Т. В. Бараховская диагностика и лечение анемий учебное пособие иркутск 2006

Иркутский Государственный Медицинский Университет Кафедра факультетской терапии Т. В. БАРАХОВСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АНЕМИЙ УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ Иркутск 2006 Утверждено ЦКМС Иркутского государственного медицинского университета, протокол Рецензенты: – ассистент кафедры госпитальной терапии ИГМУ к.м.н. Сараева Н.А. _ ассистент кафедры госпитальной терапии ИГМУ доц., к.м.н. Третьякова М.А. Бараховская Т.В. Диагностика и лечение анемий. Иркутск. 2006;34 Учебное пособие посвящено диагностике и лечению наиболее часто встречаемых анемий и предназначено для студентов, интернов, клинических ординаторов. ©Бараховская Т.В., 2006. СОДЕРЖАНИЕ Цели, задачи ………………………………………………………..3 Определение анемии ………………………………………………4 Патогенез анемии…………………………………………………...5 Лабораторные исследования при анемии…………………………7 Железодефицитная анемия ………………………………………..10 Анемия хронических заболеваний……………….………………..19 Мегалобластные анемии……………………………………………24 Апластическая анемия……………………………………...............27 Гемолитическая анемия…………………………………………….28 Ситуационная задача, тесты………………………………………..33 Литература…………………………………………………………...34 СОКРАЩЕНИЯ ЖДА Железодефицитная анемия РИ Ретикулярный индекс Hb Гемоглобин Ht гематокрита MCV Средний объём эритроцита MCH Среднее содержание гемоглобина в эритроците MCHC Средняя концентрация гемоглобина в эритроците СЖ Сывороточное железо ОЖСС Общая железосвявывающая способность сыворотки СФ Сывороточные концентрации ферритина НТ Насыщение трансфферина ССЭ Средств, стимулирующих эритропоэз ХПН Хроническая почечная недостаточность ЖКТ Желудочно- кишечный тракт ХБП Хроническая болезнь почек АХЗ Анемия хронических заболеваний ГА Гемолитические анемии АА Апластическая анемия АИГА Аутоиммунная гемолитическая анемия 1. ОБЩАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ по теме ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ ( для студентов лечебного факультета): научиться диагностировать указанную нозологическую форму, осложнения, освоить современные принципы лечения больных данной патологией. 2. Для студентов медико-профилактического, педиатрического, стоматологического факультетов научиться диагностировать анемию, освоить классификацию анемий, основные виды анемий (ЖДА, В12- дефицитная, АА, ГА, АИГА), ознакомиться с основными принципами диагностики и лечения данных анемий. 3.ЧАСТНЫЕ ЦЕЛЕВЫЕ ЗАДАЧИ: в результате занятия студент должен: ЗНАТЬ: УМЕТЬ: 1.Обмен железа в организме. 2.Факторы риска, этиологию, патогенез ЖДА. 3.Клинические признаки ЖДА. 4. Показатели общего анализа крови. 5.Классификация анемии. 6.Дозы, способы применения, механизм действия лекарственных препаратов, применяемых для лечения больных с ЖДА. 7.Основные профилактические мероприятия по предупреждению развития ЖДА. Первичная и вторичная профилактика. 8. Для студентов медико-профилактического, педиатрического, стоматологического факультетов дополнительно к ЖДА знать факторы риска, этиологию, патогенез В12- дефицитной, АА, ГА. 9. Клинические признаки этих анемий. 10. Основные принципы лечения. 11. Основные профилактические мероприятия по предупреждению развития В12- дефицитной, АА, ГА анемий. 1.Предположить анемию при выяснении жалоб, анамнеза и объективном обследовании больного. 2.Составить рациональный план обследования больного и интерпретировать полученные результаты. 3.Сформулировать клинический диагноз. 4.Исключить другие заболевания с аналогичными симптомами (составить дифференциальный ряд заболеваний). 5.Составить план лечения. 6.Первичная и вторичная профилактика . Анемией называют снижение гематокрита (Ht) или концентрации гемоглобина (Hb) по сравнению с возрастной нормой (таблица №1). Эти нормы относительны, у жителей высокогорья из-за хронической гипоксии и у лиц выкуривающих более одной пачки сигарет в день концентрация Hb и Ht повышены. В большинстве случаев, за исключением железодефицитных состояний и талассемии, анемия сопровождается и снижением содержания эритроцитов в единице объема крови. Поскольку анемия частый симптом какого-то общего заболевания, строгая нозологическая классификация невозможна, ниже приводится классификация анемии в зависимости