ДИАГНОСТИКА ОНКОЛОГИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Ижевск
2012
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
ДИАГНОСТИКА ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Методические рекомендации
для врачей стоматологического профиля
и врачей-онкологов
Ижевск
2012
Составители:
Евграфова О.Л.- врач-стоматолог-терапевт высшей категории БУЗ УР “Республиканская стоматологическая поликлиника МЗ УР”;
Пермякова Н.Е.- к.м.н., главный врач БУЗ УР “Детская клиническая стоматологическая поликлиника №2 МЗ УР”, ассистент кафедры хирургической стоматологии ГБОУ ВПО ИГМА МЗ И СР РФ;
Игнатьева С.В.- врач высшей категории, заместитель главного врача по ОМР БУЗ УР “Республиканская стоматологическая поликлиника МЗ УР”.
Рецензенты:
Демина Т.Ю.- заместитель министра МЗ УР.
Соколов А.Н.- главный специалист- онколог МЗ УР;
Богданов А.М.- главный специалист-стоматолог МЗ УР;
Утверждено к изданию Министерством здравоохранения Удмуртской республики от 22 августа 2012 года.
Методические рекомендации разработаны на основании Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 03.12.2009. №944н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях» и научных литературных данных. В рекомендациях изложены общие сведения об онкологических заболеваниях челюстно-лицевой области, алгоритмы и способы диагностики, профилактика злокачественных новообразований, особенности клиники ЗНО различных локализаций лица и полости рта. В данном издании представлена тактика врача при диагностике онкозаболеваний, указаны предраковые состояния, которые требуют особого внимания специалистов. Методические рекомендации предназначены для врачей стоматологического профиля и врачей-онкологов.
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ОПУХОЛЯХ И ПРЕДОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЧЕЛЮСТНО - ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Проблема онкологических заболеваний является одной из главных для современного общества. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения заболеваемость и смертность от онкологических заболеваний во всем мире возрастает.
Актуальность данной проблемы свидетельствует о необходимости совершенствования методов диагностики и профилактики, увеличения уровня «онкологической настороженности» как врачей стоматологов, так и самих пациентов, и определяется целым рядом обстоятельств.
Во-первых, сохраняющейся высокой тенденцией заболеваемости злокачественными опухолями данной локализации. Так, по данным официальной онкологической статистики общий интенсивный показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями полости рта и глотки в России за период с 2000 г. по 2010 г. увеличился с 7,26 до 8,4 на 100000 населения. "Грубые" показатели заболеваемости раком языка (С 01, 02 по МКБ X пересмотра), ротоглотки (С 10), а также других и неуточненных частей полости рта (С 03-06, 09, 46,2) в 2010 году в России соответственно составили 1,75; 1,49; 2,61 на 100000 населения [Петрова Г.В. и соавт, 2012].
Во-вторых, отличительными особенностями новообразований ЧЛО являются быстрый темп роста, раннее метастазирование, низкая эффективность различных видов лечения, неблагоприятный прогноз, высокие показатели одногодичной летальности.
В 2010 году в Российской Федерации было выявлено 11 494 больных впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования полости рта и глотки, при этом в поздних стадиях (III и IV) опухоли были выявлены у 70,8% больных. Летальность на первом году с момента установления диагноза составила 38,6% [Петрова Г.В. и соавт., 2011].
Смертность от злокачественных новообразований этой группы составила более 3% от всех связанных с раком случаев смерти.
В УР общий интенсивный показатель заболеваемости злокачественными опухолями органов полости рта за период с 2002 по 2011 гг. увеличился с 3,3 до 4,1 на 100 000 жителей. Причинами поздней диагностики злокачественных опухолей ЧЛО являются малосимптомное течение заболевания, несвоевременное обращение больных и врачебные ошибки.
Как известно, тяжесть злокачественных новообразований и их прогноз определяются прежде всего стадией заболевания. Если при I и II стадии прогноз в основном благоприятный, то при III и, особенно, IV стадиях прогноз, как правило, неблагоприятный.
