Анкета состояния здоровья уважаемый пациент






Скачать 48.36 Kb.
НазваниеАнкета состояния здоровья уважаемый пациент
Дата публикации20.04.2015
Размер48.36 Kb.
ТипАнкета
d.120-bal.ru > Водные виды спорта > Анкета
АНКЕТА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ
Уважаемый пациент, сообщенные Вами данные составляют врачебную тайну и не будут доступны посторонним лицам. Последующая информация является крайне важной для обеспечения эффективного стоматологического лечения в соответствии с Вашем общим состоянием здоровья. Вам необходимо дать полные и правильные ответы на все вопросы. Если вопрос не понятен или Вы не уверены в ответе, обсудите этот вопрос с врачом.


  1. Имеются ли у Вас какие-либо общие заболевания:

Заболевание сердца

ДА НЕТ

Сахарный диабет

ДА НЕТ

Заболевание крови

ДА НЕТ

Заболевание щитовидной железы

ДА НЕТ

Эпилепсия

ДА НЕТ

Заболевание легких

ДА НЕТ

Нервные болезни

ДА НЕТ

Венерические заболевания

ДА НЕТ

Онкологические заболевания

ДА НЕТ

Заболевания почек и мочевыводящих путей

ДА НЕТ

Инфекционный гепатит

ДА НЕТ

Заболевания печени

ДА НЕТ

Ревматизм

ДА НЕТ

Астма

ДА НЕТ

Желудочно-кишечные заболевания

ДА НЕТ

Туберкулез

ДА НЕТ

Бруксизм (скрежетание зубами)

ДА НЕТ

Циклические текущие заболевания

ДА НЕТ

Невропатия

ДА НЕТ

Обмороки, потеря сознания

ДА НЕТ








2. Имеется ли у Вас аллергия?


Если «ДА», то на что? Как проявляется?

ДА НЕТ


3.Лечились ли Вы в последние два года в больнице или поликлинике?

Если «ДА», то по какому поводу?

ДА НЕТ



  1. Принимаете ли Вы какие-либо лекарственные препараты на постоянной основе?

Если «ДА», то какие?

ДА НЕТ




  1. Наблюдается ли у Вас склонность к кровотечениям или кровоизлияниям (синякам), в т.ч.

при удалении зубов?




ДА НЕТ




  1. Связана ли Ваша работа с вредными условиями труда?

Если «ДА», то с какими?

ДА НЕТ




  1. Курите ли вы?

Если «ДА», то сколько сигарет в день и какие?

ДА НЕТ




  1. Были ли у Вас травмы головы или шеи?




ДА НЕТ




  1. Проводилось ли Вам лечение височно-нижнечелюстного сустава?




ДА НЕТ



  1. Проводились ли у Вас костные операции с применением металлических штифтов, спиц, пластинок и т.п.?

Если «ДА», то какие?

ДА НЕТ




  1. Есть ли у Вас кардиостимулятор?




ДА НЕТ




  1. Проводилось ли Вам переливание крови?

Если «ДА», то по какому поводу?

ДА НЕТ




  1. Являетесь ли Вы донором?




ДА НЕТ


14. Какое у Вас кровяное давление?_________________________________________________


  1. Хорошо ли Вы переносите обезболивание при удалении и лечении зубов?

Если «НЕТ», то какие были осложнения?

ДА НЕТ




  1. Имеется ли у Вас кровоточивость десен при чистке зубов?




ДА НЕТ




  1. Бывают ли у Вас высыпания на слизистой оболочке полости рта?




ДА НЕТ



Если у Вас появились герпетические высыпания на губах, необходимо отменить прием у стоматолога во избежание распространения вируса герпеса в полости рта и заражения сотрудников клиники!


18. Были ли у Вас гнойные воспаления в челюстно-лицевой области?




ДА НЕТ




  1. Причины потери Ваших зубов (травма, разрушение вследствие кариеса, подвижность при пародонтите, воспалительный процесс)?




ДА НЕТ




  1. Наблюдалась ли у Вас при предыдущем стоматологическом лечении аллергические реакции, продолжительное кровотечение, какие-либо другие осложнения во время или после стом. леч?

Если «ДА», то какие?

ДА НЕТ




  1. Для женщин.

Вы беременны, подозреваете беременность?

ДА НЕТ

Являетесь ли Вы кормящей матерью?

ДА НЕТ

Имеются ли нарушения менструального цикла?

ДА НЕТ

Принимаете ли Вы противозачаточные препараты?

ДА НЕТ



Насколько мне известно, на все вопросы я\ ответил(а) аккуратно и достоверно. Дополнительно хочу сообщить о состоянии своего здоровья следующее:

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Дата____ __________ 20____г. Ф.И.О. пациента_____________________ Подпись____________

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Анкета состояния здоровья уважаемый пациент iconАнкета состояния здоровья пациента
Уважаемый пациент, сообщенные Вами данные составляют врачебную тайну и не будут доступны посторонним лицам

Анкета состояния здоровья уважаемый пациент iconАнкета состояния здоровья потребителя

Анкета состояния здоровья уважаемый пациент iconКомплексная оценка состояния здоровья детей
Группу здоровья определяет педиатр, учитывая осмотры специалистов. При исследовании состояния здоровья ребенка учитываются в качестве...

Анкета состояния здоровья уважаемый пациент iconКомплексная оценка состояния здоровья детей
Группу здоровья определяет педиатр, учитывая осмотры специалистов. При исследовании состояния здоровья ребенка учитываются в качестве...

Анкета состояния здоровья уважаемый пациент iconАнкета состояния здоровья
Регистр с медицинской точки зрения. Перечисленные ниже вопросы не включают все ситуации, которые запрещают человеку донорство, таким...

Анкета состояния здоровья уважаемый пациент iconМониторинг состояния здоровья обучающихся моу сош д. Бобья-Уча за 2007-2012
С целью отслеживания состояния здоровья обучающихся, ежегодно в школе проводятся медосмотры

Анкета состояния здоровья уважаемый пациент iconМониторинг состояния здоровья обучающихся мбоу «сош №8»
Диагностика и мониторинг состояния здоровья обучающихся школы являются составной частью работы по здоровьесбережению оу. Специалистами...

Анкета состояния здоровья уважаемый пациент iconУважаемый абитуриент специальности
Уважаемый абитуриент специальности 21. 02. 09 «Гидрогеология и инженерная геология» !

Анкета состояния здоровья уважаемый пациент iconВсемирной Организации Здравоохранения во всех медицинских учреждениях...
Вашего здоровья в целях обеспечения успешного и безопасного решения Ваших стоматологических проблем, так как процесс лечения и его...

Анкета состояния здоровья уважаемый пациент iconАнкета оценки здоровья и образа жизни

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


медицина


При копировании материала укажите ссылку © 2016
контакты
d.120-bal.ru
..На главную