Применение клапанной бронхоблокации и санационной видеоторакоскопии в комплексном лечении пиопневмоторакса






Скачать 378.58 Kb.
НазваниеПрименение клапанной бронхоблокации и санационной видеоторакоскопии в комплексном лечении пиопневмоторакса
страница1/3
Дата публикации10.03.2015
Размер378.58 Kb.
ТипАвтореферат
d.120-bal.ru > Право > Автореферат
  1   2   3

На правах рукописи



Швецов Иван Владимирович

ПРИМЕНЕНИЕ КЛАПАННОЙ БРОНХОБЛОКАЦИИ И САНАЦИОННОЙ ВИДЕОТОРАКОСКОПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПИОПНЕВМОТОРАКСА
14.01.17 – ХИРУРГИЯ

14.01.25 - ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
А В Т О Р Е Ф Е Р А Т
диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Барнаул – 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Государственном лечебно-профилактическом учреждении «Тюменская областная клиническая больница».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Цеймах Евгений Александрович

доктор медицинских наук Левин Арнольд Вольфович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Алгазин Анатолий Иванович

доктор медицинских наук Коржук Михаил Сергеевич
Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего професси­ональ­­­­­­ного образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Томск).


Защита состоится « 22 » апреля 2010 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.002.02 при Государственном образова­тельном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (656038 Россия, г. Барнаул, пр. Ленина, 40).


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образова­тельного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».


Автореферат разослан: «24» февраля 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Цеймах Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы.

Проблема лечения больных острыми эмпиемами плевры и пиопневмотораксом остается одной из наи­более актуальных в торакальной хирургии [Герасимова В.Д., 1994; Бисенков Л.Н. и соавт., 2003; Баландина И.А., Амарантов Д.Г., 2009; Цеймах Е.А., Левин А.В. и соавт., 2009; Smith, J. A., et.al, 1991; Massard G. et al., 1995; Michaels B.M. et al., 1997]. Возрастает количество тяжело и быстро про­грессирующих форм воспалительных заболеваний легких и плевры, сопровождающихся септическими и геморрагическими осложнениями [Симбирцев, С. А. и соавт., 1993]. Эмпиема плевры и пиопневмоторакс являются одним из наибо­лее частых и тяжелых осложнений деструктивных за­болеваний легких [Бисенков Л.Н., 2004]. По сводной статистике, приведенной Е.А. Цеймахом и соавт. [2009], охватывающей данные 19 исследователей, наблюдавших 3005 больных абсцессами и ганг­ренами легких, выясняется, что эмпиема плевры и пио­пневмоторакс встретились у 33,3% пациентов.

Больные с такой патологией служат постоянным источником внутрибольничной инфекции в хирургических и реанимационных отделениях и блокируют на длительное время значительное количество хирургических коек [Бисенков, Л.Н. и соавт., 2003; Гиллер Д.Б., 2009].

Наиболее часто пиопневмоторакс и эмпиема плевры являются осложнением пневмоний, острых и хронических гнойных заболеваний легких. Абсцессы лёгких осложняются эмпиемой плевры в 8-11% случаев, а гангрена в 55-90% [Лукомский, Г.И., 1976; Бисенков, Л.Н. и соавт., 2003; Шойхет Я.Н. и соавт., 2006].

По данным различных клиницистов [Колесников, И.С. и соавт., 1988; Островский, В. К., Шнайдер А.А., 1990; Ясногородский, О.О., Шулутко, А.М., 2001; Черкасов, В.А., Копытов, Л.Ф., Брунс, В.А., 2004; Цыбусова, Т.Н., 2008; Гиллер Д.Б., 2009] процент перехода острой эмпиемы в хроническую, достаточно высок и составляет от 10% до 50%. Однако своевременная диагностика и лечение острой эмпиемы в 60-70% случаев предупреждают ее переход в хроническую [Бисенков, Л.Н.,и соавт. 2003; Баландина И.А., Амарантов Д.Г., 2009; Knudtson J., Grewal H., 2004].

Одним из патогенетических факторов возникновения и хронизации эмпием служат негерметичность легочной ткани, инконгруентность пораженного легкого по отношению к плевральной полости, приводящие к развитию бронхиальной фистулы, а в дальнейшем - к формированию бронхоплеврального свища [Цеймах, Е.А., Левин А.В. и соавт., 2009].