от ведущего механизма ее развития: Анемия, возникающая вследствие острой или хронической кровопотери. Анемия, обусловленная нарушением эритропоэза, они подразделяются на микроцитарные, нормохромно-нормоцитарные и макроцитарные. Микроцитарные анемии развиваются вследствие дефицита железа, нарушения его транспорта, утилизации, а также наблюдаются при талассемии. Нормохромно-нормоцитарные анемии наблюдаются при гипопролиферативных процессах: заболевании почек, эндокринной системы, при нарушениях белкового обмена, к этой группе также относят апластическую анемию, миелодисплазию. Макроцитарная анемия развивается вследствие дефицита витамина В12 , фолиевой кислоты, меди, витамина С. Анемия, вследствие их ускоренного разрушения – гемолитическая. Это разнообразная по своим клиническим проявлениям группа анемий, возникающие или при внешнем дефекте по отношению к эритроцитам или при внутреннем дефекте, включающих аномалию мембран, Hb, или метаболические расстройства, приводящие к гемолизу. ПАТОГЕНЕЗ РАЗВИТИЯ АНЕМИЙ Снабжение тканей кислородом обеспечивают эритроциты - форменные элементы крови не содержащие ядра, основной объем эритроцита занимает гемоглобин - белок, связывающий кислород. Продолжительности жизни эритроцитов около 100 суток. При концентрации гемоглобина ниже 100-120г/л снижается доставка кислорода к почкам, это является стимулом для выработки интерстициальными клетками почек эритропоэтина, который в свою очередь приводит к пролиферации клеток эритроидного ростка костного мозга. Для нормального эритропоэза необходимо: здоровый костный мозг здоровые почки, вырабатывающие достаточно эритропоэтина достаточное содержание элементов субстратов, необходимых для кроветворения (в первую очередь железа). Нарушение одного из этих условий ведет к развитию анемии. Рисунок№ 1 по Тинсли Р. Харрисону. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА АНЕМИЙ Клинические проявления анемии определяются ее тяжестью, скоростью развития, возрастом больного. В обычных условиях оксигемоглобин отдает тканям лишь небольшую часть связанного с ним кислорода, возможности данного компенсаторного механизма велика и при снижении Hb на 20-30г/л увеличивается отдача кислорода тканям и клинических появлений анемии может не быть, анемия выявляется нередко по случайному анализу крови. При концентрации Hb ниже 70-80г/л появляется утомляемость, одышка при физической нагрузке, сердцебиение, головная боль пульсирующего характера. У пожилых больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями отмечается усиление болевого синдрома в сердце, нарастание признаков сердечной недостаточности. Острая кровопотеря приводит к быстрому снижению числа эритроцитов и ОЦК. Необходимо, прежде всего, оценить состояние гемодинамики. Перераспределение кровотока и спазм вен не могут компенсировать острую потерю крови более 30%. Такие больные лежат, отмечается выраженная ортостатическая гипотония, тахикардия. Потеря более 40% крови (2000мл) приводит к шоку, признаки которого – тахипноэ и тахикардия в покое, оглушенность, холодный липкий пот, снижение АД. Необходимо экстренное восстановление ОЦК. При хронических кровотечениях ОЦК успевает восстановиться самостоятельно, развивается компенсаторное повышение ОЦК и сердечного выброса. В результате появляются усиленный верхушечный толчок, высокий пульс, возрастает пульсовое давление, из-за ускоренного потока крови через клапан при аускультации выслушиваются систолический шум. Бледность кожных покровов и слизистых становится заметной при снижении концентрации Hb до 80-100г/л. Признаком анемии также может быть и появление желтухи. При обследовании больного обращается внимание и состояние лимфатической системы, определяют размеры селезенки, печени, выявляют оссалгию (болезненность при поколачивании костей, особенно грудины), внимание должны привлечь петехии, экхимозы и другие признаки нарушения коагуляции или кровоточивости. Степени тяжести анемии (по уровню Hb): легкая Hb – 90 -110 г/л средняя Hb – 70 - 90 г/л тяжелая Hb – менее 70 г/л Приступая к постановке диагноза анемии, необходимо ответить на следующие вопросы: Имеются ли признаки кровотечения или оно уже состоялось? Имеются ли признаки избыточного гемолиза? Имеются ли признаки подавления костномозгового кроветворения? Имеются ли признаки нарушения обмена железа? Имеются ли признаки дефицита витамина В12 или фолиевой кислоты? ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ АНЕМИИ 1.Общий анализ крови Таблица № 1 WBC Лейкоциты 4,3 – 9,8 PLT Тромбоциты 180 – 400 RBC Эритроциты Ж 4,2 – 5,4 М 4,5 -6,3 HGB Гемоглобин Ж 120 – 160 г/л М 130 – 180 г/л HTC Гематокрит Ж 0.37 – 0.47 М 0.42 – 0.52 MCV Средний объём эритроцита 80 – 100 фл MCH Среднее содержание гемоглобина в эритроците 28 – 33пг MCHC Средняя концентрация гемоглобина в эритроците 320 – 360 г/л LYM% Лимфоциты 16 – 25% NEUT% Нейтрофилы 45 – 70% MXD% Эозинофилы, базофилы, моноциты LYM# Абс. число лимфоцитов 1.2 –3.3 NEUT# Абс. число гранулоцитов (нейтрофилов) 1.8 – 6.6 СОЭ М ‹50 0 – 15 М ›50 0 – 20 Ж ‹50 0 – 20 Ж ›50 0 – 30 RDW_CV Ширина распределения размеров эритроцитов (коэфф. вариации) 0.12 – 0.15 Эритроцитарные индексы помогают проводить дифференциальную диагностику различных видов анемий: Средний эритроцитарный объем (МСV). Повышение МСV > 100 фл свидетельствует о макроцитозе, а < 80фл о микроцитозе. Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСH)- возрастает при гиперхромии и снижается при гипохромии. Рассчитывается по формуле: МСH=Нb/В, где Hb- содержание гемоглобина в г/л, В – число эритроцитов в 1 л крови. Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС) вычисляется по значениям гемоглобина и гематокрита. МСНС= Нb/Нt Ширина распределения размеров эритроцитов по величине (коэфф вариации) (Red cell distribution width-RDW_CV). МСV не позволяет выявить малое количество микро и макроцитов. Размеры нормального эритроцита человека изменчивы, но можно установить пределы средних колебаний. Этот показатель определяется автоматически на современных счетчиках крови и говорит о степени анизоцитоза эритроцитов. В норме RDW колеблется от 11-13%, резко возрастает при железодефицитных анемиях. При некоторых формах талассемии.Их цифровое значение зависит от методов определения – измеряется диаметр эритроцита в мазке или в плазме. Диаметр нормального эр. 7,5-8,7 мкм; он несколько уменьшается с возрастом. Мазок крови позволяет выявить изменения морфология клеток - размеров и формы эритроцитов, пойкилоцитоз свидетельствует о нарушении созревания клеток эритроидного ростка или о фрагментации эритроцитов при гемолизе. Полихромазия может служить критерием нормальной реакцией эритроидного ростка на эритропоэтин.

Похожие:

	Т. В. Бараховская железодефицитная анемия учебное пособие иркутск 2006 Учебное пособие посвящено диагностике и лечению железодефицитной анемии, и предназначено для студентов, интернов, клинических ординаторов....		Учебное пособие Иркутск 2006 Утверждено цкмс иркутского государственного... Учебное пособие отражает материалы K/doqi по диагностике, классификации и оценке тяжести хронических заболеваний почек и предназначено...
	Учебное пособие Иркутск Учебно-методическое пособие предназначено для студентов при реализации программ фгос среднего профессионального образования		Учебное пособие Иркутск Учебно-методическое пособие предназначено для студентов при реализации программ фгос среднего профессионального образования
	Учебное пособие / Под ред. В. И. Орла и С. Н. Агаджановой. Спб.:... Оздоровительная работа в дошкольных образовательных учреждениях: Учебное пособие / Под ред. В. И. Орла и С. Н. Агаджановой. – Спб.:...		Диагностика и лечение аллергических заболеваний учебно-методическое пособие Учебное пособие предназначено для студентов медицинских вузов, интернов, ординаторов и аспирантов, обучающихся по специальности «аллергология...
	Учебное пособие для студентов 6-го курса и врачей-интернов Волгоград, 2001 г Тема занятия: Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение бронхиальной астмы		Учебное пособие для студентов 6 курса и врачей-интернов Волгоград, 2001 Тема занятия: Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение диссеминированных заболеваний легких (дзл)
	Учебное пособие для врачей и студентов Панова И. Е., Важенин А. В., Усова Р. А., Войтаник Г. Ф., Куренков Е. Л. Эпидемиология, клинико-морфологическая характеристика, дифференциальная...		Н. Е. Мельниченко Псориатический артрит. Дифференциальная диагностика... Учебное пособие предназначено для студентов медвузов, врачей-интернов, врачей-ординаторов