Если провести анализ показателей процентного соотношения диагностики стадий онкологических заболеваний полости рта и глотки за 2010 год, то эти цифры удручающие. Так, в целом по России I-II стадия злокачественных новообразований была диагностирована в 28%, III – в 39% и IV – в 33 % случаев. Показатели выявления заболевания в III и IV стадии по федеральным округам следующие:
Диагностика злокачественных новообразований полости рта и глотки III и IV стадии (в %)
Федеральный округ
|
III стадии
|
IV стадии
|
Дальневосточный
|
39,1
|
29,5
|
Приволжский
|
46,5
|
26,4
|
Северо-Западный
|
43,4
|
24,9
|
Северо-Кавказский
|
46,5
|
26,4
|
Сибирский
|
43,7
|
32,1
|
Уральский
|
36,4
|
30,0
|
Центральный
|
35,6
|
38,2
|
Южный
|
29,8
|
44,5
|
Обращает на себя внимание большой процент выявления злокачественных опухолей полости рта и глотки в III и IV стадиях, это так называемое запущенные формы рака с неблагоприятным прогнозом. Такая ситуация свидетельствует о недостаточной онкологической настороженности у врачей- стоматологов.
Сопоставление статистических данных различных авторов о злокачественных и незлокачественных опухолях позволяет сделать общий вывод о том, что более 25% новообразований приходится на челюстно-лицевую область (вместе с кожными покровами). Выявление злокачественных опухолей ЧЛО должно быть неотъемлемой частью терапевтических и стоматологических осмотров, поскольку ранняя диагностика болезни исключительно важна. Злокачественные опухоли около 1 см и менее в диаметре обычно хорошо излечимы. К сожалению, злокачественные опухоли ЧЛО в большинстве случаев не диагностируются, пока они не распространились на лимфатические узлы.
Учитывая тот факт, что отдельные части полости рта, ротоглотки, лица, костей лицевого черепа обладают характерными особенностями, влияющими на клиническое течение опухолевого процесса, необходимо учитывать следующие локализации первичной опухоли: слизистые оболочки полости рта, язык, верхняя челюсть, нижняя челюсть, верхняя губа, нижняя губа, слюнные железы, кожа лица и головы.
В тканях органов полости рта, лица и костях лицевого черепа могут встречаться опухоли любого гистологического типа. По происхождению они могут быть из соединительной ткани, эпителия, мышечной, нервной и других тканей. В некоторых случаях обнаруживаются смешанные опухоли, состоящие из нескольких видов тканей.
Происхождение одонтогенных опухолей связано с развитием зубной системы. Некоторые из этих образований относят к опухолям условно, так как они представляют собой порог развития сосудов или кожи (отдельные виды ангиом, пигментные родимые пятна и др.). С этой точки зрения необходимо отличать истинные опухоли от опухолеподобных заболеваний.
Признаки истинных опухолей, общие для всех их форм, как доброкачественных, так и злокачественных, определяются большей или меньшей степенью атипичности их гистологического строения и неограниченным характером их роста (Петров Н. Н.). Основная биологическая особенность истинных новообразований в отличие от физиологических, нормальных гиперплазий, а также от инфекционно-воспалительных пролифератов состоит в том, что опухоли проявляют способность к неограниченному продолжению своего роста даже после устранения тех причин, которые его вызвали. Злокачественные опухоли характеризуются быстрым ростом, инфильтрируют и разрушают прилежащие ткани, имеют способность метастазировать по лимфатическим путям или кровеносным сосудам. Доброкачественные новообразования растут «из себя», раздвигая окружающие здоровые ткани, не склонны к инфильтрации и метастазированию.
В области лица и челюстей встречаются первичные опухоли и вторичные — метастазы из первичных очагов, локализующихся в других частях тела. Метастазирование в область лица и челюстей наблюдается в поздних стадиях развития злокачественной опухоли, при генерализации процесса. Ведущей жалобой при злокачественных опухолях является прогрессирующее нарушение формы или функции органа с переходом патологического процесса на соседние органы и ткани, сопровождающееся, как правило, изъязвлением в месте расположения новообразования, изменениями со стороны регионарных, реже отдаленных лимфатических узлов. По мере развития болезни, особенно при раке органов и тканей полости рта, появляется и усиливается местная самопроизвольная боль, которая увеличивает страдания больного тем, что склонна к иррадиации. Кроме того, отмечается постепенное ухудшение общего состояния больного в виде потери аппетита, похудания, слабости. В анамнезе таких больных обычно обнаруживается предшествующее появлению новообразования одно из предопухолевых заболеваний: дискератоз, хронический воспалительный процесс, длительно не заживающая язва или трещина, пигментное пятно и др.
Возникновение и развитие доброкачественных опухолей протекают обычно еще более незаметно, на фоне удовлетворительного самочувствия. Опухоль чаще всего обнаруживается тогда, когда существенно изменяется форма какого либо органа при неизменной или незначительно нарушенной его функции. Болевые ощущения усиливаются при достижении опухолью больших размеров, а также, если она располагается в непосредственной близости к какому-либо нерву.
