Хроническая обструктивная болезнь легких сочетанная с ишемической болезнью сердца: клинико-функциональные особенности течения, механизмы взаимоотягощения, диагностика, прогнозирование и лечение
Скачать 0.95 Mb.
|
На правах рукописи Павленко Валентина Ивановна Хроническая обструктивная болезнь легких сочетанная с ишемической болезнью сердца: клинико-функциональные особенности течения, механизмы взаимоотягощения, диагностика, прогнозирование и лечение 14.01.25- пульмонология 14.01.04- внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Благовещенск - 2012 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Амурская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России и Федеральном государственном бюджетном учреждении «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Нарышкина Светлана Владимировна член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Колосов Виктор Павлович Официальные оппоненты: Войцеховский Валерий Владимирович - доктор медицинских наук, доцент, ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, доцент кафедры госпитальной терапии. Демко Ирина Владимировна - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития России, заведующая кафедрой внутренних болезней № 2 с курсом ПО. Добрых Вячеслав Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней. Ведущая организация Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России. Защита диссертации стоится __________ в ________ часов на заседании диссертационного Совета ДМ 208.003.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Амурская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России по адресу: 675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (г. Благовещенск, ул. Горького, 101). Автореферат разослан ___________2012 года. Ученый секретарь диссертационного совета ______________________________________ Башкатов Василий Антонович ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы В современном обществе хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), наряду с сердечно- сосудистыми заболеваниями (ССЗ), сахарным диабетом, составляет ведущую группу социально значимых хронических заболеваний и является одной из важнейших медико-социальных проблем пульмонологии (Пульмонология. Национальное руководство, 2009; С.Н. Авдеев, 2011; С.И. Овчаренко 2011; А.Г. Чучалин, 2011; B. Lamprecht еt al., 2011; R. Laniado-Laborin еt al., 2011). По неутешительному прогнозу ВОЗ, ХОБЛ к 2020 г. будет занимать 5 место по заболеваемости и 3 место в структуре смертности среди болезней, пропустив вперед только ишемическую болезнь сердца (ИБС), цереброваскулярные заболевания, несчастные случаи и депрессии (GOLD, 2011; D.M. Mannino, A.S. Buist, 2007). Основными причинами столь пессимистического прогноза являются: хроническое течение заболевания с прогрессирующей бронхообструкцией, поздняя манифестация симптомов, отсутствие эффективных методов лечения, способных остановить болезнь и наличие, как правило, множественной сочетанной патологии, которая, в одних случаях, может быть патогенетически связана с легочным заболеванием, а в других, расценивается как коморбидность (А.Г. Чучалин, 2008; С.Н. Авдеев, 2008; В.А. Невзорова, Д.А. Бархатова, 2008; А.Б. Клестер, 2009; Е.И. Шмелев, 2010; В.В. Архипов, 2010; С.А. Киреев, 2010; N. Thakur, 2010; Г.П. Арутюнов, 2011; Ю. В. Квасникова, 2011; Л.И. Дворецкий, 2012). В настоящее время проблема коморбидности ХОБЛ и ССЗ приобретает исключительную актуальность. Крупные эпидемиологические исследования продемонстрировали, что ведущей причиной летальности больных ХОБЛ легкого и среднетяжелого течения является не только дыхательная недостаточность, как традиционно было принято считать, но и ССЗ (М. Fabri et al., 2008; M.D. Eisner et al., 2010). Согласно данным популяционных исследований, у больных ХОБЛ риск сердечно-сосудистой смертности повышен в 2-3 раза и составляет приблизительно 50% от общего количества смертельных случаев (Population-Based Study, 2005; J. Feary, N. Barnetes, 2009; О.