80. 1 Сосудистые осложнения, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией Причины развития и факторы риска венозных тромбоэмболических осложнений






Название80. 1 Сосудистые осложнения, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией Причины развития и факторы риска венозных тромбоэмболических осложнений
страница1/7
Дата публикации23.04.2015
Размер0.91 Mb.
ТипДокументы
d.120-bal.ru > Водные виды спорта > Документы
  1   2   3   4   5   6   7
80.1 Сосудистые осложнения, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией

Причины развития и факторы риска венозных

тромбоэмболических осложнений

Венозный тромбоз может возникнуть при нарушении кровообращения (застой крови), повреждении

эндотелия сосудистой стенки, повышенной способности крови образовывать тромбы

(гиперкоагуляция и ингибирование фибринолиза), а также при сочетании этих причин. Наиболее

Значимыми для возникновения венозного тромбоза являются гемодинамические нарушения (замедление кровотока). В этих условиях ключевую роль в формировании тромба играет активация процессов

свертыва-ния крови, приводящая к образованию фибрина.

Вероятность венозного тромбоза увеличивается,

если у больного имеется врожденная или приобретенная тромбофилия. С наличием тромбофилии могут

быть связаны многие случаи ≪неожиданного≫ венозного тромбоза и легочной тромбоэмболии (в

частности, возникающие у лиц молодого возраста, не имеющих серьезных клинических факторов риска).

Инициировать тромбоз у пациентов с тромбофилией могут оперативные вмешательства, травмы,

беременность и роды, т.е. те состояния, которые сопровождаются повреждением тканей, изменением

тонуса сосудов и гормонального фона. Высокий риск флеботромбоза существует у больных, страдающих

злокачественными новообразованиями.

Повреждение венозной стенки, нарушение целостности

эндотелиального слоя и обнажение субэндотелиальной зоны выступают важным механизмом,

инициирующим тромбоз. Среди причин –прямое повреждение при установке эндовазальных

катетеров, внутрисосудистых устройств (фильтров,стентов и пр.), протезировании вен, травме,

операции. К повреждению эндотелия приводят гипоксия,вирусы, эндотоксины. Обширные оперативные вмешательства, тяжелые механические травмы, массивная кровопотеря, распространенные ожоги,

инфекционные заболевания и сепсис включают механизм системной воспалительной реакции,

заключающийся в выработке и выделении в кровоток большого числа биологически активных соединений

(гистамина, серотонина, фрагментов комплемента,лейкотриенов, брадикинина, фактора релаксации

сосудов). Каскад цитокинов активирует лейкоциты и способствует их адгезии к эндотелию. Выделяемые

активированными лейкоцитами мощные оксиданты вызывают гибель эндотелиальных клеток с

последующим обнажением субэндотелиального слоя.

Нарушение кровотока вызывается варикозным

расширением вен, сдавлением сосудов извне (опухолями, кистами, воспалительными инфильтратами,

увеличенной маткой, костными фрагментами),разрушением клапанного аппарата после перенесенного

ранее флеботромбоза. Одной из важных причин замедления тока крови служит иммобилизация,

приводящая к нарушению функции мышечновенозной помпы голеней. У терапевтических больных,

вынужденных соблюдать постельный режим,недостаточность кровообращения, кроме замедления тока

крови, приводит к повышению венозного давления, вазодилатации, увеличению вязкости крови.

Полицитемия, эритроцитоз, дегидратация,диспротеинемия, значительное увеличение содержания

фибриногена, повышая вязкость крови, замедляют кровоток, что в свою очередь способствует

тромбообразованию.

У хирургических больных риск венозного тромбоза зависит от травматичности (обширности) и

продолжительности оперативного вмешательства(см. раздел 3, 4). Немаловажное значение имеют

соматический статус пациента на момент операции,наличие сопутствующей патологии, вид анестезии,

дегидратация, а также длительность иммобилизации.

