Задача №1
Скачать 494.62 Kb.
|
| СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ФТИЗИАТРИИ ДЛЯ КЛИНИЧЕСКИХ ИНТЕРНОВ И ОРДИНАТОРОВ КАФЕДРЫ ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИИ Задача № 1 Больной Л., 27 лет, врач педиатр. Обратился к терапевту с жалобами на боли при вдохе справа под ключицей, сухой кашель, субфебрильную температуру, потливость по ночам. Считает себя больным около 1,5 месяцев. Самостоятельно в течение 10 дней принимал ампициллин и сульфаниламиды. В 10-летнем возрасте перенёс туберкулёз левого тазобедренного сустава, по поводу чего длительно лечился в санатории. Контакт с больными туберкулёзом в настоящее время отрицает. Последнее ФГ обследование лёгких 6 месяцев назад, без патологии. Объективно: состояние удовлетворительное, пальпируются задние шейные, подмышечные лимфоузлы до горошины, плотные, безболезненные, подвижные. Грудная клетка правильной формы, перкуторный звук не изменён. Справа под ключицей единичные мелкопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца ритмичные, пульс 86 в/мин. АД 100/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. На обзорном снимке органов грудной клетки справа на уровне 1 межреберья тень 2хЗм см средней интенсивности неоднородной структуры неправильной формы с единичными очагами отсева. Тень средостения в норме. Рёберно-диафрагмальные синусы свободные, глубокие, диафрагма ровная. Общий анализ крови: Эр- 3,5 х 10 12/л, Нb-107 г/л, Ц.п.-0,98, Лейк-6,8 х 10 9/л, э-1%, п/я-7%., с/я-65%, л-17%, м-4%, СОЭ-21 мм/час. Общ. анализ мочи: жёлтая, реакция кислая, относительная плотность 1020, белок 0,033 г/л, Лейк-12 в/п.зр., эпителий плоский незначит. количество. Белковые фракции крови: общ. белок 50,0 г/л, альбумины - 45,7%., глобулины -54,3%., альфа1- 6,9%, альфа2- 14,5%, бета-11,5%., гамма-21,4%., индекс- 0,84. Ан. мокроты на МБТ по Циль-Нильсену однократно не обнаружены. Реакция Манту с 2 ТЕ - р. 12 мм, везикулы.
Задача № 2 Больная С., 55 лет. 2 года назад в связи с новообразованием проведена радикальная мастэктомия с курсом химиотерапии. Год назад имела кратковременный контакт с больным туберкулёзом лёгких. Последние 3 недели отмечает ухудшение общего состояния: слабость, плохой аппетит, повышение температуры до 37,8 С, сухой кашель, одышка. Лечилась самостоятельно отварами трав, противокашлевыми средствами. На фоне лечения справа под лопаткой появились тупые боли, усиливающиеся при кашле. Обратилась к терапевту. Объективно: состояние средней тяжести. Температура 39,0 С, рост- 160 см, вес- 52 кг. Кожные покровы бледные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Справа от IV ребра и ниже притупление перкуторного звука, здесь же резко ослабленное дыхание. Частота дыханий - 20 в/мин. Тоны сердца ритмичные, пульс-100 в/мин, АД-100/70 мм рт. ст. Органы брюшной полости без особенностей. Общ. ан. крови: Эр- 3,7 х 10 12/л, НЬ- 102 г/л, цв.п. - 0,95, Лейк-10,0х 10 э/л, э-2, п/я-12, с/я-68, л-12, м-6, СОЭ-38 мм/час. Сахар крови- 5,55 ммоль/л. Обзорная рентгенограмма лёгких: справа от диафрагмы до IV ребра интенсивное гомогенное затемнение. Корни структурны. Органы средостения несколько смещены влево. Госпитализирована в терапевтическое отделение, где проведена плевральная пункция - получено 400 мл прозрачной опалесцирующей жидкости: уд.вес-1030, белок 49,5 г/л, сахар-3,1, нейтрофилы- 32%, лимф- 68%. МВТ, АК, Флора не обнаружены. R. Манту с 2 ТЕ - р. 4 мм. В теч. 1 мес. пролечена пенициллином, стрептомицином, проведены 2 повторные плевральные пункции. В цитограмме плеврального выпота количество лимфоцитов увеличилось до 82%. Общее состояние больной несколько улучшилось, но на рентгенограмме сохранялся уровень жидкости до 5 ребра.