Наличие бронхиального свища препятствует созданию вакуума, необходимого для расправления легкого, и делает невозможной санацию полости пиопневмоторакса. Это заставляет прибегать к хирургической ликвидации последней [Богуш Л. К., 1979; Литтманн И., 1982; Левин А.В., Кагаловский Г.М., 2000; Ананко О.Н., 2003; Матвеев В.Ю. и соавт., 2009].

Образование шварт приводит к формированию одно- или многокамерной эмпиемы плевры. Если при опорожнении плевральной полости от гноя при эмпиеме легкое не расправляется, то между ним и париетальной плеврой образовалась пристеночная полость пиопневмоторакса, зачастую поддерживающая хроническое течение эмпиемы. Острые эмпиемы плевры у 30% взрослых больных с самого начала развиваются как осумкованные. Адекватная санация плевральной полости позволяет остановить прогрессирование процесса на любой стадии его развития, но чем раньше начато комплексное лечение, тем более вероятно добиться успеха в благоприятном разрешении воспаления [В.И. Стручков, А.В., Григорян, С.В. Лохвицкий, 1970; В.К. Гостищев, 2004; Плаксин С.А. и соавт., 2009].

Оперативные вмешательства, направленные на ликвидацию эмпиемы плевры, характеризуются травматичностью, высокой частотой послеоперационных осложнений, реканализацией бронхоплеврального свища [Бисенков Л.Н., 2004].

Успешное предварительное закрытие бронхоплеврального свища делает более надежным и менее травматичным хирургическое лечение, а в ряде случаев позволяет и обойтись без операции [Ананко О.Н., 2003].

Таким образом, приведенные данные говорят о том, что лечение пиопневмоторакса и эмпиемы плевры являются чрезвычайно актуальной и до настоящего времени не решенной проблемой в хирургии.

Решению задачи очищения полости пиопневмоторакса и эмпиемы плевры, расправлению легкого и закрытию бронхоплеврального свища посвящено настоящее исследование.

Цель исследования.

Повышение эффективности комплексного лечения больных пиопневмотораксом путем использования клапанной бронхоблокации свищевого бронха обратным эндобронхиальным клапаном в сочетании с санационной видеоторакоскопией.

Задачи исследования.

  1. Разработать и клинически апробировать методику комплексного лечения больных пиопневмотораксом с применением клапанной бронхоблокации свищевого бронха и санационной видеоторакоскопии.

  2. Провести сравнительный анализ динамики клинических, лабораторных и рентгенологических показателей у больных пиопневмотораксом при использовании окклюзии свищевого бронха поролоновым обтуратором с закрытым дренированием плевральной полости и клапанной бронхоблокации с санационной видеоторакоскопией.

  3. Провести сравнительный анализ результатов лечения, частоты и характера осложнений у больных пиопневмотораксом с применением клапанной бронхоблокации в сочетании с санационной видеоторакоскопией и окклюзии свищевого бронха поролоновым обтуратором с закрытым дренированием плевральной полости.

Научная новизна.

Впервые показано, что методика сочетанного применения клапанной бронхоблокации и санационной видеоторакоскопии позволяет ускорить нормализацию клинических и лабораторных показателей, улучшает рентгенологическую картину, снижает частоту эндобронхиальных и послеоперационных осложнений, а также улучшает результаты лечения у больных с пиопневмотораксом по сравнению с закрытым дренированием плевральной полости и окклюзии свищевого бронха поролоновым обтуратором.

Практическая значимость работы.

Применение клапанной бронхоблокации свищевого бронха способствует закрытию бронхоплеврального свища, сокращает сброс воздуха в плевральную полость, что приводит к расправлению легочной ткани и ликвидации полости эмпиемы плевры, и позволяет избежать травматичных операций.

Санационная видеоторакоскопия при пиопневмотораксе способствует адекватному очищению, дренированию полости пиопневмоторакса и более быстрому купированию воспалительного процесса в плевральной полости.

Основные положения, выносимые на защиту.

  1. Клапанная бронхоблокация свищевого бронха обратным эндобронхиальным клапаном при проведении бронхофиброскопии в комплексе с санационной видеоторакоскопией является методом выбора при лечении больных с пиопневмотораксом.