Клинические ситуации, в которых у пациентов

нехирургического профиля следует серьезно опасаться возникновения ВТЭО, представлены ниже.
Основные клинические факторы риска ВТЭО, не связан-

ные с травмой и операцией

Выраженная сократительная дисфункция миокарда (особенно с хронической сердечной недостаточностью

III—IV функциональных классов по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца — NYHA)
Тяжелые заболевания легких (особенно с выраженной дыхательной недостаточностью, искусственной вентиляцией

легких)
Сепсис
Острая инфекция (пневмония и др.)
Онкологические заболевания (рак мозга, поджелудочной железы, толстой кишки, желудка, легких, предстательной

железы, почек, яичника)
Гормонотерапия, химиотерапия, рентгенотерапия у онкологических пациентов
Сдавление вен (опухолью, гематомой и пр.)
Заболевания центральной или периферической нервной системы с плегией или глубоким парезом одной или обеих

нижних конечностей
Возраст >40 лет (с увеличением риск растет; обычные градации>40, >60 и >75 лет)
Постельный режим (более 3 сут), длительное положение сидя (например, авиаперелет продолжительностью более 3 ч)
Применение пероральных контрацептивов, содержащих эстрогены, или гормональная заместительная терапия
Применение селективных модуляторов эстрогеновыхрецепторов
Воспалительные заболевания толстой кишки
Нефротический синдром
Миелопролиферативные заболевания
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия
Ожирение
Венозный тромбоз и/или легочная тромбоэмболия в анамнезе
Варикозное расширение вен нижних конечностей
Катетер в центральной вене
Беременность и ближайший (до 6 нед) послеродовой период


Врожденные тромбофилии встречаются не часто, однако их наличие способно существенно повысить

вероятность возникновения ВТЭО, особенно при наличии у больного других факторов рискаТГВ (табл. 1). Осуществлять поиск врожденных тромбофилий следует у молодых больных; в случаях, когда не удалось найти факторы, непосредственно спровоцировавшие тромбоз; при возникновении ВТЭО во время приема пероральных контрацептивов, гормональной заместительной терапии или беременности; при

рецидивирующих ВТЭО.

Врач-клиницист должен отдавать себе отчет в том, что точно предсказать, у кого из пациентов

произойдет развитие ВТЭО, невозможно. Можно обсуждать только различную степень вероятности

этих состояний. Наличие у пациента предрасполагающих к ВТЭО факторов в различных сочетаниях

служит основанием для отнесения его к той или иной группе риска. Подробно вопросы распределения

пациентов по степени риска рассматриваются в разделе 4.

Таблица 1. Распространенность врожденных тромбофилий и связанный с ними риск ВТЭО


Тромбофилия

Распространенность, %

Относительный риск


в популяции

у больных с ВТЭО

Дефицит антитромбина III

0,07—0,16

1—3

20


Дефицит протеина С

0,2—0,4

3—5

10


Дефицит протеина S

0,03—0,13

1,5

10


Лейденская мутация фактора свертывания крови V


3—15

20

5


Повышение уровня фактора свертывания кро-

ви VIII


11

25

5


Мутация протромбина G20210A

1—2

4—7


2—3


Гипергомоцистеинемия

5

10

2,5


Раздел 2. Диагностическая и лечебная тактика при венозных

тромбоэмболических осложнениях

2.1. Диагностика и лечение тромбоза подкожных

вен нижних конечностей

Термином ≪тромбофлебит≫ обозначают тромботическое поражение подкожных вен. В подавляющем большинстве случаев тромбофлебит является осложнением хронических заболеваний вен, протекающих с варикозной трансформацией подкожных вен (варикотромбофлебит).

Клинические варианты

Тип I. Тромбоз дистальных отделов большой или малой подкожных вен либо их притоков. Тромботический процесс локализуется дистальнее коленного сустава при поражении большой подкожной вены и ниже

сафенопоплитеального соустья при поражении малой подкожной вены.

Угроза эмболии легочной артерии отсутствует. В дальнейшем тромбофлебит либо стихает, либо переходит в один из следующих типов.

Тип II. Тромбоз распространяется до сафенофеморального или сафенопоплитеального соустья, не переходя на бедренную/подколенную вену. Непосредственной угрозы эмболии легочного артериального русла еще нет, но она становится реальной в ближайшее время при проксимальном распространении тромбоза.

