Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению железодефицитной анемии у детей






Скачать 317.93 Kb.
НазваниеФедеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению железодефицитной анемии у детей
страница1/3
Дата публикации02.04.2015
Размер317.93 Kb.
ТипДокументы
d.120-bal.ru > Военное дело > Документы
  1   2   3
Национальное общество детских гематологов и онкологов

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ

Составители: Чернов В.М., Тарасова И.С.

Октябрь 2013 г.



ОГЛАВЛЕНИЕ

1. Определение……….……………….……................................................................... 3

2. Причины развития ЖДА ………………………………….……….…….………….. 4

3. Критерии лабораторной диагностики ЖДА ….......................................................... 5

4. Дифференциальная диагностика ЖДА ……………………………….….……….... 6

5. Лечение ЖДА …………………………………….………………………………….. 8

5.1. Расчет дозы препарата железа …………………….………………………. 8

5.2. Терапевтический план лечения ЖДА у детей ...……………………….… 10

5.3. Препараты для лечения ЖДА ……………………………………………... 12

5.4. Контроль эффективности лечения ЖДА препаратами железа ………….. 18

5.5. Причины неэффективности лечения ЖДА препаратами железа …........... 19

5.6. Отношение к переливанию эритроцитной массы ………………………… 21

6. Меры общественной и индивидуальной профилактики ЖДА ..…………………… 22

7. Диспансерное наблюдение больных с ЖДА ………………………………………... 27

8. Список сокращений …………………………………………………………………… 28

1. Определение

Железодефицитная анемия (ЖДА) – полиэтиологичное заболевание, возникновение которого связано с дефицитом железа в организме из-за нарушения его поступления, усвоения или повышенных потерь, характеризующееся микроцитозом и гипохромной анемией.

Возникновению ЖДА, как правило, предшествует развитие латентного дефицита железа (ЛДЖ), который рассматривается как приобретенное функциональное состояние и характеризуется латентным (скрытым) дефицитом железа, снижением запасов железа в организме и недостаточным его содержанием в тканях (сидеропения, гипосидероз), отсутствием анемии.

ЖДА характеризуется сочетанием сидеропенического и анемического синдромов.

Рубрики, присвоенные различным железодефицитным состояниям в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра (МКБ-10), представлены в табл. 1.

Таблица 1. Рубрики в МКБ-10, присвоенные железодефицитным состояниям (цит. по [1])

Железодефицитное состояние

Рубрика по МКБ-10

ЛДЖ

Е61.1

ЖДА

D50

ХПА

D50.0

Сидеропеническая дисфагия

D50.1

Другие железодефицитные анемии

D50.8

ЖДА неуточненная

D50.9

Анемия, осложняющая беременность, деторождение и послеродовый период

O99.0

Литература

  1. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10). Десятый пересмотр. – Том 1, часть 1. – Всемирная организация здравоохранения, Женева, 1995: С. 216–222.

2. Причины развития ЖДА

Основная причина развития ЖДА, по мнению экспертов ВОЗ, это неправильное (несбалансированное) питание. Гораздо реже ЖДА развивается вследствие кровотечений различных локализаций, что приводит к хронической постгеморрагической анемии (ХПА), или глистных инвазий в странах с низкой санитарной культурой.

Основными причинами развития ЖДА в детской практике являются:

  • дефицит железа при рождении ребенка;

  • алиментарный дефицит железа вследствие несбалансированного питания;

  • повышенные потребности организма в железе вследствие бурного роста ребенка;

  • потери железа из организма, превышающие физиологические.

Алиментарно-зависимыми факторами в развитии дефицита железа у детей являются:

  • недостаточное поступление железа с пищей;

  • сниженное всасывание железа;

  • увеличенные потери железа из-за микрокровотечений из кишечника, обусловленных ранним введением кефира и коровьего молока.

