Вирусный гепатиты В, Д, С, G, ttv, sen V






НазваниеВирусный гепатиты В, Д, С, G, ttv, sen V
страница1/12
Дата публикации06.09.2017
Размер1.23 Mb.
ТипДокументы
d.120-bal.ru > Водные виды спорта > Документы
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12

  1. Вирусный гепатиты В, Д, С, G, TTV, SEN-V. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Классификация. Клиническая картина. Осложнения. Острая печеночная недостаточность. Дифференциальная диагностика. Лабораторная диагностика. Принципы лечения. Мероприятия в эпидемическом очаге. Эпидемиологический надзор. Специфическая профилактика. Профилактика внутрибольничного инфицирования.


ГЕПАТИТ В (ГВ)

Этиология. Вирус гепатита В (ВГВ, HBV) содержит ДНК, относится к се­мейству гепаднавирусов. Он отличается высокой устойчивостью во внешней среде, к воздействию различных химических и физических факторов. При ком­натной температуре сохраняется в течение 3 мес., в холодильнике — 6 мес., в высушенной плазме или в замороженном виде — годами. Инактивация возбу­дителя ГВ в 1—2% растворе хлорамина наступает лишь через 2 ч, а в 1,5% растворе формалина — через 7 сут. При автоклавировании он погибает в течение 45 мин, а при стерилизации сухим жаром (180° С) — через 1 ч.

Возбудитель ГВ — частица Дейна имеет диаметр 42—45 нм и состоит из внешней оболочки и сердцевины (нуклеокапсид). Белок вирусной оболочки представлен поверхностным антигеном (HBsAg), ранее именовавшимся «авст­ралийским». Нуклеокапсид возбудителя содержит сердцевинный (core) антиген (HBcAg); близкий к нему антиген инфекционности (HBeAg), который пред­ставляет секретируемую растворимую часть HBcAg; недостаточно изученный HBsAg; ДНК и ферменты — ДНК-полимеразу и протеинкиназу. Каждый из ан­тигенов ВГВ вызывает гуморальный иммунный ответ, проявляющийся выра­боткой соответствующих антител (анти-HBs, анти-НВс, анти-НВе).

В последние годы убедительное подтверждение получило выявление наря­ду с обычными («дикими») штаммами вируса мутантных вариантов. Первой была установлена мутация в зоне pre-S/S генома ВГВ, кодирующим синтез HBsAg. В результате новый штамм HBV с измененной структурой HBsAg стал недосягаемым для вакцинных анти-HBs. Как оказалось, вакцинация спровоци­ровала образование мутантного штамма, «убегающего» от действия вакцины.

Вторая группа мутаций связана с участком pre-С генома ВГВ, кодирующим HBeAg, что приводит к невозможности его экспрессии, хотя организм проду­цирует анти-НВе. При этом образование HBcAg не нарушается, а значит, со­храняется репликация вируса. Считают, что подобные варианты HBV селекци­онировались в процессе естественной эволюции, в частности в процессе лече­ния интерфероном.

Все антигены вируса и соответствующие им антитела могут служить инди­каторами различных стадий инфекционного процесса.

HBsAg является маркером, свидетельствующим об инфицировании челове­ка ВГВ. Он обнаруживается в сыворотке крови спустя 4—6 нед. после зараже­ния, еще в инкубационном периоде (за 25—30 дней до появления клинических признаков), а также в преджелтушном и на протяжении всего острого периода гепатита. У большинства больных он исчезает в периоде реконвалесценции, однако у отдельных пациентов HBsAg продолжает обнаруживаться в крови ме­сяцы и даже годы после начала заболевания.

Антитела к поверхностному антигену (анти-HBs) большей частью начина­ют обнаруживаться в крови только в отдаленном периоде, спустя длительное время после исчезновения HBsAg. Продолжительность фазы «окна» чаще со­ставляет 3—4 мес. Выявление анти-HBs рассматривают как один из критериев развития постинфекционного протективного иммунитета и выздоровления по­сле острого ГВ.