При обследовании больного определяют: наличие опухоли, ее величину, форму, характер поверхности, консистенцию, подвижность, отношение к окружающим органам и тканям. Особое внимание необходимо уделить состоянию регионарных лимфатических узлов. Исследуют общее состояние больного, объективно оценивают функции важнейших систем и отдельных органов.
Следует подчеркнуть, что успех лечения онкологического больного (особенно при злокачественных опухолях) находится в прямой зависимости от раннего распознавания болезни. В связи с этим за последние 10—15 лет дальнейшее развитие получил раздел стоматологии, который занимается совершенствованием организационных форм, способов профилактики раннего выявления и своевременного лечения новообразований челюстно-лицевой области. Внедряемые в практическую деятельность научно обоснованные принципы онкологической настороженности имеют исключительно большое значение, прежде всего в условиях стоматологической поликлиники. Главными задачами стоматологов являются профилактика и раннее выявление злокачественных опухолей челюстно-лицевой области. Не менее важно для врача, работающего в поликлинике, уметь лечить предопухолевые заболевания и так называемые фоновые состояния. Врачи поликлинических отделений обязаны осматривать полость рта, исследовать кожные покровы, кости лицевого черепа, слюнные железы, регионарные лимфатические узлы с целью выявления опухоли или предопухолевого заболевания независимо от заболевания, с которым обратился больной.
За всеми больными с предопухолевыми заболеваниями должно вестись динамическое наблюдение. Для уточнения диагноза необходимо гистологическое исследование тканей, которые удаляют при операциях по поводу хронических воспалительных процессов, доброкачественных опухолей, ограниченных или диффузных дискератозов и других заболеваний, входящих в группу предраковых.
При выявлении злокачественной опухоли или подозрении на нее больного следует направить в первичный онкокабинет медицинской организации по месту прикрепления или специализированное учреждение, где выполняется весь объем амбулаторных диагностических исследований, включая диагностическую биопсию. Биопсию у онкологического больного можно производить только в том лечебном учреждении, где хирургическое вмешательство выполняется квалифицированно, с соблюдением определенных требований, а иссеченная ткань соответствующим образом исследуется. Оперативно полученная информация служит для определения тактики в отношении больного с выявленной злокачественной опухолью. Лечение этих больных должно проводиться с учетом необходимости в каждом конкретном случае сочетания оперативного вмешательства с лучевой или химиотерапией, а в дальнейшем — с ортопедическими мероприятиями, обеспечивающими иммобилизацию «отрезков» челюстей и благоприятные условия при замещении возникающих в результате удаления опухоли дефектов. Большую роль в лечении таких больных приобретают своевременное применение других реконструктивных вмешательств, организация их питания и ухода за ними в послеоперационном периоде, обеспечение санации полости рта. Наиболее благоприятные условия для обеспечения онкологических больных разнообразной специализированной помощью можно создать в условиях стоматологического отделения или отделения «голова и шея», развернутых на базе онкологической больницы или другого лечебного учреждения онкологического профиля.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ
Среди злокачественных опухолей лица, органов полости рта и челюстных костей наиболее часто встречаются раковые образования, возникающие из эпителия слизистой оболочки, которая, покрывая несхожие по конфигурации органы, в области их расположения характеризуется топографическим различием морфологического, гистофизиологического и гистохимического характера. Эпителий языка, дна ротовой полости, глотки является покровной тканью эктоэндодермального происхождения. До 75—80% случаев рака полости рта приходится на язык, дно ротовой полости, слизистую оболочку щеки, альвеолярного отростка нижней челюсти, ретромолярной области и область передней небной дужки. В 20—25% случаев рака полости рта наблюдаются злокачественные опухоли слизистой оболочки твердого неба, альвеолярного отростка верхней челюсти и различных отделов мягкого неба. Сюда же нужно отнести (по локализации) и те случаи, когда раковая опухоль верхней челюсти возникает из подвергшейся малигнизации слизистой оболочки гайморовой полости, и весьма редкие наблюдения вторичного поражения верхнечелюстной кости при запущенном раке кожи подглазничной области или слизистой оболочки носа. Кроме указанных локализаций, встречается также рак кожи челюстно-лицевой области. При этом первично могут поражаться кожные покровы волосистой части головы, кожа подглазничной области и крыльев носа, нижней трети лица.