Задача № 3 Больная А., 67 лет. В течение 5 лет состоит на учёте у терапевта по поводу язвенной болезни желудка, хронического пиелонефрита. Последнее флюорографическое обследование лёгких проходила 4 года назад. Туберкулёзный контакт отрицает. В настоящее время предъявляет жалобы на слабость, потливость, повышение температуры, одышку, боли слева под лопаткой и выделение крови изо рта при кашле. Объективно: состояние удовлетворительное, пониженного питания. Периферические лимфоузлы пальпируются справа в подмышечной области до 0,6 см в диаметре /плотные, подвижные, безболезненные/. Перкуторный звук укорочен справа под лопаткой, здесь же выслушиваются среднепузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца приглушены. Пульс 92 в/мин., АД- 150/90 мм рт.ст. Со стороны органов брюшной полости патологии не выявлено. Общ. ан. крови: Эр-3,5 х 10 12/л, НЬ-103 г/л, Ц. п. - 0,95, Лейк-6, Ох 10 9/л, э- 2%, п/я -7%, с/я -69%, л-14%, м-8%, СОЭ-6О мм/час. Проба Манту с 2 ТЕ - р.6 мм. Однократно в мокроте методом простой бактериоскопии обнаружены микобактерии туберкулёза. На рентгенограмме лёгких в S10 справа определяется негомогенное затемнение очаговой структуры с просветлением до 2 см в диаметре. Вокруг слабоконтурированные очаги. В правом корне единичные мелкие кальцинаты. Лёгкие повышенной пневмотизации. Сердечная тень в пределах возрастной нормы.
Задача № 4 Больная М., 20 лет, мед. сестра детского отделения. Через 2 недели после медицинского аборта почувствовала ухудшение общего состояния: слабость, потливость, головная боль, повышение температуры до 38 С°, самостоятельно в течение 2-х дней принимала жаропонижающие средства. На фоне лечения подъем температуры до 39 С, появился озноб, сухой надсадный кашель, одышка, осиплость голоса, боли в горле при глотании. Машиной скорой помощи доставлена в инфекционное отделение. Общее состояние больной тяжелое, поведение беспокойное. Кожа бледная, в области груди и живота тифоподобная сыпь. Цианоз губ. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание в лёгких везикулярное, хрипы не выслушиваются. Частота дыханий - 32 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, пульс 120 в/мин., АД-90/60 кк рт. ст. Живот мягкий, печень по краю реберной дуги безболезненная. При поступлении на обзорной рентгенограмме легких признаки усиления легочного рисунка. Контрольное рентгенологическое обследование через 5 дней: по всем лёгочным полям определяются симметрично расположенные мелкоточечные очаговые тени без признаков слияния. Корень не увеличен. Синусы свободные. Тень средостения в пределах нормы. Общ. ан. крови: Эр-3,23 х 10 12/л, Нb-39 г/л, Ц.п. - 0,9, Лейк.- 12,6 х 10 9/л, э-2%, п/я-12%, с/я-62%, л-14%, м-10%. СОЭ-47 мм/час. Белковые фракции крови: общий белок - 58,7 г/л, А - 54,4%, Г- 45,6%, альфа1 - 3,6%, альфа2- 7,1%, бета - 13,О%, гамма- 21,9%, индекс-- 1,19. Проба Манту с 2 ТЕ – отрицательная.