HBcAg выявляется только в биоптатах печени, что ограничивает возмож­ности внедрения этого теста диагностики в практику. Антитела к сердцевинно­му антигену (анти-НВс IgM) появляются при остром ГВ еще до желтухи или в первые дни разгара болезни. Они циркулируют в крови до 3—5 месяцев. Об­наружение анти-НВс IgM является для клиницистов наиболее важным под­тверждением наличия у больного острого ГВ. Анти-НВс IgG обычно обнару­живаются практически в те же сроки или несколько позже, но сохраняются продолжительное время.

HBeAg появляется у больного ГВ почти одновременно с HBsAg и свиде­тельствует о высокой ДНК-полимеразной активности. Наличие в сыворотке крови HBeAg, ДНК HBV является показателем активной репродукции (репликации) вируса. Антитела к антигену инфекционности (анти-НВе) начинают по­являться при исчезновении HBeAg. Значительное снижение HBeAg, ДНК HBV и появление анти-НВе указывают на вероятность доброкачественного течения патологического процесса. Длительная циркуляция в крови HBeAg и HBsAg, высокое содержание ДНК HBV свидетельствуют о затяжном течении инфекци­онного процесса и угрозе хронизации заболевания.

Эпидемиология. ГВ является одной из самых распространенных инфек­ций человека. По данным ВОЗ, в мире ежегодно от различных клинических форм этой инфекции умирает свыше 1 млн человек. К территориям с низкой частотой выявления HBV-инфекции относятся Северная, Западная и Централь­ная Европа, Северная Америка; со средней — Южная и Восточная Европа, Юж­ная и Центральная Америка; с высокой — страны Азии и Африки.

Источником инфекции являются больные как манифестными, так и бес­симптомными формами острого и хронического ГВ. Больной манифестной формой острого ГВ может быть заразен уже за 2—8 нед. до появления призна­ков заболевания. У большинства таких больных вирусемия прекращается с на­ступлением клинического выздоровления. Однако у части заразившихся возбу­дитель может присутствовать в крови в течение нескольких лет. Наибольшую эпидемическую опасность представляют больные бессимптомным ГВ, особен­но в фазе активной вирусной репликации. Число выявляемых таких лиц еже­годно в несколько раз превышает число больных манифестным ГВ. В свою очередь, больные хроническим ГВ могут сохранять эпидемическое значение в течение всей жизни. Длительное сохранение возбудителя в организме инфи­цированных обеспечивает существование вируса как биологического вида.

Механизмы передачи возбудителя при ГВ — контактный и, редко, верти­кальный. Выделяют естественные пути передачи ВГВ (от матери к ребен­ку — трансплацентарный и перинатальный; при половых контактах с инфици­рованным человеком — половой; при других контактах с инфицированным че­ловеком — горизонтальный) и искусственные (при нарушении целостности кожных покровов и слизистых оболочек).

Дети, рожденные от HBsAg-позитивных матерей, оказываются инфициро­ванными в 10% случаев. Примерно у 15% из них развивается хронический ге­патит. При обнаружении у матери HBeAg вероятность перинатального инфи­цирования ребенка возрастает до 70—90%. При этом почти 90% из числа этих перинатально инфицированных детей впоследствии становятся больными хро­ническим ГВ. Необходимо отметить, что около 95% случаев перинатальной пе­редачи происходит во время родов, и примерно 5% новорожденных заражают­ся ВГВ еще в утробе матери.

Общепризнана роль сексуальных контактов в распространении ГВ. Переда­ча вируса происходит в результате контакта слизистых оболочек с семенной жидкостью, вагинальным секретом или менструальной кровью инфицирован­ных ВГВ.

Горизонтальная передача чаще всего наблюдается среди детей, в семьях больных хроническим ГВ, в организованных коллективах при пользовани общими бритвенными приборами, зубными щетками, расческами, мочалками и пр. В перемещении вируса вследствие его высокой устойчивости во внешней среде могут участвовать также обезличенные полотенца, носовые платки, по­стельное белье и др. ГВ является одной из самых опасных профессиональных инфекций для работников медицинских учреждений, а также для тех служащих, которые по роду своей профессиональной деятельности имеют контакт с кровью или другими контаминированными биологическими жидкостями. За­болеваемость ГВ медицинских работников в 3—5 раз превышает показатели заболеваемости взрослого населения.