В настоящее время хорошо известно, что раку вообще, в том числе и возникновению злокачественных новообразований рассматриваемой нами анатомической области, предшествуют предопухолевые изменения соответствующих покровных тканей. Происхождение, и особенности этих предопухолевых изменений слизистой оболочки полости рта и кожи лица, нередко приобретающих характер конкретного заболевания (микротрещина, очаг хронического воспаления, длительно не заживающая язва, возникшая на месте хронической травмы, лейкокератоз, кератоакантоз и т. п.), непосредственно связаны с рядом факторов эндо - и экзогенного характера.
Возраст играет исключительно большую роль как в возникновении предопухолевых состояний, так и в их переходе в рак. В большинстве случаев предраковые заболевания слизистой оболочки полости рта возникают в возрасте от 40 до 70 лет. В этом возрастном периоде предраковые изменения слизистой оболочки органов и тканей полости рта вследствие снижения ее иммунологически обусловленной резистентности встречаются приблизительно у 73% обращающихся за медицинской помощью к специалисту. Предопухолевые заболевания поражают также кожные покровы волосистой части головы, лица.
Обычно рак кожи лица, слизистой оболочки полости рта — это болезнь пожилого и второго периода зрелого возраста. По данным А. В. Чаклина, наряду с общим ростом заболеваемости злокачественными опухолями продолжает сохраняться преимущественное поражение мужчин. Одной из локализаций, за счет которой значительно увеличилась заболеваемость раком мужской части населения, является полость рта. К числу факторов, обусловливающих более частое развитие предопухолевых состояний, а также рака органов и тканей ротовой полости у мужчин, можно отнести ряд свойственных им вредных привычек (курение и употребление крепких алкогольных напитков).
В основу профилактики рака этих локализаций должен быть, положен принцип исключения или нивелирования ряда канцерогенных факторов, поддающихся коррекции. Сюда входят мероприятия по оздоровлению окружающей среды, своевременная терапия соматических заболеваний, гигиена полости рта, направленная на предупреждение развития предопухолевых состояний и т. п., а также обязательная диспансеризация различных групп населения с повышенным риском заболевания.
ДИАГНОСТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИИ
С целью диагностики злокачественных опухолей лица, полости рта и челюстных костей используются способы, которые можно разделить на общие, частные и специальные.
Общие способы.
При общем обследовании больного особое внимание обращают на жалобы, анамнез vitae и morbi, выявляют профессиональные вредности и вредные привычки.
Частные способы.
При обращении к стоматологу необходимо производить осмотр, который складывается из внешнего осмотра больного и обследования полости рта. При внешнем осмотре обращают внимание на общий вид больного, наличие припухлости, асимметрии, образований на красной кайме губ.
Осмотр полости рта начинают с преддверия рта при сомкнутых челюстях и расслабленных губах, подняв верхнюю и опустив нижнюю или оттянув щеку стоматологическим зеркалом. В первую очередь осматривают красную кайму губ и углы рта. Обращают внимание на цвет, наличие чешуек, корок. Затем с помощью зеркала осматривают слизистую оболочку щек. Следует обращать внимание на инфильтраты, изъязвления, свищи, участки лейко- и дискератоза, кератоакантоза, цвет, увлажненность и т.д. Во время осмотра определяют локализацию патологического процесса, его протяженность.
Осмотр слизистой оболочки десен производят также с помощью зеркала, как с щечной, так и с язычной стороны. В норме она бледно- розовая, плотно охватывает шейку зуба. Далее производят осмотр языка, слизистой оболочки дна полости рта, твердого и мягкого нёба. При обнаружении участков ороговения, которое определяется участком серовато-белого цвета, определяют их плотность, размер, спаянность с подлежащими тканями, уровень возвышения очага над окружающими тканями. При выявлении на слизистой оболочке каких- либо изменений (язва, эрозия, гиперкератоз и др.) необходимо исключить или подтвердить возможность действия травматического фактора, что необходимо для постановки правильного диагноза.
При пальпаторном исследовании органов, лица и полости рта сравнивают цвет и тургор тканей симметричных органов и тканей на больной и непораженной стороне. Обращают внимание на выявление возможной деформации органов и связанной с этим асимметрии лица. При осмотре полости рта целесообразно пользоваться специальными приспособлениями для достаточного освещения — лобным рефлектором, бинокулярной лупой и т. д. Это необходимо при тщательном исследовании слизистой оболочки полости рта, в том числе языка, дна полости рта, оральной поверхности щек, устьев выводных протоков больших слюнных желез, слизистой оболочки твердого и мягкого неба, преддверия полости рта, альвеолярных отростков челюстей.
