Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика ожирения в общей врачебной практике 2013

Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации ПРОЕКТ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Диагностика, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ОЖИРЕНИЯ в общей врачебной практике 2013 Оглавление: 1. Определение, МКБ…………………………………………………………………….4 2. Эпидемиология, факторы и группы риска, скрининг…………………………... ….4 3. Классификация…………………………………………………………………….......6 4. Принципы и алгоритм клинико-лабораторной и инструментальной диагностики ожирения в амбулаторных условиях…………………………………… 8 5. Дифференциальная диагностика эндокринопатий у больных ожирением………10 6. Лечение ожирения……………………………………………………………………11 7. Немедикаментозное лечение ожирения…………………………………………….12 8. Медикаментозное лечение ожирения……………………………………………….16 9. Показания к хирургическому лечению ожирения………………………………….20 10. Профилактика. Обучение пациентов………………………………………………22 11. Список литературы………………………………………………………………….24 Список сокращений 25(OH)D - 25-гидрокси-витамин D 17 - ОР - 17-гидрокси прогестерон АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление АКТГ - адренокортикотропный гормон АЛТ - аланинаминотрансфераза АПФ - ангиотензинпревращающий фермент АСТ - аспарагинаминотрансфераза БПШ - билиопанкреатическое шунтирование ГПП-1 - глюкагоноподобный пептид-1 ГШ - гастрошунтирование ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ИМТ - индекс массы тела ИБС - ишемическая болезнь сердца ЛПВП - липопротеиды высокой плотности ЛГ - лютеинизирующий гормон КТ - компьютерная томлграфия ЛПНП - липопротеиды низкой плотности МО - морбидное ожирение МРТ - магнитно-резонансная томография ОТ - окружность талии СД - сахарный диабет ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания ТГ - триглицериды ТТГ - тиреотропный гормон ФСГ - фолликулостимулирующий гормон УЗИ - ультразвуковое исследование ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЭКГ - электрокардиография Уровни доказательности, принятые при разработке данных рекомендаций А Мета-анализ или систематический обзор рандомизированных контролируемых клинических исследований (РКИ), крупные РКИ с большой статистической мощностью В Проспективные контролируемые исследования, систематические обзоры когортных исследований, крупные когортные исследования или исследования случай-контроль С Когортные исследования, исследования случай-контроль, ретроспективные или обсервационные исследования D Описания серии случаев, мнения экспертов, неконтролируемые исследования 1. Определение. Ожирение — это гетерогенное хроническое заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани в организме, вследствие нарушения баланса между потреблением энергии и ее использованием. Ожирение характеризуется относительным или абсолютным избытком жира в организме, имеющем ряд отчетливых проявлений. Причины, вызывающие энергетический дисбаланс многообразны, однако действуют они, как правило, в сочетании друг с другом. В настоящее время считается, что гомеостаз энергии предоставляет собой 3 основных составляющих: поступление энергии, расход энергии и запасы энергии. Поступление энергии: поступление пищи. Расход энергии: обмен веществ, упражнения, термогенез. Запасы энергии: гликоген, жир. Код по МКБ-10: E66 Ожирение E66.0 Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов E66.1 Ожирение, вызванное приемом лекарственных средств E66.2 Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией E66.8 Другие формы ожирения E66.9 Ожирение неуточненное E67 Другие виды избыточности питания 2. Эпидемиология, факторы и группы риска, скрининг. Эпидемиология: За несколько последних десятилетий распространенность ожирения резко увеличилась не только в развитых, но и в развивающихся странах. В настоящее время на нашей планете насчитывается около 1 млрд. человек, имеющих ожирение. В связи с этим ожирение было признано ВОЗ новой неинфекционной эпидемией нашего времени. Общепризнанным индикатором ожирения является индекс массы тела. При избыточной массе тела ИМТ будет >25 кг/м2, а в случае ожирения 30 кг/м2 и более. Чаще всего оно встречается в США, Германии и Канаде; лидирующее положение занимает США – 34 % взрослого населения в этой стране имеют избыточную массу тела и 27 % – ожирение. Результаты выборочных исследований, проведенных в России, свидетельствуют, что в настоящее время не менее 30 % трудоспособного населения нашей страны имеют избыточную массу тела и 25 % – ожирение. Кроме того, оно больше не является прерогативой взрослых людей; быстро возрастает его частота и среди детей. В США ожирение или избыточный вес регистрируются у 25% детского населения. Вне сомнения этот факт является серьезным указанием на необходимость принятия самых серьезных мер в плане предотвращения развития ожирения у этих лиц во взрослом состоянии. В то же время в обществе ожирение воспринимается неодобрительно, чему способствуют как средства массовой информации, так и специальная литература. Ожирение в настоящее время является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний. Наряду со столь высокой распространенностью ожирение является одной из основных причин ранней инвалидизации и летальности больных трудоспособного возраста. Риск смертности значимо увеличивается при ИМТ > 30. При ИМТ > 40 наблюдается выраженный негативный эффект ожирения на состояние здоровья и риск смертности. (А) Осложнениями/заболеваниями, ассоциированными с ожирением, и его негативными последствиями являются (A): • СД 2 типа • ИБС • Недостаточность кровообращения • Артериальная гипертензия • Синдром обструктивного апноэ • Остеоартрозы • Злокачественные опухоли отдельных локализаций • Некоторые репродуктивные нарушения • Желчно-каменная болезнь • Неалкогольный стеатогепатит • Психологическая дезадаптация • Социальная дезадаптация Факторы риска развития ожирения: 1. Генетические - наследственный фактор имеет место у 40% лиц с ожирением. В настоящее время выделено более 20 генов, ответственных за развитие ожирения и некоторых его осложнений. гены, определяющие предрасположенность к ожирению,- повышают риск ожирения, влияют на возможность накопления жира в организме: оb (ген ожирения, кодирует лептин), db- ген (кодирует гипоталамические рецепторы к лептину); гены, кодирующие глюкокортикоидные и β - адренорецепторы (особенно β3- подтип); ген фактора некроза опухолей, липопротеиновой липазы и др. необходимые гены – вызывают ожирение, как один из компонентов генетических синдромов (Лоуренса - Муна –Барде - Бидля, Прадера – Вили). 