Тип III. Тромбоз, через устье подкожной вены,переходит на глубокую венозную систему. Верхушка такого тромба, как правило, носит неокклюзивный характер и флотирует (плавает) в кровотоке бедренной или

подколенной вены. Тромб фиксирован к венозной стенке лишь в проксимальном отделе подкожной вены. Угроза легочной эмболии, в том числе и фатальной, весьма велика. В последующем подобный флотирущий тромб либо превращается в эмбол, либо становится пристеночным или окклюзивным тромбом магистралной глубокой вены. Дальнейшее распространение тромбоза по глубокой венозной системе в проксимальном и дистальном направлениях ведет к развитию протяженной окклюзии бедренно-подвздошного сегмента.

Тип IV. Тромбоз не распространяется на приустьевые отделы, но через несостоятельные перфорантные вены голени или бедра переходит на глубокую венозную систему. Наличие или отсутствие угрозы легочной

эмболии у пациентов этой группы зависит в первую очередь от характера тромба (флотирующий,

пристеночный или окклюзивный) в глубокой венозной магистрали.

Тип V. Любой из перечисленных вариантов тромбофлебита сочетается с изолированным симультанным тромбозом глубокой венозной системы как пораженной, так и контралатеральной конечности.


Клиническая диагностика

-Клинические признаки: боль по ходу тромбированных вен, ограничивающая движения конечности;

-полоса гиперемии в проекции пораженной вены;

-при пальпации — шнуровидный, плотный, резко болезненный тяж;

-местное повышение температуры, гиперестезия кожных покровов.

Обследуя больного с подозрением на тромбофлебит, следует обязательно осмотреть обе нижние

конечности, так как возможно двустороннее сочетанное поражение как поверхностных, так и глубоких вен в разных комбинациях. Помимо выявления симптомов тромбофлебита у больных с подозрением на это

заболевание необходимо целенаправленно выяснять наличие симптомов, указывающих на ТЭЛА.

Ценность физикального исследования для точного установления протяженности тромбоза невелика в связи с тем, что истинная распространенность тромбоза подкожных вен часто на 15—20 см превышает клиничски определяемые признаки тромбофлебита. У значительной части пациентов переход тромботического процеса на глубокие венозные магистрали протекает бессимптомно.
Инструментальная диагностика

Основным методом диагностики служит компрессионное ультразвуковое дуплексное ангиосканирование. Метод позволяет оценить состояние стенок и просвета вен, наличие в них тромботических масс,

характер тромба (окклюзивный, пристеночный, флотирующий), его дистальную и проксимальную

границы, проходимость глубоких и перфорантных вен и даже ориентировочно судить о давности

процесса.

В стандартный объем ультразвукового ангиосканирования обязательно должно входить исследование подкожных и глубоких вен не только пораженной тромбофлебитом, но и контралатеральной конечности для исключения симультанного их поражения, часто протекающего бессимптомно. Глубокое венозное

русло обеих нижних конечностей осматривают на всем протяжении, начиная от дистальных отделов

голени до уровня паховой связки, а если не препятствует кишечный газ, то исследуют сосуды

илиокавального сегмента.

Рентгеноконтрастная флебография целесообразна лишь при распространении тромбоза выше проекции паховой связки, когда точному определению локализации верхушки тромба с помощью ультразвукового ангиосканирования может препятствовать метеоризм.
Показания к госпитализации

— первичная локализация тромбофлебита на бед ре при поражении большой подкожной вены;

— первичная локализация тромбофлебита в верхней трети голени при поражении малой подкожной вены;

— распространение тромбоза из дистальных отделов в указанные сегменты, несмотря на проводимую

терапию (восходящий тромбофлебит);

— симптомы ТГВ;

— симптомы ТЭЛА.

Пациентов с тромбозом подкожных вен следует госпитализировать в отделения сосудистой хирургии. Если это невозможно, допустима госпитализация в общехирургический стационар.

Лечебная тактика

Представляется целесообразной более активная хирургическая тактика при тромбозе подкожных вен на

фоне варикозной болезни (табл. 2).