  2. Клапанная бронхоблокация в сочетании с санационной видеоторакоскопией способствует расправлению коллабированного легкого, очищению полости эмпиемы и закрытию бронхоплеврального свища.

  3. Применение клапанной бронхоблокации при бронхофиброскопии в комплексе с санационной видеоторакоскопией в лечении больных с пиопневмотораксом приводит к улучшению результатов лечения и уменьшает частоту хронизации воспалительного процесса.

  4. Лечение эмпиемы плевры методом клапанной бронхоблокации свищевого бронха и санационной видеоторакоскопии может успешно использоваться в комплексе предоперационной подготовки перед оперативными вмешательствами на лёгких при хронизации воспалительного процесса в плевральной полости.

Апробация материалов диссертации.

Основные положения диссертационной работы доложены: на всероссийской конференции молодых ученых (Сургут, 2007 г.); на научно-практическом заседании ассоциации хирургов Тюменской области (Тюмень, 2008 г.); на научно-практической межрегиональной конференции, посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава» (Тюмень, 2008 г.); на IV межрегиональной научно-практической конференции хирургов и эндоскопистов Тюменской области (Тюмень, 2008 г.); на межрегиональном семинаре по эндоскопии «Инновационные технологии в эндоскопии» (Челябинск, 2009 г.); на XIII Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2009 г.); на ежегодной Тюменской областной конференции хирургов и эндоскопистов (Тюмень, 2009 г.); на совместном заседании кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии, факультетской хирургии с курсом ФПК и ППС им. проф. И.И. Неймарка, общей хирургии, госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава» (Барнаул, 2010 г.).

Внедрение результатов исследования в практику.

Основные теоретические положения диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава»; на кафедрах госпитальной хирургии и хирургии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава». Методика сочетанного применения клапанной бронхоблокации и санационной видеоторакоскопии при пиопневмотораксе внедрена в лечебный процесс в торакальном хирургическом отделении ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница».

Публикации.

По теме диссертационной работы опубликовано 9 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендуемых ВАК для публикации материалов диссертаций. Разработано и издано 1 электронное методическое пособие для врачей.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация содержит 32 таблицы, иллюстрирована 37 рисунками. Список литературы включает 230 источников, из них: отечественных – 159, иностранных - 71. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования.

В работе анализируются данные о 103 больных с пиопневмотораксом, находившихся на лечении в торакальном хирургическом отделении ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница» в 2004 - 2009 гг. Из них первая группа, или основная, представлена 52-мя пациентами (50,5%); и вторая группа, или группа сравнения – 51 (49,5%) больной. В основной группе применялась клапанная бронхоблокация обратным эндобронхиальным клапаном свищевого бронха в комплексе с санационной видеоторакоскопией. В группе сравнения использовалось закрытое дренирования полости пиопневмоторакса и окклюзия свищевого бронха поролоновым обтуратором.

Между пациентами обеих групп статистически значимых различий по полу, возрасту, причинам и срокам развития пиопневмоторакса, не было. Группы были сопоставимы между собой.

Причины пиопневмоторакса у пациентов обеих групп перечислены в таблице 1.
Таблица 1.

Причины пиопневмоторакса у больных исследуемых групп.

Причины

пиопневмоторакса

Основная

(1)

Сравнения

(2)


р

Обе группы

абс

%

абс

%

абс

%

Острые абсцессы легких без секвестрации

43

82,7

43

84,3

>0,5

86

83,5

Острые абсцессы легких с секвестрацией

8

15,4

6

11,7

>0,5

14

13,6

Гангрена легкого

1

1,9

2

4,0

>0,5

3

2,9

Всего

52

100

51

100




103

100


Большая часть пациентов обеих групп страдала острыми абсцессами легких без секвестрации – 86 человек (83,5%), которые послужили причиной пиопневмоторакса. Острые абсцессы с секвестрацией и гангрены легких послужили причиной развития пиопневмоторакса у 17 (16,5%) больных [Шойхет Я.Н. и соавт., 2007].

Анализ и оценка достоверности результатов исследований проведён методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента, коэффициентной таблицы С.И.Ермолаева [Колядо В.Б. и соавт.,1998] и ЭВМ.