Причинами развития ХПА у лиц мужского пола являются различные заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): язвенные кровотечения, полипы толстой кишки, неспецифический язвенный колит, ангиоматоз кишечника, дивертикул Меккеля, кровотечения из геморроидальных образований, опухоли желудка и кишечника. Среди причин ХПА у девушек и женщин на первом месте находятся маточные кровотечения, а заболевания ЖКТ занимают второе место. Гендерные различия необходимо учитывать в выявлении причин развития ЖДА.
3. Критерии лабораторной диагностики ЖДА

В общем анализе крови, выполненном «ручным» методом, ориентируются на снижение концентрации гемоглобина – Hb (менее 110 г/л), небольшое снижение количества эритроцитов (менее 3,8  1012/л), снижение цветового показателя (менее 0,85), увеличение СОЭ (более 10–12 мм/час), сниженное или нормальное количество ретикулоцитов (10–20‰). Дополнительно врач-лаборант описывает морфологические изменения эритроцитов – анизоцитоз и пойкилоцитоз. ЖДА – это микроцитарная, гипохромная, нормо- или реже гипорегенераторная анемия.

В общем анализе крови, выполненном на автоматическом гематологическом анализаторе, изменяются указанные выше показатели и ряд эритроцитарных индексов. Снижаются средний объем эритроцита – MCV (менее 80 фл), среднее содержание Hb в эритроците – MCH (менее 26 пг), средняя концентрация Hb в эритроците – MCHC (менее 320 г/л), повышается степень анизоцитоза эритроцитов – RDW (более 14%).

В биохимическом анализе крови ориентируются на снижение концентрации сывороточного железа – СЖ (менее 12,5 мкмоль/л), повышение общей железосвязывающей способности сыворотки – ОЖСС (более 69 мкмоль/л), снижение коэффициента насыщения трансферрина железом – НТЖ (менее 17%), снижение концентрации сывороточного ферритина – СФ (менее 30 нг/мл или мкг/л). В последние годы появилась возможность определения растворимых трансферриновых рецепторов (рТФР), концентрация которых в условиях дефицита железа увеличивается (более 2,9 мкг/мл).

4. Дифференциальная диагностика ЖДА

Дифференциальный диагноз ЖДА следует проводить с:

  • другими анемиями из группы дефицитных анемий: В12-дефицитной анемией (D51) и фолиево-дефицитной анемией (D52), т.е. мегалобластными анемиями;

  • с анемией хронических заболеваний – АХБ (D63.8).

Для мегалобластных анемий характерны следующие лабораторные признаки:

  • макроцитарная анемия (MCV более 100 фл);

  • вовлечение в процесс 2–3-х ростков кроветворения и как следствие наличие, кроме анемии, лейкопении, нейтропении и тромбоцитопении;

  • гиперсегментация ядер нейтрофилов (пяти- и шестидольчатые, многолопастные ядра);

  • мегалобластный тип кроветворения, наличие в костном мозге крупных эритроидных клеток;

  • снижение концентрации в сыворотке крови витамина В12 (норма 100–250 пг/мл) при В12-дефицитной анемии;

  • снижение концентрации в сыворотке фолиевой кислоты (норма 125–600 нг/мл) при фолиево-дефицитной анемии.

АХБ имеет определенные причины развития и довольно сложный патогенез. Для дифференциальной диагностики ЖДА и АХБ, кроме наличия основного заболевания, необходимо проведение обследования. Наиболее информативными лабораторными показателями являются НТЖ, СФ и рТФР (табл. 2).

Таблица 2. Дифференциальная диагностика ЖДА и АХБ

Показатель

Норма

ЖДА

АХБ

Наличие хронического заболевания




Нет

Есть

СЖ

< 12,5 мкмоль/л





ОЖСС

< 69 мкмоль/л



N или ↓

НТЖ

˃ 17%



N

СФ

˃ 30 нг/мл



N или ↑

рТФР

2,9 нг/мл



N

N – нормальное значение показателя; ↓ – снижение показателя; ↑ – повышение показателя.

Основными причинами развития АХБ являются:

    • инфекции, протекающие хронически (туберкулез, сепсис, остеомиелит, абсцесс легких, бактериальные эндокардиты и др.);

    • системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит);

    • хронические заболевания печени (гепатит, цирроз);

    • хронические воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона);

    • злокачественные новообразования (солидные опухоли, множественная миелома, лимфомы).

