение общего состояния больной. Течение болезни лабильное, с приступами гипо и гипергликемических состояний. Средней степени тяжести выставлен на основании наличия осложнений диабета: диабетическая полинейропатия, сенсомоторная форма, дистальный тип. Диабетическая непролиферативная ретинопатия обоих глаз. Диабетическая ангиопатия сетчатки I степени).

Стадия декомпенсации - средняя гликемия за сутки в капиллярной крови > 9 мммоль/л по СКС.

Осложненный сенсоматорной полинейропатией, дистальный тип (на основании данных объективного осмотра – снижение температурной чуствительности на ногах). Диабетическая непролиферативная ретинопатия обоих глаз - ангиопатия сетчатки I степени.

Сопутствующей патологией является с 2010 года постановка диагноза – аутоиммунный тиреоидит. Гипотиреоз. Эхосонография щитовидной железы. 20.04.12. - умеренное диффузное изменения в щитовидной железе. При ИФА функции щитовидной железы. 16.04.12. - ТТГ=0,34 – понижен; Т-4=12,6 – N; А/т к ТПО 15,1 – N.

Вертеброгенная люмбоишалгия, хроническое течение, умеренный выраженный болевой синдром. Нефроптоз 1 степени справа.

Таким образом, можно поставить окончательный клинический диагноз:

Основной – Сахарный диабет I тип, средней степени тяжести, декомпенсация.

Осложнение основного – диабетическая полинейропатия, сенсомоторная форма, дистальный тип. Диабетическая непролиферативная ретинопатия обоих глаз. Диабетическая ангиопатия сетчатки I степени.

Сопутствующий – Аутоиммунный тиреоидит. Гипотиреоз, манифестная форма, субкомпесация. Нефроптоз I степени справа.



IX. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
1. Режим – стационарный

2. Стол № 9

Расчет суточной энергетической ценности рациона.

Рост = 166 см., вес = 70 кг., радиотехник.

  • ИМТ = 25,9 (предожирение)

  • БЭБ = 1260 ккал/сут.

  • Радиотехник – легкая работа. Суточная энергетическая ценность рациона = 1260+460=1680 ккал/сут.

3. Инсулинотерапия по схеме:

Хумулин 8:00 – 14 ЕД

22:00 – 18 ЕД

Хумалог Завтрак – 12 ЕД

Обед – 12 ЕД

Ужин – 12 ЕД

4. Нейрометаболическая терапия (курсовое лечение 2 раза в год):

  • Тиоктовая кислота 600 мг в 200 мл 0,9 % раствора NaCl в/в капельно № 10, затем по 600 мг/сут внутрь 2 месяца.

  • Мильгамма 2,0 в/м № 10, затем Бенфолипен по 1 драже 2 раза в сутки 2 месяца.

5. Вазоактивная терапия (под контролем состояния глазного дна, коагулограммы):

  • Пентоксифиллин 5 мл в 200 мл 0,9 % раствора NaCl в/в капельно № 10, затем 400 – 600 мг ретардной формы 2 рcen внутрь 1 мес 2 раза в год.

6. Заместительная тиреоидная терапия: Левотироксин 25 мкг утром натощак за 30 минут до завтрака.

7. Липиднормализующая терапия: Аторвастатин 10 мг 1 раз в сутки с титрацией дозы по данным липидограммы в динамике, под контролем АЛТ, АСТ.

8. Консультация окулиста, невролога 1 газ год.

9. УЗС органов брюшной полости и почек 1 раз в год.

10. УЗС щитовидной железы 1 раз в год.

11. Гормоны щитовидной железы (ТТГ, свободный Т4) через 6 месяцев.

12. Контроль гликированного гемоглобина 1 раз в 3-4 месяца.

13. Контроль МАУ 1 раз год.

13. Регулярный самоконтроль сахара крови глюкометром.

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Гоу впо имгу iconЗаболевания слюнных желез при поражении щитовидной железы
Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет» и гоу впо «Дагестанская государственная...

Гоу впо имгу iconБолезни билиарного тракта (особенности патогенеза, клинические и психовегетативные аспекты)
Работа выполнена в гоу впо кемеровская государственная медицинская академия Росздрава, гоу впо сибирский государственный медицинский...

Гоу впо имгу iconОбоснование и оценка эффективности применения этидроновой кислоты...
Работа выполнена в гоу впо «Российский университет дружбы народов» и гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический...

Гоу впо имгу icon616. 831 005. 1 + 616.
Работа выполнена в гоу впо «Пензенский государственный университет» и гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический...

Гоу впо имгу iconРабочая программа вариативной части учебного плана разработана в...
Примерной программой изучения биохимии по специальности 060103 «педиатрия», разработанной кафедрой биохимии гоу впо мгсму (зав кафедрой...

Гоу впо имгу iconНовые технологии ортопедического лечения дефектов средней зоны лица...
Работа выполнена в Научно-исследовательском институте медицинских материалов и имплантатов с памятью формы Сибирского физико-технического...

Гоу впо имгу iconГосударственное бюджетное учреждение здравоохранения пк «пермский...
Рецензенты: зав кафедрой психиатрии фув гоу впо «пгма», д м н., профессор И. Ф. Обросов, зав кафедрой эпидемиологии гоу впо «пгма»,...

Гоу впо имгу iconГоу впо «юргуэс») Кавминводский институт сервиса (филиал) (КМВИС гоу впо «юргуэс») Балашова Л. Г
Б 20 Балашова Л. Г. Безопасность жизнедеятельности в производственной среде и охрана труда.: Учебно — методические указания для написания...

Гоу впо имгу iconКалендарный план нир на 5 лет (2010-2015 годы) Кафедра гоу впо ргму...
Кафедра гоу впо ргму росздрава (ноц, ноиц) Поликлинической терапии московского факультета

Гоу впо имгу iconОптимизация диагностики и лечения беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой...
Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава, гоу дпо «Институт повышения...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


медицина


При копировании материала укажите ссылку © 2016
контакты
d.120-bal.ru
..На главную