Через 1 - 3 суток после госпитализации пациентам обеих исследуемых групп выполнялось: санационная видеоторакоскопия (основная группа) и закрытое дренирование плевральной полости (группа сравнения).

Закрытое дренирование плевральной полости производилось после предварительной разметки на коже больного границ гнойника всем пациентам группы сравнения под местной анестезией при проведении рентгенологических, включая, по показаниям, компьютерную томографию или ультразвукового методов исследования.

Видеоторакоскопия выполнялась всем пациентам основной группы в условиях развернутой операционной (с наличием готового операционного набора для выполнения торакотомии), в положении на здоровом боку. Вид анестезии выбирался в зависимости от состояния больного, которое оценивалось по шкале ASA (классификация объективного статуса больного американского общества анестезиологов) [Завада, Н.В. и соавт., 2003; Горобец, Е.С., 2007]. Операционный и анестезиологический риск у пациентов основной группы был очень высок. И в связи с этим подход к выбору анестезиологического пособия определялся по классу шкалы ASA. Пациенты III класса оперированы под эпидуральной анестезией, а IV - под эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией главного бронха здоровой стороны [Горобец, Е.С., 2007; Niemi, G., Brevik Н., 2003].

Через точку наибольшего скопления выпота в плевральной полости или место нахождения плеврального дренажа выполнялся прокол, в плевральную полость  вводился троакар с резьбовым фиксатором (торакопорт). Аспирировалось содержимое плевральной полости. Экссудат направлялся на клиническое, биохимическое, цитологическое, бактериологическое исследования и на выявление микобактерий туберкулеза. Через торакопорт вводился видеоторакоскоп. Оценивалось состояние плевральных листков, наличие осумкованных полостей, внутрилегочных гнойников, бронхоплевральных свищей. Далее под контролем зрения (через видеоторакоскоп) в плевральную полость устанавливался дополнительный торакопорт, чаще один, иногда - два. При помощи инструментов и под контролем зрения выполнялись следующие манипуляции: разрушение спаек, шварт; удаление фибринозных напластований с висцеральной и париетальной плевры (декортикация и плеврэктомия); удаление некротизированных тканей (некрэктомия); биопсия плевры для гистологического исследования. Далее плевральная полость промывалась растворами антисептиков, и под контролем зрения выполнялось дренирование полости эмпиемы. Торакопорты извлекали, раны зашивали, оставляя лишь плевральные дренажи. На этом санационная видеоторакоскопия заканчивалась.

Спустя 1-2 суток больным основной группы выполнялась клапанная бронхоблокация свищевого бронха при бронхофиброскопии, больным группы сравнения обтурация бронха поролоном при ригидной бронхоскопии.

Показаниями для выполнения эндоскопической окклюзии свищевого бронха у всех больных служили: продолжающийся сброс воздуха по плевральным дренажам при отсутствии разряжения в вакуум-системе; сохраняющаяся рентгенологическая картина остаточной плевральной полости.

Окклюзия свищевого бронха у пациентов обеих групп выполнялась после его визуализации по оригинальной авторской методике: при проведении бронхоскопии введение в плевральную полость через дренажи 3% раствора перекиси водорода с бриллиантовой зеленью или метиленовой синью в количестве 20 мл, в соотношении 10:1 [Левин А.В., Цеймах Е.А., Ананко О.А., 2003].

Ригидная бронхоскопия и обтурация свищевого бронха поролоновым окклюдером выполнялась под эндотрахеальным наркозом всем пациентам группы сравнения. При прекращении сброса воздуха по плевральному дренажу установка обтуратора считалась успешной.

После установки поролонового обтуратора в свищевой бронх, заранее фиксированную к нему толстую нить выводили через носовой ход наружу и прикрепляли лейкопластырем к коже щечной области, для последующего извлечения обтуратора.