В патогенезе развития АХБ имеется несколько механизмов: нарушения метаболизма железа (реутилизации железа из макрофагов), супрессия эритропоэза (ингибиторы эритропоэза, цитокины, подавляющие действие эритропоэтина – ЭПО), неадекватная продукция ЭПО (выработка ЭПО повышена, но не соответствуют степени тяжести анемии), гемолиз эритроцитов (из-за повреждения мембраны микротромбами или продуктами перекисного окисления липидов).
5. Лечение ЖДА

Целью лечения ЖДА являются устранение причины, лежащей в основе развития заболевания (коррекция питания, выявление и устранение источника кровопотери), и возмещение дефицита железа в организме.

В связи с этим основными принципами лечения ЖДА являются:

  • назначение лекарственных железосодержащих препаратов, поскольку возместить дефицит железа в организме иными способами невозможно;

  • использование преимущественно препаратов железа для перорального приема;

  • назначение препаратов железа в адекватных дозах, которые рассчитываются для каждого конкретного больного с учетом массы его тела и терапевтического плана лечения;

  • достаточная длительность курса лечения препаратами железа, составляющая при анемии легкой степени 3 мес., при анемии средней степени 4,5 мес., и при тяжелой анемии 6 мес.;

  • преодоление тканевой сидеропении и пополнение запасов железа в депо, что определяется по нормализации концентрации СФ;

  • необходимость контроля эффективности терапии препаратами железа.

5.1. Расчет дозы препарата железа

В России лечение ЖДА определяется протоколом, утвержденным Минздравсоцразвития России 22 октября 2004 г., – «Протокол ведения больных. Железодефицитная анемия» [1]. Создание этого протокола группой ведущих специалистов нашей страны явилось значительным движением вперед, поскольку «вооружило» врачей единым пониманием проблемы дефицита железа, критериями его диагностики, принципами лечения и наблюдения больных ЖДА, оценки качества их жизни.

С точки зрения врача-педиатра лечение ЖДА у детей имеет некоторые особенности, которые следует учитывать в лечебном протоколе. Прежде всего, применение у детей в возрасте до 3 лет солевых препаратов двухвалентного железа в дозе 5–8 мг/кг массы тела в сутки, как это рекомендовано в «Протоколе», вызывает проявления токсичности у многих больных и не оправдано с терапевтической точки зрения.

При расчете доз солевых препаратов железа следует использовать рекомендации ВОЗ [2, 3] (табл. 3). Аналогичная доза солевых препаратов железа (3 мг/кг массы тела в сутки) для детей в возрасте до 3 лет указана и в пособии для врачей, утвержденном Департаментом здравоохранения Москвы в 2004 г. [4].

Таблица 3. Возрастные дозы пероральных солевых препаратов железа для лечения ЖДА (рекомендации ВОЗ, 1998; цит. по [2])

Возраст

Суточная доза элементарного железа

До 3 лет

3 мг/кг

Старше 3 лет

45–60 мг

Подростки

До 120 мг

Различный возраст детей (от периода новорожденности до старшего подросткового возраста) и, соответственно, различная масса тела (3,2–70 кг и более), делают необходимым индивидуальный расчет дозы препарата железа для каждого ребенка.

В «Протоколе» дозу препарата на основе гидроксид полимальтозного комплекса (ГПК) трехвалентного железа рекомендуют рассчитывать, ориентируясь на возраст детей, а не на массу их тела. Мы считаем, что в детской практике доза препаратов железа (III) на основе ГПК должна составлять 5 мг/кг массы тела в сутки независимо от возраста, именно эта доза рекомендована в упомянутом выше пособии для врачей [4].

Литература

  1. Протокол ведения больных. Железодефицитная анемия. – М.: Ньюдиамед, 2005. – 76 с.

  2. WHO, UNICEF, UNU. IDA: prevention, assessment and control: report of joint WHO/UNICEF/UNU consultation. Geneva, WHO; 1998.

  3. UNICEF, United Nations University, WHO. Iron deficiency anemia: assessment, prevention and control. A guide for programme managers. – Geneva: World Health Organization, 2001 (WHO/NHD/01.3). – 114 p. – Режим доступа: http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/anaemia_iron_deficiency/WHO_NHD_01.3/en.

  4. Румянцев А.Г., Коровина Н.А., Чернов В.М. и др. Диагностика и лечение железодефицитной анемии у детей: Метод. пособие для врачей. – М., 2004. – 45 c.

