Хирургическое лечение несостоятельности пищеводно-желудочного перехода при аксиальных грыжах (экспериментально-клиническое исследование)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГБОУ ВПО «ДАГЕСТАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» _____________________________________________________________ На правах рукописи Омаров Омар Ильясович ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОГО ПЕРЕХОДА ПРИ АКСИАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ (экспериментально-клиническое исследование) 14.01.17 – хирургия ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Алиев Сайгид Алиевич. Махачкала – 2014 ОГЛАВЛЕНИЕ Список сокращений………………………………………..…………..…….. 4 Введение…………………………………………………..…………....…….. 5 Глава I. Общие принципы лечения аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (обзор литературы) ..……………………..……………….12 1.1. Патогенез грыж пищеводного отверстия диафрагмы, антирефлюксные механизмы ………………..………...……………………………..13 1.2. Хирургическое лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы: достижения и проблемы ….………………………..……………….…..21 Глава II. Материалы и методы исследований …………….....………..…....33 2.1. Объем проведенных анатомических исследований ..…….….…..33 2.2. Объем проведенных экспериментальных исследований ………..36 2.3. Клиническая характеристика больных с аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы ………………………………..….39 2.4. Методы исследования ...………………………….………………...44 Глава III. Анатомо-экспериментальное обоснование нового способа лечения аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы ...……………62 3.1. Изучение параметров переднего наддиафрагмального доступа к заднему средостению в VI межреберье слева ...……………………....63 3.2. Экспериментальное обоснование нового способа лечения аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы …………………..65 Глава IV. Хирургические технологии при лечении больных с аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы .....……………………..……..81 4.1. Хирургическое лечение больных с аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы новым оперативным приемом …….…….83 4.2. Результаты хирургического лечения больных с аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы ...………………...………….88 4.2.1. Послеоперационный период ...…………………………………..88 4.2.2. Влияние характера операционного доступа на динамику показателей внешнего дыхания ...…….……………………………………….91 4.3. Сравнительная оценка отдаленных результатов хирургического лечения больных с аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы ...…………………………………………………………………98 4.3.1. Результаты рентгенологического исследования ...……………..98 4.3.2. Результаты эндоскопического исследования .…………...……101 4.3.3. Результаты внутрипищеводной рН-метрии ...…………………104 4.3.4. Определение качества жизни оперированных больных ..……105 Заключение ..………………………………………………………….……..110 Выводы ...………………………………………………………………….…121 Практические рекомендации ...…………………………………………..…122 Список литературы ...…………………………………………………..……123 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВКП – врождённый короткий пищевод. ГПОД - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс. ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. ГИИ – гастроинтестинальный индекс. ДК – диеновые конъюгаты. ЖЕЛ – жизненная емкость легких. ЖКТ – желудочно-кишечный тракт. КПОД – кольцо пищеводного отверстия диафрагмы. КГ – клапан Губарева. МВЛ – максимальная вентиляция легких. МДА – малоновый диальдегид. НПС – нижний пищеводный сфинктер. ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 секунду. ПОД – пищеводное отверстие диафрагмы. ПОЛ – перекисное окисление липидов. ПЖП – пищеводно-желудочный переход. РЖД – Российские железные дороги. РЭ – рефлюкс-эзофагит. СОЭ – скорость оседания эритроцитов. УГ – угол Гиса. УЗИ– ультразвуковое исследование. ЭГП – эзофаго-гастральное преддверие. ЭГДС – эзофагогастродуденоскопия. GIQLI – gastrointestinal quality of life index. ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы. В настоящее время грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) являются наиболее часто диагностируемой доброкачественной патологией пищеводно-желудочного перехода (ПЖП) [12,25, 27, 74,78, 88, 106, 127, 131, 138, 156, 258, 264]. Они составляют более 90% всех диафрагмальных грыж, а в структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта занимают третье место после желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки [66, 75, 76, 80, 91, 110, 127, 144, 149, 192, 201, 204, 224, 264]. Столь широкая распространенность обуславливает клиническую значимость этой патологии. Хирургическое лечение ГПОД заключается в низведении желудка в брюшную полость, ликвидации грыжевых ворот и выполнении антирефлюксной операции [8, 9, 15, 36, 