Реализация искусственных путей передачи чаще всего происходит при раз­нообразных лечебно-диагностических манипуляциях в случаях использования недостаточно очищенного от крови и плохо простерилизованного медицинско­го или лабораторного инструментария, приборов, аппаратов. Наиболее трудо­емка стерилизация эндоскопических инструментов. Растет число лиц, инфици­рующихся при внутривенном введении наркотиков.

ГВ наблюдается преимущественно в виде спорадических случаев независи­мо от сезонов года. Ежегодно регистрируются групповые заболевания в лечеб­ных учреждениях. Удельный вес ГВ в структуре внутрибольничных инфекций составляет около 10%. Основной причиной заражения в лечебных учреждени­ях является неудовлетворительное материально-техническое обеспечение и грубые нарушения санитарно-противоэпидемического режима.

У лиц, перенесших инфекционный процесс, вырабатывается специфическая невосприимчивость к повторным заражениям.

Патогенез и патологическая анатомия. Патогенез ГВ имеет ряд прин­ципиальных отличий. Парентеральный путь передачи возбудителя обеспечи­вает его гематогенный занос в печень. Вирусу не свойственно прямое повреж­дающее действие на гепатоциты. Их цитолиз осуществляется иммуноопосредованно, главным образом, за счет реакции со стороны клеточного звена иммунитета через цитотоксические Т-лимфоциты.

Установлено, что при ГВ усиливается продукция гамма-интерферона, кото­рый активизирует систему HLA. В результате происходит экспрессия молекул гистосовместимости 1-го класса в совокупности с пептидными антигенами на мембране гепатоцитов, которые распознаются нативными цитотоксическими Т-лимфоцитами. Последние пролиферируют и образуют клоны антигенспеци­фических киллеров, поражающих вирусинфицированные гепатоциты. В мень­шей степени происходит экспрессия молекул гистосовместимости 2-го класса с последующей пролиферацией Т-хелперов 1-го типа, которые активируют бактерицидность и цитотоксичность макрофагов. Последние, в свою очередь, поглощают остатки некротизированных интралобулярных и перипортальных гепатоцитов.

Реакция со стороны гуморального звена менее значима в иммунопатогене-зе и заключается в продукции специфических антител к антигенам ВГВ, их связывании с образованием иммунных комплексов и прекращении циркуляции в крови в свободном виде. Однако значимость гуморального ответа повышает­ся при развитии аутоиммунных процессов, которые принимают участие в генезе хронического гепатита.

Иммунопатогенез ГВ схематично может быть представлен следующим об­разом. У взрослых заболевание протекает как с клиническими симптомами (30—40%), так и латентно (60—70%), но заканчивается, как правило, выздо­ровлением, что свидетельствует об адекватном иммунном ответе. Хронический гепатит развивается у 6—10% взрослых, перенесших острую инфекцию, при­чем либо латентно, либо в легкой форме, что связано с неполноценным им­мунным ответом. Педиатры реже видят острый ГВ, так как имеется прямая корреляция между возрастом человека и наличием клинических проявлений в острой стадии болезни. У детей иммунная система еще «недостаточно зре­лая» для распознавания ВГВ как «чужого» и не проявляет достаточной ак­тивности для избавления организма от возбудителя. Вот почему острый ГВ у большинства детей обычно протекает бессимптомно (90—95%), но очень ча­сто приводит к развитию хронического «носительства» HBV (70—90%), а сле­довательно, и хронического гепатита (30—50%).

