ООО «Сибирь-Виза»
т. (383) 255 39 16
ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
выезжающего в Австралию
Когда Вы планируете посетить Австралию?
С До
Сколько времени Вы планируете провести в Австралии?
До 3 мес.
До 6 мес.
До 12 мес.
Вы планируете въезжать в Австралию более одного раза?
Нет
Да (предоставьте данные)
ИНФОРМАЦИЯ О ВАС
-
Фамилия и имя как записано в паспорте
|
|
Другое имя и фамилия, под которыми Вы были известны (в т.ч.имя, данное при рождении, девичья фамилия и др.)
|
|
ФИО на русском
|
|
Пол
| |
Дата рождения
|
|
Семейное положение
|
Состою в браке
Помолвлен(а)
Состою в гражданском браке
Проживаю отдельно
Разведен(а)
Вдовец(а)
Никогда не состоял(а) в официальном или гражданском браке
|
Место рождения
|
|
Данные в Вашем паспорте:
Номер паспорта
Страна выдачи
Дата выдачи
Дата окончания срока действия
Орган, выдавший документ
|
|
|
|
|
|
У Вас сейчас имеется австралийская виза?
| |
Данные паспорта РФ
|
|
Гражданином каких стран Вы являетесь?
|
|
Страна обычного проживания
|
|
Ваш нынешний домашний адрес с индексом
|
|
Ваш почтовый адрес
|
Такой же, что и домашний
Другой (укажите)
|
Ваши телефонные номера
|
|
|
|
Адрес электронной почты
|
|
ИНФОРМАЦИЯ О ДЕТЯХ, ВКЛЮЧЕННЫХ В ПАСПОРТ И ЕДУЩИХ С ВАМИ
-
Поедут ли с Вами дети, записанные в Ваш паспорт?
| |
ФИО
|
|
Пол
| |
Дата Рождения
|
|
Страна Рождения
|
|
РОДСТВЕННИКИ, НЕ ЕДУЩИЕ С ВАМИ
Есть ли у Вас супруг (а), состоящий с Вами в гражданском браке партнер, дети или жених (невеста), которые НЕ поедут с Вами?
Да
Нет (предоставьте данные)
-
Полное имя
|
Кем Вам приходится
|
Дата рождения
|
Их адрес во время Вашего пребывания в Австралии
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ДАННЫЕ ВАШЕЙ ПОЕЗДКИ В АВСТРАЛИЮ
Есть ли вероятность, что вы поедете из Австралии в одну из соседних стран (например, Новую Зеландию, Сингапур, Папуа-Новую Гвинею) и вернетесь обратно в Австралию?
У вас есть родственники в Австралии?
Нет
Да (предоставьте данные)
-
Полное имя
|
Отношение к Вам
|
Дата рождения
|
Адрес
|
Гражданин или постоянный житель Австралии?(ДА/НЕТ)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
У вас есть друзья или лица для контактов в Австралии?
Нет
Да (предоставьте данные)
-
Полное имя
|
Отношение к Вам
|
Дата рождения
|
Адрес
|
Гражданин или постоянный житель Австралии?(ДА/НЕТ)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Почему Вы хотите посетить Австралию?
(Включите информацию о датах, имеющих особое значение для Вашего визита)
Вы намереваетесь учиться в Австралии?
Нет
Да (предоставьте данные)
Название курса
Название учебного заведения
Продолжительность курса
ЗДОРОВЬЕ И РЕПУТАЦИЯ
За последние 5 лет вы или любое другое лицо, включенное в это заявление, находились или жили в иной стране, помимо страны вашего паспорта, в течение более 3 месяцев подряд?
|
|
Собираетесь ли вы или любое другое лицо, включенное в это заявление, обратиться в больницу или учреждение здравоохранения (включая дома для престарелых) во время пребывания в Австралии?
|
|
Собираетесь ли вы или любое другое лицо, включенное в это заявление, работать в качестве врача, стоматолога, медсестры, медбрата или фельдшера или же учиться для получения этих специальностей во время вашего пребывания в Австралии?
|
|
Вы или любое другое лицо, включенное в это заявление: болели когда-либо или болеете в настоящий момент туберкулезом?
• были в близком контакте с членом семьи, имеющим активную форму туберкулеза?
• имели рентгеновский снимок грудной клетки с показанием отклонения от нормы?
|
|
Во время вашего предполагаемого посещения Австралии вы или любое другое лицо, включенное в это заявление, ожидаете понести медицинские расходы или потребуете лечения или медицинского контроля в связи со следующим: заболеванием крови;
раком;
заболеванием сердца;
гепатитом В или С и/или заболеванием печени;
ВИЧ-инфекцией, включая СПИД;
заболеванием почек, включая диализ;
психическим заболеванием;
беременностью;
заболеванием дыхательных путей, требующим госпитализации или кислородной терапии;
прочим?
|
|
Вы или любое другое лицо, включенное в это заявление, потребуете помощи с передвижением или уходом в связи с медицинской проблемой?
|
|
Были ли вы или любое другое лицо, включенное в это заявление, когда-либо: осуждены за совершение преступления или правонарушения в какой-либо стране (включая осуждение, которое уже удалено из официальных записей)?
Обвинены в совершении правонарушения, в связи с чем ожидается судебное разбирательство?
Признаны невиновными в совершении уголовного правонарушения или иного правонарушения на основании психического заболевания, умопомешательства или слабоумия?
Выдворены или депортированы из какой-либо страны (включая Австралию)?
вынуждены покинуть какую-либо страну во избежание выдворения или депортации?
Не допущены в какую-либо страну (включая Австралию) или уведомлены о необходимости покинуть какую-либо страну (включая Австралию)?