Пальпацию следует выполнять безболезненно, не вызывая напряжения соответствующих мышц, так как оно может маскировать истинные границы опухоли. Очень важно определить размеры инфильтрата вокруг изъязвления, плотность и болезненность или безболезненность новообразования, его смещаемость по отношению к окружающим тканям, выраженность кровоточивости тканей в зоне расположения опухолевого очага. Кроме того, необходимо обратить внимание на конфигурацию язвы, состояние тканей ее дна и краев, наличие пограничного вала инфильтрации, характер отделяемого и т.п.
Очень ценными диагностическими признаками являются подвижность зубов на той или другой челюсти, не связанная с пародонтозом и другими заболеваниями зубочелюстных тканей, которые характеризуются преобладанием атрофии и воспаления, наличием свищей на беззубых участках альвеолярных отростков. При осмотре больного с подозрением на опухоль нижней челюсти следует исключить, кроме деформации ее тела или ветви, наличие патологического перелома. При подозрении на новообразование верхнечелюстной кости обращают внимание на наличие или отсутствие асимметрии лица за счет ее деформации, наличие или отсутствие деформации альвеолярного отростка и твердого неба либо тканей в области нижнеглазничного края, изменение формы и размеров глазной щели на стороне поражения. На больной и здоровой стороне проверяют выраженность носового дыхания.
Обследование регионарных лимфатических узлов.
Оценивают состояние органов и тканей шеи, особенно регионарных лимфатических узлов. При поражении метастазами эти узлы в той или иной степени увеличены, в большей или меньшей мере, подвижны, что учитывают при определении стадии заболевания. Появление регионарных метастазов рака соответственно в верхней и средней третях боковой поверхности шеи, а также в подчелюстной области на стороне расположения первичной опухоли наиболее часто отмечается при раке языка, дна полости рта, боковых отделов нижней челюсти, при раке верхней челюсти. К числу особенно часто поражаемых регионарных лимфатических узлов относится располагающийся на границе верхней и средней третей боковой поверхности шеи п. jugulodigasticus. Этот узел прилежит к стенкам общей сонной артерии и внутренней яремной вены. Кроме того, метастазами могут поражаться узлы нижней трети боковой поверхности шеи, надключичной области. Пальпации должна подвергаться вся область шеи от сосцевидного отростка до ключицы, особенно вдоль переднего и заднего краев грудино-ключично-сосцевидной мышцы, подчелюстной и зачелюстной областей. Следует помнить, что возможно метастазирование в лимфатические узлы противоположной стороны, особенно при раке органов и тканей полости рта. Во время пальпации нужно наклонить голову больного в исследуемую сторону с помощью руки, положенной ему на голову. При этом достигается расслабление шейных мышц соответствующей стороны. Наклон головы кпереди и кзади тоже способствует сокращению или расслаблению разных групп мышц, что также улучшает условия пальпации и выявления узлов, подозрительных на поражение метастазами.
Стоматоскопия
Этот метод, широко использующийся в стоматологии для оценки состояния слизистой оболочки полости рта. Стоматоскопию производят с помощью кольпоскопа, фотодиагноскопа или операционного микроскопа. При исследовании обращают внимание на цвет, сосудистый рисунок слизистой оболочки; при выявлении патологических изменений (пятно, узелок, бугорок и т. д.) определяют его отношение к окружающим тканям. Для получения большей четкости рисунка слизистой оболочки применяют тот или иной способ витальной окраски.
Проба уксусной кислотой — на слизистую оболочку в области исследования прикладывают ватный тампон, смоченный 2—4 %-ной уксусной кислотой. Кислота способствует устранению слизи, происходит набухание эпителия, возникает спазм сосудов и, как следствие, побледнение слизистой оболочки. Такая реакция расценивается как нормальная и присутствует при воспалительных процессах. У больных раком слизистой оболочки побледнение не происходит вследствие патологического роста сосудов в зоне опухолевого роста.
Проба Шиллера (йодная реакция): слизистая оболочка в зоне исследования обрабатывается 2 % раствором Люголя в течение 1 мин. Происходит окрашивание в темно-коричневый цвет участков слизистой оболочки, богатой гликогеном. Накопление большого количества гликогена характерно для многослойного плоского эпителия. В ороговевающем эпителии или при наличии участков гиперкератоза гликоген отсутствует и такие участки прокрашиваются слабо. Проба Шиллера чаще всего используется для дифференциальной диагностики заболеваний слизистой оболочки воспалительного и дегенеративно-дистрофического характера.