О. Desalu et al., 2009; R.A. Rabinovich, W. MacNee, 2011). Данные отечественной литературы свидетельствует о высокой частоте сочетаний ХОБЛ и ИБС: от 47,5% среди больных ХОБЛ до 61,7% среди больных с ИБС, а летальность при их сочетании составляет более 50% (Н.А. Кароли, А.П. Ребров, 2008; А.М. Шилов и соавт. 2009; О.Ф. Тарасенко и соавт., 2009). В современной литературе сочетание ХОБЛ и ИБС рассматривается как с позиции простого сочетания болезней вследствие влияния общих факторов риска (курения, урбанизации, низкой физической активности, старения популяции, генетической предрасположенности), так и с точки зрения формирования ИБС при ХОБЛ как результата системного воспаления (С.Н. Авдеев, Г.Е. Баймакова, 2008; Н.В. Багишева, 2009; В.В. Косарев, С.А. Бабанов, 2010; F. Gardio-Rigo, 2010; Х.Г. Амиджанова, Б.А Кауров, 2011; J. Mackay, М. Eriksen, 2011). Предполагается, что усиление локального воспаления в бронхах, легочной паренхиме и сосудах оказывает системное воздействие и способствует прогрессированию ХОБЛ, развитию атеросклероза и сердечной патологии у данных пациентов (О.В. Милютина, Е.Н. Чичерина, 2009; Т.А. Бродская и соавт., 2009; P.J. Barnes, B.R Celli, 2009; Л.А. Шпагина и соавт. 2010; D.B. Price, B.P. Yawn., 2010; R.C. Jones, С.А. Rabbat, 2011). Существует ряд предположений о взаимосвязи кардиоваскулярной патологии и ХОБЛ, в основе которой лежат гипоксемия, эндотелиальная дисфункция, оксидативный стресс, цитокиновый дисбаланс, избыточная сосудистая жесткость (Н.Ю. Григорьева и соавт., 2009; Т.А. Бродская, 2009; N. Thakur et. al., 2010; М.А. Макарова, С.Н. Авдеев, 2011; С.К. Соодаева, 2012). Между тем природа этих взаимосвязей при коморбидном течении ХОБЛ и ИБС не детализирована. Известно, что при ХОБЛ складываются предрасполагающие условия для повышения ригидности сосудистой стенки, которая согласно современным представлениям, является независимым предиктором общей и сердечно-сосудистой смертности (А.Я. Орлова, 2010; Е.А. Собко и соавт., 2011; К. Shirai et. al., 2011; S Horinaka et. al., 2011; Н.А. Кароли, А.П. Ребров 2012; Э.Н. Оттева и соавт., 2012). В то же время исследования, посвященные изучению механических свойств крупных артерий при коморбидной ХОБЛ и ИБС, единичные (В.А. Невзорова и соавт., 2010), а сведений по изучению истинной сосудистой жесткости при данной патологии сочетанной патологии практически нет. В литературе все чаще приводятся данные об особенностях сердечного ремоделирования при ХОБЛ сочетанной с ИБС, между тем эти сведения разноречивы и дискутабельны (Е.Б. Клестер 2009; И.Л. Горелик и соавт., 2010; Н.Ю. Григорьева, Я.Н. Шойхет, 2010; А.М. Сумин, О.Г. Архипова, 2012). Согласно современным представлениям, большое значение в возникновении и прогрессировании ХОБЛ и повреждении сосудистой стенки при атеросклерозе придается нарушению функционирования клеточного звена иммунитета, фагоцитарной и цитокиновой систем (В. Barcelу et al., 2008; О.О. Воронкова, 2009; М.В. Антонюк, Е.В. Хмелева, 2009; Г.В. Лисаченко и соавт., 2010; R. Amany et al., 2010; А.А. Некрасов, 2011). Однако эти исследования преимущественно касаются изолированного течения ХОБЛ и ИБС, в то время как при сочетанной патологии они носят фрагментарный характер и не позволяют представить системное представление о характере иммунных нарушений и их связи с клиническими проявлениями коморбидного заболевания. В литературе отсутствуют данные о механизме взаимодействия лимфоцитов с гранулоцитами при сочетании ХОБЛ с ИБС, не выяснено диагностическое значение такого взаимодействия. Весьма актуальной остается ранняя диагностика ИБС у больных ХОБЛ, которая затруднена из-за схожести ряда симптомов, малой диагностической информативности рутинной электрокардиограммы (ЭКГ), а также особенностей клинических проявлений, когда одно заболевание оставляет в «тени» другое (А.