Задача № 5 Больной И., 42 лет, грузчик продовольственного магазина. Заболел постепенно после переохлаждения. Появилась субфебрильная температура, слабость, ночная потливость, сильный кашель с небольшим количеством мокроты и с прожилками крови, боли в подключичной области справа. Обратился к терапевту по месту жительства. После осмотра госпитализирован в терапевтическое отделение с подозрением на верхнедолевую правостороннюю пневмонию. Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Гиперемия лица. Перкуторный звук укорочен справа под ключицей, здесь же выслушиваются среднепузырчатые влажные и единичные сухие хрипы. ЧД - 18 в/мин. Тоны сердца ритмичные, пульс-90 в/мин, АД-90/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. На обзорной рентгенограмме лёгких справа во 2-м межреберье негомогенное затемнение с просветлением до 2 см, ниже множественные слабоконтурированные тени до 1 см в диаметре. Корень структурный, не увеличен. Тень средостения не изменена. Синусы свободные. При бронхоскопии слизистая верхнедолевого бронха справа гиперемирована, отечная, кровоточивая. В смыве из верхнедолевого бронха обнаружены кислотоустойчивые палочки. В анализе мокроты при люминесцентной микроскопии 3-х кратно микобактерии туберкулёза не обнаружены. Общий анализ крови: Эр-3,31 х 10 12/л, Нb-107 г/л, Ц.п. - 0,97, Лейк- 8,0 х 10 9/л, п/я-З%, с/я-75%, л-18%, м-4%, СОЭ- 38 мм/час. Общий анализ мочи в пределах нормы.
Задача № 6 Больная М., 23 лет, студентка. Состоит на учёте в противотуберкулёзном диспансере с диагнозом инфильтративный туберкулёз верхней доли правого лёгкого, МБТ (-). Пролечена в стационаре 8 месяцев. Лечение эффективно: достигнуто частичное рассасывание инфильтрата, прекратилось бактериовыделение. Через 2 года после заболевания родила доношенного здорового ребёнка, Роды протекали без осложнений. На 4-й день после родов появилось ухудшение самочувствия: слабость, потливость по ночам, повышение температуры до 39 С с ознобами, сухой кашель, выраженная одышка. Объективно: состояние больной средней тяжести. Цианоз губ. Периферические л/узлы не увеличены. Дыхание в лёгких ослаблено, единичные сухие хрипы. Частота дыхания 30 в/мин. Тоны сердца ритмичные, пульс 110 в/мин., АД- 100/60 мм рт.ст. Живот без особенностей. На обзорной рентгенограмме легких по всем лёгочным полям выявлены слабоконтурированные тени до 3 мм б диаметре, лёгочный рисунок обеднен. Корень структурный, не увеличен. Тень средостения в норме. Синусы свободные, диафрагма ровная. Общий анализ крови; Эр. - 4,59 х 10 12/л, Нb - 139 г/л, цв.п, -0,9, L - 10,2 х 10 9/л, п/я – 14%, с/я – 78%, л – 6%, м- 2%., СОЭ-30 мм/час. Однократно в общей сети методом бактериоскопии микобактерии туберкулёза не обнаружены.
Задача № 7 Больной К. , 30 лет. Состоит на диспансерном учёте в туб. диспансере на протяжении 2 лет с диагнозом: Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких в/доли справа, МБТ+, устойчивые к стрептомицину, изониазиду, рифампицину. От оперативного лечения отказывается. Проживает в частном доме. В семье: жена, воспитатель детского сада, дети: 3 и 9 лет. В личном хозяйстве имеется крупный рогатый скот. За последний месяц состояние больного ухудшилось: появилось повышение температуры тела до 38 С, кашель со значительным количеством слизисто-гнойной мокроты, пропал аппетит. В последующем на фоне сильного кашля внезапно появилась острая боль в груди справа, одышка, резковыраженная слабость. Машиной скорой помощи доставлен в туб. диспансер. Объективно: состояние больного тяжелое, возбужден. Кожа бледная, холодный пот. Дыхание поверхностное. При аускультации справа под ключицей немногочисленные влажные и сухие хрипы. Слева дыхание не прослушивается . Частота дыханий 24 в/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, пульс 100 в/мин., АД - 90/80 мм рт.ст. Органы брюшной полости без особенностей. Общ. ан. крови при поступлении: Эр. 3,2 х 10 12/л, Нb - 98г/л, цв. п.-0.9, Лейк-12,0 х 10 9/л, п/я- 12%, с/я- 72%., л- 11%, м-5%, С0Э-37мм/час. В мокроте при микроскопии МБТ обнаружены. На обзорном снимке органов грудной клетки по всем лёгочным полям неоднородные разной величины слабоконтурированные очаги, сливающиеся в фокусы, множественные крупные полости распада. Левое лёгкое несколько поджато к корню. Тень средостения смещена вправо. На 5 сутки от момента госпитализации наступил летальный исход.