Окраска гематоксилином по А. Б. Дережне — раствором гематоксилина смазывают слизистую оболочку в течение 2—3 мин. Реакция основана на способности гематоксилина восприниматься ядрами клеток. Атипический эпителий окрашивается в темно-фиолетовый цвет, а нормальный в бледно-фиолетовый. Разность интенсивности в окраске объясняется увеличением количества ядерной субстанции при раке.
Окраска толуидиновым голубым является наиболее информативным методом, указывающим на наличие у больного злокачественного опухолевого роста. Применяют 1 % раствор толуидиного голубого, прикладывая его на ватном тампоне с экспозицией 2—3 мин на участок подозрительный в отношении опухолевого роста. Препарат интенсивно воспринимается ядрами клеток, количество которых в значительной степени возрастает при наличии опухолевого роста. Окрашивание эпителия в темно-синий цвет дает возможность с большой достоверностью говорить о наличии злокачественной опухоли.
Положительный результат стоматоскопии позволяет поставить диагноз рака на ранних стадиях и своевременно направить его в специализированное учреждение для дальнейшего обследования и лечения.
Цитологический метод
Цитологический метод — основан на микроскопическом изучении клеток, полученных из патологического очага. Забор материала можно произвести путем соскоба, мазка-отпечатка, пункции. При папилломатозных, эрозивных и язвенных поражениях наилучшие результаты достигаются при взятии материала путем соскоба. Для этого шпателем, экскаватором или другим аналогичным инструментом производят поскабливание по поверхности опухоли, предварительно произведя анестезию. Полученный материал помещают на обезжиренное предметное стекло, маркируют его и заполняют направление на цитологическое исследование. Ответ цитолога может носить описательный характер, без указания характера патологического процесса, но если клиническая картина соответствует злокачественному процессу, то несмотря на отрицательный ответ больного следует направить на консультацию в специализированное онкологическое учреждение.
Пункционная биопcия
Пункционная биопcия производится обычно с помощью игл специальной конструкции для биопсии, позволяющих получить «столбик» ткани. После введения иглы в опухоль и вращения мандрена, на конце которого имеются острые режущие ножи или другая подсекающая ткани конструкция» иглу извлекают и биопсированную ткань подвергают цитологическому или гистологическому исследованию
Рентгенография костей лицевого черепа
Рентгенография костей лицевого черепа выполняется по общим правилам. Иногда краниографии в прямой и боковой проекциях достаточно, чтобы решить вопрос об наличии злокачественной опухоли и границах ее распространения. Для уточнения изменений стенок гайморовой пазухи и нижнеглазничного края производят рентгенографию в носоподбородочной (аксиальной) и полуаксиальной проекциях. Для более детального исследования альвеолярного отростка верхней челюсти может быть рекомендована внутриротовая рентгенография. Последняя применяется и при исследовании альвеолярного отростка нижней челюсти. С целью выявления злокачественных опухолей нижней челюсти выполняется рентгенография в передней, боковой и аксиальной проекциях.
У больных раком языка, дна полости рта, щеки, ретромолярной области, области передней дужки, твердого и мягкого неба, кожи лица краниография также является одним из обязательных способов исследования, так как только физикальное обследование пациента позволяет определить истинные границы злокачественного роста, а тем самым и пределы предстоящего оперативного вмешательства.
Реакция Вассермана.
Несмотря на большие социальные преобразования нашего общества, сифилис по-прежнему остается одним из распространенных заболеваний с преимущественным проявлением в полости рта, с которым приходится встречаться стоматологу. В целях дифференциальной диагностики при подозрении на рак органов полости рта больного необходимо исследовать на реакцию Вассермана. Отрицательный результат исследования в этом случае может рассматриваться как доказательство того, что имеющаяся в полости дуга гумма этиологически не связана с возбудителем сифилиса.
Специальные методы.
Биопсия.
Исследование проводят с целью дифференциальной диагностики и определения морфологической структуры новообразования. Поскольку операция удаления злокачественных опухолей челюстно-лицевой области сопровождается, как правило, значительным обезображиванием внешнего вида больного, биопсию при раке лица и полости рта следует рассматривать как одно из важнейших диагностических мероприятий. Она позволяет определить показания к комбинированному лечению.