Г. Чучалин, 2008; Л.Б. Лазебник, 2008; В.И. Бакшеев, 2010; З.Р. Айсанов, 2011). В настоящее время достигнуты определенные успехи в лечении ХОБЛ и ИБС, однако при их сочетанном течении в использовании стандартной терапии возникают трудности. Предметом дискуссии остается вопрос о назначении β-адреноблокаторов у больных ХОБЛ (С.И. Овчаренко и соавт., 2008; R. Dal Negro, 2009; Д.А. Кадаева и соавт., 2010; А.А. Котляров и соавт., 2011). Наряду с этим отсутствуют данные о пролонгированном контроле за бронхо-легочной системой и течением ХОБЛ у пациентов с ИБС, пролеченными современными поколениями β-адреноблокаторов. Эффективная противоспалительная терапия при ХОБЛ в настоящее время отсутствует. В связи с этим перспективным является возможность применения для патогенетической терапии данных пациентов препаратов группы статинов с учетом их способности влиять на системное воспаление. В единичных исследованиях продемонстрировано, что терапия статинами ассоциируется с улучшением выживаемости при ХОБЛ (K.I. Paraskevas et al., 2007; V. Soyseth et. al., 2007; S. Yanda et al., 2009). Однако работ, посвященных изучению влияния статинов на системное воспаление при коморбидном течении ХОБЛ и ИБС и длительному контролю за течением данной патологии, нет. Весьма актуальным остается вопрос легочной реабилитации пациентов ХОБЛ, которая, согласно современным представлениям, является «золотым стандартом» лечения данной категории больных (АТS/ЕRS, 2006; Национальное руководство по пульмонологии, 2009; GOLD, 2011). В то же время предметом дискуссии является целесообразность ранней активизации двигательного режима при ХОБЛ. Особую актуальность данная проблема приобретает у пациентов с сочетанным течением ХОБЛ и ИБС. Кроме того, в настоящее время отсутствуют стандарты физической реабилитации пациентов с данной ассоциированной патологией. Медикаментозные методы воздействия на основные патогенетические механизмы ХОБЛ и ИБС обладают различной эффективностью, но не всегда с их помощью удается достичь желаемого эффекта. В связи с этим возрастает роль использования в комплексном лечении данной категории пациентов немедикаментозных методов лечения, в частности физиолечения, в том числе с использованием местных природных факторов, применение которых не требует дополнительной акклиматизации и существенных экономических затрат. Тем не менее, вопросы физиолечения пациентов с коморбидным течением ХОБЛ и ИБС на раннем этапе остаются малоизученными. Таким образом, данные литературы убедительно свидетельствуют о том, что сочетание ХОБЛ и ИБС имеют очень высокую распространенность, однако основные причины, механизмы возникновения и взаимоотягощения данной патологии, клинико-функциональные особенности течения, исходы, диагностические и лечебные подходы требуют дальнейшего изучения. Цель исследования Изучить клинико-функциональные особенности ХОБЛ сочетанной с ИБС, механизмы их взаимоотягощения для оптимизации диагностики, прогнозирования течения и лечения больных с данной коморбидной патологией. Задачи исследования 1. На основании комплексного клинико-инструментального и иммуно-биохимического исследования изучить клинические и функциональные особенности сочетанного течения ХОБЛ и ИБС. 2. Изучить состояние клеточного звена иммунитета, фагоцитарной и цитокиновой систем в сыворотке крови, биомаркеров системного воспаления, а также антигеннезависимое аутологичное взаимодействие лимфоцитов с