Тема практического занятия






Скачать 108.79 Kb.
НазваниеТема практического занятия
Дата публикации04.06.2015
Размер108.79 Kb.
ТипЗанятие
d.120-bal.ru > Водные виды спорта > Занятие
Модуль: ХИРУРГИЯ ПИЩЕВОДА

Тема практического занятия: Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Продолжительность занятия: 3 часа.

Место проведения занятия: учебная комната, палаты отделения.

Мотивация изучения темы: Грыжи могут быть врожденными и приобретенными. Выделяют скользя­щие (аксиальные) и параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия Скользящие грыжи. При этом виде грыж кардиальный отдел желудка, расположенный мезоперитонеально, перемещается выше диафраг­мы по оси пищевода и принимает участие в образовании грыжевого мешка. Скользящие грыжи, согласно классификации Б. В. Петровского и Н. Н. Каншина, подразделяют на пищеводные, кардиальные, кардиофундальные и гигантские (субтотальные и тотальные желудочные), при которых желудок перемещается в грудную полость. Скользящая грыжа может быть фиксиро­ванной и нефиксированной. Кроме того, выделяют приобретенный корот­кий пищевод, при котором кардия расположена над диафрагмой, и врож­денный короткий пищевод (грудной желудок).


Цель занятия – изучение хирургической анатомии пищеводного отверстия диафрагмы, патогенез грыж пищеводного отверстия, классификация, клиническая картина, диагностика, хирургическое лечение.

После изучения данной темы слушатель должен

знать:

    1. Хирургическую анатомию диафрагмы.

    2. Патогенез грыж пищеводного отверстия диафрагмы

    3. Классификация ГПОД.

    4. Методы диагностики ГПОД.

    5. Варианты хирургического лечения.

уметь:

  1. Диагностировать ГПОД.

  2. Правильно интерпретировать жалобы больного.

  3. Создать диагностическую программу.

  4. Уметь правильно интерпретировать данные инструментальных методов обследования.

  5. Выбрать оптимальный вариант хирургического лечения.



ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЙ

Технические средства

  • Мультимедийный проектор

  • Оверхед

  • Негатоскоп


Демонстрационный материал

  • Больные с ГПОД

  • Истории болезни

  • Описание УЗИ

  • Описание бронхоскопии

  • Рентгенограммы

  • Таблицы

  • Слайды


План и организационная структура занятия

«Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы»


п/п

Этапы занятия

Время в минутах

Место проведения

занятия

Оснащение занятия



Организационные мероприятия

5

Учебная комната

Журнал



Контроль исходного уровня знаний слушателей

15

Учебная комната

Контрольные вопросы и задачи



Клинический разбор больных (2-3 человека)

50

Палата

Больные, истории болезни



Анализ полученных данных, характерных симптомов, выделение заболеваний для диф. диагноза

10

Учебная комната

Таблицы, слайды, истории болезни



Дифференциальный диагноз

30

Учебная комната

Таблицы, слайды, истории болезни



Предварительный диагноз

5

Учебная комната

Таблицы, слайды, истории болезни



Анализ лабораторных и инструментальных методов исследования

15

Учебная комната

Истории болезни, анализы



Клинический диагноз по современной классификации

5

Учебная комната

Таблицы, истории болезни



  1. Тактика врача при ГПОД

10

Учебная комната

Таблицы, истории болезни



Прогноз, экспертиза трудоспособности

5

Учебная комната

Истории болезни



Контроль конечного уровня материала

5

Учебная комната

Тесты-задачи, задание по НИРС



Задание на дом

5

Учебная комната

Список литературы, контрольные вопросы по теме, тематические больные



Рекомендации к проведению занятий
1. Подготовительный этап

За день до занятия преподаватель подбирает нескольких больных с ГПОД и распределяет для курации среди слушателей. На занятии преподаватель знакомит слушателей с целью, задачами, и планом проведения занятий, контролирует исходный уровень знания путем устного ответа на поставленные вопросы или решения ситуационной задачи.