Биопсия является серьезным вмешательством и при отсутствии опыта, несоблюдении правил выполнения биопсии, может повлечь ряд нежелательных осложнений. Если диагноз злокачественной опухоли не вызывает сомнений, то биопсию выполнять не следует, а больного, не теряя времени на дополнительное исследование, направляют в специализированное учреждение.
В условиях стоматологической поликлиники выполнение биопсии целесообразно для проведения дифференциальной диагностики, когда клиническая картина в большей степени соответствует неопухолевой природе патологического процесса. При выполнении биопсии необходимо хорошее обезболивание, целесообразно проведение проводниковой анестезии, так как инфильтрационная нарушает принципы абластики.
Если опухоль мала, ее иссекают в пределах здоровых тканей целиком. Однако необходимо помнить, что и небольшая злокачественная опухоль характеризуется микроскопическими границами роста. Это обязывает при выполнении биопсии отступить от пальпируемых границ опухоли не менее чем на 2,5— 3 см, в том числе в глубину. При наличии опухоли больших размеров биопсию следует производить с включением в объем
подлежащих гистологическому исследованию тканей, как опухоли, так и прилежащего к ней неизмененного эпителия. Такой принцип выполнения биопсии позволит определить выраженность анаплазии клеток новообразования, т. е. степень его недифференцированности, и тем самым степень злокачественности опухоли, ее чувствительности к лучевому лечению и химиотерапии.
В отдельных случаях биопсию проводят как экспресс диагностическое мероприятие. Экспресс-биопсия может выполняться только в условиях, операционной, когда хирург после получения положительного ответа имеет возможность перейти к повышению конкретного объема хирургического вмешательства или сочетанному лечению в виде операции и одномоментного обкалывания тканей радиоактивными иглами. Поскольку биопсия — это операция, ее выполняют при полном соблюдении асептики и антисептики, с использованием местного или общего обезболивания.
При раке органов и тканей лица или полости рта предпочтительно производить биопсию после 2—3 сеансов лучевой терапии. Это позволяет рассчитывать на быстрое образование вокруг опухоли отграничивающего инфильтративного лейкоцитарного вала, снижающего генерализацию опухолевого процесса в ответ на операционную травму.
Контрастная фистуло- и гайморография.
При злокачественных опухолях челюстных костей обычной рентгенографии иногда бывает недостаточно. В таких случаях прибегают к контрастной фистуло- или гайморографии. При раке верхней челюсти, особенно в начальных стадиях, в процессе подготовки больного к операции крайне важно определить точные границы распространения опухоли. В сомнительных случаях, когда неясна природа новообразования, контрастная гайморография позволяет более точно высказаться о характере взаимоотношений опухоли и окружающих тканей, провести дифференциальную диагностику между злокачественным и доброкачественным новообразованием, исходящим из гайморовой пазухи. Контрастную гайморографию осуществляют с помощью введения в гайморову пазуху контрастного вещества. Для прокола носовой стенки и введения контрастного вещества используют специальные иглы (Куликовского, Дюфо и т.д.). Прокол производят на фоне аппликационной анестезии раствором дикаина. При наличии активного свищевого хода показана фистулография. Аналогично выполняют контрастную рентгенографию с целью дифференциальной диагностики злокачественных опухолей нижней челюсти. Фистуло - или гайморография позволяет получить рентгенологическое изображение силуэта «слепка» соответствующей полости. Деформация того или иного анатомического образования, неровность, изъеденность контуров контрастной тени, наличие дефекта наполнения, распространения контрастного вещества в соседние анатомические области служат убедительными признаками наличия у больного новообразования.
Томография.
В связи со способностью злокачественных опухолей челюстно-лицевой области к быстрому и неограниченному росту и анатомической близости различных органов, каждый из которых может быть местом развития первичного рака, ценность томографии несомненна. При раке верхней и нижней челюстей, опухолях других органов полости рта томография позволяет ориентировочно выявить границы злокачественного роста на глубине от 1 до 7 см и более. Послойное исследование гайморовых пазух, верхней и нижней челюстей, рекомендуется производить в строгой прямой и боковой проекциях. Обычно выделяют слои с интервалом 0,5—1 см. Это дает возможность обнаружить участки экзофитного роста злокачественной опухоли, очаги костной деструкции, выраженность воздухоносных полостей.
|
Офтальмологическое обследование.
Квалифицированная консультация специалиста используется в основном при раке верхней челюсти, дна полости рта, распространяющемся на боковую стенку глотки и подвисочной ямки, т. е. при тех локализациях злокачественного роста, когда возможно распространение опухоли на ткани и органы глазницы.