гранулоцитами in vitro во взаимосвязи с клинико-функциональными особенностями течения ХОБЛ сочетанной с ИБС. 3. Оценить артериальную ригидность (АР) при сочетанном течении ХОБЛ и ИБС во взаимосвязи с сосудистой реактивностью, структурно-функциональными параметрами сердца, легочной гемодинамикой, показателями системного воспаления и оксидативного стресса, а также изучить варианты реакции плече-лодыжечной скорости пульсовой волны (PWV), плечевой артерии (ПА) и изменение сердечно-лодыжечного сосудистого индекса жесткости (CAVI) на эндотелийстимулированные пробы. 4. Выявить наиболее информативные тесты ранней диагностики ИБС при ХОБЛ и разработать комплекс диагностических и прогностических критериев течения данной сочетанной патологии. 5. Оценить клинико-функциональную эффективность краткосрочной и длительной комплексной терапии больных ХОБЛ сочетанной с ИБС, дополненной β1-кардиоселективным адреноблокатором III поколения небивололом и ингибитором ГМГ-КОА-редуктазы четвертой генерации розувастатином и изучить влияние данной терапии на эхокардиографические признаки сердечного ремоделирования, легочную гемодинамику, артериальную ригидность, частоту обострения коморбидного заболевания и толерантность больных к физической нагрузке. 6. Изучить целесообразность использования в комплексном медикаментозном лечении больных ХОБЛ сочетанной с ИБС электрофореза (ЭФ) с солевым осадком минеральной воды «Амурская-2» и оценить влияние данного метода лечения на клинико-функциональное течение коморбидной патологии, частоту обострения, толерантность больных к физической нагрузке. 7. Разработать алгоритм проведения лечебной гимнастики (ЛГ) больных ХОБЛ сочетанной с ИБС на раннем этапе и оценить клинико-функциональную эффективность физической реабилитации в комплексной медикаментозной терапии больных с сочетанным течением ХОБЛ и ИБС на стационарном и амбулаторных этапах. Научная новизна исследования Впервые на основании комплексного клинико-функционального и иммуно-биохимического исследований изучены особенности совместного течения ХОБЛ и ИБС и определены механизмы взаимоотягощения. Установлено, что для данной сочетанной патологии характерна более высокая частота обострения ХОБЛ и ИБС. Доказано, что сопутствующая ИБС ухудшает все респираторные симптомы и функцию внешнего дыхания (ФВД) при ХОБЛ по показателям ЖЕЛ, ОВФ1, ОВФ1/ФЖЕЛ, МОС25-75, а ХОБЛ модифицирует клиническое течение ИБС, что сопровождается высокой частотой встречаемости атипичного течения стенокардии (в 61,1% случаях), увеличением частоты, длительности типичного ангинозного приступа, нетипичной его локализацией и иррадиацией. Признаки ХЛС встречаются чаще на 11,5%. Выяснено, что коморбидное течение ХОБЛ и ИБС повышает в 6,6 раза относительный риск формирования безболевой ишемии миокарда (ББИМ). Впервые при сочетанной патологии установлена высокая ассоциация ББИМ с развитием острых сердечно-сосудистых событий - прогрессирующей стенокардии и жизнеугрожающих нарушений ритма (в 64,5% случаях). Определено, что при ХОБЛ сочетанной с ИБС длительность ББИМ ассоциируется с выраженностью гипоксемии, повышением коэффициента атерогенности, сердечно-лодыжечного сосудистого индекса жесткости (САVI), продукции фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α), снижением уровня интерлейкина 4 (ИЛ-4) и ОФВ1. Впервые показана значимость цитолейкограммы гранулоцитосвязывающих лимфоцитов в диагностике атипичного течения ИБС при ХОБЛ и обострения ХОБЛ при ее сочетании с ИБС на основании установленного сходства содержания розеток, состоящих из 1 лимфоцита и 1 гранулоцита (ЛСГ-1), 1 лимфоцита и 2-х гранулоцитов (ЛСГ-2), 1 лимфоцита и 3-х гранулоцитов (ЛСГ-3), при типичном и атипичном течении ИБС и увеличения содержания ЛСГ-1 и снижении ЛСГ-2 