Обратный эндобронхиальный клапан сделан из резиновой смеси медицинского назначения 52-336/4, индифферентной для организма человека (регистрационное удостоверение № ФС 01032006/5025-06 от 21 декабря 2006г.), и представляет собой полый цилиндр [Левин А.В., Цеймах Е.А. и соавт., 2003]. Внутреннее отверстие клапана с одной стороны имеет ровную круглую форму с перемычкой в виде капроновой нити, с другой - выполнено в форме спадающего лепесткового клапана, запирающегося избыточным наружным давлением и собственными эластическими свойствами материала из которого он изготовлен. Две трети наружной поверхности клапана составляют тонкие пластинчатые радиальные лепестки для фиксации его в бронхе. Для установки клапана при помощи бронхоскопа внутренний диаметр цилиндра превышал наружный диаметр бронхоскопа на 0,2 мм. Установка клапана производилась во время бронхофиброскопии под местной анестезией. Размеры клапана зависели от локализации патологического процесса и диаметра свищевого бронха, куда он устанавливался (долевой, сегментарный, субсегментарный) и превышал диаметр просвета бронха в 1,2-1,5 раза. Клапан позволял отходить из очага поражения воздуху, мокроте, бронхиальному содержимому при выдохе и кашле.

После установления локализации свищевого бронха бронхофиброскоп извлекали и на его дистальный конец нанизывали клапан нужного диаметра. Далее бронхофиброскоп с клапаном вводили трансорально в трахеобронхиальное дерево. Клапан, фиксированный биопсийными щипцами (проведенными через рабочий канал бронхоскопа) за перемычку, устанавливали в просвет бронха до упора. При этом радиальные пластинчатые лепестки, усеченные в соответствии с формой и диаметром бронха, позволяли плотно фиксировать клапан в просвете бронха. Затем, удерживая клапан в бронхе, эндоскопист выводил фиброскоп из клапана. Во время кашля видно как лепесток клапана открывается и выпускает воздух. Убедившись в адекватном положении и функции клапана, фиброскоп удаляли.
  1   2   3

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Применение клапанной бронхоблокации и санационной видеоторакоскопии в комплексном лечении пиопневмоторакса iconСписок диссертаций
Применение в комплексном лечении одонтогенного перфоративного гайморита остеоаутопластики свищей дна верхнечелюстной пазухи

Применение клапанной бронхоблокации и санационной видеоторакоскопии в комплексном лечении пиопневмоторакса iconПрименение гипербарической оксигенации в комплексном лечении интерстициального цистита у женщин
Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Применение клапанной бронхоблокации и санационной видеоторакоскопии в комплексном лечении пиопневмоторакса iconПрименение гирудотерапии в комплексном лечении пациентов с истинной полицитемией
Работа выполнена на курсе восстановительной медицины медицинского факультета Российского университета дружбы народов

Применение клапанной бронхоблокации и санационной видеоторакоскопии в комплексном лечении пиопневмоторакса iconПрименение прокладок «Энергии жизни» при лечении кондиломатоза аногенитальной области
«Отделенческая клиническая больница на ст. Барнаул ОАО «ржд» были проведены клинические исследования «Возможности применения лечебно-профилактических...

Применение клапанной бронхоблокации и санационной видеоторакоскопии в комплексном лечении пиопневмоторакса iconПрименение прокладок «Энергии жизни» при лечении кондиломатоза аногенитальной области
Ской консультации негосударственного учреждения здравоохранения «Отделенческая клиническая больница на ст. Барнаул ОАО «ржд» были...

Применение клапанной бронхоблокации и санационной видеоторакоскопии в комплексном лечении пиопневмоторакса iconПрименение ультразвука в комплексном лечении детей и подростков с вросшим ногтем
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный...

Применение клапанной бронхоблокации и санационной видеоторакоскопии в комплексном лечении пиопневмоторакса iconПрименение лактобактерина, иммобилизованного на коллагене, в комплексном...
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический...

Применение клапанной бронхоблокации и санационной видеоторакоскопии в комплексном лечении пиопневмоторакса iconНаталья Сергеевна Применение грязевых аппликаций низкой температуры...
Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Применение клапанной бронхоблокации и санационной видеоторакоскопии в комплексном лечении пиопневмоторакса iconПрименение физиотерапии в комплексном лечении бронхитов у детей
Проблема профилактики и лечения заболеваний органов дыхания у детей является весьма актуальной и состоит из целого ряда эпидемиологических,...

Применение клапанной бронхоблокации и санационной видеоторакоскопии в комплексном лечении пиопневмоторакса iconСочетанное применение милиацила и физических методов воздействия...
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


медицина


При копировании материала укажите ссылку © 2016
контакты
d.120-bal.ru
..На главную