В отличие от неопухолевых заболеваний при раке клинический диагноз может считаться окончательно сформулированным только в том случае, если с помощью специальных символов указана стадия опухолевого роста. Определение и обозначение стадии заболевания необходимо как для выбора наиболее рациональной схемы лечения, так и для установления прогноза у каждого конкретного больного. Стадия опухолевого процесса дает представление о распространенности рака, оценка которой нередко представляет значительные трудности, поскольку злокачественные опухоли, особенности полости рта склонны к инфильтрирующему росту и метастазированию. Начиная с 1956 г. в соответствии с инструктивными положениями о степени распространенности опухолевого роста, утвержденными Министерством здравоохранения СССР, в лечебных учреждениях нашей страны среди злокачественных опухолей лица и полости рта различают рак I, II, III и IV стадий. Однако, как показал опыт, сходный в клиническом отношении опухолевый процесс клиницисты часто относят к разным стадиям рака.
Более конкретно и стереотипно на основании определенных клинических признаков рост опухоли характеризуется с помощью символов международной классификации TNM. Она позволяет более точно и разносторонне оценить степень распространенности первичного рака (Т), выраженность метастазирования процесса в регионарные лимфатические узлы (N) на отдаленные органы (М). Для всех локализаций рака каждый из двух первых символов этой классификации может характеризовать четыре разных по степени выраженности опухолевого процесса состояния, последний символ — два.
Характеристика распространенности первичного рака органов и тканей лица, полости рта в соответствии с международной классификацией.
Т0— первичная опухоль не определяется.
T1 — опухоль около 1—2 см в наибольшем измерении, располагается в пределах одного первично пораженного органа (ткани).
Т2 — опухоль более 2 см в наибольшем измерении, располагается в пределах одного первично пораженного органа (ткани).
Т3 — опухоль более 3 см в наибольшем измерении. В процесс вовлечена большая часть или весь первично пораженный орган (ткань).
Т4—опухоль тотально поражает орган (ткань), распространяется на другие соседние органы (ткани).
Характеристика распространенности поражения метастазами рака регионарных лимфатических узлов
N0 — метастазы не определяются.
N1—односторонние смещаемые небольшие плотные узлы.
N2 —двусторонние смещаемые (или ограниченно смещаемые) сравнительно небольшие плотные узлы.
N3 — односторонние несмещаемые значительные плотные узлы.
N4 — двусторонние несмещаемые метастазы или односторонние пакеты лимфатических узлов, врастающих в глубокие анатомические пространства, которые располагаются в зоне регионарного метастазирования.
Характеристика распространенности поражения метастазами рака отдаленных органов
М0 — метастазы в отдаленные органы не определяются.
M1 — имеются клинические и рентгенологические признаки поражения метастазами рака отдаленных органов (легкие, органы средостения и др.).
|
Профилактика злокачественных опухолей челюстно-лицевой локализации
|
Важным звеном в профилактике злокачественных опухолей челюстно-лицевой локализации является формирование онкологической настороженности у врачей-стоматологов. При своей практической деятельности врач-стоматолог должен выполнять и помнить следующее:
• у каждого обратившегося больного независимо от предъявляемых жалоб должен быть произведен тщательный осмотр слизистой оболочки органов полости рта и исключить наличие опухоли и предраковых заболеваний;
• при атипичном течении заболевания следует шире пользоваться консультативной помощью;
• при подозрении на наличие злокачественной опухоли больного следует сразу же направить на консультацию в первичный онкологический кабинет или специализированное онкологическое учреждение;
• все больные с впервые установленным диагнозом злокачественной опухоли в поликлинике подлежат обсуждению на врачебной конференции с целью формирования онкологической настороженности;
• при выполнении амбулаторных операций все удаляемые ткани, в том числе и грануляции из лунок следует в обязательном порядке направлять на гистологическое исследование;
• при обследовании больных из групп риска и с предопухолевыми заболеваниями следует шире использовать метод стоматоскопии.
|
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛЮСТНО - ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Злокачественные новообразования неэпителиального происхождения чаще всего представлены различными вариантами сосудистых опухолей (лимфома, гемангиома, гемангиолимфома).
Среди злокачественных опухолей из эпителия преобладает плоскоклеточный рак, как правило, ороговевающий, т. е. высокодифференцированный, реже — низкодифференцированный или анапластического строения. В области корня языка, там, где есть железистый эпителий, иногда встречаются аденокарциномы.
|