при обострении ХОБЛ. Доказано, что с целью экспресс-оценки функционального состояния миокарда и контроля лечения в комплексное обследование больных с сочетанным течением ХОБЛ и ИБС целесообразно включать дисперсионное картирование электрокардиограммы (ДК ЭКГ) в покое при физической нагрузке с оценкой интегрального показателя «миокард» и цветовой гаммы «квазиэпикарда». Получены новые сведения о состоянии клеточного звена иммунитета, макрофагально-моноцитарной и цитокиновой систем в сыворотке крови при ХОБЛ с ИБС. Установлено, что при их совместном течении развивается более глубокий дисбаланс в иммунной системе с развитием комбинированного иммунодефицита (клеточного, фагоцитарного, интерлейкин-зависимого) и активацией аутоиммунных механизмов. Установлено, что у пациентов с эмфизематозным типом ХОБЛ и ББИМ цитокиновый дисбаланс выражен в большей степени за счет существенного повышения продукции ФНО-α, ИЛ-6 и снижения уровня ИЛ-4. Определено, что нарушения клеточного звена иммунитета и цитокиновой системы ассоциируются с выраженностью воспаления, атерогенеза и ББИМ. Установлена возможность прогнозирования ББИМ при сочетанной патологии путем оценки уровня ФНО-α и ИЛ- 4. Впервые доказана возможность прогнозирования частого обострения ХОБЛ при ее сочетанном течении с ИБС путем оценки биомаркеров системного воспаления (СРБ, ФНО-α, ИЛ-8) и противовоспалительного цитокина - ИЛ-4 в сыворотке крови. Исследована артериальная ригидность (АР) у больных ХОБЛ ассоциированной с ИБС. При этом показано, что коморбидная патология является существенным фактором, формирующим избыточную АР магистральных и периферических артерий, что сопровождается увеличением каротидно-феморальной скорости пульсовой волны (PWV-аорта), PWV, САVI, сердечно-коленного индекса жесткости (κСАVI) лодыжечно-плечевого индекса жесткости (ABI), снижением индекса аугментации аорты (C-AI) и плече-лодыжечной артерии (R-AI). Определено, что при сочетанном течении ХОБЛ и ИБС нарастает частота встречаемости пациентов с повышенной и патологической PWV-аорта, которая увеличивает абсолютный риск развития острых коронарных событий в 4,2 раза. Установлено, что при эмфизематозном фенотипе ХОБЛ при ее сочетании с ИБС ригидность аорты и крупных артерий значительно выше, что увеличивает частоту развития острых сердечно-сосудистых событий на 33,3%. Для более точной оценки сосудистой ригидности применена проба с нитроглицерином (НТГ), что дает возможность более точной оценки упруго-эластических свойств крупных артерий у больных с коморбидным течением ХОБЛ и ИБС. Разработаны критерии оценки вариантов реакции показателей правой плече-лодыжечной СПВ (R-PWV) и изменения правого сердечно-лодыжечного сосудистого индекса жесткости (R-САVI) в ходе функционального тестирования. Определено, что при сочетанной патологии увеличивается частота встречаемости патологического варианта реакции R-PWV (в 92,8% случаях) и изменения R-САVI (в 94,6% случаях) на пробу с НТГ. Впервые при ХОБЛ ассоциированной с ИБС, изучено функциональное состояние эндотелия ПА, которое характеризуется более существенными изменениями, о чем свидетельствует нарастание частоты встречаемости патологических вариантов реакции ПА на эндотелийзависимый и эндотелийнезависимый стимулы. Доказано, что при ХОБЛ сочетанной с ИБС повышение АР ассоциируется с выраженностью гипоксемии, системного воспаления, оксидативного дисбаланса, общего холестерина, нарушением вазорегулирующей функции эндотелия и чувствительности ПА к напряжению сдвига на эндотелии, ограничением бронхиальной проходимости (ОФВ1), анамнезом курения. Установлена возможность прогнозирования повышения индекса сосудистой жесткости R-САVI, являющееся важнейшей характеристикой АР, путем оценки уровней ФНО-α, СРБ, ИЛ-4. Показано, что