38, 64, 67, 110, 112, 116, 138,150, 189, 263, 276, 282]. На сегодняшний день разработано более 60 методик оперативного лечения данной патологии, но до сих пор не решена проблема профилактики рецидива заболевания. При хирургическом лечении ГПОД наибольшее распространение получила лапароскопическая фундопликация по Ниссену с задней крурорафией, как наиболее адекватная операция по восстановлению барьерной функции желудочно-пищеводного перехода [32, 41, 49, 71, 72, 84, 95, 101, 135, 139, 213, 220, 279, 285, 287]. Однако широкое внедрение в клиническую практику лапароскопической фундопликации привело к увеличению частоты неадекватных операций и их осложнений [99, 133, 172, 179, 227, 235, 238, 270, 271, 277]. В отдаленном послеоперационном периоде возврат симптомов заболевания или появление новых жалоб после выполнения лапароскопической фундопликации по Ниссену наблюдается в 3-15% случаев и чаще всего возникает в сроки от 1 года до 3 лет. Выполняемая при кардиальных и кардиофундальных ГПОД, крурорафия повышает риск рецидива заболевания [44, 134, 135, 140, 141, 166, 171, 256]. Проблема реконструктивного вмешательства после неудачной первичной операции – одна из самых сложных. Анализируя свой опыт реконструктивных операций, Ф.А. Черноусов, Б.А. Абдуллаев (2007) пришли к выводу, что единственной возможностью снизить количество послеоперационных рецидивов является обоснованный подбор и подготовка пациентов к первичной операции, скрупулезное выполнение всех этапов и технических ее деталей. Однако до настоящего момента остается неразработанной система выбора оптимальной хирургической тактики при ГПОД [8, 19, 43, 51, 57, 110, 112, 127,138, 144, 153, 276, 282]. Во второй половине XX столетия хирурги руководствовались концепцией многофакторного патогенеза, в которой главная роль в сдерживании гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) отведена нижний пищеводный сфинктер (НПС). Соответственно, главным фактором патогенеза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) считается его функциональная некомпетентность. Вторым по значимости фактором патогенеза ГЭР считается нарушение нормального анатомического порядка в зоне эзофаго-гастрального угла (угла Гиса). В большинстве, они обусловлены миграцией кардии в средостение через кольцо пищеводного отверстия диафрагмы (КПОД) или врожденным коротким пищеводом. Поэтому оперативное лечение ГЭРБ направлено на низведение кардии под диафрагму, восстановление острого угла Гиса и усиление давления НПС. Последнее осуществляют за счет обертывания манжетки из дна желудка вокруг нижнего отдела пищевода, оказывающей на него постоянное пассивное давление (операция Nissen; - Rossetti; - Toupet; - Dor; - Belsey Mark IV) [83, 91, 117, 129, 138, 143, 199, 201, 230, 231, 249, 275]. Тугая манжетка проявляется в послеоперационном периоде дисфагией, невозможностью отрыжки и рвоты, вздутием желудка, как следствие, разрывом манжетки и рецидивом рефлюкса [48, 52, 54, 97, 98, 99, 136, 172, 180, 271, 277]. Все эти осложнения предопределены конструктивным несовершенством создаваемой манжетки. Очень сложно определить достаточность ее ширины и силы давления на НПС во время операции. Применение манометрического контроля при ее сшивании не гарантирует избавление от этих осложнений. Со временем она ослабевает и ГЭРБ рецидивирует [97, 142]. Недостатки этих операций можно устранить принятием новой концепции патогенеза ГЭР при аксиальных ГПОД и разработкой принципиально нового механизма антирефлюкса. Подходит на эту роль концепция, усматривающая главную причину ГЭР в нарушении функции клапана Губарева, герметизирующего ЭГП между приемами пищи [54, 55, 56]. Его функция в основном зависит от величины угла Гиса. Угол Гиса уменьшается за счет сокращения косых мышечных волокон желудка при надежной фиксации пищевода к диафрагме (диафрагмально-пищеводная связка) выше ЭГП. Работа выполнена по плану НИР ГБОУ ВПО «ДГМА» МЗ РФ. Номер госрегистрации темы диссертации 01201376596. Цель исследования. Повысить эффективность хирургического лечения аксиальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Задачи: 1. Разработать и анатомо-экспериментально обосновать новый способ хирургического лечения аксиальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы. 2. Оценить клинико-функциональные результаты применения нового способа хирургического лечения аксиальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы. 3. Изучить ближайшие, отдаленные результаты и дать сравнительную характеристику методов хиатопластики. 