АНКЕТА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ
Уважаемый пациент, сообщенные Вами данные составляют врачебную тайну и не будут доступны посторонним лицам. Последующая информация является крайне важной для обеспечения эффективного стоматологического лечения в соответствии с Вашем общим состоянием здоровья. Вам необходимо дать полные и правильные ответы на все вопросы. Если вопрос не понятен или Вы не уверены в ответе, обсудите этот вопрос с врачом.
Имеются ли у Вас какие-либо общие заболевания:
Заболевание сердца
|
ДА НЕТ
|
Сахарный диабет
|
ДА НЕТ
|
Заболевание крови
|
ДА НЕТ
|
Заболевание щитовидной железы
|
ДА НЕТ
|
Эпилепсия
|
ДА НЕТ
|
Заболевание легких
|
ДА НЕТ
|
Нервные болезни
|
ДА НЕТ
|
Венерические заболевания
|
ДА НЕТ
|
Онкологические заболевания
|
ДА НЕТ
|
Заболевания почек и мочевыводящих путей
|
ДА НЕТ
|
Инфекционный гепатит
|
ДА НЕТ
|
Заболевания печени
|
ДА НЕТ
|
Ревматизм
|
ДА НЕТ
|
Астма
|
ДА НЕТ
|
Желудочно-кишечные заболевания
|
ДА НЕТ
|
Туберкулез
|
ДА НЕТ
|
Бруксизм (скрежетание зубами)
|
ДА НЕТ
|
Циклические текущие заболевания
|
ДА НЕТ
|
Невропатия
|
ДА НЕТ
|
Обмороки, потеря сознания
|
ДА НЕТ
|
|
|
2. Имеется ли у Вас аллергия?
Если «ДА», то на что? Как проявляется?
|
ДА НЕТ
|
3.Лечились ли Вы в последние два года в больнице или поликлинике?
Если «ДА», то по какому поводу?
|
ДА НЕТ
|
Принимаете ли Вы какие-либо лекарственные препараты на постоянной основе?
Если «ДА», то какие?
|
ДА НЕТ
|
Наблюдается ли у Вас склонность к кровотечениям или кровоизлияниям (синякам), в т.ч.
при удалении зубов?
Связана ли Ваша работа с вредными условиями труда?
Если «ДА», то с какими?
|
ДА НЕТ
|
Курите ли вы?
Если «ДА», то сколько сигарет в день и какие?
|
ДА НЕТ
|
Были ли у Вас травмы головы или шеи?
Проводилось ли Вам лечение височно-нижнечелюстного сустава?
Проводились ли у Вас костные операции с применением металлических штифтов, спиц, пластинок и т.п.?
Если «ДА», то какие?
|
ДА НЕТ
|
Есть ли у Вас кардиостимулятор?
Проводилось ли Вам переливание крови?
Если «ДА», то по какому поводу?
|
ДА НЕТ
|
Являетесь ли Вы донором?
14. Какое у Вас кровяное давление?_________________________________________________
Хорошо ли Вы переносите обезболивание при удалении и лечении зубов?
Если «НЕТ», то какие были осложнения?
|
ДА НЕТ
|
Имеется ли у Вас кровоточивость десен при чистке зубов?
Бывают ли у Вас высыпания на слизистой оболочке полости рта?
Если у Вас появились герпетические высыпания на губах, необходимо отменить прием у стоматолога во избежание распространения вируса герпеса в полости рта и заражения сотрудников клиники!
|
18. Были ли у Вас гнойные воспаления в челюстно-лицевой области?
Причины потери Ваших зубов (травма, разрушение вследствие кариеса, подвижность при пародонтите, воспалительный процесс)?
Наблюдалась ли у Вас при предыдущем стоматологическом лечении аллергические реакции, продолжительное кровотечение, какие-либо другие осложнения во время или после стом. леч?
Если «ДА», то какие?
|
ДА НЕТ
|
Для женщин.
Вы беременны, подозреваете беременность?
|
ДА НЕТ
|
Являетесь ли Вы кормящей матерью?
|
ДА НЕТ
|
Имеются ли нарушения менструального цикла?
|
ДА НЕТ
|
Принимаете ли Вы противозачаточные препараты?
|
ДА НЕТ
|
Насколько мне известно, на все вопросы я\ ответил(а) аккуратно и достоверно. Дополнительно хочу сообщить о состоянии своего здоровья следующее:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Дата____ __________ 20____г. Ф.И.О. пациента_____________________ Подпись____________ |