Таким образом, адекватному иммунному ответу, обеспечивающему купиро­вание инфекционного процесса, соответствует острый ГВ циклического тече­ния с полным выздоровлением. Следует заметить, что, хотя иммунному ответу и принадлежит доминирующая роль в патогенезе ГВ, не всегда конечный исход инфекционного процесса определяется состоянием иммунной системы макро­организма. Необходимо учитывать и биологический цикл развития самого воз­будителя, в частности активность вирусной репликации. Например, при высо­кой репликативной активности и адекватном ей иммунном ответе развивается типичный клинически манифестный острый ГВ. В свою очередь, низкая актив­ность вирусной репликации обусловливает слабую защитную реакцию орга­низма, что приводит к легкому или бессимптомному течению ГВ с быстрым купированием инфекционного процесса и выздоровлением. При этом относи­тельно слабо выраженные проявления Т-клеточной цитотоксичности могут рассматриваться как адекватные.

В разгар ВГ поражение печени характеризуется цитолизом (повреждением гепатоцитов, нарушением структурно-функциональной целости мембран, раз­рушением органелл клетки), холестазом и мезенхимально-воспалительной ре­акцией (повреждением стромы и клеток ретикулогистиоцитарной системы). В основе цитолиза лежит нарушение внутриклеточных метаболических процес­сов, активация прооксидантных и угнетение антиоксидантных систем клеток. В результате на мембранах гепатоцитов происходит накопление свободных ра­дикалов, усиливается перекисное окисление липидов, что приводит к повыше­нию их проницаемости, выходу из гепатоцитов внутриклеточных ферментов (аминотрансфераз и др.), ионов калия. Последние заменяются натрием и каль­цием, что ведет к задержке жидкости и набуханию клеток, изменению их рН, нарушению окислительного фосфорилирования со снижением биоэнергетиче­ского потенциала гепатоцитов. В результате нарушаются их весьма разнооб­разные функции, в том числе детоксицирующая, синтетическая, ухудшаются утилизация глюкозы, эстерификация холестерина, процессы переаминирования и дезаминирования аминокислот. Наиболее ранним проявлением цитолитического синдрома является повышение активности в сыворотке крови таких внутриклеточных ферментов, как аланин-, аспартат-аминотрансфераза (АлАТ, АсАТ) и др. Клинически значимым отражением нарушения пигментного обме­на, детоксицирующей и секреторной функции печени является гипербилируби-немия, обусловленная снижением процессов захвата свободного билирубина гепатоцитами, его глюкуронидирования и экскреции в желчные пути. Угнете­ние синтетической функции печеночных клеток приводит к гипоальбумине-мии, уменьшению практически всех факторов свертывания крови, особенно протромбина, ингибиторов коагуляции и фибринолиза. При критическом паде­нии коагуляционного потенциала появляются кровоизлияния, а в тяжелых случаях — массивные кровотечения (геморрагический синдром).

Холестаз отражает нарушение оттока желчи, как правило, в результате сни­жения секреторной функции печеночных клеток (гепатоцеллюлярный холестаз), и причем в сочетании с цитолизом. В крови накапливаются не только различные фракции билирубина, но и желчные кислоты, холестерин, экскре­торные ферменты (щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза — ГГТП и др.) и некоторые микроэлементы, в частности медь.

Возникновение фульминантного гепатита большинство клиницистов связы­вает с развитием чрезмерного гуморального гипериммунного ответа, следстви­ем чего является массивный некроз печени. При этом регенерация печеночной ткани не наступает или развивается медленно. Чрезмерный иммунный ответ может быть детерминирован иммуногенетически. Некоторые исследователи допускают, что определенную роль в генезе фульминантного течения гепатита могут иметь мутантные штаммы ВГВ (в частности, HBVe-штамм), а также ускоренный апоптоз гепатоцитов, индуцированный HBV.