5.2. Терапевтический план лечения ЖДА у детей

В российской педиатрической практике многие годы был принят так называемый «трапециевидный» терапевтический план лечения ЖДА у детей. В соответствии с этим планом в первые 3–5 дней дозу солевых препаратов железа постепенно повышали, чтобы не вызвать у больного раздражения слизистой оболочки ЖКТ. Полную (100%) дозу солевого препарата железа применяли в течение 1,5–3 мес. в зависимости от степени тяжести анемии с последующим ее снижением до 50% к окончанию лечения. Этот план, как и большинство других, был разработан эмпирическим путем, и его эффективность никогда не была подтверждена рандомизированными исследованиями.

Появление препаратов железа (III) на основе ГПК заставило пересмотреть план лечения ЖДА.

Под руководством сотрудников Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии (ФНКЦ ДГОИ) Минздрава России было проведено рандомизированное исследование по сравнению эффективности двух планов лечения ЖДА различной степени тяжести у детей и подростков: традиционного «трапециевидного» и нового, предусматривающего прием 100% дозы препарата железа (III) на основе ГПК в течение всего периода лечения. Во время исследования оценивали переносимость препарата на основе ГПК и эффективность терапии в ранние (ретикулоцитарная реакция, прирост концентрации Hb) и поздние сроки (нормализация концентрации Hb, СЖ и СФ). Была доказана эффективность терапии у детей и подростков с ЖДА препаратом железа (III) на основе ГПК. После завершения курса лечения нормализация концентрации Hb была достигнута у 96,9% пациентов, СЖ – у 73,4%, СФ – у 60,9% пациентов. Незначительное количество (6,3%) нежелательных явлений (запор в течение 1-го месяца лечения) и 100% приверженность пациентов к лечению позволили заключить, что препарат железа (III) на основе ГПК является оптимальным препаратом для терапии ЖДА у детей и подростков [1‒3].

Также было доказано преимущество использования 100% дозы препарата железа (III) на основе ГПК в течение всего курса лечения: нормализация концентрации СЖ была зафиксирована у 90,6%, СФ – у 75% детей и подростков. При использовании традиционного «трапециевидного» плана лечения аналогичные показатели составили 56,3 и 46,9% соответственно [1‒3].

Литература

  1. Ожегов Е.А., Тарасова И.С., Ожегов А.М. и др. Сравнительная эффективность двух терапевтических планов лечения железодефицитной анемии у детей и подростков. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии 2005; 4(1): 14–9.

  2. Ожегов Е.А. Оптимизация лечения железодефицитной анемии у детей и подростков. Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2005. – 23 с.

  3. Тарасова И.С., Чернов В.М. Факторы, определяющие эффективность лечения детей с железодефицитной анемией. Вопросы практической педиатрии 2011; 3(6): 49–52.
  1   2   3

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению железодефицитной анемии у детей iconКлинические рекомендации по диагностике и лечению рекомендации по...
Клинические рекомендации по диагностике и лечению дистонии утверждены решением Президиума Всероссийского общества неврологов 17 июня...

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению железодефицитной анемии у детей iconРоссийской Федерации Федеральные клинические рекомендации по диагностике...
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению костно-суставного туберкулеза у взрослых

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению железодефицитной анемии у детей iconФгбу «Эндокринологический научный центр» Минздрава России
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению сахарного диабета 1 типа у детей и подростков

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению железодефицитной анемии у детей iconФгбу «Эндокринологический научный центр» Минздрава России
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению моногенных форм сахарного диабета у детей и подростков

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению железодефицитной анемии у детей iconКлинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных...
Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению железодефицитной анемии у детей iconКлинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных...
Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению железодефицитной анемии у детей iconФедеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению системной красной волчанки

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению железодефицитной анемии у детей iconСписок сокращений
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению анкилозирующего спондилита

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению железодефицитной анемии у детей icon«российское общество фтизиатров»
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению железодефицитной анемии у детей icon«Конференц зал» 10. 00 13. 00 Школа №1
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


медицина


При копировании материала укажите ссылку © 2016
контакты
d.120-bal.ru
..На главную