В обязательном порядке разбираются все неясные вопросы. Преподаватель осуществляет контроль готовности к занятию (больной, наглядные пособия, рефераты и другие материалы).
2. Основной этап

Кураторы готовят своих больных к разбору: собирают жалобы, анамнез, выявляют объективные данные, выделяют ведущий синдром и определяют круг заболеваний, привлекаемых для диф. диагноза

Дифференциальный диагноз проводится путем сравнения нозологии с состоянием курируемого больного, начинаем диф. диагноз с наименее вероятной патологии к более вероятной. После проведения диф. диагноза формулируем предварительный диагноз, затем определяем круг или объем дополнительных исследований. Сначала по основному диагнозу, затем для диф. диагностики. После полученных результатов исследования, их трактуют и формулируют клинический диагноз. Затем назначаем лечение конкретному больному.
3. Заключительный этап

Контроль конечного уровня знаний путем решения ситуационных задач. Обсуждение ведется устно. Можно обсудить случаи из практики слушателей. Преподаватель объясняет неясные вопросы и рекомендует литературы для детального ознакомления. Подводит итог занятию и дает задание на дом.

Тесты и вопросы для контроля конечного уровня знаний

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ


  1. Хирургическую анатомию пищеводного отверстия диафрагмы.

  2. Патогенез грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

  3. Классификация ГПОД.

  4. Параэзофагеальрные грыжи.

  5. Короткий пищевод.

  6. Осложнения ГПОД.

  7. Методы диагностики ГПОД.

  8. Варианты хирургического лечения.


ТЕСТЫ К ТЕМЕ: «Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы»

  1. К грыжам пищеводного отверстия диафрагмы относятся все, кроме:

  • Скользящая грыжа

  • Параэзофагеальрная грыжа

  • Короткий пищевод.

  • Диафрагмальная грыжа




  1. При скользящих грыжах ПОД возможны осложнения, кроме:

    • Рефлюкс-эзофагит.

    • Пептическая язва пищевода.

    • Хронические пищеводные кровотечения.

    • Гастрит




  1. Скользящая грыжа ПОД манифестирует себя, прежде всего симптомами:

  • Обусловленными недостаточностью кардии.

  • Нарушением проходимости пищевода.

  • Внутренним кровотечением.




  1. Симптом «завязывания шнурков» - это

  • Боли за грудиной при наклонах туловища вперёд

  • Боли в околопупочной области при физической работе.

  • Отдышка при физической работе.




  1. Операция Ниссена – это

  • СПВ + фундопликация

  • Создание складки дна желудка вокруг пищевода и подшивание желудка к передней брюшной стенке.

  • Передняя фундопликация



Блок информации
Грыжи могут быть врожденными и приобретенными. Выделяют скользя­щие (аксиальные) и параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия Скользящие грыжи. При этом виде грыж кардиальный отдел желудка, расположенный мезоперитонеально, перемещается выше диафраг­мы по оси пищевода и принимает участие в образовании грыжевого мешка. Скользящие грыжи, согласно классификации Б. В. Петровского и Н. Н. Кан-шина, подразделяют на пищеводные, кардиальные, кардиофундальные и гигантские (субтотальные и тотальные желудочные), при которых желудок перемещается в грудную полость. Скользящая грыжа может быть фиксиро­ванной и нефиксированной. Кроме того, выделяют приобретенный корот­кий пищевод, при котором кардия расположена над диафрагмой, и врож­денный короткий пищевод (грудной желудок).

Скользящие грыжи могут быть тракционными, пульсионными и сме­шанными. Основное значение в развитии приобретенных скользящих грыж пищеводного отверстия имеет тракционный механизм, возникающий при сокращении продольной мускулатуры пищевода. К развитию пульсионных грыж приводят конституциональная слабость интерстициальной ткани, воз­растная инволюция, ожирение, беременность, факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления. При скользящих грыжах пищевод­ного отверстия часто развивается недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, приводящая к желудочно-пищеводному рефлюксу.