Задача № 8 Девочка Л. , 7 лет 3 мес., обратилась в поликлинику с жалобами на боль и наличие опухолевидного образования в подмышечной области слева. Анамнез жизни: вакцинация БЦЖ в родильном доне, ревакцинация в 7 лет. Динамика туберкулиновых проб: 1год- р.6мм, 2года-р.7 мм, 3года- р.5мм, 5 лет- р.4 мм, 6-7 лет- отрицательная. Анамнез заболевания: опухолевидное образование в левой подмышечной области появилось через 3 месяца после ревакцинации. Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела до 37,2 С по вечерам. Кожа чистая, тургор снижен. В области левого плеча рубчик размером 6мм и инфильтрат 5мм. В левой подмышечной ямке опухолевидное образование до 20мм в диаметре, кожа над участком поражения не изменена. Другие группы периферических лимфоузлов не увеличены. Дыхание в лёгких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные, пульс 76 в/мин, АД- 100/70 мм рт.ст. Органы брюшной полости без патологии. Общий анализ крови: Эр- 3,91 х 10 12/л, Нb-120 г/л, цв. п. -0,9, Ле- 6,4 х 10 9/л, э – 2%, п/я – 1%, с/я – 45%, лимф – 45%, м- 7%. СОЭ- 10 мм/час.
Задача № 9 Больной С. , 65 лет. Спустя 2 месяца после перенесённого инфаркта миокарда появился внезапно возникающий приступ удушья с болью и кровохарканьем, субфебрильной температурой. Развилась правожелудочковая недостаточность с нарушением ритма сердца. В правой плевральной полости обнаружен геморрагический выпот. Печень увеличена на 3 см от края реберной дуги В анализе крови лейкоцитоз - 11,0 х 109/л, СО7 - 42 мм/час. Гемограмма без патологии. Ваше мнение? Тактика дообследования и лечения? Задача № 10 Впервые выявленному больному с деструктивным туберкулёзом лёгких назначено лечение в стационаре стрептомицином, тубазидом и рифампицином. Получен положительный результат посева мокроты на МБТ. Оказалось у больного имеется первичная устойчивость микобактерий туберкулёза к тубазиду и стрептомицину. Ваша тактика химиотерапии этого больного? |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Задача Гетерозиготную самку дрозофилы скрестили с серым самцом. Определите расщепление по генотипу и фенотипу (по полу и окраске... | | Иными словами, посильна ли человеку моего склада эта задача, задача, на выполнение которой меня подвигло скорее сердце, нежели право... |
| Задача в больницу поступил пациент с заболеванием печени. Больной увлекался рыбной ловлей, сам готовил и часто ел свежую подсоленную... | | Задача При исследовании нативного мазка свежевыделенных фекалий больного обнаружены подвижные крупные клетки (30 – 40 мкм), в цитоплазме... |
| Задача №1: Больной жалуется на сухость во рту, жажду, повышенный аппетит, слабость. Суточное выделение мочи повышено до 3-х литров.... | | Задача Больная жалуется на сильный зуд кожи, усиливающийся ночью. При осмотре на коже в области подмышечных впадин, под грудью, в... |
| Задача Больной жалуется на тошноту, рвоту, понос, боли в области живота, отсутствие аппетита, слабость, снижение массы тела, раздражительность.... | | Задача предлагаемой вам книги "Домашний доктор" сделать современную медицину доступной для массового читателя, для каждого, кого... |
| Задача предлагаемой вам книги "Домашний доктор" сделать современную медицину доступной для массового читателя, для каждого, кого... | | Задача неуничтожимости цивилизации в катастрофически нестабильной вселенной и пути ее решения для Человечества. Дискуссии |