2. Демографические – пол (преимущественно женский), возраст (уязвимые периоды – полового созревания, угасания репродуктивной функции), национальность. 3. Особенности пищевого поведения - злоупотребление высококалорийными продуктами, пропуск завтраков, вечернее или ночное переедание, «заедание» стресса и депрессии, избыточное употребление алкоголя. 4. Гиподинамия. 5. Нейрогуморальные: высшие нервные центры – патология (дисфункция) гипоталамических ядер (вентролатерального и вентромедиального – соответственно, центры голода и сытости), различных зон лимбико - ретикулярного комплекса, ствола мозга; периферическая нервная система – активация симпатической системы - стимуляция липолиза, парасимпатической – липосинтеза; нейромедиаторы: стимуляция аппетита – нейропептид Y, опиоды, галанин, соматолиберин. Подавление - серотонин, дофамин, норадреналин, кортиколиберин. 6. Гормоны и биологически активные вещества: гиперкортизолизм, гиперинсулинизм – накопление липидов в адипоцитах; гормон роста, эстрогены, тестостерон – снижение эффективности липолиза; лептин - «достаточность» запасов жировой ткани. 7. Ятрогенные - антидепрессанты, производные сульфонилмочевины, β-адренорецепторы, кортикостероиды, инсулин, фенотиазины и др. Несомненно, избыточное накопление жировой ткани в организме не всегда приводит к развитию тяжелых сопутствующих осложнений. До сих пор остается спорным вопрос о взаимосвязи между развитием ожирения, риском развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от них. Скрининг: Проводят скрининг больных ожирением в общей популяции – измеряют рост и массу тела для расчёта ИМТ. ИМТ = масса тела (кг) / рост (см2). ИМТ не является достоверным для беременных, спортсменов, людей старше 65 лет и детей. Ожирение диагностируется при ИМТ ≥30. 3. Классификация. Этиопатогенетическая классификация ожирения. 1. Экзогенно-конституциональное ожирение (первичное, алиментарно- конституциональное): гиноидное (ягодично-бедренное, нижний тип); андроидное (абдоминальное, висцекральное, верхний тип). 2. Симптоматическое (вторичное) ожирение: с установленным генетическим дефектом (в том числе в составе известных генетических синдромов с полиорганным поражением); церебральное (адипозогенитальная дистрофия, синдром Пехкранца-Бабинского-Ферлиха): -опухоли головного мозга; - диссеминация системных поражений, инфекционные заболевания; - на фоне психических заболеваний. эндокринное: -гипотиреоидное; - гипоовариальное; - заболевания гипоталамо-гипофизарной системы; - заболевания надпочечников. ятрогенное (обусловленное приёмом ряда ЛС). Принципиальное значение имеет не только факт наличия ожирения, но и степень его выраженности, что определяет риск сопутствующих заболеваний и выбор тактики лечения. Типы ожирения по морфологическим изменениям жировой ткани Гипертрофическое – увеличение массы каждого адипоцита. Характерен для ожирения в зрелом возрасте Гиперпластическое – увеличение числа адипоцитов. Характерен для ожирения с детства. Этим объясняется резистентность к снижению веса у людей, страдающих ожирением с раннего возраста Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ, 1997) Степень ожирения ИМТ кг/м2 Риск сопутствующих заболеваний Избыточная масса тела 25-29,9 Повышенный Ожирение I степени 30-34,9 Высокий Ожирение II степени 35-39,9 Очень высокий Ожирение IIIстепени ≥40 Крайне высокий По характеру течения ожирение может быть стабильным, прогрессирующим и резидуальным (остаточные явления после стойкого снижения массы тела). 4. Принципы и алгоритм клинико-лабораторной и инструментальной диагностики ожирения в амбулаторных условиях. Алгоритм обследования больного ожирением включает осмотр, сбор анамнеза, анализ питания и уровня физической активности, лабораторные и инструментальные методы диагностики.

Похожие:

	Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика стабильной... Диагностика, лечение и профилактика стабильной стенокардии в общей врачебной практикЕ		Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика остеоартроза... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября...
	Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика остеоартроза... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября...		Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика остеопороза... Лабораторное обследование больного с остеопорозом или с подозрением на остеопороз
	Клинические рекомендации профилактика, диагностика, и лечение болезни... Принципы диагностики и лечения болезни Альцгеймера и других видов деменции в общей врачебной практике		Клинические рекомендации диагностика и лечение острой неспецифической... Диагностика и лечение острой неспецифической боли в спине в общей врачебной практике
	Клинические рекомендации диагностика и лечение острой неспецифической... Диагностика и лечение острой неспецифической боли в спине в общей врачебной практике		Клинические рекомендации диагностика и лечение острой неспецифической... Диагностика и лечение острой неспецифической боли в спине в общей врачебной практике
	Клинические рекомендации диагностика и лечение синдрома красного... Методические рекомендации предназначены для повседневной работы врачей первичного звена терапевтов, врачей общей практики (семейных...		Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика сахарного... Принципы диагностики заболевания у взрослых в амбулаторных условиях. Дифференциальный диагноз