4. Провести сравнительный анализ качества жизни пациентов с аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы до и после применения разработанного в клинике способа антирефлюксной операции. Научная новизна исследования. Разработаны в эксперименте и обоснованы анатомически новые оперативные приемы, обеспечивающие легкое восстановление угла Гиса и воссоздание клапана Губарева, исключающие травматичный этап мобилизации дна желудка и малой кривизны; установлено, что фиксация к стабильному объекту низведенного пищеводно-желудочного перехода под диафрагму препятствует желудочно-пищеводному рефлюксу и пролабированию органа в грудную полость. Изучено влияние корригирующей операции на герметизирующую функцию эзофаго-гастрального преддверия и качество жизни пациентов. Практическая значимость результатов исследования. Представленные в работе данные расширяют представления о патогенезе гастроэзофагеального рефлюкса при аксиальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Оперативные приемы сдерживания желудочно-пищеводного рефлюкса повышают эффективность хирургического вмешательства и уменьшают операционную травму. Существенное улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения, сокращение сроков лечения после оперативных вмешательств, дали возможность улучшить результаты хирургического лечения больных с аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы и ее осложнений. Разработанный метод применяется в клинике, он может быть рекомендован практическому здравоохранению, как операция выбора при лечении аксиальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Основные положения, выносимые на защиту. 1. Нарушение анатомического порядка при аксиальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы в зоне эзофаго-гастрального угла, обусловленного миграцией кардии в средостение через кольцо пищеводного отверстия диафрагмы, является одним из доминирующих звеньев в сложной цепи патогенеза развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. 2. Разработанный способ хирургического лечения восстанавливает нормальный анатомический порядок эзофаго-гастрального перехода, располагая его под диафрагмой и не подвергая коррекции, надежно восстанавливается клапанный механизм кардии, создается пищеводно-диафрагмальная фиксация. 3. Усовершенствованная методика хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы является достаточно эффективным способом по сравнению с полными фундопликациями, ведет к улучшению как непосредственных, так и отдаленных результатов хирургического лечения. Личное участие автора в получении научных результатов, изложенных в диссертации. Диссертационное исследование является реализованной самостоятельной научно-квалификационной работой, основанной на результатах проведенных экспериментально-клинических исследований. Соискатель лично провел патентно-информационный поиск, разработал программу выполнения работы, сформулировал цель, определил задачи исследования и сформировал клинические группы больных. Автором самостоятельно проведены анатомические исследования, выполнены эксперименты на 15 беспородных собаках (всего 103 опыта). Большинство хирургических операций на 56 больных с аксиальными ГПОД и их послеоперационное ведение произведено с участием автора. Все лабораторные и инструментальные исследования проводились при непосредственном его участии. Обобщил полученные результаты, провел их анализ, статистическую обработку, сформулировал выводы и практические рекомендации. Внедрение результатов исследования в клиническую практику и учебный процесс. Новый способ хирургического лечения аксиальных грыж диафрагмального отверстия пищевода внедрен в клиническую практику ГБУ РД НКО “Дагестанский центр грудной хирургии” г. Махачкала и в хирургическом отделении НУЗ “Отделенческая клиническая больница на ст. Махачкала ОАО “РЖД”. Материалы исследований используются в учебном процессе на лекциях и практических занятиях со студентами на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии, факультетской хирургии №2 Дагестанской государственной медицинской академии. Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межкафедральных научно-практических конференциях хирургических клиник ДГМА (2011, 2012, 2013 гг.), на заседании Дагестанского Общества хирургов (2013 г.). Апробация работы проведена на межкафедральной научной конференции сотрудников кафедр онкологии с усовершенствованием врачей, факультетской хирургии №2, хирургии ФПК и ППС, общей хирургии, патологической физиологии, оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ от 27 декабря 2013 г. в г. Махачкала (протокол №15). Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ: «Актуальные вопросы теории и практики медицины» (2013, ВНМТ №1. - С. 65-67), «Научный журнал Известия ДГПУ. Естественные и точные науки» (2013 - №2 - С. 67-71). По теме диссертации получен патент на изобретение №2447845 от 20.04.2012 г. Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 154 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 287 источников, из которых 172 отечественных и 115 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 53 рисунками и 18 таблицами. ГЛАВА I Общие принципы лечения аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (обзор литературы). Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы характеризуются смещением желудка и пищеводно-желудочного перехода в грудную клетку. Миграция пищеводно-желудочного перехода в грудную клетку часто приводит к его недостаточности, вызывая желудочно-пищеводную регургитацию, которая часто осложняется рефлюкс-эзофагитом. Смещение желудка в грудную клетку начинается с париетальной брюшины, одна из стенок грыжевого мешка образуется грыжевым содержимым – желудком. Первое описание диафрагмальной грыжи сделал еще Амбруаз Паре (1579), первое сообщение о грыже пищеводного отверстия диафрагмы, найденной на аутопсии, было опубликовано G. Morgagni (1768). Долгое время это заболевание считалось редкой патологией. В настоящее время ГПОД являются наиболее часто диагностируемой доброкачественной патологией ПЖП и одной из самых частых причин развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [74, 78, 81, 88, 91, 93, 127, 131, 138, 156, 162, 198, 263]. Они составляют более 90% всех диафрагмальных грыж, а в структуре заболеваний пищеварительного тракта занимают третье место после желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки [66, 75, 76, 80, 91, 110, 127, 144, 149, 192, 201, 204, 224, 264]. Столь широкая распространенность обуславливает клиническую значимость этой патологии. Около 85% пациентов с желудочно-пищеводным рефлюксом имеют скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. У 45-80% пациентов с ГПОД обнаруживается эзофагит, который приводит к таким осложнениям, как стриктура пищевода, короткий пищевод, язва пищевода и пищевод Barrett, являющийся облигатным предраком. Около 15% пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы не страдают желудочно-пищеводным рефлюксом, в то же время, несомненно, имеются лица с желудочно-пищеводным рефлюксом без скользящей грыжи [183, 186, 189, 196, 207, 223, 246, 253, 262]. До настоящего времени нет единого мнения в отношении тактики лечения пациентов с ГПОД, осложнённой рефлюкс-эзофагитом. Так, сторонники консервативного лечения считают, что эффективность антирефлюксной хирургии и поддерживающей терапии ингибиторами протонной помпы одинакова, однако хирургические вмешательства обладают рядом недостатков [10, 17, 61, 86, 87, 90, 92, 124, 157, 187, 233, 241, 247, 260, 276, 284]. По мнению этих авторов, оперативное лечение показано только пациентам, у которых консервативная терапия не увенчалась успехом или развились осложнения, не поддающиеся консервативному лечению. В то же время, Ф.А. Черноусов и соавт. [145, 146], А.А. Залевский [54], G.D. Stewart et al. [270], утверждают, что у большинства пациентов при ГПОД, осложнённой рефлюкс-эзофагитом, медикаментозное лечение не устраняет морфологические нарушения пищеводно-желудочного перехода и имеет временный эффект, лишь отдаляя срок развития грозных осложнений.

Похожие:

	Хирургическое лечение несостоятельности пищеводно желудочного перехода... Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дагестанская государственная...		Применение новых глазных капель деринат ® в комплексной терапии герпетических... ...
	Шериф Омар Ахмед Салем Коритам Инвагинация кишечника у собак (Экспериментально-клиническое... Работа выполнена в фгбоу впо «Казанская государственная академия ветеринарной медицины им. Н. Э. Баумана»		Современные высокоэнергетические лазерные технологии при лечении... Работа выполнена на базах кафедры болезней уха, горла и носа Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова и Института Проблем...
	Оптимизация Регионарной анестезии в травматологии и ортопедии (Экспериментально-клиническое... Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет»...		Полная стромопластика роговицы для лечения кератоконуса (экспериментально-клиническое... Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской...
	Топографо-анатомическое обоснование лапароскопического доступа при... Минздравсоцразвития России (ректор – Заслуженный врач рф, профессор О. О. Янушевич) и в гоу впо «Первый московский государственный...		Тема: «переваривание белков. Анализ желудочного сока» Кислотность желудочного сока: индикаторы для ее определения, единицы измерения. Объясните понятия: "гиперацидный желудочный сок",...
	На хирургическое лечение Хирургическое лечение имеет своей целью создание благоприятных условий для выздоровления и (или) реабилитации пациента за счет внедрения...		Фотодинамическая терапия с фотосенсибилизатором хлоринового ряда... Работа выполнена в отделе лазерной и фотодинамической терапии гу-медицинский радиологический научный центр Российской академии медицинских...