Участником или соучастником совершения военных преступлений или преступлений против человечества или прав человека?
Вовлечены в деятельность, представляющую угрозу национальной безопасности Австралии?
Или являетесь лицом, имеющим невыплаченные долги австралийскому правительству или какому-либо государственному ведомству в Австралии?
Вовлечены в деятельность или осуждены за какие-либо правонарушения, связанные с незаконным перемещением людей в какую-либо страну (включая Австралию)?
Лицом, служившим в вооруженных силах или финансируемом государством/частном ополчении, прошедшим военную/военизированную подготовку или обученным пользованию оружием/взрывчатыми веществами (любого типа)?
Если вы ответили «Да» на любой из этих вопросов, предоставьте всю необходимую информацию. Если недостаточно места, приложите дополнительное заявление.
|
|
ИНФОРМАЦИЯ О РАБОТЕ
-
Каков ваш статус занятости?
|
|
Информация о работе/бизнесе
Название
Адрес
Номер телефона
Занимаемая должность
Как долго проработали в этом месте/бизнесе
|
|
|
|
|
|
В отставке (год выхода)
|
|
Учащийся
Ваш нынешний курс обучения
Наименование учебного заведения
Сколько вы проучились в этом заведении?
|
|
|
|
Без работы Просьба предоставить информацию о вашем последнем месте работы (если это применимо)
|
|
ДОКАЗАТЕЛЬСТВО НАЛИЧИЯ СРЕДСТВ
46. Как Вы будете себя обеспечивать в финансовом отношении во время пребывания в Австралии?
47. Будет ли Вам материально помогать другое лицо во время пребывания в Австралии?
Полное имя
|
Кем Вам приходится
|
Дата рождения
|
Их адрес во время Вашего пребывания в Австралии
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 48. Какую материальную помощь будут оказывать эти лица?
Финансовую
Жилье
Прочее (поясните)
ПРЕДЫДУЩИЕ ЗАЯВЛЕНИЯ
49. Вы или любое другое лицо, включенное в это заявление, когда-либо
были в Австралии и не выполнили визовые условия или уехали из Австралии за пределами разрешенного срока пребывания?
получали отказ на въезд или дальнейшее пребывание в Австралии или имели аннулированную визу в Австралию?
50. Предоставьте следующие сведения, если Вы (или любое другое лицо, включенное в это заявление) обращались за постоянным видом на жительство в Австралии за последние 5 лет.
Месяц и год
|
Место подачи заявления
|
Вид запрошенной визы
|
Была ли выдана виза? ДА/НЕТ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
51. Предоставьте следующие сведения, если Вы (или любое другое лицо, включенное в это заявление) обращались за временным видом на жительство в Австралии за последние 5 лет.
Месяц и год
|
Место подачи заявления
|
Вид запрошенной визы
|
Была ли выдана виза? ДА/НЕТ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ДЕКЛАРАЦИЯ И СОГЛАСИЕ
Я понимаю, что в соответствии с визой, за которой я обращаюсь, мне не разрешается работать или заниматься коммерческой деятельностью в Австралии.
Я понимаю, что в соответствии с визой, за которой я обращаюсь, мне не разрешается учиться в Австралии более 3 месяцев.
Указанные мною цели моего посещения Австралии являются истинными и я буду выполнять визовые условия, в частности в отношении срока пребывания в стране.
У меня достаточно средств для покрытия всех расходов, связанных с поездкой в Австралию и обратно в отношении всех лиц, включенных в это заявление.
Я правдиво изложил всю соответствующую информацию, которую мне требовалось изложить в этом заявлении.
Я понимаю, что результатом наложения визового условия 8503 является то, что я не смогу подать заявление на то, чтобы остаться в Австралии после разрешенной даты, предусмотренной в моей визе. Я согласен на то, чтобы это условие было включено в любую визу, выданную мне в результате подачи этого заявления.
Я подтверждаю, что я понимаю, что если визовое условие 8503 распространяется на мою визу, это будет указано в документах, выданных мне Департаментом иммиграции и гражданства в отношении выдачи мне визы, кодом условия 8503 и кратким описанием ‘No Further Stay’ (Дальнейшее пребывание не разрешается).
Я осознаю, что это означает, что условие 8503 распространяется на мою визу, что я должен покинуть Австралию до окончания периода пребывания, разрешенного моей визой, и что я понимаю ограничения, которые накладывает на меня условие 8503.
В отношении любого раздела настоящей формы, который был заполнен при помощи другого лица, я заявляю, что изложенная там информация является правдивой и верной, и при этом она была внесена при моей полной осведомленности, согласии и понимании.
Если мне будет выдана виза, я буду сообщать в зарубежному представительству об изменениях в моих обстоятельствах до моей поездки в Австралию.
Для лиц, которые подают заявление за рубежом и которые должны предоставить свои отпечатки пальцев и изображение лица:
Я понимаю, что мои отпечатки пальцев и изображение лица, а также биографическая информация обо мне, имеющаяся в Департаменте иммиграции и гражданства, могут предоставляться австралийским правоохранительным учреждениям, с тем чтобы помочь в установлении моей личности, помочь в определении моего права на выдачу визы, на которую я подал(а) заявление, и в правоохранительных целях.
Я даю согласие на:
- предоставление австралийскими правоохранительными учреждениями информации обо мне биометрического, биографического и уголовного характера в Департамент иммиграции и гражданства для любой из вышеуказанных целей; и
- на использование Департаментом иммиграции и гражданства информации, полученной для целей Закона о миграции 1958 года или
Родитель
Т.к. заявитель младше 18лет, я не имею никаких возражений против его поездки в Австралию
Дата Подпись |