Клиническая картина и диагностика. Симптомы скользящих грьгж пище­водного отверстия обусловлены рефлюкс-эзофагитом. Больные жалуются на жгучие или тупые боли за грудиной, на уровне мечевидного отростка, в под­ложечной области, в подреберьях, иррадиирующие в область сердца, лопатку, левое плечо (нередко больные наблюдаются у терапевта по поводу стенокар­дии). Боль усиливается в горизонтальном положении больного и при физиче­ской нагрузке, при наклонах туловища вперед, т. е. когда легче происходит желудочно-пищеводный рефлюкс. Боль сопровождается отрыжкой, срыгива-нием, изжогой. Со временем у больных появляется дисфагия, которая чаще носит перемежающийся характер и становится постоянной при развитии пеп-тической стриктуры пищевода. Частым симптомом является кровотечение, которое обычно бывает скрытым. Оно редко проявляется рвотой кровью ало­го цвета или цвета кофейной гущи, дегтеобразным стулом. Анемия может быть единственным симптомом заболевания. Кровотечение происходит путем диапедеза, из эрозий и язв при пептическом эзофагите.

Решающее значение в установлении диагноза грыжи пищеводного отвер­стия диафрагмы имеет рентгенологическое и эндоскопическое исследование. Исследование проводят в вертикальном и горизонтальном положениях боль­ного и в положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом стола)

При скользящих грыжах отмечают продолжение складок слизистой обо­лочки кардиального отдела желудка выше диафрагмы, наличие или отсутст­вие укорочения пищевода, развернутый угол Гиса, высокое впадение пище­вода в желудок, уменьшение газового пузыря, рефлюкс контрастного веще­ства из желудка в пищевод. Расположение кардии над диафрагмой является патогномоничным признаком кардиальной грыжи пищеводного отверстия. При сопутствующем рефлюкс-эзофагите пищевод может быть расширен и укорочен. Более точные сведения о состоянии слизистой оболочки пищево­да дает эзофагоскопия. Она позволяет выявить пептическую стриктуру пи­щевода, язву, рак, кровотечение, уточнить длину пищевода, оценить тя­жесть эзофагита, определить степень недостаточности нижнего пищеводно­го сфинктера, исключить малигнизацию язвенных дефектов. Наличие желудочно-пищеводного рефлюкса может быть подтверждено данными внутри-пищеводной рН-метрии (снижение рН до 4,0 и ниже).

Лечение. При неосложненных скользящих грыжах проводят консерватив­ное лечение, которое направлено на снижение желудочно-пищеводного рефлюкса. Хирургическое лечение при скользящей грыже пищеводного от­верстия диафрагмы показано при кровотечении, развитии пептической стриктуры пищевода, а также при безуспешности длительной консерватив­ной терапии у больных с выраженными симптомами рефлюкс-эзофагита (см. "Халазия кардии").

Параэзофагеальные грыжи Их подразделяют на фундальные и антральные. Наиболее часто наблюдается смещение абдоминального отдела пищевода вверх, в грудную полость. В связи с чем эта часть пищевода рас­ширяется выше диафрагмы, утрачивает трубчатый вид, становится похожей на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Это грыжи I типа, они состав­ляют около 90% всех грыж. Такие грыжи обычно протекают бессимптомно. Появление симптомов обычно связано с рефлюкс-эзофагитом.