Консервативное лечение должно включать следующие основные компоненты:

1) активный режим;

2) эластическая компрессия нижних конечностей (см. Приложение 1);

3) системную фармакотерапию: при спонтанном тромбозе поверхностных вен нижних конечностей возмоно подкожное введение профилактических доз низкомолекулярных гепаринов (НМГ), а также доз НМГ или нефракционированного гепарина (НФГ), которые несколько выше, чем обычные профилактические (см. Приложение 1), как минимум в течение 4 нед. Альтернативой 4-недельному подкожному введению гепарина

может быть использование антагонистов витамина К — антикоагулянтов непрямого действия (АВК);

варфарин с целевым МНО 2,5 (2,0—3,0). При этом следует соблюдать правила перехода с парентерального введения гепарина на прием АВК, изложенные в Приложении 1. Антикоагулянты в терапевтических дозах абсолютно показаны всем больным, у которых произошел переход тромба на глубокую венозную систему или развился симультанный ТГВ;

— при выраженном болевом синдроме возможно использование нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) внутрь в течение 7—10дней;

4) местное лечебное воздействие на пораженную конечность (холод, препараты, содержащие гепарин

и⁄или НПВС).

Нецелесообразно использование в комплексном лечении тромбофлебита подкожных вен антибактериальных препаратов при отсутствии признаков системной воспалительной реакции.

Оперативное лечение

1. Радикальная флебэктомия. Предусматривает не только ликвидацию угрозы развития глубокого венозного тромбоза и легочной эмболии, но и удаление всех варикозно-расширенных (тромбированных и нетромброванных) вен с обязательной перевязкой несостоятельных перфорантов. Может быть выполнена у соматически не отягощенных пациентов в первые 2 нед заболевания. В более поздние сроки плотный воспалительный инфильтрат в зоне варикотромбофлебита делает удаление пораженных вен весьма травматичным.

  1   2   3   4   5   6   7

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

80. 1 Сосудистые осложнения, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией Причины развития и факторы риска венозных тромбоэмболических осложнений iconБольшой зал
Нерешенные проблемы терапии и профилактики венозных тромбоэмболических осложнений

80. 1 Сосудистые осложнения, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией Причины развития и факторы риска венозных тромбоэмболических осложнений iconИсследовательская работа по теме: «Сердечно-сосудистые заболевания»
Признаки, факторы риска, сохранения и меры борьбы с гипертонией

80. 1 Сосудистые осложнения, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией Причины развития и факторы риска венозных тромбоэмболических осложнений iconФакторы риска заболевания дыхательной системы
Можно сказать, что врагов у нее очень много. И это не только те факторы, которые воздействуют на дыхательные пути и легкие непосредственно...

80. 1 Сосудистые осложнения, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией Причины развития и факторы риска венозных тромбоэмболических осложнений iconФакторы риска и причины развития атопического дерматита у детей
Атопический дерматит – это хроническое аллергическое воспаление кожи, характеризующиеся выраженным зудом, поражением кожи, обусловленное...

80. 1 Сосудистые осложнения, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией Причины развития и факторы риска венозных тромбоэмболических осложнений iconАномалии развития и заболевания элементов плодного яйца. Плацентарная...
Причины плацентарной недостаточности, методы профилактики и лечения болезни плода и вызывающие их факторы

80. 1 Сосудистые осложнения, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией Причины развития и факторы риска венозных тромбоэмболических осложнений iconФакторы риска сердечно-сосудистых заболеваний
Сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему остаются одной из главных причин смертности в мире

80. 1 Сосудистые осложнения, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией Причины развития и факторы риска венозных тромбоэмболических осложнений iconТесты и ситуационные задачи для самоподготовки и контроля знаний...
Острые тромбозы магистральных вен. Осложнения венозных тромбозов (венозная гангрена, тромбоэмболия лёгочных артерий) 54

80. 1 Сосудистые осложнения, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией Причины развития и факторы риска венозных тромбоэмболических осложнений iconАлкоголизм и наркомания
Для начала родителям, озабоченным здоровьем своих детей, необходимо обратить внимание на врожденные факторы риска и способы общения...

80. 1 Сосудистые осложнения, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией Причины развития и факторы риска венозных тромбоэмболических осложнений iconСтратификация риска и выбор клинической тактики у пациентов с пролапсом митрального клапана
Предлагается стратификация пациентов с пмк в зависимости от риска развития осложнений и рекомендуемая клиническая тактика для каждой...

80. 1 Сосудистые осложнения, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией Причины развития и факторы риска венозных тромбоэмболических осложнений iconСосудистые заболевания нервной системы
Эндогенными факторами риска развития сосудистых заболеваний главного мозга все ниже указанное, кроме

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


медицина


При копировании материала укажите ссылку © 2016
контакты
d.120-bal.ru
..На главную