В случаях тяжелого цитолитического синдрома развивается гипокалиемический алкалоз, а процесс дезинтеграции мембран распространяется на внутри­клеточные органеллы. В результате нарушения целостности лизосомных мемб­ран происходит массивный выход протеолитических ферментов-гидролаз, что ведет к саморазрушению клеток, которое может приобрести характер своеоб­разной цепной реакции с развитием массивного некроза печени и острой пече­ночной недостаточности. В этот период отмечаются изменения многих жиз­ненно важных органов и систем (центральной нервной системы, сердца, почек, надпочечников, поджелудочной железы), проявляющиеся их полнокровием, кровоизлияниями и некрозом клеток. С развитием острой печеночной недоста­точности интоксикация приобретает черты специфических нарушений функ­ций центральной нервной системы, проявляющихся в так называемых инфекционно-токсической или печеночной энцефалопатии. В основе патогенеза по­ражения нервной системы при острой печеночной недостаточности лежат глубокие обменные нарушения, обусловленные, с одной стороны, выпадением антитоксической барьерной функции печени. Ряд веществ, образующихся в ре­зультате извращенного обмена, оказывают церебротоксическое действие. Определенное значение имеет повышение в крови концентрации аммиака, фе­нола, некоторых аминокислот. Нарастает концентрация пировиноградной и молочной кислот, низкомолекулярных жирных кислот. С другой стороны, токсическим воздействием обладают и продукты распада самой печеночной ткани. Под влиянием церебротоксических веществ происходит «дезорганиза­ция» обмена нервных клеток, прежде всего в коре головного мозга. Извраща­ется цикл превращений трикарбоновых кислот, следствием чего является нару­шение процессов биологического окисления и энергообразования, сопровожда­ющихся развитием внутриклеточного ацидоза. Функция центральной нервной системы при этом нарушается вплоть до развития коматозного состояния.

При благоприятном течении гепатита последней стадией патогенеза явля­ется освобождение организма от вирусов и формирование иммунитета.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Вирусный гепатиты В, Д, С, G, ttv, sen V iconВирусный гепатит инфекционное заболевание, поражающее печень; имеет...
Известны вирусные гепатиты А, В, С, D, Е. Лечение лучше проводить в условиях стационара, чтобы предупредить возможные осложнения....

Вирусный гепатиты В, Д, С, G, ttv, sen V iconВирусный гепатит
Вирусные гепатиты могут протекать в острой и хронической формах. Хронический гепатит развивается у каждого десятого, перенесшего...

Вирусный гепатиты В, Д, С, G, ttv, sen V iconГепатиты
Чаще всего острые гепатиты имеют вирусную этиологию, хотя нередко встречаются острые токсические (в том числе лекарственные и алкогольные),...

Вирусный гепатиты В, Д, С, G, ttv, sen V iconВирусный гепатит а и его профилактика
Вирусные гепатиты – это широко распространенная инфекционные заболевания человека, поражающие в основном печень. Гепатит – в переводе...

Вирусный гепатиты В, Д, С, G, ttv, sen V iconЛекция по микробиологии. Гепатиты
Гепатиты это воспалительные поражения печени, вызванные различными этиологическими факторами. Гепатиты могут быть неинфекционные....

Вирусный гепатиты В, Д, С, G, ttv, sen V iconГоспитализация в инфекционное отделение
Кишечные инфекции и инвазии: брюшной тиф и паратифе, дизентерия, пищевые токсикоинфекции, сальмонеллез, холера, ботулизм, вирусный...

Вирусный гепатиты В, Д, С, G, ttv, sen V iconПо распространенности среди всех инфекционных болезней у детей третье...
А, гепатит Е, гепатит В, гепатит D, гепатит С, гепатит G, гепатит F. Гепатиты А, е и возможно f имеют фекально-оральный механизм...

Вирусный гепатиты В, Д, С, G, ttv, sen V iconВирусный гепатит а вирусный гепатит А
Вирусный гепатит а инфекционное заболевание, проявляющегося желтухой, которая вызвана вирусным поражением печени. Передается фекально-оральным...

Вирусный гепатиты В, Д, С, G, ttv, sen V iconРеферат На тему: Вирусные гепатиты
Вирусные гепатиты – полиэтиологичная группа антропонозных вирусных заболеваний, сопровождающихся симптомами интоксикации и поражением...

Вирусный гепатиты В, Д, С, G, ttv, sen V iconВирусные гепатиты
Гепатит это воспаление ткани печени. Вирусный гепатит это гепатит, вызванный вирусной инфекцией. Воспаление, и вообще заболевания...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


медицина


При копировании материала укажите ссылку © 2016
контакты
d.120-bal.ru
..На главную