При II типе грыж кардия и желудочно-диафрагмальная связка остаются на месте, а брюшинный грыжевой мешок перемещается в средостение вдоль пищевода через отверстие в диафрагме. Фундус, а иногда весь желудок пе­ремещаются через этот дефект в средостение и располагаются в параэзофа-геальной клетчатке. В этом случае привратник поднимается на уровень кар-дии. Такая грыжа встречается редко (около 2%). Грыжи II типа некоторое время могут протекать бессимптомно. При появлении симптомов такую грыжу следует срочно оперировать, чтобы предотвратить ущемление, некроз стенки желудка и перфорацию. Когда подобная грыжа является случайной находкой, то у пожилых людей и у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, представляющими большой риск, с оперативным вмеша­тельством можно не торопиться.

При III типе грыжи наблюдается сочетание скользящей грыжи с грыжей I—II типа. При этом кардия находится в грудной полости. III тип грыжи иногда наблюдается при ожирении и подлежит оперативному вправлению.

При IV типе имеется массивная (большая) грыжа, при которой в грудную полость наряду с желудком могут перемещаться кишки и другие органы. У больных обычно наблюдается рефлюкс-эзофагит.

Клиническая картина и диагностика. При параэзофагеальных грыжах клиническая картина зависит от типа грыжи, содержимого грыжевого меш­ка, степени смешения и перегиба органов в грыжевом мешке и нарушения их функции. Могут преобладать симптомы нарушения функций пищевари­тельного тракта, сердечно-сосудистой или дыхательной систем. Во время рентгеноскопии грудной клетки в заднем средостении на фоне тени сердца выявляют округлое просветление, иногда с уровнем жидкости. При контра­стировании желудка уточняют расположение выпавшего органа и его взаи­моотношение с пищеводом и кардией. Эзофагогастроскопия показана при подозрении на язву, полип или рак желудка.

Лечение. При параэзофагеальных грыжах II, III и IV типов показано опе­ративное лечение в связи с возможностью ущемления грыжевого содержи­мого. Операция заключается в низведении органов в брюшную полость и сшивании краев пищеводного отверстия диафрагмы позади пищевода. При сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточностью нижнего пище­водного сфинктера операцию дополняют фундопликацией по Ниссену.

При ущемленных грыжах больных оперируют так же, как при других диафрагмальных грыжах.
ЛИТЕРАТУРА:

1. Зубилов П. Н. «Хирургические болезни пищевода и кардии», СПб, 2005.

2. Черноусов А. Ф. «Хирургия пищевода», М, Медицина, 2005.

3. Шалимов А. А. «Хирургия пищеварительного тракта», М, Медицина, 1987

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Тема практического занятия iconТема практического занятия
Тема практического занятия: Ожоги и рубцовые сужения пищевода Продолжительность занятия: 3 часа

Тема практического занятия iconТема практического занятия
Тема практического занятия: Острые гинекологические заболевания Продолжительность занятия: 3 часа

Тема практического занятия iconТема практического занятия
Тема практического занятия: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей

Тема практического занятия iconТема практического занятия
Тема практического занятия: «Доброкачественные и злокачественные опухоли печени»

Тема практического занятия iconТема практического занятия
Цель занятия – формирование теоретических знаний по теме, формирование практических умений на основе изучения темы

Тема практического занятия iconМетодические рекомендации для преподавателей Уфа 2016 г. Тема практического...
Тема практического занятия: «Суставной синдром. Деформирующий остеоартроз в практике терапевта поликлиники» в соответствии с фгос...

Тема практического занятия iconМетодическая разработка практического занятия для преподавателя....
Волгоградский государственный медицинский университет кафедра педиатрии и неонатологии фув

Тема практического занятия iconМетодическая разработка практического занятия для преподавателя....
Волгоградский государственный медицинский университет кафедра педиатрии и неонатологии фув

Тема практического занятия iconТема практического занятия
Цель занятия – формирование теоретических знаний по теме, понимание классификации, формирование практических умений на базе полученных...

Тема практического занятия iconТема практического занятия
Анатомия, физиология, методы исследования наружного, среднего и внутреннего уха. Слуховой и вестибулярный анализатор

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


медицина


При копировании материала укажите ссылку © 2016
контакты
d.120-bal.ru
..На главную