при совместном течении ХОБЛ и ИБС чаще выявляются гипертрофия правого желудочка (на 17,3%) и легочная гипертензия (в 1,8 раза), концентрическое ремоделирование миокарда ЛЖ (в 31,6% случаях), увеличивается частота встречаемости дилатации ПЖ и ЛЖ, концентрической и эксцентрической гипертрофии миокарда ЛЖ. Установлено, что при данной микст-патологии у всех больных развивается диастолическая дисфункция (ДД) ПЖ и ЛЖ, преимущественно по I типу (тип замедленной релаксации), нарастает частота встречаемости рестриктивного, «псевдонормального» типов ДД ПЖ и ЛЖ, систолической дисфункции ПЖ и ЛЖ, а также гипокинетического типа центральной гемодинамики. Определено, что процессы структурно-функционального ремоделирования ПЖ и ЛЖ, ухудшение легочной гемодинамики тесно связаны с показателями АР. Доказано, что длительное применение небиволола (в течение 1 года) в составе комплексной терапии не ухудшает показатели, характеризующие бронхиальную проходимость при ХОБЛ, приводит к лучшему контролю за симптомами заболевания, существенно улучшает легочную гемодинамику, приостанавливает процессы сердечно-сосудистого ремоделирования и повышает толерантность больных к физической и нагрузке. Впервые продемонстрировано, что длительный прием розувастатина (в течение 1 года) в сочетании с комплексной терапией существенно снижает активность показателей системного воспаления, АР, оказывает положительное влияние на бронхиальную проходимость, внутрисердечную, легочную гемодинамику, замедляет сердечно-сосудистое ремоделирование, существенно повышает толерантность пациентов к физической нагрузке и снижает частоту обострения ХОБЛ при ее сочетании с ИБС. Показано, что совместное применение в комплексной медикаментозной терапии ЭФ с солевым осадком минеральной воды «Амурская-2» у пациентов ХОБЛ сочетанной с ИБС способствует более быстрой регрессии большинства респираторных симптомов, положительно влияет на клиническое течение ИБС, бронхиальную проходимость, толерантность больных к физической нагрузке и существенно уменьшает количество обострений ХОБЛ. Доказано, что включение в состав комплексной медикаментозной терапии пациентов ХОБЛ сочетанной с ИБС ранней физической реабилитации по разработанной методике и ее продолжение на амбулаторном этапе значительно улучшает клинико-функциональное течение заболевания, повышает толерантность пациентов к физической нагрузке, оказывает положительное влияние на АР. |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Хроническая обструктивная болезнь легких (хобл) является заболеванием легких, при котором человеку трудно дышать. Это обусловлено... |  | При наличии частично необратимой бронхиальной обструкции, хронической дыхательной недостаточности формулировку диагноза предваряет... |
| При наличии частично необратимой бронхиальной обструкции, хронической дыхательной недостаточности формулировку диагноза предваряет... | | Хобл обычно является раздражение бронхов и легких различными веществами, попадающими в организм с воздухом. Распространенность хобл... |
| «эпидемий» неинфекционных (хронических) заболеваний. В россии 75-80% всех смертей приходится на болезни органов кровообращения (инфаркты,... | | Хобл — заболевание, характеризующееся наличием обструктивных изменений по данным дыхательных тестов. При этом других возможных объяснений... |
| | Этим объясняется высокая смертность больных хобл. Для того чтобы не допустить развития хобл, необходимо полностью вылечивать заболевания... | |
| Хроническая ишемическая болезнь сердца: клинико-морфологическая характеристика видов кардиосклероза, хронической аневризмы сердца,... | | Хобл) – хроническое заболевание, при котором постепенно нарушается проходимость дыхательных путей (развивается их обструкция). Это... |